妊娠期癥狀性尿路結(jié)石診治概述妊娠期尿路結(jié)石發(fā)病率為0.04%-0.31%。（Gorton2006）經(jīng)產(chǎn)婦比初產(chǎn)婦更易患輸尿管結(jié)石。兩者比約為3：1。（Klein1999）妊娠期婦女與未孕婦女結(jié)石類型和構(gòu)成比相似，以草酸鈣和感染性結(jié)石為主。除孕前已患泌尿系結(jié)石外，妊娠期新結(jié)石的形成，80%-90%發(fā)生在妊娠的中、晚期。輸尿管結(jié)石發(fā)生癥狀，多發(fā)生在孕第二或第三孕期（即妊娠3~6個月或6~9個月）。極少發(fā)生在孕期3個月以內(nèi)。（Swanson1995）妊娠期易發(fā)生泌尿系感染及結(jié)石形成的原因除正常人群易發(fā)因素外，妊娠婦女有其特殊因素妊娠期胎盤分泌1.25二羥基膽骨化醇（活性VD3）增多，甲狀旁腺素生成減少，可致使妊娠婦女產(chǎn)生吸收性高鈣尿現(xiàn)象。妊娠早期，孕酮分泌增多，其作用于集尿系統(tǒng)平滑肌，使其蠕動減弱、尿流減慢、逆流形成，甚至造成腎盂、輸尿管擴張，形成生理性積液。妊娠期婦女腎臟血流量增加，腎小球濾過率下降約30%~80%，加重了鈉、鈣和尿酸的濾過負荷，可導(dǎo)致高血鈣和高尿酸癥。尿路結(jié)石形成后的產(chǎn)科并發(fā)癥早產(chǎn)：未足月發(fā)生率為：12%~67%足月發(fā)生率為：2.5%~40%羊膜過早破水：普通孕婦發(fā)生率為：2.9%妊娠合并結(jié)石為：7%先兆子癇：無統(tǒng)計學(xué)意義。普通孕婦發(fā)生率為：6.3%妊娠合并結(jié)石為：5.8%診斷臨床癥狀妊娠合并尿路結(jié)石的臨床癥狀與普通尿路結(jié)石癥狀相似。疼痛：妊娠合并尿路結(jié)石可引起腰腹部脹痛，疼痛的部位和性質(zhì)可隨孕齡的增加而變化。往往與妊娠所致的疼痛難以鑒別。呈突發(fā)性腎絞痛時應(yīng)考慮結(jié)石存在的可能。頻發(fā)及持續(xù)性絞痛可導(dǎo)致孕婦流產(chǎn)。血尿：妊娠期婦女泌尿系血管、粘膜等處于充血狀態(tài)，因而血尿經(jīng)常發(fā)生，但這種血尿不能特異性地提示有泌尿系結(jié)石的存在。（Stothers1992）膀胱刺激癥狀：妊娠子宮日趨增大，向前傾壓迫膀胱，可引起膀胱刺激癥狀。尿路感染：妊娠期、內(nèi)分泌紊亂、腎小球濾過率變化、尿中易感物質(zhì)增加，女性尿道僅4cm左右，易發(fā)生感染。（Stothers1992）癥狀學(xué)中除腎絞痛外，均不能作為妊娠合并結(jié)石的特異癥狀，故妊娠合并結(jié)石的診斷是十分困難的。影象學(xué)診斷B超：B超為首選檢查手段，無創(chuàng)、無射線、不影響胎兒，對輸尿管結(jié)石的診斷敏感性達74%，特異性達67%。（Webb2000，Butler2000）當結(jié)石引起輸尿管梗阻時，多譜勒超聲可發(fā)現(xiàn)輸尿管下段正常蠕動的彈性噴尿現(xiàn)象消失，其敏感性達100%，特異性達91%。（Doyle2005）下尿路結(jié)石建議作陰式B超。（Laimg2004）生理性和梗阻性腎積水的鑒別生理性腎積水：左腎盂直徑<17mm。右腎盂直徑<27mm。有癥狀孕婦：左腎盂直徑>17mm有診斷意義。右腎盂直徑>27mm有診斷意義。無癥狀孕婦：左腎盂直徑>18mm有診斷意義。右腎盂直徑>28mm有診斷意義。多層螺旋CT造影（CTU）CTU的確可以準確地顯示輸尿管結(jié)石及腎、輸尿管積水、梗阻部位等，但放射線劑量超過100MGY將對胎兒造成危害。有研究表明，一次CTU檢查，相當于50次KUB照射。

因此，不提倡CTU用于妊娠期婦女結(jié)石的檢查。核素掃描核素掃描是一項能評估患者梗阻側(cè)輸尿管狀況，且放射線影響極小，但是排入膀胱的同位素積蓄都，可對胎兒有很大影響。（Biyani2002）

因此，不予推薦。輸尿管鏡檢查爭議：歐洲泌尿外科協(xié)會2006年泌尿結(jié)石診療指南指出“妊娠是ESWL，PNL以及URS的禁忌癥?！钡玈emins（2009）回顧MEDLIE和EMBASE數(shù)據(jù)庫中妊娠婦女進行輸尿管鏡取石的文獻，提出“輸尿管鏡可考慮作為妊娠期結(jié)石患者的一線治療”。國外：Scarpa（1996）、Lifshit（2002）、lingemen（2002）、Watterson（2002）等，對孕期輸尿管結(jié)石成功的進行輸尿管鏡檢查和治療。總手術(shù)成功率達89%~91%。無外科或妊娠相關(guān)并發(fā)癥。（Campbell-Walsh2009）國內(nèi)：共有有關(guān)文章16篇，318例妊娠期輸尿管鏡檢查和治療，僅引起4例產(chǎn)科并發(fā)癥，（孕第一個三個月流產(chǎn)）。因此，嚴格掌握適應(yīng)癥，妊娠期行輸尿管鏡檢查和治療是安全的，但術(shù)前必須和患者及監(jiān)護人進行溝通。治療保守治療。水化，止痛，抗感染。50%~80%的妊娠期尿路結(jié)石可經(jīng)保守治療排出結(jié)石，且無后遺癥。（Poaralkar1998）無癥狀性妊娠期尿路結(jié)石可等待觀察，大部分患者可安全渡過妊娠期，待分娩后再處理結(jié)石。妊娠期結(jié)石性腎絞痛的治療：止痛劑的選擇原則：對胎兒危害最小的藥物。推薦：1.黃體酮注射液：可松弛緩解輸尿管平滑肌的痙攣，擴大輸尿管徑，拮抗醛固酮產(chǎn)生排鈉利尿及代償性增加，促進結(jié)石排出，同時具有安胎之功效。腎功能受損者慎用。2.α-受體阻滯劑，能緩解膀胱頸、輸尿管末段平滑肌痙攣。3.硫酸鎂注射流：可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，阻斷外周神經(jīng)肌肉連接點，松弛緩解輸尿管平滑肌，同時可防止早產(chǎn)。4.小劑量嗎啡類藥物。禁用：禁用非甾體類藥物及可待因等，這類藥物可阻斷前列腺素的合成而引起胎兒動脈導(dǎo)管早閉。外科治療約1/3的患者需外科干預(yù)治療。外科干預(yù)指征結(jié)石梗阻合并感染，經(jīng)保守治療無效。雙側(cè)輸尿管梗阻或孤立腎梗阻，腎功能受損。腎絞痛保守治療無效，恐造成產(chǎn)科并發(fā)癥及外科并發(fā)癥。外科干預(yù)目的盡早解除梗阻，緩解癥狀，控制感染，保腎、保胎。方法：1.“鈥激光由于其優(yōu)異的安全性，應(yīng)該是妊娠患者合適的選擇，其結(jié)石清除率可達90%”（Lifshity2002，Watterson2002）注意：鈥激光治療尿酸鹽結(jié)石時，可產(chǎn)生微量的氰化物，這一現(xiàn)象已在體外實驗研究中已有報導(dǎo)。臨床上尚未見到母體中毒的報告，但是否對胎兒會產(chǎn)生影響尚無定論，應(yīng)慎用。（Teichman1998）2.取石鉗取石。3.套石籃取石。4.氣壓彈道碎石。5.脈沖染料激光。以上方法在結(jié)石>1.0cm、