新型冠狀病毒肺炎病例個案調(diào)查表（第五版）病例編號：身份證件號：一、基本信息1.姓名：；若為兒童，則監(jiān)護(hù)人姓名2.性別：□男□女3.出生日期：年月日，年齡（如出生日期不詳，則實(shí)足年齡：歲月）4.現(xiàn)住址：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（小區(qū)）5.聯(lián)系電話：6.發(fā)病日期：年月日7.診斷日期：年月日8.診斷類型：□疑似病例□確診病例□陽性檢測（無癥狀感染者）9.臨床嚴(yán)重程度：□無癥狀感染者□輕型□普通型□重型□危重型二、發(fā)病與就診10.發(fā)病后首次就診日期：年月日，就診醫(yī)院名稱11.入院日期：年月日12.入院時癥狀和體征:□發(fā)熱：最高溫度℃□寒戰(zhàn)□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□頭痛□乏力□頭暈□肌肉酸痛□關(guān)節(jié)酸痛□氣促□呼吸困難□胸悶□胸痛□結(jié)膜充血□惡心□嘔吐□腹瀉□腹痛□其他13.有無并發(fā)癥：□有□無如有，請選擇（可多選）：□腦膜炎□腦炎□菌血癥/Sepsis□心肌炎□急性肺損傷/ARDS□急性腎損傷□癲癇□繼發(fā)細(xì)菌性肺炎□其他14.入院時血常規(guī)檢測時間：年月日（若多次檢測者填寫首次檢測結(jié)果）檢測結(jié)果：WBC（白細(xì)胞數(shù)）×109/L；L（淋巴細(xì)胞數(shù)）×109/LL（淋巴細(xì)胞百分比）％；N（中性粒細(xì)胞百分比）％；C反應(yīng)蛋白mg/L15.胸部Ｘ線檢測是否有肺炎影像學(xué)特征：□未檢測□無□有如有，檢測時間年月日16.胸部CT檢測是否有肺炎影像學(xué)特征：□未檢測□無□有如有，檢測時間年月日三、危險因素與暴露史：17.病例是否是以下特定職業(yè)人群:□醫(yī)務(wù)人員□病原微生物檢測人員□野生動物接觸相關(guān)人員□家禽、家畜養(yǎng)殖人員□集中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員□其他如是醫(yī)務(wù)人員，請選擇具體工作性質(zhì)：□醫(yī)生□護(hù)士□疾控現(xiàn)場工作人員□實(shí)驗(yàn)室檢測人員□其他18.病例是否孕婦：□是，孕周□否19.既往病史（可多選）：□無□高血壓□糖尿病□心腦血管疾病□哮喘□慢性肺部疾?。ā趼宰枞苑渭膊　跗渌跄[瘤（□肺癌□其他）□慢性腎病□慢性肝病□免疫缺陷類疾病□其他發(fā)病或檢測陽性前14天內(nèi)是否有以下暴露史：20.該病例是否作為密切接觸者在隔離醫(yī)學(xué)觀察期間發(fā)現(xiàn)：□是□否21.是否有XX省或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史：□旅行史，日期□居住史，日期□否22.是否接觸過來自XX省，或來自其他有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的人：□是□否23.是否接觸過有XX省，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史的人：□是□否24.該病例是否曾有確診病例或無癥狀感染者的接觸史：□是□否25.該病例是否曾有疑似病例的接觸史：□是□否26.該病例同一家庭、工作單位、托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校等集體單位是否有聚集性發(fā)??？□是□否□不清楚27.是否有醫(yī)療機(jī)構(gòu)訪問史：□是□否四、實(shí)驗(yàn)室檢測28.標(biāo)本采集與新型冠狀病毒檢測情況（可多選）標(biāo)本類型采樣時間（年月日）檢測結(jié)果（陽性/陰性/待測）咽拭子鼻拭子鼻咽拭子痰液氣管分泌物氣管吸取物肺泡灌洗