關(guān)于抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日耐藥菌株產(chǎn)生未來無藥可用使用率高不合理率高選用起點高耐藥發(fā)生率高用藥時間長細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低耐藥菌株和新的傳染病加速產(chǎn)生第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施?2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》?衛(wèi)生部辦公廳[2009]38號通知，進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理?2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動?2012-8-1《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》?2012《國家抗微生物治療指南》?2014年持續(xù)鞏固加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作?《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015版）第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則–抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則–抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分：各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項第四部分：各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則–非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用–圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用探討內(nèi)容第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日預(yù)防用藥存在的誤區(qū)1.普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病2.昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3.留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管、建立人工氣道(包括氣管插管或氣管切開)第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日目的和基本原則目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染。基本原則：1.尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2.預(yù)防用藥適應(yīng)癥和抗菌藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日3.針對一種或兩種最可能細菌的感染進行預(yù)防，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細菌多部位感染。4.預(yù)防特定時間段內(nèi)可能發(fā)生的感染。5.積極糾正導(dǎo)致感染風(fēng)險增加的原發(fā)疾病或基礎(chǔ)狀況。目的和基本原則第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染嚴(yán)重中性粒細胞缺乏（ANC≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高危患者和實體器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥物的指征，但由于涉及患者基礎(chǔ)疾病、免疫功能狀態(tài)、免疫抑制劑等藥物治療史等諸多復(fù)雜因素，其預(yù)防用藥指征及方案需參閱相關(guān)專題文獻。第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日

外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfections，SSIs）的主要措施，可有效地降低手術(shù)患者死亡率、住院時間、住院費用及再入院率等。第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

SSI的分類淺表切口感染縫合部位，最常見，易治療深部切口感染筋膜、肌肉，日常護理，再入院器官/腔隙感染高發(fā)病率，死亡率，反復(fù)入院率第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日圍手術(shù)期預(yù)防用藥的目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI），包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日預(yù)防用藥原則?綜合考慮多種因素決定是否應(yīng)用抗菌藥物：手術(shù)因素1.手術(shù)切口的類別2.手術(shù)的創(chuàng)傷程度3.手術(shù)的持續(xù)時間。1.細菌污染的機會和程度2.可能污染的細菌種類3.感染發(fā)生機會和后果嚴(yán)重程度微生物1.預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2.對細菌耐藥的影響3.經(jīng)濟學(xué)評估藥物因素?不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日預(yù)防用藥的基本內(nèi)容?基本內(nèi)容：要不要用？用藥指征用什么？品種選擇何時用？給藥時機怎么用？給藥途徑、給藥劑量用多久?用藥療程第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日手術(shù)切口類別一、預(yù)防用藥指征--第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日★切口分類是決定是否需要進行抗菌藥預(yù)防的重要依據(jù)第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日一、預(yù)防用藥指征(1)清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)：通常不需要預(yù)防用藥，但是以下幾點除外：1.手術(shù)范圍大、時間長2.涉及重要臟器，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等3.異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等4.有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類切口)：需要預(yù)防用藥污染手術(shù)(Ⅲ類切口)：需要預(yù)防用藥污穢-感染手術(shù)(Ⅳ類切口)：不屬于預(yù)防用藥范疇一、預(yù)防用藥指征(2)第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)(1)?甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)(包括補片修補術(shù))、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、經(jīng)血管途徑的介入診斷手術(shù)?體表腫物切除術(shù)、鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除術(shù)、肌性斜頸治療術(shù)、淋巴管瘤切除術(shù)2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查手冊第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日?子宮及附件良性腫物切除術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管妊娠切開取胚術(shù)、附件切除術(shù)、卵巢畸胎瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)（除外截石位手術(shù)和經(jīng)陰道手術(shù)）?腮腺良性腫物切除術(shù)、鰓裂囊腫摘除術(shù)、頸部神經(jīng)鞘瘤摘除術(shù)、面頸部脂肪瘤切除術(shù)（未涉及口、鼻腔及唾液腺）、頸動脈體瘤摘除術(shù)、下頜下腺良性腫物切除術(shù)等2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查手冊原則上不需預(yù)防用藥的手術(shù)(2)第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日扁桃體切除術(shù)Antibioticstoreduceposttonsillectomymorbidity?10個隨機對照研究，1035名患者?抗菌藥物預(yù)防并沒有降低術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)痛需求以及二次出血的發(fā)生率?“沒有證據(jù)支持抗菌藥物在降低扁桃體術(shù)后主要并發(fā)癥方面有一致的、重要的臨床影響。”?結(jié)論：不提倡常規(guī)處方抗菌藥物預(yù)防用藥CochraneDatabaseSystRev.2012Dec12第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日扁桃體切除術(shù)?強烈不推薦常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物?避免抗菌藥物相關(guān)不良反應(yīng)如皮疹、過敏、胃腸道紊亂及細菌耐藥ClinicalPracticeGuideline:TonsillectomyinChildren.Otolaryngology—HeadandNeckSurgeryFoundation2011第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、品種選擇?原則–切口類別–可能污染菌種類–細菌對抗菌藥物的敏感性–手術(shù)部位有效濃度–循證證據(jù)–安全、有效、經(jīng)濟第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日二、品種選擇?預(yù)防術(shù)后切口感染：–應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物?預(yù)防SSI–需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用

(如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物)?盡量單一用藥，避免不必要的聯(lián)合。?不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日?首選：一二代頭孢–有循證證據(jù)的：頭孢唑啉、頭孢呋辛?頭孢菌素過敏：–預(yù)防葡萄球菌：克林霉素–預(yù)防陰性桿菌：氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類–預(yù)防厭氧菌：甲硝唑?萬古霉素、去甲萬古霉素：嚴(yán)格限制使用指征和持續(xù)時間?喹諾酮類：嚴(yán)格控制使用二、品種選擇第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(15版)第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日三、給藥途徑?大部分靜脈給予–經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。?口服給藥：–結(jié)直腸手術(shù)，全身預(yù)防用藥的基礎(chǔ)上，術(shù)前需口服抗菌藥物進行腸道準(zhǔn)備?局部用藥：–眼科手術(shù)：第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日白內(nèi)障手術(shù)2012年2013年第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇(附錄2)(15版)第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日四、給藥時機?靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)?萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時開始給藥2004版：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～2小時內(nèi)或麻醉開始時給藥？第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日給藥時機與SSI發(fā)生率1708例手術(shù)患者預(yù)防用藥與SSI發(fā)生率的前瞻性研究Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection,NEnglJMed1992，326:281-286第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日29家醫(yī)療機構(gòu)，4472例患者，預(yù)防用藥時機與SSI發(fā)生率的前瞻性研究給藥時機與SSI發(fā)生率第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日五、給藥劑量?應(yīng)該確保在切皮時，手術(shù)部位有足夠的血藥濃度和組織濃度覆蓋，以保證預(yù)防的療效：–體重：?肥胖會增加術(shù)后感染的風(fēng)險?應(yīng)根據(jù)體重調(diào)整劑量–肝腎功能：?單劑量給藥不需調(diào)整劑量第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日六、重視術(shù)中抗菌藥追加追加藥物?手術(shù)＞3個小時或超過所用藥物半衰期的2倍半衰期?出血＞1500ml(成人)?藥物半衰期縮短（如大面積燒傷）?腎功能不全或腎衰不追加追加時機√從術(shù)前給藥時間開始計算

×不是從手術(shù)開始時間計算第四十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日七、療程–手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。–清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時間不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。–清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。–過度延長用藥時間并不能進一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。第四十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日?術(shù)前：–戒煙至少4周–盡量縮短住院時間–正確的備皮–無菌操作、規(guī)范洗手–糾正高血糖、低蛋白血癥、低氧血癥、心功能八、預(yù)防SSI的其他措施第四十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日?術(shù)中：–患者保溫：深部體溫保持36℃以上–熟練的手術(shù)技巧（減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間）–正確的放置引流管–嚴(yán)格控制手術(shù)室人員–處理污染物品