急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)的現(xiàn)代治療概述有機(jī)磷化合物是指對(duì)包括人在內(nèi)的多種生物有毒性的有機(jī)磷酸脂類化合物，它對(duì)人畜的毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，從而導(dǎo)致一系列病癥。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：世界每年有20萬人死于農(nóng)藥中毒，尤其在開展中國家，為自殺目的而口服農(nóng)藥的已成為普遍現(xiàn)象。我國每年發(fā)生的農(nóng)藥中毒約有10萬人，AOPP占一半以上，死亡率平均為10%左右。分類有機(jī)磷農(nóng)藥可有4種分類方法：按藥效分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類按毒性分類按作用方式分類臨床上常用按毒性分類法劇毒類：〔LD50＜1０mg／kg〕，如：甲拌磷〔３９１１〕、內(nèi)吸磷〔1059〕、對(duì)硫磷〔1605〕。高毒類：〔LD5010—100mg/kg〕如：氧化樂果、敵敵畏、甲胺磷等。中毒類：〔LD50100—1000mg/kg〕如：敵百蟲、樂果等。低毒類：〔LD50>1000mg/kg〕如：馬拉硫磷等。中毒機(jī)理

有機(jī)磷農(nóng)藥主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收入血后，很快分布到神經(jīng)突觸和神經(jīng)肌肉接頭處，并特異地抑制那里的乙酰膽堿酯酶〔AChE〕，并形成磷?；福粗卸久?，失去水解乙酰膽堿〔ACh〕的能力，導(dǎo)致ACh在突觸間隙大量積聚。ACh對(duì)受體過度沖動(dòng)，就產(chǎn)生了中樞和外周強(qiáng)烈的膽堿能效應(yīng)，即中毒的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)〔一〕急性中毒1．中樞中毒表現(xiàn)表現(xiàn)為先興奮、后抑制?？沙霈F(xiàn)頭痛、頭暈，煩躁不安，甚至抽搐、昏迷。2．外周神經(jīng)毒性表現(xiàn)〔1〕毒蕈堿樣〔M樣〕病癥：主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為多數(shù)腺體分泌增加和多數(shù)平滑肌痙攣。如多汗、流淚、腹瀉、肺部濕羅音等。對(duì)心血管平滑肌抑制，膀胱和肛門括約肌松弛，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、血壓下降、大小便失禁。〔2〕煙堿樣〔N樣〕病癥：有機(jī)磷農(nóng)藥作用于骨骼肌的神經(jīng)肌肉接頭表現(xiàn)為肌顫、肌無力和肌麻痹。呼吸肌麻痹可引起周圍性呼吸衰竭?！?)其它：心電圖改變，如心律失常，乃至心跳驟停。急性中毒程度分級(jí)輕度中毒以M樣病癥為主，膽堿酯酶活力70％～50％。中度中毒M樣病癥加重，出現(xiàn)N樣病癥(肌顫)，膽堿酯酶活力50%～30％。重度中毒除M、N樣病癥外，合并肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力30％以下。治療

〔一〕院前急救隨著人們醫(yī)療意識(shí)的增強(qiáng)和急救系統(tǒng)的日漸強(qiáng)大，院前急救在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療中起到了一定的作用，這其中包括醫(yī)務(wù)人員和非醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者采取的相關(guān)措施。防止毒物繼續(xù)吸收一經(jīng)確診，立即給予解毒藥物：包括解磷注射液、氯磷定、阿托品、長效托寧等。維持呼吸、循環(huán)功能。在積極救治的同時(shí)，做好簡單記錄，尤其是使用藥物的劑量及時(shí)間。院內(nèi)治療迅速、徹底的去除毒物

脫去所有衣物，反復(fù)清洗皮膚、頭發(fā)。禁用熱水及酒精，防止進(jìn)一步皮膚吸收。洗胃凡經(jīng)消化道中毒者，均給予洗胃治療。本卷須知：a、洗胃液的選擇以方便、能及時(shí)取用為原那么。中毒種類不明時(shí)，清溫水即可。假設(shè)中毒藥物明確，建議使用2％碳酸氫鈉液(敵百蟲禁用)或1/5000高錳酸鉀液〔1605、1059、敵敵畏、樂果禁用〕。b、洗胃液的溫度水溫控制在25～30℃左右。如果水溫過高，可加速毒物在胃內(nèi)的繼續(xù)吸收；水溫過低，可引起腸蠕動(dòng)增加，使毒物進(jìn)入小腸，增加吸收時(shí)機(jī)。c、灌入量每次以300～450ml為宜。灌入量過多，宜造成胃擴(kuò)張，幽門括約肌開放，使毒物進(jìn)入小腸，增加吸收；灌入量過少，宜造成洗胃不徹底。洗胃液總量應(yīng)不少于2萬毫升。d、對(duì)于重癥患者，洗胃管應(yīng)保存至少24小時(shí)，以利反復(fù)洗胃。e、洗胃時(shí)取左側(cè)臥位，并適當(dāng)變換體位和按摩胃部，使洗胃液與毒物充分混合，增加毒物的排出。導(dǎo)瀉應(yīng)用20%甘露醇或硫酸鎂口服。必要時(shí)可用大黃或開塞露灌腸，加速毒物排出。應(yīng)用特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)能劑膽堿酯酶復(fù)能劑屬于肟類化合物，它可以與中毒酶上的磷酸基形成磷酸肟，從而釋放出自由的AChE,恢復(fù)其活力。目前常用的復(fù)能劑有氯磷定、解磷定、雙復(fù)磷等，因氯磷定水溶性好，可以肌注，使用平安、起效快，臨床上已取代解磷定。在積極應(yīng)用肟類復(fù)能劑時(shí)，因?yàn)樗趬A性液體中可生成有劇毒的氰化物，故禁與堿性藥物伍用。a、使用原那么早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)給藥。b、用法及用量中毒程度首量(g)重復(fù)量(g)間隔時(shí)間輕度～1.01.0q1h×1→q6h×2d中度1.0～2.01.0q1h×2→q4h×2d重度～3.01.0q1h×3→q4h×3d本卷須知

*肟類復(fù)能劑半衰期一般為小時(shí)，故要根據(jù)病情重復(fù)給藥。另外，維生素B1可抑制氯磷定從腎小管排出，延長其半衰期而增加血藥濃度，在使用復(fù)能劑時(shí)可給予維生素B1100~200mg。**給藥方式：當(dāng)病人存在呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，可采取靜脈注射給藥，但因其代謝快，故一般情況下建議肌肉注射，可維持較長時(shí)間的有效血藥濃度。***對(duì)于出現(xiàn)外周呼吸肌麻痹的患者，在給予人工通氣后，給予突擊量治療：氯磷定1.0gq1h×3→q2h×3→q4h×2d→q6h×2~3d，以后視病情變化調(diào)整間隔時(shí)間。****復(fù)能劑足量指標(biāo)：早期應(yīng)用復(fù)能劑后，煙堿樣病癥消失和全血膽堿酯酶活力恢復(fù)至50%~60%以上時(shí)，顯示復(fù)能劑足量，可暫停給藥?？鼓憠A藥物抗膽堿藥物可以與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，起到阻斷乙酰膽堿的作用，對(duì)緩解毒蕈堿樣病癥和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效。該類藥物可分為2類：外周性抗膽堿藥：阿托品、山莨菪堿；中樞性抗膽堿藥：東莨菪堿、苯那辛、長效托寧等?？鼓憠A藥足量指標(biāo)：毒蕈堿樣病癥消失或出現(xiàn)阿托品化表現(xiàn)，可暫停給藥或給予維持量。阿托品化表現(xiàn)可靠的指標(biāo)為：口干/皮膚干燥，心率90~100次/分。解磷注射液解磷注射液是由軍事醫(yī)科院毒物研究所研制的一種特效解毒劑，為復(fù)方制劑，主要成分為：阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg。用法及用量：中毒程度首次用藥重復(fù)用藥輕度1/2～1支——

中度1～2支1支重度2～3支1～2支注意：對(duì)于中、重度中毒，聯(lián)合應(yīng)用氯磷定，重復(fù)用藥時(shí)間為1小時(shí)。維持呼吸、循環(huán)功能呼吸衰竭是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡的主要原因，所以保持患者正常的呼吸功能往往是搶救成功的關(guān)鍵。如出現(xiàn)呼吸次數(shù)減少或增快、呼吸不規(guī)律、紫紺、昏迷等情況，應(yīng)立即給予人工通氣。心跳驟停時(shí)，給予胸外按壓，同時(shí)給予血管活性藥物及呼吸興奮劑。綜合治療

腦水腫脫水利尿、腎上腺皮質(zhì)激素、頭部低溫、吸氧和腦保護(hù)劑。中毒性心肌損害常規(guī)心電圖檢查、囑患者臥床、給予緩瀉劑、糾正心律失常和心衰、極化液等營養(yǎng)心肌治療。保肝治療肝泰樂不僅有保肝作用，還可對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中所含有機(jī)溶劑如苯、二甲苯的毒性作用。輸血治療重度中毒患者，可早期輸新鮮血，減少有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)靶器官的毒性作用。維持水電解質(zhì)及酸堿平衡?？股氐膽?yīng)用。血液灌流

血液灌流是一種新的血液凈化治療方法。它是將患者的血液引出體外并經(jīng)過灌流器，通過吸附劑的吸附作用去除毒物，到達(dá)血液凈化的目的。出現(xiàn)以下情況者，應(yīng)考慮盡早進(jìn)行血液灌流治療：重度中毒，經(jīng)上述治療無好轉(zhuǎn)或病情繼續(xù)惡化者；有重要器官功能受損者；正常的解毒/排毒途徑受阻者。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者在進(jìn)行血液灌流治療時(shí)，因同時(shí)可造成阿托品被吸附的可能，故灌流過程中密切觀察病情變化，，補(bǔ)充阿托品，維持阿托品化，以防反跳的發(fā)生。血液灌流裝置AOPP救治中存在問題無視復(fù)能劑，片面強(qiáng)調(diào)阿托品的作用。AOPP死亡患者中，約有18~60%死于阿托品中毒。阿托品中毒的危害：