單病種質(zhì)量管理工作實施方案單?病種質(zhì)量管?理是規(guī)范臨?床診療行為?，改進與完?善醫(yī)院質(zhì)量?管理體系，?提高醫(yī)療服?務(wù)水平的重?要措施，也?是綜合醫(yī)院?質(zhì)量評價的?重要指標之?一。為更好?地開展單病?種質(zhì)量管理?工作，現(xiàn)根?據(jù)《___?部___開?展單病種質(zhì)?量管理控制?工作有關(guān)問?題___》?（衛(wèi)辦醫(yī)政?函[___?]___號?）及___?省衛(wèi)生廳《?___開展?單病種質(zhì)量?控制信息上?報有關(guān)問題?___》（?粵衛(wèi)辦函[?___]_?__號）的?要求，結(jié)合?醫(yī)院實際，?特制定本實?施方案。?一、指導(dǎo)思?想進一步?加強醫(yī)療質(zhì)?量管理與控?制，持續(xù)改?進和提高醫(yī)?療服務(wù)水平?，更好地保?障醫(yī)療質(zhì)量?和醫(yī)療安全?。二、_?__領(lǐng)導(dǎo)?（一）為加?強對六個單?病種質(zhì)量控?制工作的領(lǐng)?導(dǎo)，醫(yī)院成?立“單病種?質(zhì)量管理”?工作領(lǐng)導(dǎo)小?組，負責(zé)單?病種質(zhì)量管?理的總體研?究和協(xié)調(diào)工?作：組長?：王深明副?組長：謝燦?茂成員：?（按姓名筆?畫排序）?王治平王深?明石志杰劉?秋生劉敏何?建桂杜志民?楊建勇陳孝?陳虹周燕斌?金玉善高修?仁傅明彭丹?心曾進勝曾?勉謝燦茂謝?曉燕詹紅廖?威明熊鶯秘?書：李菁史?新亮醫(yī)院信?息報送員：?史新亮領(lǐng)?導(dǎo)小組下設(shè)?辦公室，由?質(zhì)量控制科?負責(zé)單病種?質(zhì)量管理的?日常工作。?（二）成?立“單病種?質(zhì)量管理”?專家組單病?種名稱專家?組組長專家?組成員急性?心肌梗死（?ami）心?力衰竭（h?f）高修仁?董吁鋼、胡?承恒、柳俊?、何文住院?社區(qū)獲得性?肺炎（ca?p）周燕斌?曾勉、馬中?富、黃建強?缺血性卒中?/腦梗死曾?進勝盛文利?、王瑩髖、?膝關(guān)節(jié)置換?術(shù)廖威明傅?明、康焱冠?狀動脈旁路?移植術(shù)（c?abg）王?治平張希、?吳鐘凱、董?吁鋼、陳光?獻三、具體?工作職責(zé)：?“單病種?質(zhì)量管理”?工作領(lǐng)導(dǎo)小?組。定期研?究、協(xié)調(diào)和?解決有關(guān)在?單病種質(zhì)量?控制過程中?出現(xiàn)的有關(guān)?問題，提出?政策支持及?獎勵建議。?專家組。?根據(jù)實施過?程中存在的?問題，向“?單病種質(zhì)量?管理”工作?領(lǐng)導(dǎo)小組提?出改進與修?訂服務(wù)流程?、制度及診?療規(guī)范的建?議。規(guī)范所?負責(zé)病種的?臨床診療行?為，___?相關(guān)科室醫(yī)?務(wù)人員的培?訓(xùn)，努力達?到該病種的?質(zhì)量控制標?準。執(zhí)行?科室職責(zé)。?認真執(zhí)行相?關(guān)診療規(guī)范?，杜絕相關(guān)?病種診斷和?治療的隨意?性，提高出?院診斷準確?率；準確完?整地記錄住?院病歷的相?關(guān)信息，保?證病案信息?、醫(yī)囑信息?的準確與完?整性；加強?隨訪及健康?教育工作。?四、工作?目標通過?學(xué)習(xí)和實踐?六個單病種?的臨床診療?常規(guī)和質(zhì)量?控制指標，?逐步掌握如?何應(yīng)用醫(yī)院?優(yōu)化服務(wù)管?理工具，提?高醫(yī)療技術(shù)?水平，改進?醫(yī)院的服務(wù)?流程，提高?醫(yī)院服務(wù)質(zhì)?量和工作效?率，規(guī)范單?病種的臨床?醫(yī)療行為，?爭取___?年內(nèi)六個單?病種的過程?（核心）質(zhì)?量指標總體?達標率達到?___%以?上。五、?工作內(nèi)容和?安排以六?個單病種為?單位，__?_臨床各專?科開展規(guī)范?單病種診療?常規(guī)和單病?種上報工作?。（一）?基線調(diào)查和?動員工作（?___年_?__月-_?__年__?_月）1?、以六個單?病種為單位?，分別與全?院主要收治?該種疾病的?科室進行調(diào)?查和動員工?作，了解單?病種質(zhì)量管?理實施過程?中存在的問?題，動員相?關(guān)科室人員?積極參與單?病種質(zhì)量控?制。2、?根據(jù)六個單?病種的ic?d編碼，檢?索___年?___月至?___年_?__月底的?六個單病種?收治情況，?初步了解我?院___年?度單病種的?基本質(zhì)量控?制指標。?3、___?月，召開全?院單病種質(zhì)?量管理工作?會議，向臨?床相關(guān)專科?和職能科室?匯報___?年度六個單?病種的收治?情況，動員?相關(guān)收治科?室做好單病?種的質(zhì)量管?理和上報工?作，并與職?能科室落實?在單病種管?理中的職責(zé)?。醫(yī)護辦?。負責(zé)監(jiān)督?單病種質(zhì)量?控制科室執(zhí)?行該病種的?診療規(guī)范，?建立與有關(guān)?病種相適應(yīng)?的急診“綠?色通道”以?及輔助科室?的連貫服務(wù)?流程與規(guī)范?。（范本）?病案管理?科。負責(zé)監(jiān)?督單病種的?病歷首頁規(guī)?范化管理，?保證疾病編?碼的準確性?，配合臨床?科室單病種?上報的病案?統(tǒng)計和調(diào)閱?工作。護?理部。__?_制定單病?種護理規(guī)范?及工作流程?，協(xié)助醫(yī)生?做好健康教?育工作，保?證病區(qū)護理?人員認真落?實。藥劑?科。制定單?病種的用藥?規(guī)范，并負?責(zé)監(jiān)督。?麻醉（范本?）科。負責(zé)?制定單病種?手術(shù)麻醉（?范本）的規(guī)?范和工作流?程，并保證?落實到位。?信息科。?協(xié)助解決各?病區(qū)單病種?上報鏈接問?題；統(tǒng)一科?室代碼，規(guī)?范歸口管理?；利用電子?病案或hi?s系統(tǒng)獲取?單病種上報?的相關(guān)數(shù)據(jù)?。質(zhì)量控?制科。根據(jù)?單病種質(zhì)量?控制的評價?標準，監(jiān)控?臨床醫(yī)療與?服務(wù)過程，?促進服務(wù)流?程的完善和?臨床服務(wù)質(zhì)?量管理的持?續(xù)改進。采?用歷史對照?法（實施前?后數(shù)據(jù)分析?對比）或?qū)?照組方法（?不同醫(yī)院或?本院不同病?區(qū)間進行數(shù)?據(jù)分析對比?），進行定?期效果評估?。4、_?__月底和?___月初?，對各?？?單病種信息?上報員進行?培訓(xùn)，將上?報途徑、用?戶名和__?_告之相應(yīng)?的上報人員?；并解決各?上報科室的?網(wǎng)絡(luò)上報問?題。（二?）策劃和落?實階段（_?__年__?_月-__?_年___?月）單病?種質(zhì)量管理?是多學(xué)科、?多科室、多?專業(yè)協(xié)作完?成的診療過?程，任何一?個環(huán)節(jié)受阻?，都會影響?單病種質(zhì)量?管理的順利?完成。如何?保證單病種?的質(zhì)量控制?盡快達到_?__部要求?的六個單病?種核心質(zhì)量?控制指標，?需要各科室?加強協(xié)調(diào)與?溝通，特別?是加強醫(yī)療?、護理、醫(yī)?技及行政后?勤的跨部門?合作。尤其?是“接口”?流程的銜接?、綠色通道?的建立、各?項輔助檢查?的時限完成?等，需要打?破部門壁壘?，建立團隊?合作，保證?所有環(huán)節(jié)和?人員都能按?照規(guī)定時間?和要求完成?任務(wù)。1?、制定方案?并___實?施。臨床各??？坪拖嚓P(guān)?的醫(yī)技輔助?科室在醫(yī)院?部署的總體?要求下，認?真分析醫(yī)院?或科室工作?中存在的未?能達到單病?種質(zhì)量控制?要求的問題?，對照目前?的工作測算?需要的資源?投入，制定?“單病種質(zhì)?量管理”的?診療規(guī)范或?流程改造的?計劃和方案?，并落實執(zhí)?行。在_?__年__?_月___?日前2、?積極實施單?病種質(zhì)量管?理診療規(guī)范?和上報工作?，強化科室?單病種管理?。（1）?各專科成立?單病種質(zhì)量?控制實施小?組，小組成?員包括科主?任、護士長?、醫(yī)生及護?士等。主要?負責(zé)單病種?質(zhì)量管理診?療規(guī)范的具?體執(zhí)行和落?實工作。?（3）從_?__年__?_月___?日起，各專?科正式開展?六個單病種?的信息上報?工作，在完?成六個單病?種的每例診?療后___?日內(nèi)報送相?關(guān)病例信息?，___年?開展的診療?病例信息于?___年_?__月__?_日前補報?完畢。3?、逐步建立?和完善我院?單病種質(zhì)量?控制體系?（1）由質(zhì)?量控制科協(xié)?同單病種質(zhì)?量管理專家?組，負責(zé)單?病種質(zhì)量管?理的監(jiān)督工?作。采用定?期督查；例?會通報；限?期整改；納?入科室績效?評估等形式?進行質(zhì)量控?制。重點評?價指標為：?六個單病種?質(zhì)量的過程?（核心）質(zhì)?量指標達標?率。（2?）加強單病?種醫(yī)療質(zhì)量?的統(tǒng)計分析?和質(zhì)量控制?，制定系統(tǒng)?的監(jiān)控細則?，對所有符?合上報條件?的病例，進?行檢查和考?評。根據(jù)預(yù)?先制定的評?價標準，定?期或不定期?地檢查該病?種是否已達?到規(guī)定標準?，進行狀態(tài)?分析和反饋?，促使臨床?科室不斷改?進。（三?）工作總結(jié)?階段（__?_年___?月）1、?___年_?__月__?_日前，各??？铺峤粏?病種質(zhì)量管?理中期總結(jié)?報告，主管?職能部門提?交單病種質(zhì)?量管理工作?中期監(jiān)測報?告。2、?___年_?__月__?_日前，各??？铺峤粏?病種質(zhì)量管?理全年總結(jié)?報告，主管?職能部門提?交單病種質(zhì)?量管理工作?全年監(jiān)測報?告。六、?要求六個?單病種質(zhì)量?控制指標是?___部《?___年醫(yī)?院管理年活?動方案》四?項重點工作?之一，也是?《___年?醫(yī)院管理年?活動方案》?八項重點工?作之一。本?次單病種質(zhì)?量管理工作?由___部?委托中國醫(yī)?院協(xié)會進行?___和管?理，包括單?病種網(wǎng)上直?報系統(tǒng)的建?立、質(zhì)量控?制指標的制?定以及質(zhì)量?指標評價與?分析，并_?__專家組?對上報單位?進行定期或?不定期的檢?查和指導(dǎo)。?各科室要充?分認識該項?工作的重要?性，統(tǒng)籌_?__，廣泛?動員，全員?參加，各負?其責(zé)，抓好?落實，確保?該項工作順?利完成。?附件1.第?一批單病種?質(zhì)量控制指?標附件一?：第一批?單病種質(zhì)量?控制指標?國際疾病分?類標準編碼?icd-1?0采用《疾?病和有關(guān)健?康問題的國?際統(tǒng)計分類?》第十次修?訂本第二版?（___協(xié)?和醫(yī)院、世?界衛(wèi)生__?_、國際分?類家族合作?中心編譯）?。一、急?性心肌梗死?（icd-?10i21?.0-i2?1.3，i?21.4，?i21.9?）（一）?到達醫(yī)院后?即刻使用阿?司匹林（有?禁忌證者應(yīng)?給予氯吡格?雷）。（?二）實施左?心室功能評?價。（三?）再灌注治?療（僅適用?于st段抬?高型心肌梗?死）。1?.到院__?_分鐘內(nèi)實?施溶栓治療?；2.到?院___分?鐘內(nèi)實施p?ci治療；?3.需要?急診pci?患者，但本?院無條件實?施時，須轉(zhuǎn)?院。（四?）到達醫(yī)院?后即刻使用?β受體阻滯?劑（有適應(yīng)?證，無禁忌?證者）。?（五）有證?據(jù)表明住院?期間使用阿?司匹林、β?受體阻滯劑?、血管緊張?素轉(zhuǎn)換酶抑?制劑（ac?ei）或血?管緊張素Ⅱ?受體阻滯劑?（arb）?、他汀類藥?物，有明確?適應(yīng)證，無?禁忌證。?（六）有證?據(jù)表明出院?時繼續(xù)使用?阿司匹林、?β受體阻滯?劑、ace?i/arb?、他汀類藥?物，有明確?適應(yīng)證，無?禁忌證。?（七）血脂?評價與管理?。（八）?為患者提供?急性心肌梗?死的健康教?育。（九?）患者住院?天數(shù)與住院?費用。二?、心力衰竭?（icd-?10i50?）（一）?實施左心室?功能評價。?（二）到?達醫(yī)院后即?刻使用利尿?劑和鉀劑（?有適應(yīng)證，?無禁忌證者?）。（三?）到達醫(yī)院?后即刻使用?acei或?arb。?（四）到達?醫(yī)院后使用?β受體阻滯?劑（有適應(yīng)?證，無禁忌?證者）。?（五）重度?心衰使用醛?固酮受體阻?滯劑（有適?應(yīng)證，無禁?忌證者）。?（六）有?證據(jù)表明住?院期間維持?使用利尿劑?、鉀劑、a?cei或a?rb、β受?體阻滯劑和?醛固酮拮抗?劑，有明確?適應(yīng)證，無?禁忌證。?（七）有證?據(jù)表明出院?時繼續(xù)使用?利尿劑、a?cei或a?rb、β受?體阻滯劑和?醛固酮受體?阻滯劑，有?明確適應(yīng)證?，無禁忌證?。（八）?非藥物治療?臨床應(yīng)用符?合適應(yīng)證。?（九）為?患者提供心?力衰竭的健?康教育。?（十）患者?住院天數(shù)與?住院費用。?三、肺炎?（icd-?10j13?-j15，?j18）?（一）符合?住院治療標?準，實施病?情嚴重程度?評估。（?二）氧合評?估。（三?）病原學(xué)診?斷。1.?在首次抗菌?藥物治療前?，采集血、?痰培養(yǎng)；?2.住院_?__小時以?內(nèi)，采集血?、痰培養(yǎng)。?（四）入?院___小?時內(nèi)接受抗?菌藥物治療?。（五）?起始抗菌藥?物選擇。?1.重癥患?者起始抗菌?藥物選擇；?2.非重?癥患者起始?抗菌藥物選?擇；3.?目標抗感染?藥物的治療?選擇。（?六）初始治?療后評價與?處理。（?七）抗菌藥?物療程（用?藥天數(shù)）。?（八）為?患者提供戒?煙咨詢與肺?炎的健康教?育。（九?）符合出院?標準及時出?院。（十?）患者住院?天數(shù)與住院?費用。四?、腦梗死（?icd-1?0i63）?（一）接?診流程。?1.按照腦?卒中接診流?程；2.?神經(jīng)功能缺?損評估；?3.完成頭?顱影像學(xué)檢?查（ct/?mri）、?實驗室檢查?（血常規(guī)、?急診生化、?凝血功能檢?查）、心電?圖（ecg?）等項檢查?。（二）?靜脈應(yīng)用_?__纖溶酶?原激活劑（?t-pa）?或應(yīng)用尿激?酶的評估。?1.實施?靜脈t-p?a或尿激酶?應(yīng)用評估；?2.應(yīng)用?靜脈t-p?a或尿激酶?治療。（?三）到院_?__小時內(nèi)?抗血小板治?療。（四?）吞咽困難?評價。（?五）血脂評?價與管理。?（六）住?院___周?內(nèi)接受血管?功能評價。?（七）預(yù)?防深靜脈血?栓。（八?）康復(fù)評價?與實施。?（九）為患?者提供戒煙?咨詢與腦梗?死的健康教?育。（十?）出院時使?用阿司匹林?或氯吡格雷?。（十一?）出院時伴?有房顫的腦?梗死患者口?服抗凝劑（?如華法林）?的治療。?（十二）患?者住院天數(shù)?與住院費用?。五、髖?關(guān)節(jié)置換術(shù)?（icd9?-cm-3?81.51?-52）膝?關(guān)節(jié)置換術(shù)?（icd9?-cm-3?81.54?）（一）?實施手術(shù)前?的評估與術(shù)?前準備。?（二）預(yù)防?性抗菌藥物?選擇與應(yīng)用?時機。（?三）預(yù)防手?術(shù)后深靜脈?血栓形成。?（四）單?側(cè)手術(shù)輸血?量小于__?_ml。?（五）術(shù)后?康復(fù)治療。?（六）內(nèi)?科原有疾病?治療。（?七）手術(shù)后?并發(fā)癥治療?。（八）?為患者提供?髖、膝關(guān)節(jié)?置換術(shù)的健?康教育。?（九）切口?Ⅰ/甲愈合?。（十）?住院___?天內(nèi)出院。?（十一）?患者住院天?數(shù)與住院費?用。六、?冠狀動脈旁?路移植術(shù)（?icd9-?cm-33?6.1）?（一）實施?手術(shù)前的評?估與術(shù)前準?備。（二?）手術(shù)適應(yīng)?證與急診手?術(shù)指征。?（三）使用?___內(nèi)動?脈（胸廓內(nèi)?動脈）。?（四）預(yù)防?性抗菌藥物?選擇與應(yīng)用?時機。（?五）術(shù)后活?動性出血或?血腫的再手?術(shù)。（六?）手術(shù)后并?發(fā)癥治療。?（七）為?患者提供冠?狀動脈旁路?移植術(shù)的健?康