PICCO參數(shù)解讀與血流動力學PICCO參數(shù)解讀與血流動力學1血流動力學我們關注什么？右心前負荷左心前負荷心肌收縮力肺循環(huán)后負荷PICCO參數(shù)解讀與血流動力學2血流動力學我們關注什么？右心前負荷左心前負荷心肌收縮力肺循環(huán)中心靜脈壓（CVP）與補液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥物，糾正酸中毒（舒張血管）高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗CVP：右心前負荷；BP：受后負荷及心肌收縮力影響；PCWP：左心前負荷；心臟彩超：心肌收縮力PICCO參數(shù)解讀與血流動力學3中心靜脈壓（CVP）與補液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴存在問題壓力≠容量肺水腫、肺淤血缺乏觀察指標相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性，且操作復雜心肌收縮力無直接、動態(tài)觀察指標PICCOPICCO參數(shù)解讀與血流動力學4存在問題壓力≠容量PICCOPICCO參數(shù)解讀與血流動力學4中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導管連接PICCO參數(shù)解讀與血流動力學5中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP1PiCCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量）3次熱稀釋校準經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分數(shù)

GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動脈壓

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmax*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理＋兩部分參數(shù)PiCCOPICCO參數(shù)解讀與血流動力學6PiCCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量）3次熱稀釋校準改善心輸出量前負荷收縮力后負荷心率變率性Frank-Starlingmechanism監(jiān)測的目的是什么？PICCO參數(shù)解讀與血流動力學7改善心輸出量前負荷收縮力后負荷心率變率性Frank-StarSVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded8PICCO參數(shù)解讀與血流動力學8SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontrVVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded9Preload,COandFrank-StarlingMechanismPICCO參數(shù)解讀與血流動力學9VVSVSVSVPreloadPoorcontractilVVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility10PICCO參數(shù)解讀與血流動力學10VVSVSVSVPreloadPreload,COandVVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了改善心輸出量，必須了解病人的前負荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSVPICCO參數(shù)解讀與血流動力學11VVVSVSVSVPreload,COandFrank一、前負荷參數(shù)灌注壓中心靜脈壓CVP肺動脈楔嵌壓PCWP容量的前負荷參數(shù)全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume胸腔內(nèi)血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolume容量反映值每搏變異量SVV=StrokeVolumeVariation脈壓變異量PPV=PulsePressureVariationPICCO參數(shù)解讀與血流動力學12一、前負荷參數(shù)灌注壓PICCO參數(shù)解讀與血流動力學121、GlobalEnddiastolicVolume

（全心舒張末期容積，GEDV）GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.GEDI=GEDV/M，是非連續(xù)指標不受PEEP、導管位置、心肌收縮力及順應性影響正常值：680–800mL/m2PICCO參數(shù)解讀與血流動力學131、GlobalEnddiastolicVolume（2、IntrathoracicBloodVolume（胸腔內(nèi)血容量，ITBV）IntrathoracicBloodVolume(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.ITBV=GEDV+PBV，是非連續(xù)指標通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000mL/m2PICCO參數(shù)解讀與血流動力學142、IntrathoracicBloodVolume（胸3、StrokeVolumeVariation（每搏變異量，SVV）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加正常值：≤10%PICCO參數(shù)解讀與血流動力學153、StrokeVolumeVariation（每搏變異4、

PulsePressureVariation（脈壓變異量，PPV）呼吸周期中，壓力波形的變化PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應變化PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPminPICCO參數(shù)解讀與血流動力學164、PulsePressureVariation（脈壓增加的前負荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機械通氣引起的前負荷變化（?EDV）會導致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關。對容量反應良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。前負荷不足時，SVV會被放大PICCO參數(shù)解讀與血流動力學17增加的PICCO參數(shù)解讀與血流動力學培訓課件18SVVaspredictorofvolumeresponsivenessSVV高，先考慮有無AF，建議打一次冰水確認血容量是否不足，再補血容量SVV可作為判斷血管容積情況的一個常規(guī)指標；可同時參考ITBI數(shù)據(jù)，其優(yōu)勢在于可持續(xù)監(jiān)測前負荷。PICCO參數(shù)解讀與血流動力學19SVVaspredictorofvolumeres二、心肌收縮力參數(shù)心輸出量（CO）——連續(xù)心輸出量（CCO）心指數(shù)（CI）——連續(xù)心指數(shù)（CCI）每搏量（SV）——每搏量指數(shù)（SVI）心功能指數(shù)（CFI）全心射血分數(shù)（GEF）左心室收縮力指數(shù)（dPmax）PICCO參數(shù)解讀與血流動力學20二、心肌收縮力參數(shù)心輸出量（CO）——連續(xù)心輸出量（CCO）1、Cardiacoutput（心輸出量，CO）和

Cardiacoutputindex（心指數(shù)，CI）CO：＝SV×HR，代表心臟每分輸出量，非連續(xù)指標CCO：持續(xù)心輸出量CI：＝CO/M，代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標，正常值3.0–5.0L/min/m2PCCI：脈搏持續(xù)心指數(shù)PICCO參數(shù)解讀與血流動力學211、Cardiacoutput（心輸出量，CO）和

Car2、Cardiacfunctionindex（心功能指數(shù)，CFI）和Globalejectionfraction（全心射血分數(shù)，GEF）CFI=CI/GEDVI評估全心收縮功能不受前負荷因素所影響，可真正了解強心藥物的藥效正常值：4.5-6.5/minGEF也是評估全心收縮

功能的指標正常值：25-35%PICCO參數(shù)解讀與血流動力學222、Cardiacfunctionindex（心功能指數(shù)三、肺循環(huán)參數(shù)血管外肺水EVLW=ExtravascularLungWater肺毛細血管通透性指數(shù)PVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndexPICCO參數(shù)解讀與血流動力學23三、肺循環(huán)參數(shù)血管外肺水EVLW=ExtravascuExtravascularLungWater(EVLW)istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.*notavailableinUSA1、ExtravascularLungWater（血管外肺水，EVLW）正常值：3-7ml/KgPICCO參數(shù)解讀與血流動力學24ExtravascularLungWater(EVLWExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補充有預警功能提示注意液體分子量和輸液量PICCO參數(shù)解讀與血流動力學25Extravascularwatercontentof(CHEST2002;122:2080–2086)EVLWIandmortality373criticallypatients,193sepsis,45ARDS,48severeheadtrauma,55ICH,28hemorrhageshockEVLW>15,mortality=67%,EVLW<10,survive=67%PICCO參數(shù)解讀與血流動力學26(CHEST2002;122:2080–2086)EVL

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrangePICCO參數(shù)解讀與血流動力學27血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)101位肺水腫病人隨機分成兩組，分別依據(jù)PCWP和EVLW的測量結果進行治療。在EVLW組的病人住ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。22天15天9天**機械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組7天PICCO參數(shù)解讀與血流動力學2822天15天9天**機械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=1012、PulmonaryVascularPermeablilityIndex（肺毛細管通透性指數(shù)，PVPI）PVPI=EVLW/PBV用于鑒別肺水腫的種類正常值：1.0-3.0PICCO參數(shù)解讀與血流動力學292、PulmonaryVascularPermeabliPBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水用肺血管通透性指數(shù)（PVPI）判斷肺水腫的種類PICCO參數(shù)解讀與血流動力學30PBV靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常EVLWI

解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關系PVPI

解決了如下問題:綜上可以對有效治療提供有價值的幫助！肺水有多少?為什么會有這些量的肺水?PICCO參數(shù)解讀與血流動力學31EVLWI解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關系PV四、后負荷參數(shù)系統(tǒng)血管阻力SVR=SystemicVascularResistance反映后負荷的連續(xù)性指標正常值：1700-2400dyn*s*cm-5*m2PICCO參數(shù)解讀與血流動力學32四、后負荷參數(shù)系統(tǒng)血管阻力SVR=SystemicVNormalrangesPICCO參數(shù)解讀與血流動力學33NormalrangesPICCO參數(shù)解讀與血流動力學33AcutecirculatoryfailureHypotensionLowcardiacoutputVasoplegiaInadequate

preloadDepressed

contractilityFluid

GEDV▼SVV▲◆?Inotropes

CFI▼??Vasopressors

SVRI▼??VasoplegiaInadequate

preloadDepressed

contractilitySHOCKPICCO參數(shù)解讀與血流動力學34AcutecirculatoryfailureHypotPiCCO血流動力/容量管理決策樹PICCO參數(shù)解讀與血流動力學35PiCCO血流動力/容量管理決策樹PICCO參數(shù)解讀與血流動PICCO參數(shù)解讀與血流動力學PICCO參數(shù)解讀與血流動力學36血流動力學我們關注什么？右心前負荷左心前負荷心肌收縮力肺循環(huán)后負荷PICCO參數(shù)解讀與血流動力學37血流動力學我們關注什么？右心前負荷左心前負荷心肌收縮力肺循環(huán)中心靜脈壓（CVP）與補液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥物，糾正酸中毒（舒張血管）高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗CVP：右心前負荷；BP：受后負荷及心肌收縮力影響；PCWP：左心前負荷；心臟彩超：心肌收縮力PICCO參數(shù)解讀與血流動力學38中心靜脈壓（CVP）與補液CVPBP原因處理原則低低血容量嚴存在問題壓力≠容量肺水腫、肺淤血缺乏觀察指標相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性，且操作復雜心肌收縮力無直接、動態(tài)觀察指標PICCOPICCO參數(shù)解讀與血流動力學39存在問題壓力≠容量PICCOPICCO參數(shù)解讀與血流動力學4中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109導管連接PICCO參數(shù)解讀與血流動力學40中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP1PiCCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量）3次熱稀釋校準經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分數(shù)

GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動脈壓

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmax*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理＋兩部分參數(shù)PiCCOPICCO參數(shù)解讀與血流動力學41PiCCO（脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量）3次熱稀釋校準改善心輸出量前負荷收縮力后負荷心率變率性Frank-Starlingmechanism監(jiān)測的目的是什么？PICCO參數(shù)解讀與血流動力學42改善心輸出量前負荷收縮力后負荷心率變率性Frank-StarSVPreloadVVVSVSVSVNormalcontractilityPreload,COandFrank-StarlingMechanismtargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded43PICCO參數(shù)解讀與血流動力學43SVPreloadVVVSVSVSVNormalcontrVVSVSVSVPreloadPoorcontractilityNormalcontractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloaded44Preload,COandFrank-StarlingMechanismPICCO參數(shù)解讀與血流動力學44VVSVSVSVPreloadPoorcontractilVVSVSVSVPreloadPreload,COandFrank-StarlingMechanismHighcontractilityNormalContractilitytargetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPoorcontractility45PICCO參數(shù)解讀與血流動力學45VVSVSVSVPreloadPreload,COandVVVSVSVSVPreload,COandFrank-StarlingMechanism為了改善心輸出量，必須了解病人的前負荷情況！targetareavolumeresponsivevolumeoverloadedPreloadSVPICCO參數(shù)解讀與血流動力學46VVVSVSVSVPreload,COandFrank一、前負荷參數(shù)灌注壓中心靜脈壓CVP肺動脈楔嵌壓PCWP容量的前負荷參數(shù)全心舒張末期容積

GEDV=GlobalEnddiastolicVolume胸腔內(nèi)血容量

ITBV=IntrathoracicBloodVolume容量反映值每搏變異量SVV=StrokeVolumeVariation脈壓變異量PPV=PulsePressureVariationPICCO參數(shù)解讀與血流動力學47一、前負荷參數(shù)灌注壓PICCO參數(shù)解讀與血流動力學121、GlobalEnddiastolicVolume

（全心舒張末期容積，GEDV）GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart.GEDI=GEDV/M，是非連續(xù)指標不受PEEP、導管位置、心肌收縮力及順應性影響正常值：680–800mL/m2PICCO參數(shù)解讀與血流動力學481、GlobalEnddiastolicVolume（2、IntrathoracicBloodVolume（胸腔內(nèi)血容量，ITBV）IntrathoracicBloodVolume(ITBV)isthevolumeofthe4chambersoftheheart+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels.ITBV=GEDV+PBV，是非連續(xù)指標通常是GEDV的1.25倍，正常值：850–1000mL/m2PICCO參數(shù)解讀與血流動力學492、IntrathoracicBloodVolume（胸3、StrokeVolumeVariation（每搏變異量，SVV）SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加正常值：≤10%PICCO參數(shù)解讀與血流動力學503、StrokeVolumeVariation（每搏變異4、

PulsePressureVariation（脈壓變異量，PPV）呼吸周期中，壓力波形的變化PPV和SVV類似，反映擴容治療后，每搏輸出的對應變化PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPminPICCO參數(shù)解讀與血流動力學514、PulsePressureVariation（脈壓增加的前負荷容積相同： ?EDV1=?EDV2

但是： ?SV1

>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2因機械通氣引起的前負荷變化（?EDV）會導致每搏量的改變（?SV），改變程度與病人個體的Starling曲線有關。對容量反應良好的病人，其Starling曲線處于直線階段，有較高的每搏量變異（SVV）。前負荷不足時，SVV會被放大PICCO參數(shù)解讀與血流動力學52增加的PICCO參數(shù)解讀與血流動力學培訓課件53SVVaspredictorofvolumeresponsivenessSVV高，先考慮有無AF，建議打一次冰水確認血容量是否不足，再補血容量SVV可作為判斷血管容積情況的一個常規(guī)指標；可同時參考ITBI數(shù)據(jù)，其優(yōu)勢在于可持續(xù)監(jiān)測前負荷。PICCO參數(shù)解讀與血流動力學54SVVaspredictorofvolumeres二、心肌收縮力參數(shù)心輸出量（CO）——連續(xù)心輸出量（CCO）心指數(shù)（CI）——連續(xù)心指數(shù)（CCI）每搏量（SV）——每搏量指數(shù)（SVI）心功能指數(shù)（CFI）全心射血分數(shù)（GEF）左心室收縮力指數(shù)（dPmax）PICCO參數(shù)解讀與血流動力學55二、心肌收縮力參數(shù)心輸出量（CO）——連續(xù)心輸出量（CCO）1、Cardiacoutput（心輸出量，CO）和

Cardiacoutputindex（心指數(shù)，CI）CO：＝SV×HR，代表心臟每分輸出量，非連續(xù)指標CCO：持續(xù)心輸出量CI：＝CO/M，代表每平方米體表面積的每分輸出量，非連續(xù)指標，正常值3.0–5.0L/min/m2PCCI：脈搏持續(xù)心指數(shù)PICCO參數(shù)解讀與血流動力學561、Cardiacoutput（心輸出量，CO）和

Car2、Cardiacfunctionindex（心功能指數(shù)，CFI）和Globalejectionfraction（全心射血分數(shù)，GEF）CFI=CI/GEDVI評估全心收縮功能不受前負荷因素所影響，可真正了解強心藥物的藥效正常值：4.5-6.5/minGEF也是評估全心收縮

功能的指標正常值：25-35%PICCO參數(shù)解讀與血流動力學572、Cardiacfunctionindex（心功能指數(shù)三、肺循環(huán)參數(shù)血管外肺水EVLW=ExtravascularLungWater肺毛細血管通透性指數(shù)PVPI=PulmonaryVascularPermeabilityIndexPICCO參數(shù)解讀與血流動力學58三、肺循環(huán)參數(shù)血管外肺水EVLW=ExtravascuExtravascularLungWater(EVLW)istheamountofwatercontentinthelungs.Itallowsbedsidequantificationofthedegreeofpulmonaryedema.*notavailableinUSA1、ExtravascularLungWater（血管外肺水，EVLW）正常值：3-7ml/KgPICCO參數(shù)解讀與血流動力學59ExtravascularLungWater(EVLWExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水腫僅有的一個在床邊獲得肺水量化值的方法對容量過度補充有預警功能提示注意液體分子量和輸液量PICCO參數(shù)解讀與血流動力學60Extravascularwatercontentof(CHEST2002;122:2080–2086)EVLWIandmortality373criticallypatients,193sepsis,45ARDS,48severeheadtrauma,55ICH,28hemorrhageshockEVLW>15,mortality=67%,EVLW<10,survive=67%PICCO參數(shù)解讀與血流動力學61(CHEST2002;122:2080–2086)EVL

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

wa