胸膜腔有關(guān)知識胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上下腔靜脈的回心血量胸膜腔有關(guān)知識胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙1

2閉式胸腔引流實用課件3二、胸腔閉式引流術(shù)

是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸的有效方法。以重力引流為原理，是開胸術(shù)后重建、維持胸腔負壓、引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進肺擴張的重要措施。其目的是為更好地改善胸腔負壓，使氣、血、液從胸膜腔內(nèi)排出，并預(yù)防其反流，促進肺復(fù)張，胸膜腔閉合；平衡壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓。對膿胸病人，應(yīng)盡快引流，排除膿液，消滅膿腔，使肺及早復(fù)張，恢復(fù)肺功能。二、胸腔閉式引流術(shù)是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，是治療膿胸4胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)征]

1、中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；

2、胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張。

3、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。

4、剖胸手術(shù)。[禁忌證]

結(jié)核性膿胸則禁忌。胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)征]

1、中、大量氣胸、開放性氣胸、張力5胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等．胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內(nèi)積液6引流裝置引流管：長短要適度，一般為60~70cm.過長不易引流，過短易滑脫，質(zhì)地柔韌。水封瓶：一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路引流裝置引流管：7②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。（1）穿刺點局部常規(guī)消毒，術(shù)者戴消毒手套，鋪洞巾。記住進針方向及深度后拔針。2、胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張。下一肋骨的上緣(因為肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。插管部位，或切開部位，一定要準(zhǔn)確無誤。2、將針芯抽回，自套管針側(cè)孔插入引流管并送至膿腔。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。（1）穿刺點局部常規(guī)消毒，術(shù)者戴消毒手套，鋪洞巾。下一肋骨的上緣(因為肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等．胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙記錄引流量，更換時夾住引流管，以防空氣進入胸腔。拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即結(jié)扎傷口并用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動。在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位.②不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。引流的原理：當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔.②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。引流的原理：當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成8引流管的安置部位：引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6—8肋間插管引流管的安置部位：引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第9閉式胸腔引流實用課件10手術(shù)步驟

（一）、肋間切開插管法：多用于病情危急不能搬運的病人或小兒膿胸患者?？稍诖策呉?。

1、在確定的肋間，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，局部用0.5～1％的普魯卡因浸潤麻醉，再將針頭刺入胸腔，進一步肯定膿液或氣體的部位。在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。手術(shù)步驟（一）、肋間切開插管法：11

2、用血管鉗夾住引流管的末端，再用另一把止血鉗，縱行夾持引流管前端頭，經(jīng)胸壁切口進入胸腔內(nèi)，往外牽拉，使頭留在胸膜腔內(nèi)。

3、切口縫合l～2針，并將引流管固定在胸壁上，末端連接于水封瓶，此時即見有肢體或氣體溢入瓶內(nèi)。2、用血管鉗夾住引流管的末端，再用另一把止血鉗，縱行夾12操作：胸腔閉式引流管的植入

用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。操作：胸腔閉式引流管的植入用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌13立即將引流管順止血鉗進入胸膜腔;

側(cè)孔位于胸腔2~3CM.立即將引流管順止血鉗進入胸膜腔;14切口間斷縫合1—2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;切口間斷縫合1—2針，并結(jié)扎固定引流管;15（二）肋間套管法：

1、麻醉與切口同前。左手拇指及食指固定好切口周圍軟組織，右手握住套管針，其食指固定在距針尖4～6厘米處，以防刺入過深，套管針沿肋骨上緣垂直刺入。當(dāng)進入胸腔時，有突然落空的感覺。

2、將針芯抽回，自套管針側(cè)孔插入引流管并送至膿腔。

3、固定引流管，退去套管針，縫合切口，并以縫線固定引流管，連接于水封瓶。（二）肋間套管法：

1、麻醉與切口同前。左手拇指及食指16

操作：套管針穿刺置管操作：套管針穿刺置管17術(shù)后：保持引流通暢術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位.鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動。避免引流管受壓、折曲、阻塞。尤其病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。術(shù)后：保持引流通暢術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位.18注意觀察

觀察玻璃管水柱隨呼吸波動的幅度觀察并記錄引流液量，顏色，性狀注意觀察觀察玻璃管水柱隨呼吸波動的幅度19胸腔閉式引流的護理嚴(yán)格滅菌妥善固定,管道密封保持引流通暢注意觀察發(fā)生意外，及時處理拔管胸腔閉式引流的護理嚴(yán)格滅菌20手術(shù)過程及術(shù)后注意事項

1.插管部位，或切開部位，一定要準(zhǔn)確無誤。

2.局麻時必須使胸膜得到充分浸潤，不但可減輕疼痛，而且可避免胸膜休克。

3.插管前，必須以注射針穿刺抽吸，證明氣腔或液腔的存在。

4.插管深度要事先標(biāo)記好。

5.插管后，引流管立即與水封瓶連接，并證實引流管通暢無阻。否則應(yīng)調(diào)整引流管位置或深度。

6.引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。

7.引流管必須與皮膚垂直固定，以免皮膚壓迫壞死。

8.引流瓶內(nèi)消毒水，每天更換一次。更換引流瓶時，必須用二把血管鉗夾住胸腔引流管，方可開啟引流瓶蓋。

9.每天記錄引流量及性質(zhì)。

10.使用負壓吸引裝置時，吸引器不可開得過大，只要調(diào)節(jié)管有氣泡溢出即可。手術(shù)過程及術(shù)后注意事項21長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；④聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路（2）檢查手術(shù)器械：檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾閉，準(zhǔn)備穿刺。操作：套管針穿刺置管（3）用2％利多卡因（核對藥名、有效期）先注射皮下，出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進行逐層麻醉至胸膜，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，注意深度。當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).以診斷為目的者，一般為50～100ml；胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。2、用血管鉗夾住引流管的末端，再用另一把止血鉗，縱行夾持引流管前端頭，經(jīng)胸壁切口進入胸腔內(nèi)，往外牽拉，使頭留在胸膜腔內(nèi)。長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位.5～1％的普魯卡因浸潤麻醉，再將針頭刺入胸腔，進一步肯定膿液或氣體的部位。拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即結(jié)扎傷口并用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。

11.搬動病人時，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶內(nèi)液體倒流，導(dǎo)致感染；搬運病人前，可先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。對有氣體逸出的病人，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。

長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；11.搬動病人時，應(yīng)注意22

引流瓶及其組件，在使用前應(yīng)進行滅菌，24h～48h更換1次引流瓶。記錄引流量，更換時夾住引流管，以防空氣進入胸腔。引流期間，注意水封瓶內(nèi)玻璃管中水柱的波動。無波動表明引流管不通。常見的原因:1)膿塊或殘渣堵塞；2)引流管扭曲；3)胸壁切口狹窄壓迫引流管；4)是引流管側(cè)孔緊貼膿腔壁或膈肌上升頂住

引流管；5)是包扎傷口時折壓引流管等。找到原因及時處理一般采取擠捏、轉(zhuǎn)動、松解、或用無菌生理鹽水沖洗引流管等方法，使之保持通暢。

23

觀察引流情況，如瓶內(nèi)液面是否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面是否上下波動，引流管是否扭轉(zhuǎn)、被壓等，注意保持引流管通暢。引流出液體時，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作記錄。正常情況下引流量應(yīng)少于100ml/h，開始為血性，以后顏色為淺紅色，不宜凝血。

對于開胸手術(shù)患者，會有氣體在胸腔殘留，加上肺段切除或肺裂不全行肺葉切除后造成肺段面漏氣，術(shù)后病人在咳嗽、深呼吸后會有氣體自引流管逸出，這種現(xiàn)象是正常的，均可自行愈合。

觀察引流情況，如瓶內(nèi)液面是否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面24更換引流瓶注意：每次換引流瓶時，要蓋緊瓶蓋，各部銜接要緊密，切勿漏氣，連接引流管的管頭要在液面下2~4cm，以免空氣進入胸膜腔。水封瓶內(nèi)裝無菌鹽水500ml，液面低于引流管胸腔出口處60~70cm，以防液體倒流進入胸膜腔。水封瓶及外接管應(yīng)無菌消毒，并有刻度。更換引流瓶注意：25拔管拔管指證：①生命體征穩(wěn)定。②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。③引流液體很少，24小時內(nèi)引流量<100ml.④聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。操作過程中，嚴(yán)格無菌操作和消毒隔離，常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防繼發(fā)感染。拔管拔管指證：26

拔管操作：拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即結(jié)扎傷口并用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。常規(guī)消毒、包扎。拔管后24小時內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時處理。拔管操作：27二、胸腔穿刺術(shù)

胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備患者體位及穿刺點的選擇手術(shù)操作步驟注意事項

二、胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥28[禁忌癥]

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。尤其病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。側(cè)孔位于胸腔2~3CM.3、切口縫合l～2針，并將引流管固定在胸壁上，末端連接于水封瓶，此時即見有肢體或氣體溢入瓶內(nèi)。在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。（4）術(shù)者以左食指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（比對麻醉針入胸膜腔探得深）在局麻部位沿肋骨上緣緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，表明已穿人胸膜腔。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；（6）穿刺完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌棉球及紗布，用膠布固定。胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙(3)氣胸抽氣減壓：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。以重力引流為原理，是開胸術(shù)后重建、維持胸腔負壓、引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進肺擴張的重要措施。鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動。（一）、肋間切開插管法：立即將引流管順止血鉗進入胸膜腔;拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即結(jié)扎傷口并用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。拔管后24小時內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；②不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。患者體位及穿刺點的選擇腔內(nèi)呈負壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上下腔靜脈的回心血量膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。二、胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠[禁忌癥]

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥29[適應(yīng)癥]

1.診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。

2.治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。[禁忌癥]

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。閉式胸腔引流實用課件30術(shù)前準(zhǔn)備：1、了解、熟悉病人病情。對患者進行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號。2、與病人及家屬談話，交待檢查目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。3、器械準(zhǔn)備胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4、操作者熟悉操作步驟，戴帽子、口罩；再次體檢、復(fù)習(xí)相關(guān)資料（影像學(xué)、B超）；洗手。閉式胸腔引流實用課件31

體位①患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；②不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。①②體位①患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅32穿刺點選擇(1)胸腔穿刺抽液：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，可結(jié)合X線及B超定位。穿刺點可用甲紫在皮膚上作標(biāo)記，常選擇：肩胛下角線7～9肋間；腋后線7～8肋間；腋中線6～7肋間；腋前線5～6肋問。(2)包裹性胸膜積液：可結(jié)合X線及超聲波定位進行穿刺。(3)氣胸抽氣減壓：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。下一肋骨的上緣(因為肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。

)穿刺點選擇33胸腔穿刺點胸腔穿刺點34觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時處理。當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).下一肋骨的上緣(因為肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大皰者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。（2）檢查手術(shù)器械：檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾閉，準(zhǔn)備穿刺。抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。結(jié)核性膿胸則禁忌。長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路拔管后24小時內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；找到原因及時處理一般采取擠捏、轉(zhuǎn)動、松解、或用無菌生理鹽水沖洗引流管等方法，使之保持通暢。長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長短要適度，一般為60~70cm.當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔.搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。2、將針芯抽回，自套管針側(cè)孔插入引流管并送至膿腔。引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即結(jié)扎傷口并用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。對膿胸病人，應(yīng)盡快引流，排除膿液，消滅膿腔，使肺及早復(fù)張，恢復(fù)肺功能。2、將針芯抽回，自套管針側(cè)孔插入引流管并送至膿腔。操作步驟（兩個人）（1）穿刺點局部常規(guī)消毒，術(shù)者戴消毒手套，鋪洞巾。（2）檢查手術(shù)器械：檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾閉，準(zhǔn)備穿刺。（3）用2％利多卡因（核對藥名、有效期）先注射皮下，出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進行逐層麻醉至胸膜，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，注意深度。記住進針方向及深度后拔針。（4）術(shù)者以左食指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（比對麻醉針入胸膜腔探得深）在局麻部位沿肋骨上緣緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，表明已穿人胸膜腔。將50ml干燥無菌注射器接上，松開血管鉗。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織，并且配合松開或夾緊乳膠管，抽吸胸液。（5）需向胸腔內(nèi)注藥時，在抽液后將稀釋好的藥液通過乳膠管注入。（6）穿刺完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌棉球及紗布，用膠布固定。（7）抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時處理。操作步驟（兩個人35注意事項1．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大皰者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。

注意事項36注意事項7.穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴(yán)防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8.穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5mL。9.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。注意事項37謝謝！謝謝！38手術(shù)步驟

（一）、肋間切開插管法：多用于病情危急不能搬運的病人或小兒膿胸患者?？稍诖策呉?。

1、在確定的肋間，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，局部用0.5～1％的普魯卡因浸潤麻醉，再將針頭刺入胸腔，進一步肯定膿液或氣體的部位。在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。手術(shù)步驟（一）、肋間切開插管法：39

2、用血管鉗夾住引流管的末端，再用另一把止血鉗，縱行夾持引流管前端頭，經(jīng)胸壁切口進入胸腔內(nèi)，往外牽拉，使頭留在胸膜腔內(nèi)。

3、切口縫合l～2針，并將引流管固定在胸壁上，末端連接于水封瓶，此時即見有肢體或氣體溢入瓶內(nèi)。2、用血管鉗夾住引流管的末端，再用另一把止血鉗，縱行夾40更換引流瓶注意：每次換引流瓶時，要蓋緊瓶蓋，各部銜接要緊密，切勿漏氣，連接引流管的管頭要在液面下2~4cm，以免空氣進入胸膜腔。水封瓶內(nèi)裝無菌鹽水500ml，液面低于引流管胸腔出口處60~70cm，以防液體倒流進入胸膜腔。水封瓶及外接管應(yīng)無菌消毒，并有刻度。更換引流瓶注意：41

體位①患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；②不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。①②體位①患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅42胸腔穿刺點胸腔穿刺點43②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。（2）檢查手術(shù)器械：檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾閉，準(zhǔn)備穿刺。3、固定引流管，退去套管針，縫合切口，并以縫線固定引流管，連接于水封瓶。插管深度要事先標(biāo)記好。2、將針芯抽回，自套管針側(cè)孔插入引流管并送至膿腔。診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。對有氣體逸出的病人，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。插管后，引流管立即與水封瓶連接，并證實引流管通暢無阻。水封瓶及外接管應(yīng)無菌消毒，并有刻度。1、在確定的肋間，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，局部用0.②不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；觀察引流情況，如瓶內(nèi)液面是否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面是否上下波動，引流管是否扭轉(zhuǎn)、被壓等，注意保持引流管通暢。穿刺點可用甲紫在皮膚上作標(biāo)記，常選擇：肩胛下角線7～9肋間；4、操作者熟悉操作步驟，戴帽子、口罩；術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位.引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;對膿胸病人，應(yīng)盡快引流，排除膿液，消滅膿腔，使肺及早復(fù)張，恢復(fù)肺功能。3、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。穿刺點可用甲紫在皮膚上作標(biāo)記，常選擇：肩胛下角線7～9肋間；3、切口縫合l～2針，并將引流管固定在胸壁上，末端連接于水封瓶，此時即見有肢體或氣體溢入瓶內(nèi)。(3)氣胸抽氣減壓：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。再次體檢、復(fù)習(xí)相關(guān)資料（影像學(xué)、B超）；1、在確定的肋間，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，局部用0.側(cè)孔位于胸腔2~3CM.引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。拔管后24小時內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；（一）、肋間切開插管法：1、在確定的肋間，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，局部用0.2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大皰者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。②不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。多用于病情危急不能搬運的病人或小兒膿胸患者。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。水封瓶內(nèi)裝無菌鹽水500ml，液面低于引流管胸腔出口處60~70cm，以防液體倒流進入胸膜腔。下一肋骨的上緣(因為肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。2、將針芯抽回，自套管針側(cè)孔插入引流管并送至膿腔。一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；操作步驟（兩個人）（1）穿刺點局部常規(guī)消毒，術(shù)者戴消毒手套，鋪洞巾。（2）檢查手術(shù)器械：檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾閉，準(zhǔn)備穿刺。（3）用2％利多卡因（核對藥名、有效期）先注射皮下，出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進行逐層麻醉至胸膜，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，注意深度。記住進針方向及深度后拔針。（4）術(shù)者以左食指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（比對麻醉針入胸膜腔探得深）在局麻部位沿肋骨上緣緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，表明已穿人胸膜腔。將50ml干燥無菌注射器接上，松開血管鉗。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織，并且配合松開或夾緊乳膠管，抽吸胸液。（5）需向胸腔內(nèi)注藥時，在抽液后將稀釋好的藥液通過乳膠管注入。（6）穿刺完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌棉球及紗布，用膠布固定。（7）抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。穿刺點可用甲紫在皮膚上作標(biāo)記，常選擇：44胸膜腔有關(guān)知識胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上下腔靜脈的回心血量胸膜腔有關(guān)知識胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙45

46閉式胸腔引流實用課件47二、胸腔閉式引流術(shù)

是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發(fā)性氣胸的有效方法。以重力引流為原理，是開胸術(shù)后重建、維持胸腔負壓、引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進肺擴張的重要措施。其目的是為更好地改善胸腔負壓，使氣、血、液從胸膜腔內(nèi)排出，并預(yù)防其反流，促進肺復(fù)張，胸膜腔閉合；平衡壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓。對膿胸病人，應(yīng)盡快引流，排除膿液，消滅膿腔，使肺及早復(fù)張，恢復(fù)肺功能。二、胸腔閉式引流術(shù)是胸外科應(yīng)用較廣的技術(shù)，是治療膿胸48胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)征]

1、中、大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；

2、胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張。

3、拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復(fù)發(fā)者。

4、剖胸手術(shù)。[禁忌證]

結(jié)核性膿胸則禁忌。胸腔閉式引流術(shù)[適應(yīng)征]

1、中、大量氣胸、開放性氣胸、張力49胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等．胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內(nèi)積液50引流裝置引流管：長短要適度，一般為60~70cm.過長不易引流，過短易滑脫，質(zhì)地柔韌。水封瓶：一個無菌引流瓶，內(nèi)裝無菌蒸餾水或無菌生理鹽水；瓶口用帶兩個圓孔的橡皮塞封柱；長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路引流裝置引流管：51②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。（1）穿刺點局部常規(guī)消毒，術(shù)者戴消毒手套，鋪洞巾。記住進針方向及深度后拔針。2、胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張。下一肋骨的上緣(因為肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。插管部位，或切開部位，一定要準(zhǔn)確無誤。2、將針芯抽回，自套管針側(cè)孔插入引流管并送至膿腔。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。（1）穿刺點局部常規(guī)消毒，術(shù)者戴消毒手套，鋪洞巾。下一肋骨的上緣(因為肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等．胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙記錄引流量，更換時夾住引流管，以防空氣進入胸腔。拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即結(jié)扎傷口并用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動。在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位.②不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。引流的原理：當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔.②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。引流的原理：當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成52引流管的安置部位：引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管引流液體選在腋中線和腋后線之間的第6—8肋間插管引流管的安置部位：引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第53閉式胸腔引流實用課件54手術(shù)步驟

（一）、肋間切開插管法：多用于病情危急不能搬運的病人或小兒膿胸患者?？稍诖策呉?。

1、在確定的肋間，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，局部用0.5～1％的普魯卡因浸潤麻醉，再將針頭刺入胸腔，進一步肯定膿液或氣體的部位。在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。手術(shù)步驟（一）、肋間切開插管法：55

2、用血管鉗夾住引流管的末端，再用另一把止血鉗，縱行夾持引流管前端頭，經(jīng)胸壁切口進入胸腔內(nèi)，往外牽拉，使頭留在胸膜腔內(nèi)。

3、切口縫合l～2針，并將引流管固定在胸壁上，末端連接于水封瓶，此時即見有肢體或氣體溢入瓶內(nèi)。2、用血管鉗夾住引流管的末端，再用另一把止血鉗，縱行夾56操作：胸腔閉式引流管的植入

用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進入胸膜腔，此時可有突破感，同時切口有液體或氣體溢出。操作：胸腔閉式引流管的植入用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌57立即將引流管順止血鉗進入胸膜腔;

側(cè)孔位于胸腔2~3CM.立即將引流管順止血鉗進入胸膜腔;58切口間斷縫合1—2針，并結(jié)扎固定引流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;切口間斷縫合1—2針，并結(jié)扎固定引流管;59（二）肋間套管法：

1、麻醉與切口同前。左手拇指及食指固定好切口周圍軟組織，右手握住套管針，其食指固定在距針尖4～6厘米處，以防刺入過深，套管針沿肋骨上緣垂直刺入。當(dāng)進入胸腔時，有突然落空的感覺。

2、將針芯抽回，自套管針側(cè)孔插入引流管并送至膿腔。

3、固定引流管，退去套管針，縫合切口，并以縫線固定引流管，連接于水封瓶。（二）肋間套管法：

1、麻醉與切口同前。左手拇指及食指60

操作：套管針穿刺置管操作：套管針穿刺置管61術(shù)后：保持引流通暢術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位.鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動。避免引流管受壓、折曲、阻塞。尤其病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。術(shù)后：保持引流通暢術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位.62注意觀察

觀察玻璃管水柱隨呼吸波動的幅度觀察并記錄引流液量，顏色，性狀注意觀察觀察玻璃管水柱隨呼吸波動的幅度63胸腔閉式引流的護理嚴(yán)格滅菌妥善固定,管道密封保持引流通暢注意觀察發(fā)生意外，及時處理拔管胸腔閉式引流的護理嚴(yán)格滅菌64手術(shù)過程及術(shù)后注意事項

1.插管部位，或切開部位，一定要準(zhǔn)確無誤。

2.局麻時必須使胸膜得到充分浸潤，不但可減輕疼痛，而且可避免胸膜休克。

3.插管前，必須以注射針穿刺抽吸，證明氣腔或液腔的存在。

4.插管深度要事先標(biāo)記好。

5.插管后，引流管立即與水封瓶連接，并證實引流管通暢無阻。否則應(yīng)調(diào)整引流管位置或深度。

6.引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。

7.引流管必須與皮膚垂直固定，以免皮膚壓迫壞死。

8.引流瓶內(nèi)消毒水，每天更換一次。更換引流瓶時，必須用二把血管鉗夾住胸腔引流管，方可開啟引流瓶蓋。

9.每天記錄引流量及性質(zhì)。

10.使用負壓吸引裝置時，吸引器不可開得過大，只要調(diào)節(jié)管有氣泡溢出即可。手術(shù)過程及術(shù)后注意事項65長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；④聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路（2）檢查手術(shù)器械：檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾閉，準(zhǔn)備穿刺。操作：套管針穿刺置管（3）用2％利多卡因（核對藥名、有效期）先注射皮下，出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進行逐層麻醉至胸膜，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，注意深度。當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).以診斷為目的者，一般為50～100ml；胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。2、用血管鉗夾住引流管的末端，再用另一把止血鉗，縱行夾持引流管前端頭，經(jīng)胸壁切口進入胸腔內(nèi)，往外牽拉，使頭留在胸膜腔內(nèi)。長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位.5～1％的普魯卡因浸潤麻醉，再將針頭刺入胸腔，進一步肯定膿液或氣體的部位。拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即結(jié)扎傷口并用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。

11.搬動病人時，應(yīng)注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶內(nèi)液體倒流，導(dǎo)致感染；搬運病人前，可先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。對有氣體逸出的病人，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。

長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；11.搬動病人時，應(yīng)注意66

引流瓶及其組件，在使用前應(yīng)進行滅菌，24h～48h更換1次引流瓶。記錄引流量，更換時夾住引流管，以防空氣進入胸腔。引流期間，注意水封瓶內(nèi)玻璃管中水柱的波動。無波動表明引流管不通。常見的原因:1)膿塊或殘渣堵塞；2)引流管扭曲；3)胸壁切口狹窄壓迫引流管；4)是引流管側(cè)孔緊貼膿腔壁或膈肌上升頂住

引流管；5)是包扎傷口時折壓引流管等。找到原因及時處理一般采取擠捏、轉(zhuǎn)動、松解、或用無菌生理鹽水沖洗引流管等方法，使之保持通暢。

67

觀察引流情況，如瓶內(nèi)液面是否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面是否上下波動，引流管是否扭轉(zhuǎn)、被壓等，注意保持引流管通暢。引流出液體時，觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，并作記錄。正常情況下引流量應(yīng)少于100ml/h，開始為血性，以后顏色為淺紅色，不宜凝血。

對于開胸手術(shù)患者，會有氣體在胸腔殘留，加上肺段切除或肺裂不全行肺葉切除后造成肺段面漏氣，術(shù)后病人在咳嗽、深呼吸后會有氣體自引流管逸出，這種現(xiàn)象是正常的，均可自行愈合。

觀察引流情況，如瓶內(nèi)液面是否有氣體逸出或玻璃管內(nèi)液面68更換引流瓶注意：每次換引流瓶時，要蓋緊瓶蓋，各部銜接要緊密，切勿漏氣，連接引流管的管頭要在液面下2~4cm，以免空氣進入胸膜腔。水封瓶內(nèi)裝無菌鹽水500ml，液面低于引流管胸腔出口處60~70cm，以防液體倒流進入胸膜腔。水封瓶及外接管應(yīng)無菌消毒，并有刻度。更換引流瓶注意：69拔管拔管指證：①生命體征穩(wěn)定。②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。③引流液體很少，24小時內(nèi)引流量<100ml.④聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好即可拔管。操作過程中，嚴(yán)格無菌操作和消毒隔離，常規(guī)應(yīng)用抗生素，以防繼發(fā)感染。拔管拔管指證：70

拔管操作：拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即結(jié)扎傷口并用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。常規(guī)消毒、包扎。拔管后24小時內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時處理。拔管操作：71二、胸腔穿刺術(shù)

胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備患者體位及穿刺點的選擇手術(shù)操作步驟注意事項

二、胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥72[禁忌癥]

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。尤其病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。側(cè)孔位于胸腔2~3CM.3、切口縫合l～2針，并將引流管固定在胸壁上，末端連接于水封瓶，此時即見有肢體或氣體溢入瓶內(nèi)。在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。（4）術(shù)者以左食指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（比對麻醉針入胸膜腔探得深）在局麻部位沿肋骨上緣緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，表明已穿人胸膜腔。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；（6）穿刺完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌棉球及紗布，用膠布固定。胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙(3)氣胸抽氣減壓：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。以重力引流為原理，是開胸術(shù)后重建、維持胸腔負壓、引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進肺擴張的重要措施。鼓勵病人咳嗽及深呼吸運動。（一）、肋間切開插管法：立即將引流管順止血鉗進入胸膜腔;拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即結(jié)扎傷口并用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。拔管后24小時內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；②不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂?；颊唧w位及穿刺點的選擇腔內(nèi)呈負壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上下腔靜脈的回心血量膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。二、胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡單可靠[禁忌癥]

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥73[適應(yīng)癥]

1.診斷性穿刺胸部外傷后疑有血氣胸，需進一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實驗室檢查者。

2.治療性穿刺大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。[禁忌癥]

病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。閉式胸腔引流實用課件74術(shù)前準(zhǔn)備：1、了解、熟悉病人病情。對患者進行胸部x線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號。2、與病人及家屬談話，交待檢查目的、大致過程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。3、器械準(zhǔn)備胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。4、操作者熟悉操作步驟，戴帽子、口罩；再次體檢、復(fù)習(xí)相關(guān)資料（影像學(xué)、B超）；洗手。閉式胸腔引流實用課件75

體位①患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；②不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。①②體位①患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅76穿刺點選擇(1)胸腔穿刺抽液：先進行胸部叩診，選擇實音明顯的部位進行穿刺，可結(jié)合X線及B超定位。穿刺點可用甲紫在皮膚上作標(biāo)記，常選擇：肩胛下角線7～9肋間；腋后線7～8肋間；腋中線6～7肋間；腋前線5～6肋問。(2)包裹性胸膜積液：可結(jié)合X線及超聲波定位進行穿刺。(3)氣胸抽氣減壓：一般選取患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋中線4～5肋間。下一肋骨的上緣(因為肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。

)穿刺點選擇77胸腔穿刺點胸腔穿刺點78觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時處理。當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶內(nèi).下一肋骨的上緣(因為肋間神經(jīng)及動靜脈沿肋骨下緣走行，故應(yīng)經(jīng)肋骨上緣穿刺以避免損傷神經(jīng)和血管。2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大皰者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。（2）檢查手術(shù)器械：檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾閉，準(zhǔn)備穿刺。抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。結(jié)核性膿胸則禁忌。長管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路拔管后24小時內(nèi)要密切觀察病人有無胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸、皮下氣腫等；找到原因及時處理一般采取擠捏、轉(zhuǎn)動、松解、或用無菌生理鹽水沖洗引流管等方法，使之保持通暢。長、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長短要適度，一般為60~70cm.當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負壓時，水封瓶內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸膜腔.搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。2、將針芯抽回，自套管針側(cè)孔插入引流管并送至膿腔。引流液體時，一次不應(yīng)超過1000ml，以免肺復(fù)張后肺水腫。拔管前囑病人深吸氣，然后摒住以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即結(jié)扎傷口并用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進入胸腔。對膿胸病人，應(yīng)盡快引流，排除膿液，消滅膿腔，使肺及早復(fù)張，恢復(fù)肺功能。2、將針芯抽回，自套管針側(cè)孔插入引流管并送至膿腔。操作步驟（兩個人）（1）穿刺點局部常規(guī)消毒，術(shù)者戴消毒手套，鋪洞巾。（2）檢查手術(shù)器械：檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾閉，準(zhǔn)備穿刺。（3）用2％利多卡因（核對藥名、有效期）先注射皮下，出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進行逐層麻醉至胸膜，預(yù)計接近胸膜時麻醉要充分，至有落空感時可輕回抽，如抽出液體，證明已進入胸腔內(nèi)積液處，注意深度。記住進針方向及深度后拔針。（4）術(shù)者以左食指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針（比對麻醉針入胸膜腔探得深）在局麻部位沿肋骨上緣緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，表明已穿人胸膜腔。將50ml干燥無菌注射器接上，松開血管鉗。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織，并且配合松開或夾緊乳膠管，抽吸胸液。（5）需向胸腔內(nèi)注藥時，在抽液后將稀釋好的藥液通過乳膠管注入。（6）穿刺完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌棉球及紗布，用膠布固定。（7）抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。觀察局部有無滲血滲液，如有變化，要及時處理。操作步驟（兩個人79注意事項1．術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2．嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大皰者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3．穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開感染部位進行穿刺。4．不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5．穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進入胸腔。

注意事項80注意事項7.穿刺抽液量抽液不可過多過快，嚴(yán)防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的者，一般為50～100ml；以減壓為目的時，第一次不宜超過600ml，以后每次不要超過1000ml。創(chuàng)傷性血胸穿刺時，宜間斷放出積血，隨時注意血壓，并加快輸血輸液速度，以防抽液過程中突然發(fā)生呼吸循環(huán)功能紊亂或休克。8.穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至昏厥等胸膜反應(yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1：1000腎上腺素0.3～O.5mL。9.抽液后患者應(yīng)臥床休息，繼續(xù)臨床觀察，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。注意事項81謝謝！謝謝！82手術(shù)步驟

（一）、肋間切開插管法：多用于病情危急不能搬運的病人或小兒膿胸患者?？稍诖策呉?。

1、在確定的肋間，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，局部用0.5～1％的普魯卡因浸潤麻醉，再將針頭刺入胸腔，進一步肯定膿液或氣體的部位。在此，沿肋骨上緣做一小切口，用中號血管鉗穿通肌層，經(jīng)肋間穿進胸腔，撐開止血鉗，擴大刺口。手術(shù)步驟（