2022侵犯動(dòng)脈的胰腺癌外科治療新選擇：動(dòng)脈鞘剝除技術(shù)（全文）根治性切除是改善胰腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵，合并動(dòng)脈侵犯是局部進(jìn)展期胰腺癌不可切除的主要原因。對于累及動(dòng)脈的胰腺癌進(jìn)行更精準(zhǔn)的可切除性評估，選擇適宜的外科技術(shù)，有賴于對腫瘤侵犯動(dòng)脈解剖學(xué)、組織學(xué)以及腫瘤生物學(xué)的進(jìn)一步深入理解。傳統(tǒng)基于累及動(dòng)脈周徑的腫瘤影像學(xué)評估不等于真實(shí)意義上的病理學(xué)侵犯。在可切除性評估中，動(dòng)脈被侵犯的深度比受累及的周徑更重要。對動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)：動(dòng)脈外彈力層是否受侵犯決定動(dòng)脈鞘剝除的可行性與聯(lián)合動(dòng)脈切除的必要性。動(dòng)脈鞘剝除技術(shù)為合并動(dòng)脈侵犯的胰腺癌患者提供根治性切除機(jī)會(huì)，同時(shí)可防止動(dòng)脈切除重建的高死亡率與并發(fā)癥發(fā)生率。對腫瘤侵犯深度和生物學(xué)行為更精準(zhǔn)地評估將為侵犯動(dòng)脈局部進(jìn)展期胰腺癌的外科決策提供更可靠的依據(jù)。關(guān)鍵詞胰腺腫瘤；局部進(jìn)展期；可切除性評估；動(dòng)脈鞘剝除技術(shù)；聯(lián)合動(dòng)脈切胰腺癌是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一，5年總生存率僅為10%,而根治性手術(shù)仍是胰腺癌患者改善預(yù)后的關(guān)鍵和獲得長期生存的必要條件［1然而＞50%的胰腺癌患者確診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，僅有10%~20%的患者初診時(shí)腫瘤局限于胰腺內(nèi)，目前，根治性手術(shù)聯(lián)合輔助化療可為30%~50%的患者提供＞5年的生存時(shí)間［2-51有＞30%的胰腺癌患者初診時(shí)雖然未發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但由于腫瘤局部進(jìn)展、累及胰腺周圍重要血管而無法行根治術(shù)，其中累及胰腺周圍動(dòng)脈是導(dǎo)致腫瘤在技術(shù)上無法切除的最重要原因［6-71長久以來，聯(lián)合動(dòng)脈切除是累及動(dòng)脈胰腺癌(artery-involvingpancreaticcancer,ai-PC)最主要的手術(shù)方式，但由于手術(shù)難度大、圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高，該手術(shù)方式一直僅推薦由高手術(shù)量胰腺外科中心在高度選擇性的患者中施行［8-1012016年，基于長期外科實(shí)踐和既往文獻(xiàn)報(bào)道，筆者團(tuán)隊(duì)率先在國際上提出”動(dòng)脈外膜下剝除技術(shù)"治療累及動(dòng)脈的局部進(jìn)展期胰腺癌，并逐漸獲得國內(nèi)外同道認(rèn)可，成為胰腺外科醫(yī)師治療ai-PC的一種新選擇［11-13L一、ai-PC的可切除性評估：腫瘤侵犯動(dòng)脈的深度比周徑更重要腫瘤的可切除性評估分為技術(shù)性和生物學(xué)性兩個(gè)維度。技術(shù)性不可切除見于病變本身導(dǎo)致的手術(shù)技術(shù)障礙，主要為腫瘤侵犯動(dòng)脈，其他還包括手術(shù)條件、術(shù)者能力及意愿、患者的手術(shù)耐受性以及其他社會(huì)因素。生物學(xué)性不可切除見于手術(shù)本身不能給患者帶來生存獲益，包括腫瘤生物學(xué)行為不佳、發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤殘留，而無論是否存在切除的技術(shù)性障礙［14L因此，精準(zhǔn)客觀地評估腫瘤的可切除性至關(guān)重要，錯(cuò)誤判斷將導(dǎo)致患者失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)或接受不能獲益的無效手術(shù)，也會(huì)誤導(dǎo)研究者對新輔助治療等伴隨性治療效果的客觀評價(jià)［141追溯ai-PC可切除性評估體系的開展歷程，筆者發(fā)現(xiàn)早在1997年，美國加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院Lu等［15］報(bào)道采用患者增強(qiáng)CT檢查橫斷面圖像中腫瘤累及血管周徑＞180。作為預(yù)測手術(shù)可切除性的診斷閾值，靈敏度和特異度分別為84%和98%。此后，基于動(dòng)脈受累周徑的影像學(xué)評估體系被美國得克薩斯大學(xué)安德森癌癥中心、美國肝膽胰協(xié)會(huì)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和組織所接受并在臨床上沿用至今［16-191但是以ai-PC累及動(dòng)脈周徑評估其可切除性只是從影像學(xué)角度觀察得到的一種評估標(biāo)準(zhǔn)，并不一定與事實(shí)上的外科切除結(jié)果或是病理學(xué)侵犯一致。2013年,美國哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院Fong等［20］的研究結(jié)果顯示：按上述影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估為胰腺周圍血管受侵犯的患者中，97%的患者可以在不聯(lián)合血管切除的情況下完成腫瘤根治性切除，與此同時(shí)，患者胰腺鉤突切緣陽性率與影像學(xué)評估為沒有胰腺周圍血管侵犯的患者比擬并無顯著升高，因此，該研究認(rèn)為增強(qiáng)CT檢查評估的血管侵犯并不能排除根治性手術(shù)的可能。此外，2011年，法國斯特拉斯堡大學(xué)醫(yī)院的Bachellier等［21］報(bào)道因動(dòng)脈血管受累及而行聯(lián)合血管切除的胰腺癌患者中，僅有15.4%的患者被切除動(dòng)脈存在腫瘤的病理學(xué)侵犯，作為參照，高達(dá)70.7%的被切除靜脈存在腫瘤的病理學(xué)侵犯。2012年，Watanabe等［22］進(jìn)一步的研究結(jié)果顯示：即使胰腺癌侵犯動(dòng)脈，90.9%的患者侵犯深度僅局限于動(dòng)脈外膜，只有極少數(shù)患者腫瘤侵犯至動(dòng)脈外彈力層［22；動(dòng)脈外彈力層位于外膜下，包裹血管平滑肌層，是腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈等胰腺周圍肌性動(dòng)脈維持物理強(qiáng)度和彈性的組織結(jié)構(gòu)［23I見圖1。筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)：在動(dòng)脈外膜與外彈力層之間存在一個(gè)相對疏松的問隙，是良好的外科別離界面；多數(shù)ai-PC患者從外表看似動(dòng)脈被腫瘤包繞如銅墻鐵壁，但是一旦進(jìn)入上述別離界面，沿著外彈力層外表可以將被侵犯的動(dòng)脈外膜剝除。這一別離界面的存在可能基于兩種原因：（1）動(dòng)脈搏動(dòng)的機(jī)械作用。（2）外彈力層富含彈力纖維等致密膠原的組織學(xué)特征。類似于被稱作〃神圣平面'’，位于舐前筋膜和直腸系膜間的Toldfs間隙,在外彈力層外表實(shí)施腫瘤與動(dòng)脈的鈍性和（或）銳性別離通常比擬順利，途經(jīng)的滋養(yǎng)血管可以利用熱電外科設(shè)備進(jìn)行平安凝切，而動(dòng)脈分支也可經(jīng)由結(jié)扎等外科技術(shù)平安離斷［11J,此時(shí)，決定ai-PC技術(shù)可切除性更本質(zhì)的因素方才顯現(xiàn)，即胰腺癌侵犯動(dòng)脈的深度是否超過外彈力層。如果外彈力層沒有被侵犯，即使是360。包繞動(dòng)脈的腫瘤，亦可能經(jīng)由在外彈力層表面的外科解剖與動(dòng)脈成功別離"旦如果外彈力層受侵犯，完整的腫瘤切除將導(dǎo)致外彈力層連續(xù)性喪失，從而出現(xiàn)術(shù)中即時(shí)或術(shù)后遲發(fā)的假性動(dòng)脈瘤；而姑息性解剖亦將導(dǎo)致腫瘤的肉眼殘留而無法到達(dá)根治性手術(shù)要求［11,24-25L因此，筆者認(rèn)為：在ai-PC的技術(shù)性可切除評估中，影像學(xué)檢查累及不等于病理學(xué)侵犯，腫瘤侵犯深度比腫瘤包繞周徑更重要。二ai-PC根治性切除的新選擇：動(dòng)脈鞘剝除技術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈切除重建的胰腺切除術(shù)已經(jīng)逐漸成為一種治療ai-PC的前沿時(shí)尚［26-271而更加激進(jìn)的胰腺切除手術(shù)如胰腺切除聯(lián)合自體小腸移植等多臟器、多血管切除重建也有局部病例報(bào)道［28-291近年來較大樣本量的隊(duì)列研究中，聯(lián)合動(dòng)脈切除重建的胰腺切除手術(shù)仍有高達(dá)5.0%~18.5%的圍手術(shù)期病死率［10,30-31L有研究團(tuán)隊(duì)報(bào)道：即使度過學(xué)習(xí)曲線波動(dòng)期，聯(lián)合動(dòng)脈切除重建患者術(shù)后90d的病死率仍僅從29%下降至9%［101一項(xiàng)國際多中心回顧性隊(duì)列分析結(jié)果顯示：對于僅需行動(dòng)脈切除而不要求重建的聯(lián)合腹腔干切除遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，在胰腺外科手術(shù)量缺乏的醫(yī)院開展甚至有高達(dá)18%的病死率［301德國海德堡大學(xué)醫(yī)院2021年發(fā)表的納入3953例胰十二指腸切除術(shù)全世界最大單中心回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示：與標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)比擬，聯(lián)合動(dòng)脈切除術(shù)后患者總體并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都顯著升高（并發(fā)癥發(fā)生率：59.0%比41.7%,術(shù)后90d病死率：10.3%比2.9%）［321如果將標(biāo)準(zhǔn)胰腺癌根治術(shù)3%的術(shù)后90d病死率認(rèn)定為可接受的術(shù)后平安性指標(biāo)，現(xiàn)有報(bào)道中的聯(lián)合動(dòng)脈切除會(huì)使術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)上升3倍余（約9%）,而只有在這樣激進(jìn)的外科操作可使生存獲益提高3倍以上的情況下，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加才應(yīng)被認(rèn)為是合理的，到目前為止，這樣顯著的治療效果尚未在任何臨床研究中被證實(shí),因此，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南也未推薦常規(guī)開展聯(lián)合動(dòng)脈切除重建的胰腺手術(shù)［331筆者團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果顯示：聯(lián)合動(dòng)脈鞘剝除胰腺癌根治術(shù)的術(shù)后90d病死率與標(biāo)準(zhǔn)胰腺癌根治術(shù)比擬,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［111Loos等［34］的研究比擬195例聯(lián)合動(dòng)脈切除與190例動(dòng)脈鞘剝除的胰腺癌根治術(shù)，結(jié)果顯示：與接受動(dòng)脈鞘剝除術(shù)的患者比擬，接受動(dòng)脈切除術(shù)患者的術(shù)中出血量顯著增加（中位數(shù)1300mL比900mL）,手術(shù)時(shí)間顯著延長（中位數(shù)420min比366min),而住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高;雖未到達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性，但動(dòng)脈鞘剝除術(shù)似乎較動(dòng)脈切除可帶來更高的R0切除率(32.3%比23.8%,P=0.143)以及更好的長期生存獲益(中位生存時(shí)間21.5個(gè)月比17.7個(gè)月，P=0.099\三、動(dòng)脈鞘剝除技術(shù)在ai-PC中的應(yīng)用前景目前，國內(nèi)外相關(guān)指南推薦對ai-PC實(shí)施新輔助治療策略［19,35-361但值得注意的是，術(shù)前影像學(xué)判斷與術(shù)中解剖判斷的準(zhǔn)確性不完全一致。很多患者影像學(xué)判斷為不可切除，但在之后的手術(shù)實(shí)際解剖中證實(shí)為可切除，這兩種評估手段之間的誤差通常被誤判為伴隨治療措施的效果。如部分新輔助治療患者，初診時(shí)可能是解剖評估可切除，但被影像學(xué)評估為不可切除，轉(zhuǎn)而行新輔助治療后再手術(shù)切除。事實(shí)上這類患者一開始可以手術(shù)切除，只是沒有進(jìn)入外科程序，新輔助治療只是一個(gè)伴隨現(xiàn)象，本質(zhì)上不具有因果關(guān)系。在更有效的抗胰腺癌藥物誕生之前，ai-PC診斷與治療的開展可能集中于對胰腺癌腫瘤生物學(xué)行為預(yù)測以及胰腺癌侵犯動(dòng)脈深度的形態(tài)學(xué)評估兩方面。ai-PC對動(dòng)脈的累及，不同于神經(jīng)侵犯、多發(fā)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分化程度低等不良預(yù)后因素，更可能是由于腫瘤本身原發(fā)部位毗鄰腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈等腹部主要?jiǎng)用}所形成一類顯著提高根治性切除技術(shù)難度的胰腺癌亞群［37-38L但這種原發(fā)部位的特殊性并不意味著腫瘤生物學(xué)行為不佳，患者仍有可能從根治性切除中生存獲益?；诟鞣N基因測序手段、類器官模型等當(dāng)代分子生物學(xué)方法和腫瘤生物學(xué)模型的腫瘤惡性行為預(yù)測，將會(huì)為是否行動(dòng)脈鞘剝除或聯(lián)合動(dòng)脈切除等積極的外科治療手段提供極為重要的參考［39-421此外，動(dòng)脈外彈力層的評估在ai-PC的外科決策中至關(guān)重要。筆者團(tuán)隊(duì)未發(fā)表的研究數(shù)據(jù)顯示：以動(dòng)脈外彈力層為基準(zhǔn)的胰腺癌動(dòng)脈侵犯深度病理學(xué)分級，可為動(dòng)脈鞘剝除技術(shù)是否可行提供有效參考。包括CT、MRI、EUS檢查乃至介入放射在內(nèi)的術(shù)前評估手段發(fā)展以及影像學(xué)-組織學(xué)對照研究的開展，有望為臨床醫(yī)師提供動(dòng)脈壁、腫瘤浸潤邊界以及動(dòng)脈-腫瘤交界面的亞解剖甚至組織學(xué)圖景，為ai-PC根治性手術(shù)中對動(dòng)脈鞘剝除還是聯(lián)合動(dòng)脈切除的選擇提供決策依據(jù)［43-461四、結(jié)語在形態(tài)學(xué)觀察胰腺癌侵犯動(dòng)脈的基礎(chǔ)上，筆者提出動(dòng)脈鞘剝除這一新技術(shù),可為局部ai-PC患者提供腫瘤根治性切除機(jī)會(huì)，防止了動(dòng)脈切除帶來的風(fēng)險(xiǎn)。但目前，研究者對胰腺癌分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)層面的認(rèn)知仍處在相對蒙昧的階段。全世界每天都有＞1000例新發(fā)胰腺癌患者向臨床醫(yī)師尋