正文PAGEPAGE5模塊六泌尿生殖系統(tǒng)病人的護(hù)理

任務(wù)十四膀胱癌病人的護(hù)理【復(fù)習(xí)提問】1.腎癌三聯(lián)征？答：血尿、腫塊、疼痛2.實(shí)施保留腎單位的局部切除術(shù)指征？答：腎癌直徑小于3cm【新課導(dǎo)入】【案例】張女士，72歲，主因無(wú)痛性肉眼血尿2天入院?；颊呷朐呵?天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)發(fā)熱，就診于我院，門診行泌尿系超聲檢查示：膀胱殘余尿量增多，體腔內(nèi)實(shí)性團(tuán)塊。今為求進(jìn)一步診治而以”膀胱腫瘤”收住我院泌尿外科。既往體健。入院查體：T36.5°C,P80次/分,R20次/分,BP120/65mmHg，神清語(yǔ)利，心肺腹查體均未見明顯異常體征。輔助檢查：血常規(guī)：RBC：4.04×1012/L，WBC：6.08×109/L，Hb：121g/L尿常規(guī)：RBC：（++++）WBC：4/HP膀胱鏡檢：膀胱壁增厚，大量壞死組織及占位性病變。病理回報(bào)：可見異型增生移行上皮。經(jīng)積極術(shù)前檢查及準(zhǔn)備于全麻下行根治性膀胱全切術(shù)（全膀胱、子宮、附件），回腸代膀胱術(shù)。分離兩側(cè)輸尿管置入支架管引流尿液，距回腸末端15cm處取一帶血管蒂的回腸12cm，回腸吻合器端側(cè)吻合，帶血管蒂的回腸近端封閉，將左側(cè)輸尿管自骶前拉至右側(cè)，兩側(cè)輸尿管分別與回腸吻合，包埋，引流管自回腸遠(yuǎn)端引出。右側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處回腸造口，置盆腔引流管。臨床診斷：膀胱癌思考：1.本病最常見癥狀及表現(xiàn)？2.膀胱全切術(shù)后臥床時(shí)間及目的?！韭殬I(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1．專業(yè)職業(yè)能力：具備對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行備皮操作的能力、對(duì)術(shù)后造瘺患者造瘺口護(hù)理的能力、對(duì)膀胱腫瘤電切術(shù)后常規(guī)沖洗患者進(jìn)行膀胱沖洗的能力。2．專業(yè)理論知識(shí)：掌握膀胱癌病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及護(hù)理措施。3．職業(yè)核心能力：具備對(duì)膀胱癌切除術(shù)后患者生命體征觀察的能力，具備對(duì)術(shù)后引流患者引流液異常觀察的能力、能夠指導(dǎo)患者術(shù)后合理飲食；在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備為術(shù)后患者制定健康指導(dǎo)方案的能力?！拘抡n講解】一、概念膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，好發(fā)于50-70歲，男性多于女性。二、病因研究發(fā)現(xiàn)，在染料、橡膠、塑料、油漆等工業(yè)或生活中長(zhǎng)期接觸苯胺類化學(xué)物質(zhì)，容易誘發(fā)膀胱癌。膀胱白斑、腺性膀胱炎、尿結(jié)石、色氨酸和於酸代謝異常也可能是膀胱癌的誘因。三、臨床表現(xiàn)膀胱癌病理以細(xì)胞分化和浸潤(rùn)程度最重要。組織類型中上皮性腫瘤占95%以上。分化程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)分化良好，低度惡性；Ⅲ級(jí)分化不良屬高度惡性；Ⅱ級(jí)分化程度居Ⅰ、Ⅲ級(jí)之間，屬中度惡性。生長(zhǎng)方式可分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)性癌。淋巴轉(zhuǎn)移常見，晚期血行轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨和皮膚等處。（圖片）1.血尿?yàn)榘螂啄[瘤最常見和最早出現(xiàn)的癥狀，多數(shù)為全程無(wú)痛肉眼血尿，偶見終末或鏡下血尿，血尿間歇出現(xiàn)，量多少不一。出血可自行停止，容易造成“治愈”或“好轉(zhuǎn)”的錯(cuò)覺。2.尿頻、尿痛屬晚期癥狀。3.排尿困難和尿潴留發(fā)生于腫瘤較大或堵塞膀胱出口時(shí)。4.其他腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口可引起腎積水。晚期有貧血、水腫、腹部腫塊等表現(xiàn)。四、輔助檢查1．影像學(xué)檢查（圖片）（1）B型超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的膀胱腫瘤。（2）X線檢查：排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤，膀胱造影可見充盈缺損。（3）CT/MRI：可了解腫瘤浸潤(rùn)深度及局部轉(zhuǎn)移病灶。2.實(shí)驗(yàn)室檢查尿脫落細(xì)胞檢查可找到腫瘤細(xì)胞，但分化良好者不易檢出。3.內(nèi)鏡檢查膀胱鏡檢查時(shí)最重要的檢查手段，能直接觀察腫瘤位置、大小、數(shù)目、形態(tài)、浸潤(rùn)范圍等，并可取活組織檢查。（視頻）五、治療原則（圖片）膀胱癌是以手術(shù)治療為主的綜合治療。原則上單發(fā)、表淺、較小的腫瘤可采取保留膀胱的手術(shù)，較大、多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)及三角區(qū)腫瘤，應(yīng)行膀胱全切術(shù)。凡保留膀胱的手術(shù)治療，術(shù)后需要進(jìn)行膀胱內(nèi)藥物灌注治療，以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。六、護(hù)理診斷1.焦慮/恐懼與擔(dān)心術(shù)后排尿方式改變有關(guān)2.排尿異常與術(shù)后膀胱造瘺（留置引流管）有關(guān)3.知識(shí)缺乏與缺乏膀胱癌的治療、護(hù)理方面的知識(shí)有關(guān)4.疼痛與手術(shù)所致的組織損傷有關(guān)5.自我形象紊亂與膀胱癌手術(shù)后所致尿流改道有關(guān)。七、護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：病人可表現(xiàn)為對(duì)癌癥的否認(rèn)，對(duì)預(yù)后的恐懼及不接受尿流改道，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，做耐心的心理疏導(dǎo)。以消除其恐懼、焦慮、絕望的心理。（2）觀察血尿程度：血尿程度與腫瘤程度并不一定成正比，應(yīng)每日觀察尿的顏色、形狀，病程長(zhǎng)、體質(zhì)差、晚期腫瘤出現(xiàn)明顯血尿者，應(yīng)臥床休息，做好記錄。（3）觀察有無(wú)膀胱刺激癥狀：出現(xiàn)時(shí)說(shuō)明膀胱腫瘤瘤體較大或?yàn)閿?shù)較多，或腫瘤侵入較深。（4）飲食：囑病人食用高蛋白、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食品，以糾正貧血，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。多飲水可稀釋尿液，以免血塊引起尿路堵塞。(5)行膀胱全切腸道代膀胱術(shù)的病人，按腸切除術(shù)前準(zhǔn)備。2.術(shù)后護(hù)理（1）觀察生命體征：膀胱癌全切除術(shù)后，由于手術(shù)創(chuàng)面大，滲血可能較多。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，保證輸血、輸液通暢。早期發(fā)現(xiàn)休克的癥狀和體征，及時(shí)進(jìn)行治療和護(hù)理。（2）膀胱腫瘤電切術(shù)后常規(guī)沖洗1-3天，應(yīng)密切觀察膀胱沖洗引流液的顏色，根據(jù)引流液顏色的變化，及時(shí)調(diào)整沖洗速度，防止血塊堵塞尿管，確保尿管通暢，防止氣囊破裂。停止膀胱沖洗后應(yīng)指導(dǎo)病人多飲水，起到自家沖洗的作用。（3）膀胱腫瘤電切術(shù)后6小時(shí)，病人即可進(jìn)食，以營(yíng)養(yǎng)豐富、粗纖維飲食為主，忌辛辣刺激食物，防止便秘。（4）膀胱全切術(shù)后應(yīng)持續(xù)胃腸減壓，密切觀察胃液的性質(zhì)、顏色、量，并做好記錄。待胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管開始進(jìn)食，從糖水、米湯開始，逐漸過渡到流食、半流食，直至普食。密切觀察病人進(jìn)食后有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、腸梗阻癥狀。（5）回腸膀胱術(shù)后，應(yīng)密切觀察造瘺口的大小。（6）膀胱灌注目的：可預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)；用藥：BCG或抗癌藥；方法：應(yīng)將用蒸餾水或等滲鹽水稀釋的化療藥物，經(jīng)尿管緩慢注入膀胱內(nèi)，每15分鐘變換一次體位，保留2小時(shí)后排出；療程：開始每周灌注一次，共六次，以后每月一次，持續(xù)兩年。（小先生）八、健康指導(dǎo)1．從事染料、橡膠皮革、塑料制品、油漆及有機(jī)化學(xué)加工等職業(yè)的人員應(yīng)做好勞動(dòng)保護(hù)，避免直接接觸有害物質(zhì)。2．戒煙，減少咖啡飲用量，避免食用糖精、慎重應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥非那西丁和環(huán)磷酰胺等藥物。3．及時(shí)治療膀胱慢性炎癥、尿路結(jié)石等疾病。4．對(duì)尿流改道的病人，應(yīng)教會(huì)其護(hù)理的方法。5．告知病人膀胱癌易復(fù)發(fā)，術(shù)后3年內(nèi)應(yīng)定期復(fù)查?！菊n堂小結(jié)】長(zhǎng)期接觸苯胺類化學(xué)物質(zhì)是膀胱癌常見的誘因，早期主要的表現(xiàn)是血尿，晚期的主要表現(xiàn)為尿頻、尿痛，排尿困難、尿潴留和腎積水，B型超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)直徑0.5cm以上的膀胱腫瘤時(shí)，提示有膀胱占位，主要以手術(shù)切除占位，改善血尿，尿頻尿痛，糾正尿潴留和腎積水為主，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，防止感染?！景咐治觥勘静∽畛Ｒ姲Y狀及表現(xiàn)血尿：間歇、無(wú)痛全程肉眼血尿；膀胱全切術(shù)后臥床時(shí)間及目的膀胱全切術(shù)后臥床8——10天，防止引流管脫落引起尿漏。（競(jìng)賽）【護(hù)考模擬】（）1.膀胱癌的最具意義的臨床癥狀是A尿急、尿頻、尿痛B排尿困難C活動(dòng)后血尿D無(wú)痛性肉眼血尿E貧血、水腫（）2.泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤是A腎癌B膀胱癌C陰莖癌D腎細(xì)胞癌E前列腺癌（）