肝癌護(hù)理查房肝癌護(hù)理查房主要內(nèi)容

疾病相關(guān)知識簡要病史匯報(bào)護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施及健康指導(dǎo)出院指導(dǎo)主要內(nèi)容

疾病相關(guān)知識

常見的惡性腫瘤發(fā)病高男女之比2~5:1

我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。

肝細(xì)胞或

肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫

常見的發(fā)病高男女之比我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界肝癌TACE術(shù)后的護(hù)理課件病因及

病毒性肝炎遺傳環(huán)境、化學(xué)及物理因素黃曲霉素等病因發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎遺傳環(huán)境、化學(xué)黃曲霉素等病因病理生理

大體分型組織學(xué)分型轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型

彌漫型

塊狀型

結(jié)節(jié)型

肝細(xì)胞型癌

膽管細(xì)胞型癌混合型肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移病理生理大體分型組織學(xué)分型轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型彌漫型塊狀

大體形態(tài)分型：塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型74%

大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型：

結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)<5cm,22.2%

大體形態(tài)分型：

彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布1.2%

小肝癌：<3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和<3cm.肝癌TACE術(shù)后的護(hù)理課件組織學(xué)類型：肝細(xì)胞型肝癌（HCC）90%

膽管細(xì)胞型肝癌（CCC）10%

混合型：罕見

組織學(xué)類型：轉(zhuǎn)移途徑

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)

種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見臨床表現(xiàn)

起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程： 過去認(rèn)為3-6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。肝癌的癥狀和體征

肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛

消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)轉(zhuǎn)移灶癥狀

：轉(zhuǎn)移至肺可咳嗽咳血。胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和胸水等肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)黃疸：晚期出現(xiàn)。肝硬化征象肝癌的癥狀和體征肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或并發(fā)癥

1、肝性腦病：是肝癌末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡2、上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡

3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約10％病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染

并發(fā)癥1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此肝性腦病的概念肝性腦?。℉E）：過去稱感性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為異常和昏迷。肝性腦病的概念病因門體分流術(shù)后重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染。病因發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間側(cè)支分流來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說Y-氨基丁酸學(xué)說發(fā)病機(jī)制分期意識狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確可出現(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計(jì)算力等意識障礙和行為失常出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性異常三期（昏睡期）昏睡能喚醒、常有意識不清、幻覺、理解力、計(jì)算能力喪失出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性明顯異常四期（昏迷期）神志完全喪失、不能喚醒無法引出撲翼樣震顫明顯異常分期意識狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期輕度性格改變和行為失常，肝癌TACE術(shù)后的護(hù)理課件護(hù)理查房護(hù)理查房病史匯報(bào)—一般資料床號：50床

姓名：李永貴

性別：男

年齡：57歲職業(yè)：農(nóng)民

婚姻：已婚

入院日期：2016.3.16患者以“右上腹脹痛1月余，意識不清1天”為主訴入院臨床診斷：1.原發(fā)性肝癌介入后2.肝性腦病診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，行抗肝昏迷治療，病情較重已向家屬說明，家屬表示理解病史匯報(bào)—一般資料床號：50床姓名：李永貴性別：現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛不適，伴有食欲下降，消瘦，無嘔血，無黑便，無意識障礙。在當(dāng)?shù)厥夹蠦超檢查示：肝占位伴門靜脈癌栓形成。后正在我院行肝穿刺活檢病理示：肝癌。后在我院行TACE術(shù)，并口服阿帕替尼，昨日中午出現(xiàn)意識不清，小便失禁，為進(jìn)一步治療入院。病史匯報(bào)—五史病史匯報(bào)—五史既往史有肝炎病史，年份不詳，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)高血壓糖尿病史婚育史：已婚家族史：否認(rèn)惡性腫瘤家族史個人史：出生并生長于原籍，無寄生蟲接觸史，無吸煙飲酒史病史匯報(bào)—五史既往史病史匯報(bào)—五史護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估—體格檢查T：36.5P：78次／分R：18次／分BP：125/65mmHg神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸平穩(wěn)，車入病房，查體合作。皮膚黏膜：彈性正常，無黃疸，未見水腫、肝掌、蜘蛛痣淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)腫大未觸及頭頸：頭顱大小正常，頭發(fā)分布：正常，眼：正常，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏

護(hù)理評估—體格檢查T：36.5P：78次／分R：18次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分：12分管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評分：2分跌到墜床風(fēng)險(xiǎn)評分：25分深靜脈血栓形成評分：11分自理能力評分：0護(hù)理評估—五風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分：12分護(hù)理評估—五風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評估—常規(guī)檢查3.16號血常規(guī)：白細(xì)胞：9.92x10^9/L↑3.16號生化常規(guī)：ALT：153U/L

↑AST：205U/L

↑

ALP:198U/L↑GGT:194U/L↑

白蛋白：30.1g

↓3.19號血常規(guī)：白細(xì)胞：5.42x10^9/L3.20號生化常規(guī)：ALT：74U/L

↑AST：120U/L

↑

ALP:112U/L

Z

GGT:113U/L↑

白蛋白：39g

↓護(hù)理評估—常規(guī)檢查3.16號血常規(guī)：白細(xì)胞：9.92x10^3.16意識不清，淺昏迷，入院給予：之鏈氨基酸250gtt賴氨酸40mlgtt門鳥10ggtt復(fù)方甘露醇150bidgtt白蛋白20ggtt3.1710:00出現(xiàn)煩躁不安，小便失禁，給予留置尿管G:7分D：45分17:30再次煩躁不安，遵醫(yī)囑非那根25mg肌注23:00再次煩躁不安，遵醫(yī)囑給予氯苯那敏1片口服，后入睡3.18患者嗜睡狀，偶有煩躁不安，改一級護(hù)理病重21:30小便量少，給予呋塞米20mg3.2017:00患者神志清醒，呼吸平穩(wěn)，對答切題3.2111:00患者神情，改二級護(hù)理3.2214:00遵醫(yī)囑拔除尿管。

護(hù)理評估—?？魄闆r3.16意識不清，淺昏迷，入院給予：之鏈氨基酸250gtt護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷意識障礙有窒息的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)管路滑脫的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥-消化道出血、腦水腫、感染知識缺乏護(hù)理診斷意識障礙P1意識障礙：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝有關(guān)（3.16意識不清）護(hù)理目標(biāo)：患者能夠意識清醒護(hù)理措施：1.密切觀察病情變化：包括昏迷程度T，P，R,BP及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征等，做好病情觀察，一旦發(fā)生病情變化，立即通知醫(yī)生并配合搶救。2.當(dāng)患者躁動是應(yīng)專人看護(hù)。3.遵醫(yī)囑給予用藥。4.加強(qiáng)護(hù)理，提供感情支持。護(hù)理評價：患者意識清醒，對答切題（3.20號）P1意識障礙：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝有關(guān)（3.16意P2有窒息的危險(xiǎn)：與誤吸或舌后綴有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢護(hù)理措施：1.病人絕對臥床，平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物或喝水誤入氣管。2.病人肩下墊枕或半臥位，使頸部伸展，防止舌根后綴。護(hù)理評價：患者能夠保持呼吸道通暢P2有窒息的危險(xiǎn)：與誤吸或舌后綴有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通P3有受傷的危險(xiǎn)：與肝性腦病精神異常及躁動不安有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無受傷，跌倒墜床等護(hù)理措施：1.加強(qiáng)陪護(hù)，多個家屬床旁看護(hù)，使用床檔，必要時使用約束帶。2.加強(qiáng)床頭交接班，加強(qiáng)家屬的安全宣教。3.密切監(jiān)測患者的意識狀態(tài)，瞳孔變化，肝性腦病的病情演變。4.移開一切危險(xiǎn)品護(hù)理評價：患者至清醒時無跌倒墜床，無受傷P3有受傷的危險(xiǎn)：與肝性腦病精神異常及躁動不安有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：P4營養(yǎng)失調(diào)：與不能進(jìn)食及肝功能減退營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)（3.16生化：白蛋白30.1g）護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況改善護(hù)理措施

飲食護(hù)理：禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及水電解質(zhì)并保持酸堿平衡。清醒后可給予高熱量高維生素低蛋白飲食。病情監(jiān)測，密切觀察醫(yī)師狀態(tài)，生命體征的變化及記錄出入量。靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注高營養(yǎng)的物質(zhì)，以維持機(jī)體代謝需要。營養(yǎng)監(jiān)測：定期測量體重，監(jiān)測血紅蛋白和血清清蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。護(hù)理評價：復(fù)查肝功能白蛋白及總蛋白量增加，但仍然較正常值偏低，患者營養(yǎng)狀況稍改善。（3.19號生化：白蛋白39g）P4營養(yǎng)失調(diào)：與不能進(jìn)食及肝功能減退營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)（3.1P5皮膚完整性受損：與長期臥床及消瘦有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整護(hù)理措施：1.避免局部組織長期受壓:給予氣墊床應(yīng)用，Q2h翻身，保持皮膚清潔干爽，適當(dāng)營養(yǎng)支持，必要時貼潰瘍貼及透明貼等保護(hù)皮膚。2.避免摩擦力和剪切力作用：保持床單元整潔平整，翻身時避免發(fā)生拖拉推等現(xiàn)象，半臥位時，防止身體下滑，在大腿下墊軟枕3.避免局部潮濕等不良刺激。4.促進(jìn)局部血液循環(huán)：每日進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動，維持關(guān)節(jié)的活動和肌肉張力，促進(jìn)皮膚的血液循環(huán)。5.改善機(jī)體營養(yǎng)狀況：給予高蛋白

高維生素飲食，遵醫(yī)囑給予白蛋白靜滴護(hù)理評價：患者皮膚完整P5皮膚完整性受損：與長期臥床及消瘦有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚P6排尿形態(tài)紊亂：與保留導(dǎo)尿管有關(guān)（3.17G：7分）

護(hù)理目標(biāo)：無尿路感染，清醒后能自解小便，管路無滑脫護(hù)理措施：1.加強(qiáng)會陰護(hù)理，防止感染2.注意觀察尿量，顏色及性質(zhì)，如有異常及時匯報(bào)醫(yī)生處理。3.保持導(dǎo)尿管通暢，妥善固定防止意外拔管4.及時評估并做好警示標(biāo)志，交代家屬注意事項(xiàng)5.定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱的收縮功能護(hù)理評價：無尿路感染，管路無滑脫，尿管拔除后可自主排尿。，3.22號遵醫(yī)囑拔除尿管G：2分P6排尿形態(tài)紊亂：與保留導(dǎo)尿管有關(guān)（3.17G：7分）

P7潛在并發(fā)癥：消化道出血、腦水腫、感染消化道出血：若患者出現(xiàn)惡心、呃逆、大汗淋漓、脈細(xì)數(shù)經(jīng)大量補(bǔ)充血容量血壓不升則應(yīng)警惕上消化道出血的可能。如消化道出血除及時止血補(bǔ)充血容量外還應(yīng)清除腸道積血減少氨的產(chǎn)生。腦水腫：按時使用脫水劑，嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，觀察尿量、生命體征、有無惡心、頭痛、意識異?，F(xiàn)象。嚴(yán)格控制輸入量同時清除引起腦水腫的因素如體位不當(dāng)、頭低位、低血氧、高碳酸血癥、發(fā)熱等減少腦水腫的發(fā)生。感染：保持呼吸道通暢及時吸出口腔和呼吸道痰液防止吸入性肺炎壓瘡等發(fā)生。加強(qiáng)口腔護(hù)理。加強(qiáng)導(dǎo)尿管的護(hù)理，按時消毒，防止尿路感染。P7潛在并發(fā)癥：消化道出血、腦水腫、感染消化道出血：若患者出P8知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的知識

1.向病人家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識，指導(dǎo)他們認(rèn)識肝性腦病的各種誘發(fā)因素并避免。2.使病人及家屬認(rèn)識疾病的嚴(yán)重性3.指導(dǎo)病人遵從醫(yī)囑服藥并了解藥物的主要副作護(hù)理評價：患者家屬了解肝性腦病的相關(guān)知識。P8知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的知識

1.向病人家屬介紹肝臟出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)休息與運(yùn)動飲食復(fù)診用藥心態(tài)休息與運(yùn)動①保持心情愉快②保證足夠休息③做好飲食管理④遵醫(yī)囑保肝⑤定期復(fù)查。①保持心情愉快疾病知識指導(dǎo)：向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識，指導(dǎo)其認(rèn)識肝性腦病的各種誘發(fā)因素，要求病人自覺避免誘發(fā)因素用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量用法服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，并定期隨訪。復(fù)診。照顧者指導(dǎo)：使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病的時候能及時被發(fā)現(xiàn)，及時得到診治，家屬給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。疾病知識指導(dǎo)：向病人和家屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關(guān)知識，肝癌TACE術(shù)后的護(hù)理課件肝癌護(hù)理查房肝癌護(hù)理查房主要內(nèi)容

疾病相關(guān)知識簡要病史匯報(bào)護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施及健康指導(dǎo)出院指導(dǎo)主要內(nèi)容

疾病相關(guān)知識

常見的惡性腫瘤發(fā)病高男女之比2~5:1

我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。

肝細(xì)胞或

肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫

常見的發(fā)病高男女之比我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界肝癌TACE術(shù)后的護(hù)理課件病因及

病毒性肝炎遺傳環(huán)境、化學(xué)及物理因素黃曲霉素等病因發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎遺傳環(huán)境、化學(xué)黃曲霉素等病因病理生理

大體分型組織學(xué)分型轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型

彌漫型

塊狀型

結(jié)節(jié)型

肝細(xì)胞型癌

膽管細(xì)胞型癌混合型肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移病理生理大體分型組織學(xué)分型轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型彌漫型塊狀

大體形態(tài)分型：塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型74%

大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型：

結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)<5cm,22.2%

大體形態(tài)分型：

彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布1.2%

小肝癌：<3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和<3cm.肝癌TACE術(shù)后的護(hù)理課件組織學(xué)類型：肝細(xì)胞型肝癌（HCC）90%

膽管細(xì)胞型肝癌（CCC）10%

混合型：罕見

組織學(xué)類型：轉(zhuǎn)移途徑

肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)

種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見臨床表現(xiàn)

起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程： 過去認(rèn)為3-6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。肝癌的癥狀和體征

肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛

消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)轉(zhuǎn)移灶癥狀

：轉(zhuǎn)移至肺可咳嗽咳血。胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和胸水等肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)黃疸：晚期出現(xiàn)。肝硬化征象肝癌的癥狀和體征肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或并發(fā)癥

1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此死亡2、上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡

3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約10％病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染

并發(fā)癥1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此肝性腦病的概念肝性腦?。℉E）：過去稱感性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為異常和昏迷。肝性腦病的概念病因門體分流術(shù)后重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多見原發(fā)性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、嚴(yán)重膽道感染。病因發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明了病理生理基礎(chǔ)是肝細(xì)胞功能衰竭和門腔靜脈之間側(cè)支分流來自腸道的許多毒性代謝產(chǎn)物，未被肝解毒和清除，經(jīng)側(cè)支進(jìn)入體循環(huán)，透過血腦屏障而至腦部，引起大腦功能紊亂氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說Y-氨基丁酸學(xué)說發(fā)病機(jī)制分期意識狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，但應(yīng)答準(zhǔn)確可出現(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、理解力、定向力、計(jì)算力等意識障礙和行為失常出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性異常三期（昏睡期）昏睡能喚醒、常有意識不清、幻覺、理解力、計(jì)算能力喪失出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理反射陽性明顯異常四期（昏迷期）神志完全喪失、不能喚醒無法引出撲翼樣震顫明顯異常分期意識狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期輕度性格改變和行為失常，肝癌TACE術(shù)后的護(hù)理課件護(hù)理查房護(hù)理查房病史匯報(bào)—一般資料床號：50床

姓名：李永貴

性別：男

年齡：57歲職業(yè)：農(nóng)民

婚姻：已婚

入院日期：2016.3.16患者以“右上腹脹痛1月余，意識不清1天”為主訴入院臨床診斷：1.原發(fā)性肝癌介入后2.肝性腦病診療計(jì)劃：完善相關(guān)檢查，行抗肝昏迷治療，病情較重已向家屬說明，家屬表示理解病史匯報(bào)—一般資料床號：50床姓名：李永貴性別：現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛不適，伴有食欲下降，消瘦，無嘔血，無黑便，無意識障礙。在當(dāng)?shù)厥夹蠦超檢查示：肝占位伴門靜脈癌栓形成。后正在我院行肝穿刺活檢病理示：肝癌。后在我院行TACE術(shù)，并口服阿帕替尼，昨日中午出現(xiàn)意識不清，小便失禁，為進(jìn)一步治療入院。病史匯報(bào)—五史病史匯報(bào)—五史既往史有肝炎病史，年份不詳，否認(rèn)結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物食物過敏史，否認(rèn)高血壓糖尿病史婚育史：已婚家族史：否認(rèn)惡性腫瘤家族史個人史：出生并生長于原籍，無寄生蟲接觸史，無吸煙飲酒史病史匯報(bào)—五史既往史病史匯報(bào)—五史護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估—體格檢查T：36.5P：78次／分R：18次／分BP：125/65mmHg神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸平穩(wěn)，車入病房，查體合作。皮膚黏膜：彈性正常，無黃疸，未見水腫、肝掌、蜘蛛痣淋巴結(jié)：全身淋巴結(jié)腫大未觸及頭頸：頭顱大小正常，頭發(fā)分布：正常，眼：正常，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏

護(hù)理評估—體格檢查T：36.5P：78次／分R：18次壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分：12分管路滑脫風(fēng)險(xiǎn)評分：2分跌到墜床風(fēng)險(xiǎn)評分：25分深靜脈血栓形成評分：11分自理能力評分：0護(hù)理評估—五風(fēng)險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分：12分護(hù)理評估—五風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評估—常規(guī)檢查3.16號血常規(guī)：白細(xì)胞：9.92x10^9/L↑3.16號生化常規(guī)：ALT：153U/L

↑AST：205U/L

↑

ALP:198U/L↑GGT:194U/L↑

白蛋白：30.1g

↓3.19號血常規(guī)：白細(xì)胞：5.42x10^9/L3.20號生化常規(guī)：ALT：74U/L

↑AST：120U/L

↑

ALP:112U/L

Z

GGT:113U/L↑

白蛋白：39g

↓護(hù)理評估—常規(guī)檢查3.16號血常規(guī)：白細(xì)胞：9.92x10^3.16意識不清，淺昏迷，入院給予：之鏈氨基酸250gtt賴氨酸40mlgtt門鳥10ggtt復(fù)方甘露醇150bidgtt白蛋白20ggtt3.1710:00出現(xiàn)煩躁不安，小便失禁，給予留置尿管G:7分D：45分17:30再次煩躁不安，遵醫(yī)囑非那根25mg肌注23:00再次煩躁不安，遵醫(yī)囑給予氯苯那敏1片口服，后入睡3.18患者嗜睡狀，偶有煩躁不安，改一級護(hù)理病重21:30小便量少，給予呋塞米20mg3.2017:00患者神志清醒，呼吸平穩(wěn)，對答切題3.2111:00患者神情，改二級護(hù)理3.2214:00遵醫(yī)囑拔除尿管。

護(hù)理評估—?？魄闆r3.16意識不清，淺昏迷，入院給予：之鏈氨基酸250gtt護(hù)理診斷護(hù)理診斷護(hù)理診斷意識障礙有窒息的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)管路滑脫的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥-消化道出血、腦水腫、感染知識缺乏護(hù)理診斷意識障礙P1意識障礙：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝有關(guān)（3.16意識不清）護(hù)理目標(biāo)：患者能夠意識清醒護(hù)理措施：1.密切觀察病情變化：包括昏迷程度T，P，R,BP及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征等，做好病情觀察，一旦發(fā)生病情變化，立即通知醫(yī)生并配合搶救。2.當(dāng)患者躁動是應(yīng)專人看護(hù)。3.遵醫(yī)囑給予用藥。4.加強(qiáng)護(hù)理，提供感情支持。護(hù)理評價：患者意識清醒，對答切題（3.20號）P1意識障礙：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝有關(guān)（3.16意P2有窒息的危險(xiǎn)：與誤吸或舌后綴有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢護(hù)理措施：1.病人絕對臥床，平臥位頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物或喝水誤入氣管。2.病人肩下墊枕或半臥位，使頸部伸展，防止舌根后綴。護(hù)理評價：患者能夠保持呼吸道通暢P2有窒息的危險(xiǎn)：與誤吸或舌后綴有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通P3有受傷的危險(xiǎn)：與肝性腦病精神異常及躁動不安有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者無受傷，跌倒墜床等護(hù)理措施：1.加強(qiáng)陪護(hù)，多個家屬床旁看護(hù)，使用床檔，必要時使用約束帶。2.加強(qiáng)床頭交接班，加強(qiáng)家屬的安全宣教。3.密切監(jiān)測患者的意識狀態(tài)，瞳孔變化，肝性腦病的病情演變。4.移開一切危險(xiǎn)品護(hù)理評價：患者至清醒時無跌倒墜床，無受傷P3有受傷的危險(xiǎn)：與肝性腦病精神異常及躁動不安有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：P4營養(yǎng)失調(diào)：與不能進(jìn)食及肝功能減退營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)（3.16生化：白蛋白30.1g）護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況改善護(hù)理措施

飲食護(hù)理：禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)及水電解質(zhì)并保持酸堿平衡。清醒后可給予高熱量高維生素低蛋白飲食。病情監(jiān)測，密切觀察醫(yī)師狀態(tài)，生命體征的變化及記錄出入量。靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑靜脈輸注高營養(yǎng)的物質(zhì)，以維持機(jī)體代謝需要。營養(yǎng)監(jiān)測：定期測量體重，監(jiān)測血紅蛋白和血清清蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。護(hù)理評價：復(fù)查肝功能白蛋白及總蛋白量增加，但仍然較正常值偏低，患者營養(yǎng)狀況稍改善。（3.19號生化：白蛋白39g）P4營養(yǎng)失調(diào)：與不能進(jìn)食及肝功能減退營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)（3.1P5皮膚完整性受損：與長期臥床及消瘦有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚完整護(hù)理措施：1.避免局部組織長期受壓:給予氣墊床應(yīng)用，Q2h翻身，保持皮膚清潔干爽，適當(dāng)營養(yǎng)支持，必要時貼潰瘍貼及透明貼等保護(hù)皮膚。2.避免摩擦力和剪切力作用：保持床單元整潔平整，翻身時避免發(fā)生拖拉推等現(xiàn)象，半臥位時，防止身體下滑，在大腿下墊軟枕3.避免局部潮濕等不良刺激。4.促進(jìn)局部血液循環(huán)：每