1藥事管理規(guī)范化與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

藥劑科周文

1藥事管理規(guī)范化與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院2內(nèi)容依據(jù)中華人民共和國(guó)藥品管理法麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法處方管理辦法醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)/實(shí)施細(xì)則（2012年版）2內(nèi)容依據(jù)中華人民共和國(guó)藥品管理法3內(nèi)容提要醫(yī)院藥事管理的重要性醫(yī)院藥事管理現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中的藥事管理綜合醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)聚焦問題、檢查基本方法和策略藥物使用管理與追蹤檢查法個(gè)案追蹤案例系統(tǒng)追蹤案例“照鏡子”其他醫(yī)院存在的問題，我們所做的思考關(guān)注細(xì)節(jié)、自查自糾（問題？）小結(jié)3內(nèi)容提要醫(yī)院藥事管理的重要性4醫(yī)院藥事管理工作重要性近年來醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查中均涉及藥事管理2005～2007年醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)2008～2009年醫(yī)院管理年督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)2008～2009年醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(藥事部分)2009～2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)要求2011年度大型醫(yī)院巡查2012年度-2013年度的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）4醫(yī)院藥事管理工作重要性近年來醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查中均涉及藥5醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008)一、醫(yī)院管理（一）醫(yī)院功能與任務(wù)（二）依法執(zhí)業(yè)（三）組織機(jī)構(gòu)和管理（四）人力資源管理（五）應(yīng)急管理（六）信息系統(tǒng)（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理（八）后勤保障管理（九）院務(wù)公開管理二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量管理組織（二）全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)（三）醫(yī)療技術(shù)管理（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)提高三、醫(yī)院安全四、醫(yī)院服務(wù)五、醫(yī)院績(jī)效六、部分評(píng)價(jià)指標(biāo)5醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008)一、醫(yī)院管理6（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)3、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)5、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)6、傳染病管理7、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：8、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)9、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)11、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)12、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)13、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)14、介入診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)15、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)6（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、非手術(shù)科室質(zhì)量管理7（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)10、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（1）貫徹落實(shí)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定。（2）藥學(xué)部門布局、設(shè)施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的服務(wù)。（3）建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。（4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進(jìn)。（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)制度，開展藥物安全性監(jiān)測(cè)、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測(cè)和報(bào)告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個(gè)體化給藥方案。不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。（6）加強(qiáng)處方管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。（7）加強(qiáng)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（8）患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥學(xué)部門服務(wù)滿意。7（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)10、藥事質(zhì)量管理與持8綜合醫(yī)院評(píng)審三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版（4.22）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2012版（1.13）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕2號(hào)各地開展二、三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011版（12.23）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2012版（5.11）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕57號(hào)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)配套文件，使評(píng)審工作更具可操作性，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我監(jiān)管的重要參考工具8綜合醫(yī)院評(píng)審三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版（4.22）9關(guān)注PDCA《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的制定及條款設(shè)置，遵循PDCA循環(huán)原理（P-plan，D-do，C-check，A-action）分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次體現(xiàn)，逐步遞增，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂、組織實(shí)現(xiàn)、自我評(píng)價(jià)并不斷改進(jìn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)，促使醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展9關(guān)注PDCA《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）10標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果DCBA不合格合格良好優(yōu)秀達(dá)標(biāo)率≤10%達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≥20%一般水平以下一般水平一般水平之上完全達(dá)到僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行，僅P或無有機(jī)制且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有結(jié)果PDC有持續(xù)改進(jìn)成效良好PDCA10標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果DCBA不合格合格良好優(yōu)秀達(dá)標(biāo)率≤1011藥事管理藥事管理的定義為了保證公眾用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理、方便、及時(shí)、宏觀上國(guó)家依照憲法通過立法，政府依法通過施行相關(guān)法律、制定并施行相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、微觀上藥事組織依法通過施行相關(guān)的管理措施，對(duì)藥事活動(dòng)施行必要的管理，其中也包括職業(yè)道德范疇的自律性管理。藥事管理的目的保證公眾用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理、方便、及時(shí)、不斷提高國(guó)民的健康水平，不斷提高藥事組織的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益及管理水平。藥事管理的意義對(duì)于國(guó)家：保護(hù)公民健康是憲法規(guī)定的國(guó)家責(zé)任對(duì)于公眾：藥事管理是保障公眾用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理、方便、及時(shí)和生命健康的必要的和有效的手段對(duì)于藥事組織：宏觀藥事管理為藥事組織的微觀藥事管理提供法律依據(jù)、法定標(biāo)準(zhǔn)和程序11藥事管理藥事管理的定義12醫(yī)院藥事管理概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作醫(yī)院中一切與藥品、藥品臨床應(yīng)用和藥學(xué)服務(wù)相關(guān)事務(wù)的管理以病人為中心的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)（藥學(xué)部門工作）臨床藥物治療

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二條12醫(yī)院藥事管理概念醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中13核心職責(zé)保證藥品質(zhì)量、臨床藥物治療質(zhì)量和藥學(xué)技術(shù)服務(wù)質(zhì)量目標(biāo)達(dá)到對(duì)臨床用藥全過程的有效組織實(shí)施與管理；醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責(zé)轉(zhuǎn)變：面向臨床，以病人為中心、服務(wù)患者；建立適宜的醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥師人才梯隊(duì)，充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用最終目的提高藥物治療水平，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，保障患者用藥安全；促進(jìn)臨床藥學(xué)與醫(yī)院藥學(xué)全面發(fā)展醫(yī)院藥事管理13核心職責(zé)醫(yī)院藥事管理14我國(guó)醫(yī)院藥事管理的歷史沿革

1949年中央人民政府下設(shè)衛(wèi)生部,衛(wèi)生部下設(shè)藥政處,統(tǒng)一管理藥品的生產(chǎn)、檢驗(yàn)、經(jīng)營(yíng)、使用、科研和教育1963年，衛(wèi)生部、化工部、商業(yè)部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于藥政管理的若干規(guī)定》這是建國(guó)后有關(guān)藥政管理的第一個(gè)綜合性法規(guī)文件。建國(guó)后，隨著國(guó)家對(duì)生產(chǎn)資料所有制的改造和藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展，自1952年開始對(duì)藥事管理體制進(jìn)行調(diào)整。先后將藥品生產(chǎn)企業(yè)管理劃歸化工業(yè)部領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)藥商業(yè)，中藥材經(jīng)營(yíng)劃歸商業(yè)部領(lǐng)導(dǎo)，并成立了醫(yī)藥工作委員會(huì)、中藥管理委員會(huì)，由衛(wèi)生部部長(zhǎng)任主任委員，協(xié)調(diào)工作，分工負(fù)責(zé)，加強(qiáng)聯(lián)系。14我國(guó)醫(yī)院藥事管理的歷史沿革

1949年中央人民政府下設(shè)15我國(guó)醫(yī)院藥事管理的歷史沿革自1976年以后，各項(xiàng)工作逐漸趨于正常，藥事管理工作逐步得到恢復(fù)和發(fā)展。國(guó)務(wù)院先后批轉(zhuǎn)了《藥政管理?xiàng)l例（試行）》、麻醉藥品管理?xiàng)l例，《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)藥管理的決定》等一系列法規(guī)文件強(qiáng)調(diào)的對(duì)藥品質(zhì)量、采購和供應(yīng)的管理，制劑的管理，麻醉藥品的管理對(duì)臨床合理用藥的管理不統(tǒng)一、不規(guī)范、力度弱，缺乏強(qiáng)有力的行政與技術(shù)干預(yù)措施1981年衛(wèi)生部公布《醫(yī)院藥劑工作條例》15我國(guó)醫(yī)院藥事管理的歷史沿革自1976年以后，各項(xiàng)工作逐漸16《醫(yī)院藥劑管理辦法》1989年，衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院藥劑管理辦法》是規(guī)范化管理醫(yī)院藥劑科工作的依據(jù)，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展和藥物治療水平的提高起到了積極作用。隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深入、藥學(xué)學(xué)科的發(fā)展，醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)和藥學(xué)技術(shù)服務(wù)都有很大的進(jìn)步。新的形勢(shì)要求醫(yī)院藥學(xué)工作從傳統(tǒng)的保證藥品供應(yīng)模式改變?yōu)橐圆∪藶橹行牡乃帉W(xué)技術(shù)服務(wù)模式醫(yī)院藥師要參加臨床藥物治療，與臨床醫(yī)師共同為患者的藥物治療負(fù)責(zé)。因此，2000年7月衛(wèi)生部提出修訂《醫(yī)院藥劑管理辦法》，以進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的定位，保證患者的用藥安全、有效、合理。

16《醫(yī)院藥劑管理辦法》1989年，衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院藥劑管17

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2002年1月21日正式施行對(duì)原《醫(yī)院藥劑管理辦法》進(jìn)行了補(bǔ)充和修改建國(guó)以來有關(guān)醫(yī)院藥事和醫(yī)院藥學(xué)管理最為重要的法規(guī)性文件，對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型與發(fā)展起著重要的作用，也對(duì)醫(yī)院藥事管理提出了新的要求，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事管理工作在新的醫(yī)療體制改革的形勢(shì)下，走向了一個(gè)新的階段《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)技術(shù)人員的定位，醫(yī)院藥學(xué)和臨床藥學(xué)的健康發(fā)展，保障患者的用藥安全提供了管理依據(jù)17《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)18《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的特點(diǎn)定位明確，擴(kuò)大管理范圍原來的《醫(yī)院藥劑管理辦法》中的“藥劑”僅包含藥學(xué)部(藥劑科)藥房處方(方劑)調(diào)配、根據(jù)臨床需要配制醫(yī)院制劑及藥品采購供應(yīng)，未涵蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事工作的全部范疇?！稌盒幸?guī)定》將“藥劑”改為“藥事”后，擴(kuò)大了管理適應(yīng)范圍，既包含了藥劑科的全部工作，也適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床科室藥品合理使用以及與藥物治療有關(guān)的事宜權(quán)威性高《暫行規(guī)定》是嚴(yán)格依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《衛(wèi)生技術(shù)人員職務(wù)試行條例》等法律法規(guī)進(jìn)行修訂的，法律性強(qiáng)突出了以病人為中心，保障人民身體健康的宗旨《暫行規(guī)定》明確規(guī)定：藥品質(zhì)量第一，合理使用藥品，保障患者用藥安全，擴(kuò)大藥學(xué)技術(shù)服務(wù)范圍和內(nèi)涵，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量18《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的特點(diǎn)定位明確，擴(kuò)大管理范圍19《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的特點(diǎn)突出臨床藥學(xué)工作，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)臨床藥師《暫行規(guī)定》明確了臨床藥學(xué)工作包括參與臨床工作、實(shí)驗(yàn)室工作和藥物信息工作等三部分主要內(nèi)容。我國(guó)第一次在部門規(guī)章中提出要建立臨床藥師制，并明確其資格和職責(zé)，強(qiáng)調(diào)重視對(duì)臨床藥師的培養(yǎng)和使用強(qiáng)調(diào)醫(yī)院藥學(xué)工作的技術(shù)性，突出合理用藥理念，充分發(fā)揮醫(yī)院藥學(xué)人員的作用《暫行規(guī)定》的一些條款體現(xiàn)了醫(yī)院藥學(xué)工作的技術(shù)性和重要性，突出合理用藥是藥學(xué)部門的重點(diǎn)工作，給醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)工作的發(fā)展指引了方向。對(duì)醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員資格、職責(zé)和培養(yǎng)也作了明文規(guī)定，以更好地發(fā)揮他們作用19《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》的特點(diǎn)突出臨床藥學(xué)工作，強(qiáng)調(diào)20醫(yī)院藥事管理現(xiàn)狀一、醫(yī)院藥事管理法規(guī)體系已基本建立（一）法律、行政法規(guī)建設(shè)

1、1984年9月《中華人民共和國(guó)藥品管理法》

2001年2月28日修訂《中華人民共和國(guó)藥品管理法》2、2005年8月國(guó)務(wù)院令發(fā)布《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》，明確有關(guān)使用管理衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)（二）衛(wèi)生部部門規(guī)章、規(guī)范性文件建設(shè)2002年1月公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》2004年8月公布《處方管理辦法（試行）》2007年3月公布衛(wèi)生部長(zhǎng)令《處方管理辦法》2010年2月16日公布《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》2010年4月公布實(shí)施《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》及《操作規(guī)程》2010年12月公布《二、三級(jí)醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》2011年1月30日公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》20醫(yī)院藥事管理現(xiàn)狀一、醫(yī)院藥事管理法規(guī)體系已基本建立21藥品管理法1984年9月《中華人民共和國(guó)藥品管理法》頒布2001年2月

《中華人民共和國(guó)藥品管理法》修訂第二十二條：非藥學(xué)技術(shù)人員不得直接從事藥劑技術(shù)工作第二十三條：醫(yī)院配制制劑應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》85年就有規(guī)定，第一次對(duì)醫(yī)院制劑規(guī)范化管理第二十七條：藥劑人員必須核查處方，對(duì)有配伍禁忌或者超劑量的處方，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配。藥師審方有法律依據(jù)第三十七條：對(duì)藥品實(shí)行處方藥和非處方藥分類管理第五十八條：衛(wèi)生部應(yīng)依法制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的管理第七十一條：國(guó)家實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度21藥品管理法1984年9月《中華人民共和國(guó)藥品管理法》頒布22藥事管理的部門規(guī)章衛(wèi)生部門規(guī)章、規(guī)范性文件建設(shè)1981年衛(wèi)生部公布《醫(yī)院藥劑工作條例》1989年衛(wèi)生部修改公布《醫(yī)院藥劑管理辦法》2002年1月衛(wèi)生部公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確了醫(yī)院藥事管理和藥學(xué)部門定位明確合理用藥概念加強(qiáng)臨床用藥管理，促進(jìn)合理用藥提出醫(yī)院藥學(xué)要轉(zhuǎn)型，藥師觀念與職責(zé)要轉(zhuǎn)變第一次提出醫(yī)院要逐步建立臨床藥師制2011年1月衛(wèi)生部公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》22藥事管理的部門規(guī)章衛(wèi)生部門規(guī)章、規(guī)范性文件建設(shè)23醫(yī)院藥事管理現(xiàn)狀二、主要存在的問題不合理用藥問題普遍、嚴(yán)重，特別是抗菌藥物醫(yī)院藥事管理體系建設(shè)不完善，監(jiān)督、執(zhí)行力有待加強(qiáng)臨床藥學(xué)和醫(yī)院藥學(xué)雖取得了穩(wěn)步發(fā)展，但要改變現(xiàn)狀，尚需努力和時(shí)間，現(xiàn)在取得的成績(jī)與發(fā)展尚屬起步階段醫(yī)院藥學(xué)還未成為一個(gè)真正的學(xué)科學(xué)科帶頭人的資質(zhì)?人才梯隊(duì)的建設(shè)房屋設(shè)備的配置藥學(xué)專業(yè)人員自身的素質(zhì)提高23醫(yī)院藥事管理現(xiàn)狀二、主要存在的問題24醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)一、隨著醫(yī)改政策的深入，“管、辦”分開，對(duì)國(guó)家藥物政策、基本藥物制度的建設(shè)研究也在深入進(jìn)行，許多地區(qū)的“藥房托管”使藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員感到迷茫二、對(duì)臨床用藥進(jìn)一步嚴(yán)格管理，使藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員感到巨大的能力壓力對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織管理與實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是臨床合理用藥的第一責(zé)任人《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實(shí)施，嚴(yán)格的強(qiáng)制性規(guī)定加速技術(shù)規(guī)范建設(shè)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供臨床用藥技術(shù)支持對(duì)合理用藥加強(qiáng)監(jiān)管、監(jiān)測(cè)（抗菌藥物、特殊管理藥品、激素類、血液制品、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物等）抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)：從三級(jí)醫(yī)院擴(kuò)大至對(duì)二級(jí)醫(yī)院的監(jiān)測(cè)（國(guó)家網(wǎng)/省網(wǎng)）嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)與超常預(yù)警管理規(guī)定，嚴(yán)格干預(yù)不合理用藥充分發(fā)揮藥事管理組織和醫(yī)院藥學(xué)部門與藥師在臨床藥物治療中的作用嚴(yán)格實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理、“一品兩規(guī)”、處方集與基本藥品目錄；24醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)一、隨著醫(yī)改政策的深入，“管、辦”分25三、醫(yī)院藥學(xué)和藥學(xué)部門建設(shè)有較大發(fā)展醫(yī)院藥學(xué)將建設(shè)臨床藥學(xué)學(xué)科醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展將更貼近臨床、面向病人、服務(wù)患者醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展將走人才發(fā)展和技術(shù)發(fā)展之路醫(yī)院藥學(xué)人才結(jié)構(gòu)將會(huì)趨于合理，人才技術(shù)梯隊(duì)將逐步建立醫(yī)院制劑將繼續(xù)減少，藥品供應(yīng)加速物流化管理醫(yī)院藥學(xué)研究將更貼近臨床和實(shí)踐性、應(yīng)用性醫(yī)院藥學(xué)部門工作將向法制化，技術(shù)工作將向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化發(fā)展。醫(yī)院藥劑工作將全面提升技術(shù)含量，規(guī)范、并提高服務(wù)內(nèi)涵與質(zhì)量，藥師在促進(jìn)合理用藥方面的作用將加強(qiáng)醫(yī)院藥學(xué)部門工作，特別是調(diào)劑工作將向自動(dòng)化、信息化方向發(fā)展臨床藥師制建設(shè)趨于規(guī)范，加速培養(yǎng)臨床藥師，藥師在臨床藥物治療中的作用逐步強(qiáng)加醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)25三、醫(yī)院藥學(xué)和藥學(xué)部門建設(shè)有較大發(fā)展醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)26四、衛(wèi)生行政部門制定法規(guī)性文件或規(guī)范1.《二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》藥事與藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)2.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作質(zhì)量管理規(guī)范》

包含醫(yī)院藥學(xué)全部工作內(nèi)容與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)

“藥品調(diào)劑質(zhì)量管理規(guī)范”

“采購供應(yīng)質(zhì)量管理規(guī)范”

“臨床藥學(xué)工作管理規(guī)定”

“醫(yī)院藥品的質(zhì)量控制管理”以及“醫(yī)院制劑質(zhì)量與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)”醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)26四、衛(wèi)生行政部門制定法規(guī)性文件或規(guī)范醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)27五、衛(wèi)生部已將醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科列為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)建設(shè)內(nèi)涵：以病人為中心，臨床藥師制為核心，臨床藥學(xué)工作、藥劑工作、藥學(xué)教學(xué)、藥學(xué)研究全面適宜的發(fā)展臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)內(nèi)容：是臨床藥師制和與促進(jìn)臨床合理用藥相關(guān)的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，不是單純的實(shí)驗(yàn)研究人才與人才梯隊(duì)建設(shè)：臨床藥師人才梯隊(duì)；調(diào)劑藥師人才梯隊(duì)；藥學(xué)研究人才梯隊(duì)2010年評(píng)審5個(gè)（北醫(yī)三院、湘雅二院、哈醫(yī)大二院、鄭大一附院、上海新華醫(yī)院）2013年評(píng)審有89所醫(yī)院符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)出12個(gè)重點(diǎn)?？漆t(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)27五、衛(wèi)生部已將醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科列為國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)醫(yī)院藥28臨床藥學(xué)的研究方向必須突出臨床實(shí)踐性和應(yīng)用性，以病人為中心，圍繞藥物的合理應(yīng)用，結(jié)合臨床開展藥動(dòng)學(xué)、生物利用度、生物等效性、用藥安全性、個(gè)體化給藥和藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)、監(jiān)測(cè)、干預(yù)等研究建立臨床藥學(xué)的臨床教學(xué)體系師資隊(duì)伍；主要專業(yè)課程；教學(xué)設(shè)備與設(shè)施；教學(xué)制度醫(yī)院藥學(xué)部門統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識(shí)，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)支持培養(yǎng)和樹立自尊、自強(qiáng)、自信、自律醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)28臨床藥學(xué)的研究方向醫(yī)院藥事管理發(fā)展趨勢(shì)29藥事管理法律、法規(guī)、規(guī)章法律中華人民共和國(guó)藥品管理法法規(guī)麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例主要規(guī)章（部門）醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定處方管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法29藥事管理法律、法規(guī)、規(guī)章法律30《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第一章總則（1～6條）第二章組織機(jī)構(gòu)（7～14條）第三章藥物臨床應(yīng)用管理（15～22條）第四章藥劑管理（23～31條）第五章藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配置與管理（32～36條）第六章監(jiān)督管理（37～42條）第七章附則（43～46條）30《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第一章總則（1～6條）31《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第一章總則第二條本規(guī)定所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)以病人為中心，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，對(duì)臨床用藥全過程進(jìn)行有效的組織實(shí)施與管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作第四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作是醫(yī)療工作的重要組成部分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本規(guī)定設(shè)置藥事管理組織和藥學(xué)部門31《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第一章總則32《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二章組織機(jī)構(gòu)第七條二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)；其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立藥事管理與藥物治療學(xué)組二級(jí)以上醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)委員由具有高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員組成成立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)組的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由藥學(xué)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)院感染、臨床科室等部門負(fù)責(zé)人和具有藥師、醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）主任委員，藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）副主任委員。第八條藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）應(yīng)當(dāng)建立健全相應(yīng)工作制度，日常工作由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)。32《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二章組織機(jī)構(gòu)33藥事管理委員會(huì)醫(yī)院藥事管理是指醫(yī)院內(nèi)以服務(wù)病人為中心，臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作。藥品管理關(guān)系到病人生命健康藥事管理也影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。據(jù)WHO調(diào)查，全球大約有1／3的患者死于用藥不當(dāng)。在第三世界國(guó)家住院病人中有10％～20％的人發(fā)生過藥物不良反應(yīng)。我國(guó)上海市調(diào)查，住院病歷中的不合理用藥占34．1％。由此可見，藥物使用管理不嚴(yán)33藥事管理委員會(huì)醫(yī)院藥事管理是指醫(yī)院內(nèi)以服務(wù)病人為中心，臨34藥事管理委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第六條規(guī)定：“二級(jí)以上的醫(yī)院應(yīng)成立藥事管理委員會(huì)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)可成立藥事管理組。藥事管理委員會(huì)（組）監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)科學(xué)管理藥品和合理用藥。”在我國(guó)，不同醫(yī)院的藥事管理機(jī)構(gòu)在醫(yī)院內(nèi)的角色作用和促進(jìn)合理用藥方面的水平差異很大，許多醫(yī)院的藥事管理機(jī)構(gòu)并沒有真正履行職責(zé)，有效發(fā)揮作用34藥事管理委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第六條規(guī)定：“35藥物與治療學(xué)委員會(huì)

DrugandTherapeuticsCommittee發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)院內(nèi)不合理用藥已經(jīng)成為嚴(yán)重問題，而關(guān)于如何改善這種狀況的經(jīng)驗(yàn)不多1997年在泰國(guó)舉行的《第一屆改善用藥國(guó)際大會(huì)（ICIUM）》提出一些建議，其中之一就是從建立醫(yī)院《藥物與治療學(xué)委員會(huì)》著手，通過DTC促進(jìn)合理用藥，這個(gè)建議源于發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)。發(fā)達(dá)國(guó)家多數(shù)醫(yī)院有職能完善的DTC美國(guó)、歐洲、澳大利亞藥物與治療學(xué)委員會(huì)的總體目標(biāo)確保藥物最有效地使用通過使處方者獲悉某些知識(shí)的教育策略指導(dǎo)處方者的管理策略限制處方者的法規(guī)策略達(dá)到合理用藥的目的35藥物與治療學(xué)委員會(huì)

DrugandTherapeu36醫(yī)院促進(jìn)合理用藥的組織1998年以來，WHO一直致力于推廣建立藥物與治療學(xué)委員會(huì)，2003年出版了《DrugandTherapeuticsCommittee》手冊(cè)合理用藥組織名稱中國(guó)：藥事管理委員會(huì)WHO:藥物與治療學(xué)委員會(huì)任務(wù)與功能《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》WHO《DrugandTherapeuticsCommittee》2007年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)翻譯《DrugandTherapeuticsCommittee》手冊(cè)藥物與治療學(xué)委員會(huì)實(shí)踐指南36醫(yī)院促進(jìn)合理用藥的組織1998年以來，WHO一直致力于推37藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2011年1月30日修訂公布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》“藥事管理委員會(huì)”→“藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)”

強(qiáng)調(diào)“藥事管理組織”職責(zé)，重申了其基本任務(wù)是促進(jìn)合理用藥（PharmaceuticalAdministrationandTherapeuticsCommittee，PATC）37藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)2011年1月30日修訂公布《38藥事管理委員會(huì)(組)的職責(zé)(一)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關(guān)法律、法規(guī)制定本機(jī)構(gòu)有關(guān)藥事管理工作的規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施；

(二)確定本機(jī)構(gòu)用藥目錄和處方手冊(cè)；

(三)審核本機(jī)構(gòu)擬購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等，審核申報(bào)配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請(qǐng)；

(四)建立新藥引進(jìn)評(píng)審制度，制定本機(jī)構(gòu)新藥引進(jìn)規(guī)則，建立評(píng)審專家?guī)旖M成評(píng)委，負(fù)責(zé)對(duì)新藥引進(jìn)的評(píng)審工作；

(五)定期分析本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，組織專家評(píng)價(jià)本機(jī)構(gòu)所用藥物的臨床療效與安全性，提出淘汰藥品品種意見；(六)組織檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；

(七)組織藥學(xué)教育、培訓(xùn)和監(jiān)督、指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床各科室合理用藥38藥事管理委員會(huì)(組)的職責(zé)(一)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法39藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）的職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施；（二）制定本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本用藥供應(yīng)目錄；（三）推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；（四）分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，提供咨詢與指導(dǎo)；（五）建立藥品遴選制度，審核本機(jī)構(gòu)臨床科室申請(qǐng)的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)和申報(bào)醫(yī)院制劑等事宜；（六）監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；（七）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)。39藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（組）的職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)40《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二章組織機(jī)構(gòu)第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作規(guī)定醫(yī)務(wù)處設(shè)專人負(fù)責(zé)監(jiān)管臨床用藥（行政事務(wù)管理）第十二條藥學(xué)部門具體負(fù)責(zé)藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理工作，開展以病人為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)第十四條二級(jí)以上醫(yī)院藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)或者臨床藥學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，及本專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)任職資格；除診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站以外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)具有高等學(xué)校藥學(xué)專業(yè)?？埔陨匣蛘咧械葘W(xué)校藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)歷，及藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

40《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第二章組織機(jī)構(gòu)41重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人承擔(dān)用藥管理工作強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床合理用藥的責(zé)任，衛(wèi)生部已將合理用藥提升到醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，其負(fù)責(zé)人是第一責(zé)任人合理用藥與醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)價(jià)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作藥事管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心工作之一41重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人承擔(dān)用藥管理工作42《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第三章藥物臨床應(yīng)用管理第十五條藥物臨床應(yīng)用管理是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診斷、預(yù)防和治療疾病用藥全過程實(shí)施監(jiān)督管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循合理用藥原則第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)國(guó)家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定本機(jī)構(gòu)基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，建立并落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度42《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第三章藥物臨床應(yīng)用管理43《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)臨床用藥管理第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開展臨床合理用藥工作規(guī)定應(yīng)建立臨床醫(yī)療治療團(tuán)隊(duì)第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說明書等合理使用藥物；對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進(jìn)行審核。規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循技術(shù)規(guī)范和藥品說明書使用藥品，應(yīng)組織藥師對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行適宜性審核第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度，對(duì)藥物臨床使用安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估，實(shí)施處方和用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床用藥監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，實(shí)施處方、用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)與干預(yù)43《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)臨床用藥管理44第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床科室發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，立即向藥學(xué)部門報(bào)告，并做好觀察與記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定向相關(guān)部門報(bào)告藥品不良反應(yīng)，用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件應(yīng)當(dāng)立即向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立ADR（向ADR中心報(bào)）、用藥錯(cuò)誤和藥品損害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度（向衛(wèi)生行政部門報(bào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》44第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立藥品不良反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤和藥45《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員不得少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8％。建立靜脈用藥調(diào)配中心（室）的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要另行增加藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)量規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立臨床藥師制、配備臨床藥師，規(guī)定了臨床藥師資質(zhì)三級(jí)醫(yī)院＞5名二級(jí)＞3名第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)性質(zhì)、任務(wù)、規(guī)模配備適當(dāng)數(shù)量臨床藥師，三級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于5名，二級(jí)醫(yī)院臨床藥師不少于3名資質(zhì)：臨床藥學(xué)或藥學(xué)專業(yè)全日制本科畢業(yè)，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)、全職參與臨床用藥

45《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技464647二級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則47二級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則48二級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則48二級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則49《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)》第三章患者安全特殊管理藥品管理高危藥品管理第四章藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)第七章合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及他相關(guān)章節(jié)條款40余項(xiàng)，約140個(gè)評(píng)價(jià)要素全面覆蓋藥事管理組織、藥物臨床應(yīng)用管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員配置與管理等內(nèi)容，包含核心條款6項(xiàng)49《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)》第三章50《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)》管理層次清晰、涵蓋內(nèi)容全面體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)法律、法規(guī)、部門規(guī)章的執(zhí)行力遵循管理思路（PDCA）50《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版)》管理層次51藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)第四章（23節(jié)）第14節(jié)8方面34條標(biāo)準(zhǔn)條款2條核心條款逐條落實(shí)（仔細(xì)閱讀評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)對(duì)照、自我評(píng)估）自查申報(bào)分解任務(wù)，責(zé)任到人由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作關(guān)注細(xì)節(jié)領(lǐng)導(dǎo)重視、協(xié)調(diào)工作醫(yī)院職能科室與藥劑科的關(guān)系主導(dǎo)與技術(shù)支持51藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)第四章（23節(jié)）52十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有監(jiān)督機(jī)制。52十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員53十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制?？咕幬锱R床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40%。接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）53十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《54十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》，至少配設(shè)1名臨床專職藥師科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果54十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制55藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥事管理工作藥事管理組織、藥學(xué)部門設(shè)置、人員配備

藥劑管理、采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，藥品質(zhì)量控制處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥優(yōu)先合理使用基本藥物抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及監(jiān)督機(jī)制（★重點(diǎn)2款）藥物安全性監(jiān)測(cè)

臨床藥師，參與臨床藥物治療，促進(jìn)合理用藥

質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，全面質(zhì)量管理55藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥事管理工作56綜合醫(yī)院評(píng)審中的追蹤評(píng)價(jià)方案追蹤評(píng)價(jià)的目的是通過對(duì)醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)追蹤，以剖析該系統(tǒng)或流程內(nèi)部潛在的安全與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)范圍藥品質(zhì)量臨床用藥安全追蹤方式是基于個(gè)案追蹤發(fā)現(xiàn)的安全與質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)，再有針對(duì)性的從系統(tǒng)和流程進(jìn)行連貫追蹤內(nèi)容涉及對(duì)法規(guī)、制度、流程的遵從度，系統(tǒng)及高風(fēng)險(xiǎn)控制，藥品管理與使用中所采取的持續(xù)改進(jìn)措施56綜合醫(yī)院評(píng)審中的追蹤評(píng)價(jià)方案追蹤評(píng)價(jià)的目的是通過對(duì)醫(yī)院57追蹤檢查法個(gè)案追蹤從某類藥（高危藥品、特殊管理藥品、抗菌藥物）在醫(yī)院的流通環(huán)節(jié)切入麻醉藥品、精神藥品在醫(yī)院的配置、管理、使用水平狀-橫斷面-跨越式（子系統(tǒng)）系統(tǒng)追蹤關(guān)注系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以單一流程的角度切入進(jìn)行追蹤藥品管理危險(xiǎn)品醫(yī)療設(shè)備管理垂直狀-縱斷面-覆蓋（子系統(tǒng)）5757追蹤檢查法個(gè)案追蹤5758個(gè)案追蹤需達(dá)到的目標(biāo)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（案例）追蹤抗菌藥物在整個(gè)醫(yī)院的臨床應(yīng)用管理，全部流通環(huán)節(jié)，以評(píng)估抗菌藥物臨床應(yīng)用是否符合國(guó)家及醫(yī)院的管理辦法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)追蹤的路徑是從抗菌藥物的遴選、采購直至臨床科室醫(yī)務(wù)人員處方及護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑及用到個(gè)體患者的全過程通過追蹤抗菌藥物在醫(yī)院的流通程序，評(píng)價(jià)醫(yī)院應(yīng)用管理的整體連貫性評(píng)價(jià)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的管理水平、分級(jí)管理制度落實(shí)程度評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)抗菌藥物條款的遵從程度（對(duì)規(guī)章、制度、流程等的執(zhí)行力）5858個(gè)案追蹤需達(dá)到的目標(biāo)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理（案例）5859系統(tǒng)追蹤醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)中常選作追蹤的系統(tǒng)醫(yī)院感染控制系統(tǒng)藥事和藥物管理系統(tǒng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)耗材（高質(zhì)、低質(zhì)）管理系統(tǒng)危險(xiǎn)品管理系統(tǒng)應(yīng)急管理系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)患者安全系統(tǒng).......5959系統(tǒng)追蹤醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)中常選作追蹤的系統(tǒng)5960系統(tǒng)追蹤需達(dá)到的目標(biāo)系統(tǒng)追蹤則是通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不同部門之間的協(xié)同工作情況，評(píng)估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)及實(shí)現(xiàn)的程度系統(tǒng)追蹤關(guān)注醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門的協(xié)作情況，以避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)追蹤方法提供了在組織層面判斷醫(yī)院質(zhì)量、安全、服務(wù)水平的平臺(tái)評(píng)審員可以利用系統(tǒng)追蹤方法研究有關(guān)組織結(jié)構(gòu)問題，并促進(jìn)各系統(tǒng)的信息交流6060系統(tǒng)追蹤需達(dá)到的目標(biāo)系統(tǒng)追蹤則是通過檢查圍繞共同目標(biāo)的不61個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中，個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤往往結(jié)合在一起，無法完全分開在個(gè)案追蹤中發(fā)現(xiàn)某一系統(tǒng)問題，可接著做系統(tǒng)追蹤6161個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)中，個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤往往結(jié)合62個(gè)案追蹤案例抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)審員在該個(gè)案追蹤過程中關(guān)注抗菌藥物在醫(yī)院的臨床應(yīng)用管理水平，各個(gè)環(huán)節(jié)6262個(gè)案追蹤案例抗菌藥物臨床應(yīng)用管理6263追蹤路徑－抗菌藥物管理組織醫(yī)院有抗菌藥物合理使用的管理組織、管理制度、有抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施；有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確；抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理建立抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度；醫(yī)院定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用；醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物臨床應(yīng)用管理；6363追蹤路徑－抗菌藥物管理組織醫(yī)院有抗菌藥物合理使用的管理組64追蹤路徑－抗菌藥物管理組織醫(yī)院能規(guī)范使用與管理抗菌藥物，抗菌藥物的臨床使用符合相關(guān)規(guī)定有開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、考核及記錄；通過培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉抗菌藥物分級(jí)使用的原則并落實(shí)；醫(yī)院有各科室使用抗菌藥物的情況分析，并定期公布，同時(shí)有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制；主管部門對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并落實(shí)，對(duì)科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)；有信息化管理措施，不斷提高管理效率和成效；抗菌藥物合理使用管理組織，對(duì)抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。64追蹤路徑－抗菌藥物管理組織醫(yī)院能規(guī)范使用與管理抗菌藥物，65追蹤路徑－抗菌藥物管理組織設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建立完善的工作機(jī)制，保障工作順利開展設(shè)立抗菌藥物管理工作組的文件工作組設(shè)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)下成員包括醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人，以及相關(guān)專業(yè)（如呼吸、ICU、外科等）高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師工作組組長(zhǎng)由院長(zhǎng)擔(dān)任6565追蹤路徑－抗菌藥物管理組織設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建立完66追蹤路徑－抗菌藥物管理組織醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等各部門職責(zé)分工明確，落實(shí)責(zé)任制，工作機(jī)制具有操作性

明確的工作制度（包括參與管理的部門，牽頭部門，各部門的職責(zé)及分工，定期召開會(huì)議的規(guī)定等）醫(yī)務(wù)、感染管理、藥學(xué)、臨床微生物、信息等多部門共同參與抗菌藥物應(yīng)用管理各部門職責(zé)明確，有具體分工有明確的管理工作牽頭部門66追蹤路徑－抗菌藥物管理組織醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等各部門職責(zé)分工明確67追蹤路徑－抗菌藥物管理組織組織開展工作的詳細(xì)記錄查看工作組的工作記錄，詢問有關(guān)人員核實(shí)開展工作情況。根據(jù)制度規(guī)定定期開展工作、召開會(huì)議。有具體工作記錄工作記錄有明確時(shí)間、參加人員簽到、主題和匯報(bào)內(nèi)容、決議等佐證材料將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)師、藥師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績(jī)效考核體系，有具體落實(shí)辦法6767追蹤路徑－抗菌藥物管理組織組織開展工作的詳細(xì)記錄6768追蹤路徑－醫(yī)務(wù)部門嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理處方權(quán)和調(diào)劑資格授予有正式文件（醫(yī)院正式文件）醫(yī)師的處方權(quán)級(jí)別明確（包括醫(yī)師職稱及開具抗菌藥物權(quán)限級(jí)別）

醫(yī)師的抗菌藥物處方權(quán)限與《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和省級(jí)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定相符對(duì)臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示醫(yī)院對(duì)有明顯不合理使用的醫(yī)師有干預(yù)措施（包括批評(píng)教育、誡勉談話、全院通報(bào)，網(wǎng)上公示或經(jīng)濟(jì)處罰等干預(yù)后有明確記錄或佐證材料培訓(xùn)管理6868追蹤路徑－醫(yī)務(wù)部門嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物69追蹤路徑－感染管理感染性疾病科醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，配備感染性疾病專業(yè)醫(yī)師感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)感染診治、感染會(huì)診參與特殊使用級(jí)抗菌藥物使用會(huì)診6969追蹤路徑－感染管理感染性疾病科6970追蹤路徑－感染管理醫(yī)院感染管理部門多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)與臨床科室、微生物實(shí)驗(yàn)室、檢驗(yàn)部門等在多重耐藥菌管理方面有協(xié)作機(jī)制，并有具體落實(shí)方案定期向全院公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢(shì)等細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，并定期（至少每季度）進(jìn)行反饋

70追蹤路徑－感染管理醫(yī)院感染管理部門71追蹤路徑－臨床微生物臨床微生物室開展病原微生物涂片、分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告公布臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制及時(shí)準(zhǔn)確地出具報(bào)告，檢驗(yàn)質(zhì)量符合質(zhì)控要求危急值（特殊病原體檢測(cè)結(jié)果、血培養(yǎng)陽性報(bào)警等）7171追蹤路徑－臨床微生物臨床微生物室7172追蹤路徑－藥學(xué)部門提供藥學(xué)技術(shù)支持體系抗菌藥物使用金額、使用量排序；病歷抽查；圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性評(píng)價(jià)；門診處方點(diǎn)評(píng)、住院患者醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、住院患者抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度；門診患者抗菌藥物使用率；一類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度、加強(qiáng)抗菌藥物購用管理定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度7272追蹤路徑－藥學(xué)部門提供藥學(xué)技術(shù)支持體系7273追蹤路徑－藥品采購遴選品種抗菌藥物品種遴選和數(shù)量限定情況抗菌藥物供應(yīng)目錄品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)科學(xué)合理，符合規(guī)定抗菌藥物采購目錄（品種、劑型、規(guī)格）向衛(wèi)生行政部門備案新引進(jìn)、清退、更換抗菌藥物品種流程具有可操作性，有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可啟動(dòng)的臨時(shí)采購程序?qū)咕幬镔徲糜袑ｍ?xiàng)監(jiān)督根據(jù)監(jiān)督結(jié)果，分析、改進(jìn)工作，無違規(guī)購用7373追蹤路徑－藥品采購遴選品種7374追蹤路徑－治療用藥使用限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%使用特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%越級(jí)使用抗菌藥物具體工作流程具有可操作性，落實(shí)情況良好7474追蹤路徑－治療用藥使用限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗75追蹤路徑－預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理有圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)各類手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行規(guī)范管理對(duì)外科系統(tǒng)圍術(shù)期抗菌藥物的使用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)控和有效管理，并有月報(bào)告制度Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%

“圍術(shù)期預(yù)防感染”規(guī)范，符合指導(dǎo)原則等要求7575追蹤路徑－預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理7576追蹤路徑－監(jiān)督管理定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，有記錄對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)存在的不合理用藥問題進(jìn)行通報(bào)并采取有效干預(yù)措施。嚴(yán)格執(zhí)行限制處方權(quán)、取消處方權(quán)和調(diào)劑資格有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員資質(zhì)認(rèn)定規(guī)范，會(huì)診流程具有可操作性，門診不使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，落實(shí)情況良好7676追蹤路徑－監(jiān)督管理定期組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)77追蹤路徑－信息部門醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中心充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理權(quán)限設(shè)定、品種限定、療程限定醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持院感管理相關(guān)信息快捷獲得7777追蹤路徑－信息部門醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)信息中心7778系統(tǒng)追蹤案例藥事和藥物管理系統(tǒng)剖析該系統(tǒng)（流程）隱藏的安全風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量裂隙藥品物流臨床藥物應(yīng)用了解醫(yī)院在藥品管理過程以及過程之間的連貫性7878系統(tǒng)追蹤案例藥事和藥物管理系統(tǒng)7879系統(tǒng)追蹤案例藥事管理系統(tǒng)組織管理品種選擇與采購藥品貯存與管理醫(yī)囑與抄錄調(diào)劑執(zhí)行處方、醫(yī)囑監(jiān)測(cè)藥物療效7979系統(tǒng)追蹤案例藥事管理系統(tǒng)7980系統(tǒng)追蹤案例藥物管理系統(tǒng)藥品（常規(guī)藥品、急救藥品、特殊管理藥品、高危藥品）新藥遴選采購貯存（分類、效期管理、冷藏溫度控制、聽似、看似）處方及醫(yī)囑門診處方住院醫(yī)囑調(diào)劑用藥評(píng)價(jià)追蹤檢查中以藥品管理和使用為主線，延伸到相關(guān)的臨床科室8080系統(tǒng)追蹤案例藥物管理系統(tǒng)8081追蹤路徑－藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全藥事管理體系；設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及若干相關(guān)的藥事管理小組，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度；藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范（院長(zhǎng)任主任委員、藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員、其他人員組成符合規(guī)定）定期召開專題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料；醫(yī)務(wù)部門指定專人，負(fù)責(zé)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作，醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門職責(zé)明確，有協(xié)調(diào)機(jī)制；8181追蹤路徑－藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥82追蹤路徑－藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度、功能、職責(zé)，重點(diǎn)查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第九條規(guī)定的，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。審核制定本機(jī)構(gòu)藥事管理和藥學(xué)工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實(shí)施；（三）推動(dòng)藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的制定與實(shí)施，監(jiān)測(cè)、評(píng)估本機(jī)構(gòu)藥物使用情況，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用藥；82追蹤路徑－藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)83追蹤路徑－藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（四）分析、評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn)和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件，并提供咨詢與指導(dǎo)；（六）監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品及放射性藥品的臨床使用與規(guī)范化管理；（七）對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識(shí)教育培訓(xùn)；向公眾宣傳安全用藥知識(shí)；83追蹤路徑－藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（四）分析、評(píng)估用藥84追蹤路徑－藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度、操作規(guī)程及實(shí)施情況，保證各項(xiàng)制度落實(shí)的相關(guān)措施醫(yī)院藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”；醫(yī)院抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法；開展藥事法律法規(guī)及相關(guān)制度的宣傳、教育、培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟悉藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度；臨床用藥具體評(píng)價(jià)方法，改進(jìn)措施和干預(yù)辦法；優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物符合相關(guān)規(guī)定；8484追蹤路徑－藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)85追蹤路徑－藥庫檢查要點(diǎn)藥品貯存管理（藥庫溫濕度、冷藏藥品貯存管理、冷藏藥品目錄、溫度計(jì)校驗(yàn)）特殊管理藥品（三級(jí)管理中第一級(jí)、五專管理）采購驗(yàn)收（最小包裝）出入庫管理藥品質(zhì)量管理差錯(cuò)報(bào)告流程及管理情況藥品召回管理（質(zhì)量問題召回、差錯(cuò)召回記錄）庫存周轉(zhuǎn)率應(yīng)急藥品（庫存、緊急情況采購）8585追蹤路徑－藥庫檢查要點(diǎn)8586追蹤路徑-藥房管理藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)、培訓(xùn)（三基）醫(yī)師簽名留樣（審核處方權(quán)限）特殊管理藥品庫存短缺、到貨通知、藥品召回調(diào)劑差錯(cuò)管理調(diào)劑流程用藥咨詢破損藥品管理（藥品盤點(diǎn)、賬物相符）細(xì)胞毒性藥品溢撒處理職業(yè)防護(hù)病區(qū)藥品管理8686追蹤路徑-藥房管理8687追蹤路徑-藥房藥品儲(chǔ)存藥房環(huán)境（溫、濕度）冰箱溫度校驗(yàn)、控制藥品標(biāo)示（聽似、看似、多規(guī)）臨床用藥監(jiān)督處方審核不良處方干預(yù)（臨床溝通方式）87追蹤路徑-藥房藥品儲(chǔ)存88追蹤路徑－藥房特殊管理藥品（三級(jí)管理中第二級(jí)管理、五專管理）重點(diǎn)是病區(qū)基數(shù)管理、手術(shù)室、病區(qū)、麻精藥品處方書寫規(guī)范急救備用藥品質(zhì)量管理（3個(gè)統(tǒng)一：儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式）（病區(qū)急救車藥品管理及藥劑科定期檢查記錄、持續(xù)改進(jìn)情況）調(diào)劑差錯(cuò)報(bào)告流程及管理情況（藥房）高危藥品、聽似、看似藥品管理（目錄統(tǒng)一：制度與實(shí)際使用統(tǒng)一；藥學(xué)部門與護(hù)理部門統(tǒng)一）（門診、病房藥房）藥品召回管理（質(zhì)量問題召回、調(diào)劑差錯(cuò)召回記錄）ADR、ADE報(bào)告調(diào)劑差錯(cuò)管理（內(nèi)差、外差）8888追蹤路徑－藥房特殊管理藥品（三級(jí)管理中第二級(jí)管理、五專管89追蹤路徑-臨床科室HIS系統(tǒng)醫(yī)囑審核合理用藥軟件應(yīng)用相互作用、配伍禁忌超說明書用藥管理警示標(biāo)識(shí)知情同意護(hù)士工作站搶救車、備用藥品自備藥物管理藥物儲(chǔ)存藥物不良反應(yīng)（事件）報(bào)告病程記錄用藥教育8989追蹤路徑-臨床科室HIS系統(tǒng)8990追蹤路徑－臨床科室醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）患者用藥教育人員訪談制度、流程、落實(shí)持續(xù)改進(jìn)9090追蹤路徑－臨床科室醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）9091評(píng)審方法通過聽取醫(yī)院匯報(bào)、查閱醫(yī)院相關(guān)藥事管理文件、管理制度、工作記錄、會(huì)議記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看，提問、訪談等多種形式；按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理水平進(jìn)行評(píng)估，主要涉及內(nèi)容為患者安全的特殊管理藥物管理，提高用藥安全以及醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)中有關(guān)醫(yī)院藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)等方面的條款醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理和醫(yī)院臨床預(yù)防、診斷和治療用藥全過程管理；向患者提供藥物治療的系統(tǒng)和流程；遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥原則，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，保護(hù)患者用藥權(quán)益；醫(yī)院實(shí)施臨床路徑、單病種質(zhì)控開展的技術(shù)服務(wù)層次與整體實(shí)力共40款4.14.1.1-4.14.8.2（34款）3.5.1.13.5.1.23.5.2.14.5.2.3-2.54.10.3.191評(píng)審方法通過聽取醫(yī)院匯報(bào)、查閱醫(yī)院相關(guān)藥事管理文件、管理92醫(yī)療質(zhì)量管理組織4.1.2醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持?！綜】1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求?！綛】符合“C”，并各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過三項(xiàng)。【A】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作92醫(yī)療質(zhì)量管理組織4.1.2醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包93住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。

【C】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。4.定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！綛】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。93住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌94住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選）【C】1.有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制?！綛】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。2.對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。94住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道95住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范【C】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。【B】符合“C”，并有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并1.對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無濫用現(xiàn)象。2.有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。95住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)4.5.2.5遵守激素類藥物與血96中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)4.10.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵中藥房與中藥煎藥室或有合同/協(xié)議的委托服務(wù)，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等法規(guī)的要求。4.10.3.1根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房與中藥煎藥室。2.有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，對(duì)采購、驗(yàn)收、貯存、調(diào)劑、煎煮等環(huán)節(jié)實(shí)行質(zhì)量控制。3.落實(shí)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。4.因醫(yī)療資源限制，中藥房和煎藥室實(shí)行外包服務(wù)，應(yīng)有服務(wù)質(zhì)量保證，合同中應(yīng)有質(zhì)量保證與方便、快捷服務(wù)的條款。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期評(píng)價(jià)、分析和反饋。2.職能部門依據(jù)合同對(duì)外包服務(wù)實(shí)行監(jiān)管?！続】符合“B”，并中藥供應(yīng)滿足臨床需要，患者對(duì)煎藥滿意度高96中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)4.10.3醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)臵97需注意細(xì)節(jié)相關(guān)章節(jié)內(nèi)容3.5.1.1醫(yī)院嚴(yán)格按照國(guó)家藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制定麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品及易制毒類藥品等“特殊管理藥品”的使用管理，制定相應(yīng)的管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行對(duì)“特殊管理藥品”有安全設(shè)施，三級(jí)管理體系完善，藥品專用庫配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施；調(diào)劑室和各病房（區(qū)）、手術(shù)室等均配有“麻、精”專用保險(xiǎn)柜相關(guān)人員（終端護(hù)士）知曉相關(guān)管理要求，細(xì)節(jié)醫(yī)院職能部門（質(zhì)控、醫(yī)務(wù)處）對(duì)相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)進(jìn)行的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋等改進(jìn)措施醫(yī)院共性問題注意對(duì)醫(yī)師、藥師的培訓(xùn)，對(duì)麻醉處方、調(diào)劑資質(zhì)的管理，忽視護(hù)士（第三級(jí)管理環(huán)節(jié)中的重要人群）在管理環(huán)節(jié)上的作用。97需注意細(xì)節(jié)相關(guān)章節(jié)內(nèi)容3.5.1.1醫(yī)院嚴(yán)格按照國(guó)家98需注意細(xì)節(jié)相關(guān)章節(jié)內(nèi)容3.5.1.2醫(yī)院建有高危藥品目錄，均有特殊醒目標(biāo)志及儲(chǔ)存、管理、使用規(guī)定，管理到位調(diào)劑室及病房，對(duì)包裝相似、聽似、看似、一品多規(guī)或多劑型的藥物存放均有規(guī)范、醒目的警示標(biāo)識(shí)相關(guān)人員知曉管理要求？基本具備識(shí)別技能？98需注意細(xì)節(jié)相關(guān)章節(jié)內(nèi)容3.5.1.2醫(yī)院建有高危藥品99高危（危害）藥品管理與風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)院管理策略高危（危害）藥品定義管理目的與目標(biāo)高危（危害）藥品管理目錄（調(diào)整更新）參考ISMP目錄、國(guó)家藥物警戒信息及各種差錯(cuò)回顧性分析資料制定高危（危害）藥品警示標(biāo)識(shí)最大安全劑量安全正確的給藥途徑給藥間隔禁忌證藥物相互作用ADR99高危（危害）藥品管理與風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)院管理策略100高危（危害）藥品管理環(huán)節(jié)貫穿整個(gè)醫(yī)療過程醫(yī)師處方、電腦錄入處方、醫(yī)囑藥師調(diào)劑藥品、交付患者護(hù)士配藥、用藥的全過程管理職責(zé)（各個(gè)環(huán)節(jié)）醫(yī)務(wù)處醫(yī)院HIS技術(shù)支持部門（藥劑科）管理流程(警示系統(tǒng))高危（危害）藥品最大安全劑量警示給藥途徑限制（藥品包裝上標(biāo)示）凝血酶長(zhǎng)春新堿異丙嗪注射液藥物相互作用特殊人群用藥系統(tǒng)維護(hù)與數(shù)據(jù)更新100高危（危害）藥品管理環(huán)節(jié)貫穿整個(gè)醫(yī)療過程101高危（危害）藥品管理環(huán)節(jié)使用條形碼技術(shù)高危(危害)藥品信息更新及時(shí)通報(bào)臨床使用、保管高危(危害)藥品的人群進(jìn)行培訓(xùn)掌握藥物安全應(yīng)用原則、危害后果和風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)師（正確處方）藥師（警示標(biāo)示）護(hù)士（選用預(yù)配液、貯存加貼標(biāo)簽、使用前雙人核對(duì)）101高危（危害）藥品管理環(huán)節(jié)使用條形碼技術(shù)102藥事管理醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合醫(yī)院藥劑科基本標(biāo)準(zhǔn)”的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織102藥事管理醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級(jí)綜合103評(píng)價(jià)要點(diǎn)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)文件（藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員、院長(zhǎng)任主任委員、人員組成符合規(guī)定）人員變動(dòng)時(shí)及時(shí)調(diào)整藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度、功能、職責(zé)（重點(diǎn)查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第五條落實(shí)情況）會(huì)議記錄（簽到、議題、決議）議題：關(guān)于抗菌藥物、高危藥品、易混淆藥品、抗腫瘤藥物、血液制劑、生物制劑管理、超說明書用藥監(jiān)控措施特殊管理藥品管理103評(píng)價(jià)要點(diǎn)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)文件（藥學(xué)和醫(yī)務(wù)部門104藥事管理訪談人員：院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)、藥劑科主任、委員會(huì)其他成員訪談內(nèi)容：國(guó)家重要的藥事管理法規(guī)部門規(guī)章《麻醉藥品精神藥品管理?xiàng)l例》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)管理辦法》104藥事管理訪談人員：院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)、藥劑科主任、委員會(huì)其105加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。采購抗菌藥物品種原則上不超過35種。105加強(qiáng)藥劑管理，規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，106藥品管理（采購、貯存、調(diào)劑）質(zhì)量與供應(yīng)訪談人員：藥庫、藥房各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員、手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員、病區(qū)護(hù)士訪談內(nèi)容：藥學(xué)人員崗位職責(zé)；醫(yī)務(wù)人員藥事管理法律法規(guī)及相關(guān)制度熟知程度；突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案流程和崗位職責(zé)檢查地點(diǎn)：藥庫、藥房、病區(qū)護(hù)士站、PIVAS106藥品管理（采購、貯存、調(diào)劑）質(zhì)量與供應(yīng)訪談人員：藥庫、107評(píng)價(jià)要點(diǎn)藥品貯存管理（藥庫、藥房溫濕度、冷藏藥品貯存管理、冷藏藥品目錄、溫度計(jì)校驗(yàn)）特殊管理藥品（三級(jí)管理、五專管理）（重點(diǎn)是病區(qū)基數(shù)管理、手術(shù)室、病區(qū)）、麻精藥品處方書寫規(guī)范急救備用藥品質(zhì)量管理（3個(gè)統(tǒng)一：儲(chǔ)存位置、清單格式、管理模式）（病區(qū)急救車藥品管理及藥劑科定期檢查記錄、持續(xù)改進(jìn)情況）調(diào)劑差錯(cuò)報(bào)告流程及管理情況（藥房）高危藥品、聽似、看似藥品管理（目錄統(tǒng)一：制度與實(shí)際使用統(tǒng)一；藥學(xué)部門與護(hù)理部門統(tǒng)一）（門診、病房藥房）藥品召回管理（質(zhì)量問題召回、調(diào)劑差錯(cuò)召回記錄）107評(píng)價(jià)要點(diǎn)藥品貯存管理（藥庫、藥房溫濕度、冷藏藥品貯存管108執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交待和監(jiān)測(cè)等行為。108執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。有相109開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥訪談人員：腫瘤科、兒科臨床醫(yī)師、護(hù)士、各級(jí)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員檢查地點(diǎn)：藥房（門診、急診、住院）、腫瘤科、兒科病房109開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥訪談人員：腫瘤科、兒科臨床醫(yī)110評(píng)價(jià)要點(diǎn)審核處方、干預(yù)不合理用藥（工作記錄）110評(píng)價(jià)要點(diǎn)審核處方、干預(yù)不合理用藥（工作記錄）111基本藥物政策醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用國(guó)家基本藥物，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制訪談人員：臨床醫(yī)師（隨機(jī)）檢查地點(diǎn)：病房、門診（隨機(jī)）111基本藥物政策醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》112評(píng)價(jià)要點(diǎn)國(guó)家基本藥物優(yōu)先納入醫(yī)院處方集，醫(yī)師的知曉率促進(jìn)國(guó)家基本藥物優(yōu)先具體措施，監(jiān)督考評(píng)機(jī)制醫(yī)院用藥符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定112評(píng)價(jià)要點(diǎn)國(guó)家基本藥物優(yōu)先納入醫(yī)院處方集，醫(yī)師的知曉率113抗菌藥物應(yīng)用管理醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制?？咕幬锱R床應(yīng)用管理責(zé)任制。（★）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購用管理抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%：加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于40%。接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于60%。嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）113抗菌藥物應(yīng)用管理醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用114核心條款抗菌藥物應(yīng)用管理4．14．5

醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。4．15．5．1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（★）【C】1.院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評(píng)價(jià)。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！綛】符合“C”,并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀?！続】符合“B”,并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的信息。2.上報(bào)信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源114核心條款抗菌藥物應(yīng)用管理4．14．5醫(yī)師、藥師、115核心條款抗菌藥物臨床應(yīng)用管理4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（★）

【C】

1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！綛】符合“C”,并1.醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師?！続】符合“B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。115核心條款抗菌藥物臨床應(yīng)用管理4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)116抗菌藥物臨床應(yīng)用管理訪談人員：臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、手術(shù)科室醫(yī)師檢查地點(diǎn)：檢驗(yàn)科：多重耐藥菌檢測(cè)報(bào)告感染性疾病科、呼吸、重癥醫(yī)學(xué)科、血液等抗菌藥物應(yīng)用的重點(diǎn)科室手術(shù)室以及普外科（乳腺、甲狀腺）、眼科、（I類清潔手術(shù)預(yù)防用藥情況）116抗菌藥物臨床應(yīng)用管理訪談人員：臨床科室醫(yī)生、護(hù)士、手術(shù)117評(píng)價(jià)要點(diǎn)科室抗菌藥物責(zé)任書落實(shí)情況（指標(biāo)控制措施及執(zhí)行）限制使用級(jí)、特殊使用級(jí)抗菌藥物微生物送檢率（運(yùn)行病歷）特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程、會(huì)診流程可操作性、會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)清潔手術(shù)抗菌藥物使用品種、用藥時(shí)機(jī)、療程117評(píng)價(jià)要點(diǎn)科室抗菌藥物責(zé)任書落實(shí)情況（指標(biāo)控制措施及執(zhí)行118藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度4.14.6.1實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。【C】1.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。2.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)非預(yù)期（新發(fā)現(xiàn)）的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，并有原始記錄。3.發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對(duì)事件進(jìn)行及時(shí)的調(diào)查、分析，按規(guī)