胎兒食管閉鎖診斷中產(chǎn)前超聲的應(yīng)用意義,臨床診斷學(xué)論文摘要：目的討論產(chǎn)前超聲在胎兒食管閉鎖中的診斷價(jià)值。方式方法回首性分析我院經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)為食管閉鎖的14例病例的產(chǎn)前超聲資料，總結(jié)其超聲表現(xiàn)特征。結(jié)果14例食管閉鎖胎兒中，胃泡異常12例，包括胃泡未顯示8例，胃泡小4例；羊水太多10例；腹圍小于臨床孕周者11例；頸胸部囊袋征者10例。合并羊水太多和胃泡異常10例；羊水、胃泡及腹圍三項(xiàng)同時(shí)異常者8例，同時(shí)合并羊水太多、胃泡異常、腹圍小于臨床孕周、頸胸部囊袋征者7例。9例選擇MRI檢查，其檢查結(jié)果與超聲診斷一致。14例病例中，11例引產(chǎn)，3例出生后行手術(shù)治療，證實(shí)與超聲診斷一致。結(jié)論產(chǎn)前超聲對診斷胎兒食管閉鎖有一定價(jià)值。本文關(guān)鍵詞語:超聲檢查;食管閉鎖;氣管食管瘺;Abstract：ObjectiveToexplorethevalueofprenatalultrasoundinthediagnosisoffetalesophagealatresia.MethodsTheprenatalultrasounddataof14casesofesophagealatresiaconfirmedpostpartuminourhospitalwereanalyzedretrospectively.Theultrasonicfeaturesweresummarized.ResultsAmongthe14fetuseswithesophagealatresia,12caseswithabnormalgastricvesicles,including8caseswithnogastricvesiclesand4caseswithsmallgastricvesicles.10caseswithmoreamnioticfluid.Abdominalcircumferencewaslessthanclinicalgestationalweeksin11cases.Therewere10casesofcervicalchestpouchsyndrome.10caseswerecomplicatedwithpolyhydramniosandabnormalgastricvesicles.8caseswithabnormalitiesofamnioticfluid,gastricvesicleandabdominalcircumference,and7caseswithmoreamnioticfluid,abnormalgastricvesicle,abdominalcircumferencelessthanclinicalgestationalweekandcervicalchestpouchsyndrome.MRIwasperformedin9cases,andtheresultswereconsistentwithultrasonicdiagnosis.Amongthe14cases,11caseswereinducedlaborand3casesunderwentsurgicaltreatmentafterbirth,whichwasconfirmedtobeconsistentwiththeultrasonicdiagnosis.ConclusionPrenatalultrasoundhascertainvalueinthediagnosisoffetalesophagealatresia.Keyword：Ultrasonography;Esophagealatresia;Tracheoesophagealfistula;胎兒食管閉鎖是一種復(fù)雜且嚴(yán)重的先天性畸形，其發(fā)生率在我們國家活產(chǎn)兒中約為1/4000[1]。食管非產(chǎn)前超聲常規(guī)篩查項(xiàng)目，僅當(dāng)超聲表現(xiàn)羊水太多、胃泡不顯示或胃泡小時(shí)，才會(huì)重點(diǎn)觀察食管。當(dāng)食管閉鎖伴氣管食管瘺時(shí)，胃泡可充盈，此時(shí)食管閉鎖易漏診，若出生后未得到早期診斷和治療，預(yù)后多較差[2]。本研究對14例食管閉鎖病例的產(chǎn)前聲像圖特征及臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高食管閉鎖產(chǎn)前超聲檢出率。資料與方式方法一、臨床資料回首性分析2021年11月至2020年9月我院14例均經(jīng)產(chǎn)后證實(shí)的食管閉鎖胎兒臨床資料，孕婦年齡21～42歲，平均〔29.8±6.48〕歲；13例無特殊病史，1例早期口服避孕藥。超聲檢查初次發(fā)現(xiàn)異常時(shí)間為孕23.9～37.0周，平均孕〔30.1±5.71〕周。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦及其家屬均知情同意。二、儀器與方式方法使用GEVolusonE8、E10或三星WS80A彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5MHz；應(yīng)用產(chǎn)科條件對胎兒進(jìn)行檢查。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒羊水量多、胃泡小或胃泡不顯示時(shí)，動(dòng)態(tài)觀察胃泡形態(tài)大小變化，可聯(lián)合經(jīng)三血管氣管切面、食管短軸橫切面，以及通過旋轉(zhuǎn)探頭獲取經(jīng)胸骨旁長軸或〔和〕經(jīng)主動(dòng)脈弓旁長軸縱切及頸部食管縱切面，反復(fù)多切面連續(xù)掃查食管、氣管，觀察食管能否與氣管相通，持續(xù)時(shí)間30min以上。同時(shí)仔細(xì)掃查胎兒有無合并其他構(gòu)造異常。對疑似食管閉鎖胎兒，建議產(chǎn)前診斷門診咨詢及MRI檢查。將引產(chǎn)標(biāo)本解剖結(jié)果及活產(chǎn)嬰兒隨訪結(jié)果與產(chǎn)前超聲表現(xiàn)對照，總結(jié)食管閉鎖胎兒產(chǎn)前聲像圖特征。結(jié)果14例食管閉鎖胎兒孕周、超聲表現(xiàn)及MRI檢查結(jié)果見表1和圖1～6。表114例食管閉鎖胎兒孕周、超聲表現(xiàn)及MRI檢查結(jié)果圖1聲像圖示胃泡未顯示圖2主動(dòng)脈弓旁矢狀切面觀，可見食管擴(kuò)張〔T：氣管；E：食管；DAO：降主動(dòng)脈〕圖3腹部橫切面觀，可見食管擴(kuò)張〔E：食管；DAO：降主動(dòng)脈；IVC：下腔靜脈；ST：胃泡〕圖4頸胸部矢狀切面觀，可見氣管食管瘺〔T：氣管；E：食管〕圖5頸部聲像圖可見食管囊袋狀擴(kuò)張〔箭頭示〕圖6胸部聲像圖可見食管囊袋狀擴(kuò)張〔箭頭示〕一、產(chǎn)前超聲表現(xiàn)1.羊水情況：10例〔71.4%〕羊水太多，6例〔42.9%〕晚孕期羊水指數(shù)251mm，包括4例羊水指數(shù)320mm,4例中孕期羊水最大深度81mm。2.胃泡未顯示或胃泡?。?例〔57.1%〕胃泡未顯示〔圖1);4例〔28.6%〕動(dòng)態(tài)觀察胃泡始終很小，最大徑均小于10mm。12例胃泡異常病例中，10例腹圍小于臨床孕周，10例合并羊水太多；羊水、胃泡及腹圍三項(xiàng)同時(shí)異常者8例。3.6例食管擴(kuò)張〔圖2,3),1例氣管食管瘺，即氣管和食管相通〔圖4〕。10例〔71.4%〕食管下段閉鎖呈囊袋征，即盲端食管呈囊袋狀擴(kuò)張〔圖5,6〕，胎兒吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)，囊袋狀構(gòu)造可變小直至消失；彩色多普勒未探及血流信號。7例囊袋征同時(shí)合并羊水太多、胃泡異常和腹圍小于臨床孕周。4.合并異常情況：胎兒合并其他構(gòu)造異常12例，6例胎兒多發(fā)畸形，5例心臟異常，3例胎兒宮內(nèi)發(fā)育延遲緩慢，2例單臍動(dòng)脈。二、MRI檢查與妊娠結(jié)局9例選擇MRI檢查，其檢查結(jié)果與超聲診斷一致。14例病例中，11例引產(chǎn)，3例出生后行手術(shù)治療，證實(shí)與超聲診斷一致。討論食管閉鎖是一種復(fù)雜的先天性畸形，指食管連續(xù)性的中斷，可合并氣管食管瘺[3]。食管閉鎖胎兒出生后如不及時(shí)治療，存活時(shí)間短，故產(chǎn)前診斷胎兒食管閉鎖意義重大。胃泡未顯示、胃泡小、羊水太多及腹圍小于臨床孕周可作為篩查食管閉鎖的可疑超聲表現(xiàn)。但單一指標(biāo)異常不能作為診斷根據(jù)，胎兒其他畸形可以能伴發(fā)上述異常。由于羊水可通過氣管食管瘺進(jìn)入胃泡，其胃泡可正常充盈。本研究2例胃泡大小形態(tài)未見異常，因合并囊袋征、腹圍小被篩出。胎兒期可出現(xiàn)一過性食管擴(kuò)張，且胎兒受體位、孕周、孕婦腹壁條件等因素影響，因而不能僅根據(jù)胃泡充盈差和食管局部擴(kuò)張?jiān)\斷食管閉鎖。應(yīng)動(dòng)態(tài)追蹤觀察食管的連續(xù)性，注意鑒別生理性與病理性圖像。近年來隨著超聲儀器分辨率不斷提高，獲取食管聲像圖成為可能。胎兒食管通常呈閉合狀態(tài)，矢狀面呈線狀高回聲，橫切面呈環(huán)狀高回聲。由于食管無法通過一個(gè)切面顯示全長，可聯(lián)合經(jīng)三血管氣管切面、食管短軸橫切面，以及通過旋轉(zhuǎn)探頭獲取經(jīng)胸骨旁長軸或〔和〕經(jīng)主動(dòng)脈弓旁長軸縱切，連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查以觀察食管全貌[4]。本研究14例胎兒中羊水太多占71.4%，胃泡未顯示及胃泡小占85.7%，與以往文獻(xiàn)[5]報(bào)道類似。超聲可明確分辨胃泡，故觀察胃泡大小變化是診斷食管閉鎖的重要可疑征象之一。羊水太多在晚孕期表現(xiàn)尤其明顯，本研究中4例羊水指數(shù)320mm，最小孕周為31.1周；8例同時(shí)合并胃泡未顯示或胃泡小、羊水太多、腹圍小，此時(shí)應(yīng)重復(fù)、動(dòng)態(tài)觀察胃泡，以及食管的連續(xù)性及內(nèi)徑大小變化。如能觀察到胎兒吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)擴(kuò)張食管內(nèi)羊水反流且自口腔排空后未見胃泡充盈，排除胎兒其他異常，則可診斷食管閉鎖。文獻(xiàn)[6,7]報(bào)道胎兒吞咽時(shí)閉鎖上方食管囊袋狀擴(kuò)張為食管閉鎖的特征性超聲征象。食管囊袋征即盲端食管呈囊袋狀擴(kuò)張，胎兒吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)，囊袋狀構(gòu)造可變小直至消失。反復(fù)觀察中，末端局部膨大，位置恒定，閉鎖段食管不顯示。若檢查經(jīng)過中胎兒并未吞咽羊水，則囊袋征顯示率低，檢出率僅33.3%[8]。本研究證實(shí)了此征象在診斷食管閉鎖時(shí)的重要價(jià)值，14例中可見囊袋狀擴(kuò)張10例，檢出率為71.4%。當(dāng)食管閉鎖伴有氣管食管瘺時(shí)，胃泡可正常充盈，因而當(dāng)胃泡常規(guī)顯示時(shí)，不能完全排除食管閉鎖可能[1]。張忠路等[4]研究發(fā)現(xiàn)有氣管食管瘺時(shí)，近瘺口段食管狹窄，氣管增粗，管腔擴(kuò)張明顯。本研究中6例支氣管增寬，也為診斷食管閉鎖提供了間接征象。由于胎兒吞咽活動(dòng)，囊袋時(shí)而充盈、時(shí)而排空，超聲較難發(fā)現(xiàn)囊袋征，故當(dāng)懷疑食管閉鎖時(shí)一定要屢次、重復(fù)掃查頸胸部，重點(diǎn)觀察三血管氣管切面。食管閉鎖的囊袋狀征象還需與頸、胸部其他異常無回聲鑒別，囊袋狀擴(kuò)張會(huì)隨胎兒吞咽運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，后者形態(tài)無變化。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，最早檢查囊袋征時(shí)間為孕21周。本研究10例胎兒觀察到囊袋征，最早時(shí)間為孕23+6周，最晚為孕37周。囊袋征發(fā)現(xiàn)晚可能是大排查畸形預(yù)約時(shí)孕周較大或者晚孕期于外院轉(zhuǎn)診的原因。綜上所述，產(chǎn)前超聲對診斷胎兒食管閉鎖有一定價(jià)值，當(dāng)超聲提示胎兒胃泡小或胃泡不顯示、腹圍小、羊水太多，結(jié)合特征性近端食管囊袋狀擴(kuò)張可診斷食管閉鎖，必要時(shí)需聯(lián)合MRI診斷。以下為參考文獻(xiàn)[1]李勝利,廖伊梅胎兒消化系統(tǒng)畸形的診斷思維方式方法J]中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2021,15(5):321-329.[2]李潔,栗河舟,張紅彬,等27例胎兒食道閉鎖病例分析[J]中國婦幼保健,2020,29(3):380-382.[3]施誠仁，銑慶,鄭珊,等小兒外科學(xué)[M]4版北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:202-206.[4]張忠路，段仰燦。王聰,等食管閉鎖的產(chǎn)前超聲診斷[J]中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2022,35(10):922-925.[5]EthunCG,FallonSC,CassadyCI,etal.FetalMRIimprovesdiagnosticaccuracyinpatientsreferredtoafetalcenterforsuspectedesophagealatresia[J].JPediatrSurg,2020.49(5):712-715.[6]Solt1,RotmenschSBronshteinM.Theesophagealpouchsign:abenigntransientfinding[J]PrenatDiagn,201830(9):845-848.[7]JurkS,LacherM,SpringerC.Oesophagealatresia--fromthechallengeinprenatalmedicin