精神科常見急危重癥的臨床診療

湯士林紅河州第二人民醫(yī)院四病區(qū)2014年10月16日精神科常見急危重癥的臨床診療湯士林1內(nèi)容譫妄激越與沖動急性精神病性癥狀與藥物相關的問題內(nèi)容譫妄2內(nèi)容譫妄急越與沖動急性精神病性癥狀與藥物相關的問題內(nèi)容譫妄3譫妄（Delirium）

是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（acutebrainsyndrome）譫妄（Delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過性4Delirium：患病率綜合醫(yī)院住院10～15％患者20％燒傷病房患者30％ICU，CCU患者30～40％老年病房患者Delirium：患病率綜合醫(yī)院住院10～15％患者5譫妄的主要病因1.藥物或其它物質(zhì)中毒：抗精神病藥，三環(huán)抗抑郁藥，皮質(zhì)激素，抗膽堿能藥，異煙肼，有機磷農(nóng)藥，毒蕈，一氧化碳和工業(yè)用毒物；2.重要臟器病變所致代謝障礙、低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂；3.內(nèi)分泌障礙：低血糖，腎上腺皮質(zhì)功能亢進或減退，甲狀腺功能亢進或減退，席漢氏綜合征；4.顱內(nèi)或顱外感染；

譫妄的主要病因1.藥物或其它物質(zhì)中毒：抗精神病藥，三環(huán)抗抑郁6譫妄的主要病因5.腦外傷；6.顱內(nèi)占位病變或其它原因所致的顱內(nèi)壓增高；7.急性腦血管?。?.癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；9.營養(yǎng)不良，如維生素B1、B12缺乏等10.戒斷癥狀譫妄的主要病因5.腦外傷；7老年人譫妄的病因與病理生理由于老年患者具有以下因素，而較年輕患者更易發(fā)生譫妄：高齡者多伴發(fā)腦器質(zhì)性病變（變性與血管性）常伴有視力和聽力障礙腦部神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，尤以乙酰膽減為最顯著與年齡有關的藥物動力學和藥效學的改變，即對藥物耐受力的下降老年機體的下丘腦-垂體-腎上腺軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機制的減弱老年人譫妄的病因與病理生理由于老年患者具有以下因素，而較年輕8老年譫妄:軀體病因老年譫妄:軀體病因9引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它鎮(zhèn)靜催眠藥抗精神病藥物抗抑郁藥抗組胺類洋地黃解痙藥抗膽堿能藥左旋多巴降血糖藥

甾體類化合物利尿劑消炎痛及其它非甾類抗炎藥酒精奎尼丁

β-阻滯藥降壓藥抗癲癇藥引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它甾體類化合物10老年譫妄：心理社會因素應激親人喪亡遷移到新環(huán)境老年譫妄：心理社會因素應激11Delirium：臨床表現(xiàn)意識水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷，在一天之中意識障礙的程度有所不同，通常夜間較重；注意指向、集中持續(xù)和轉移能力受到損害；認知功能全面損害，抽象思維和理解能力損害，言語不連貫，即刻回憶和近記憶受損，定向障礙幻覺、錯覺及短暫妄想Delirium：臨床表現(xiàn)意識水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷12Delirium：臨床表現(xiàn)情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等精神運動紊亂可表現(xiàn)為興奮不安，躁動，反應遲鈍睡眠－覺醒周期紊亂可表現(xiàn)為失眠，日間多眠，夜間少眠，惡夢較多等，癥狀為晝輕夜重Delirium：臨床表現(xiàn)13Delirium：臨床表現(xiàn)常起病迅速，病情波動較大多數(shù)病人在4周或更短的時間內(nèi)恢復，病程一般不超過六個月可發(fā)生在任何年齡，但常見于60歲以上者。Delirium：臨床表現(xiàn)常起病迅速，病情波動較大14譫妄分類：過度活動型過度活動過度說話不安寧精神運動性激越易激惹行為紊亂無目的漫游譫妄分類：過度活動型過度活動15譫妄：過度鎮(zhèn)靜型說話緩慢運動緩慢淡漠遲鈍譫妄：過度鎮(zhèn)靜型說話緩慢16譫妄：診斷和鑒別診斷診斷步驟明確譫妄存在：起病急驟，意識障礙以及其它認知障礙晝輕夜重；總病程一般少于4周，也可達6個月之久。EEG檢查，譫妄狀態(tài)可有彌漫性慢波。病因診斷譫妄：診斷和鑒別診斷診斷步驟17譫妄評定方法CAM,confusionassessmentmethod⑴急性精神狀態(tài)的改變和波動的病程⑵注意力不能集中⑶思維紊亂⑷意識狀態(tài)的改變其中前兩點是必備的

譫妄評定方法CAM,confusionassessment18譫妄和癡呆的鑒別表現(xiàn)譫妄癡呆發(fā)病急性，常在夜間緩慢病程波動性，晝輕夜重一天內(nèi)無變化病期幾小時到數(shù)周數(shù)月或數(shù)年醒覺降低清楚機警度異常降低或增高一般正常注意力缺乏指向性和選擇性，相對少受影響注意分散，一天內(nèi)有波動定向力一般時間定受損，常有障礙對熟悉的地方和人物呈生疏感記憶力瞬間和近記憶力受損遠近記憶均受損思維零亂貧乏知覺錯覺和幻覺（幻視多見）較少見言語不連貫、慢或快用詞句困難睡眠-覺醒節(jié)律常被打亂或倒置時睡時醒譫妄和癡呆的鑒別表現(xiàn)19譫妄的治療病因治療藥物治療行為管理護理譫妄的治療病因治療20譫妄：治療藥物治療氟呱啶醇利培酮奧氮平喹硫平苯二氮卓類譫妄：治療藥物治療21譫妄的預后康復進展至昏迷波動慢性腦綜合癥死亡譫妄的預后康復22內(nèi)容譫妄激越與沖動急性精神病性癥狀自殺與精神相關的問題內(nèi)容譫妄23概念激越：漢語詞典強烈，高亢、Agitation興奮，不安，煩亂概念24精神疾病與精神癥狀Neurotherapeutics,Vol.6,No.1,2009精神疾病與精神癥狀Neurotherapeutics,Vo25有激越與攻擊行為的常見精神疾病器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認知功能障礙精神活性物質(zhì)的使用情感障礙、精神分裂癥、偏執(zhí)性障礙其它問題：急性焦慮、沖動控制障礙有激越與攻擊行為的常見精神疾病器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認知功能26激越與攻擊行為的病因治療器質(zhì)性障礙精神活性物質(zhì)重性精神疾病急性焦慮、急性應激人格障礙激越與攻擊行為的病因治療器質(zhì)性障礙27抗抑郁藥與激越雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預后更差，更多需要抗精神病藥協(xié)同治療關注5-HT綜合征（0.5-1‰/治療人·月）抗抑郁藥可能導致激越AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)TheBritishJournalofPsychiatry(2009)194,483–490.BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874抗抑郁藥與激越雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預后更差，更多需28藥物治療苯二氮卓類藥物經(jīng)典抗精神病藥非經(jīng)典抗精神病藥心境穩(wěn)定劑藥物治療苯二氮卓類藥物29抗焦慮藥物的使用地西泮氯硝西泮激越：可能是藥物戒斷反應的一部分抗焦慮藥物的使用30抗精神病藥物使用療效緩解陽性癥狀敵對攻擊性肌肉注射轉到口服減輕抑郁/躁狂癥狀緩解陰性癥狀改善心境和抑郁癥狀改善認知功能控制行為（激越）預防復發(fā)急性肌張力障礙過度鎮(zhèn)靜

靜坐不能體位性低血壓

QTc延長

EPS

藥物相互作用

QTc延長

TD

高泌乳素血癥體重增加高血糖癥

QTc延長安全性1-3天7-14天6個月以上抗精神病藥物使用療效緩解陽性癥狀敵對攻擊性緩解陰性癥狀31抗精神病藥物H1受體結合率1.RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11H1受體親和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奮乃靜喹硫平氯丙嗪奧氮平氯氮平2.0H1受體的高親和力與鎮(zhèn)靜、催眠及體重增加有關抗精神病藥物H1受體結合率1.RichelsonE,J32鎮(zhèn)靜作用的應用急性興奮狀態(tài)：鎮(zhèn)靜作用是一種治療作用獲得方式靈活非興奮狀態(tài)或抑制狀態(tài)：鎮(zhèn)靜作用是一種副反應嚴重睡眠障礙：鎮(zhèn)靜作用在白天是副作用鎮(zhèn)靜作用的應用急性興奮狀態(tài)：33心境穩(wěn)定劑的使用丙戊酸鹽卡馬西平心境穩(wěn)定劑的使用34內(nèi)容譫妄急越與沖動急性精神病性癥狀殺與精神藥物相關的問題內(nèi)容譫妄35識別精神病性癥狀

對患者伴有精神病性癥狀要進行認真的評價既往精神病發(fā)作史近期的負性生活事件近期的精神藥物使用近期的精神活性物質(zhì)使用本次入院前的精神狀態(tài)和腦功能本次軀體疾病的生物學層面和心理社會層面對精神癥狀的影響詳細的軀體檢查和實驗室檢查識別精神病性癥狀36精神病性癥狀的鑒別精神病性癥狀是否有意識障礙評估精神癥狀診斷精神障礙評估軀體疾病評估目前用藥確定原發(fā)疾病有無治療原發(fā)疾病治療興奮沖動精神藥物治療精神病性癥狀的鑒別精神病性癥狀是否有意識障礙評估精神癥狀37《精神分裂癥防治指南》北京大學醫(yī)學出版社，2007年6月第一版精神分裂癥的主要癥狀陽性癥狀陰性癥狀認知癥狀攻擊敵意焦慮抑郁精神分裂癥的主要癥狀《精神分裂癥防治指南》北京大學醫(yī)學出版社，2007年6月第一38依從性降低自殺風險處理應激性生活事件治療物質(zhì)濫用增強患者對社區(qū)生活的適應能力提供支持減少應激促進痊愈的進程繼續(xù)減少癥狀改善功能水平提高生活質(zhì)量確保癥狀的緩解時間實現(xiàn)個人的潛能精神分裂癥:治療學發(fā)展過程的挑戰(zhàn)和治療目標規(guī)律用藥副反應改善依從性減少復發(fā)防止傷害控制行為減輕癥狀的嚴重程度發(fā)現(xiàn)行為扳機快速恢復至最佳功能狀態(tài)聯(lián)合治療急性期穩(wěn)定期維持期功能治療共病減少復發(fā)注意惡化癥狀的可能因素規(guī)律用藥副反應LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.依從性增強患者對社區(qū)生活的適應能力改善功能水平時間實現(xiàn)個人精39急性期的治療目標預防傷害控制紊亂行為，消除癥狀，盡快恢復最佳功能取得患者及家屬配合，確定短期和長期的治療計劃，使患者能合適地維持治療，與社區(qū)隨訪相連續(xù)心理社會干預：減少刺激及生活事件個體化地向患者提供疾病性質(zhì)及處理方法的信息急性期的治療目標預防傷害40奧氮平：1小時后顯著改善急性激越癥狀治療第1天內(nèi)的PANSS激越因子評分改變KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.治療后小時數(shù)平均PANSS激越評分改變再普樂(n=52)，平均劑量11.3mg/d氟哌啶醇(n=48)，平均劑量11.9mg/d兩藥均與基線相比：P<0.001PANSS激越評分改變1小時后奧氮平氟哌啶醇奧氮平：1小時后顯著改善急性激越癥狀治療第1天內(nèi)的PANSS41奧氮平：24小時后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇再普樂Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表評分改變(治療24小時)焦慮興奮緊張坐臥不安持續(xù)動作P=0.029P=0.03410-20mg/d,po.(n=52)10-20mg/d,po.(n=48)P=0.002P=0.041P=0.050KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.奧氮平：24小時后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇再普樂Vs.氟哌啶醇：42奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀*與治療基線相比MauriMCetal,EuropeanPsychiatry2005;20:55-60.P<0.001*10-20mg/d,po.;(n=54)BRPSPANSSHRSDPANSS陽性癥狀P<0.001*P=0.01*P<0.001*再普樂：BRPS/PANSS/HRSD量表評分改變(治療2周)奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀*與治療基線相比P<0.00143Liu-SeifertHetal,BMCMed2005;3:21.N=1627(周)平均PANSS總分完成治療未完成治療前2周PANSS評分改善+20%完成研究概率+80%P<0.0001四項隨機雙盲臨床試驗的薈萃分析(研究為期24-28周)早期顯效預示患者長期治療的效果更好Liu-SeifertHetal,BMCMed244抗精神病藥物的應用與持續(xù)評估精神病性癥狀服藥新近發(fā)作的癥狀既往有癥狀未服藥評估療效評估精神癥狀評估軀體疾病評估目前用藥繼續(xù)原來治療確定新的治療好不好

診斷確認

診斷與鑒別診斷抗精神病藥物的應用與持續(xù)評估精神病性癥狀服藥新近發(fā)作的癥狀既45治療急性精神病性癥狀小結在控制精神病性癥狀中，明確精神病性癥狀的病因十分重要早期控制癥狀有利于預后精神癥狀控制過程中應給予持續(xù)的臨床評價奧氮平在急性精神病性癥狀的治療中有獨特的治療方式和效果治療急性精神病性癥狀小結在控制精神病性癥狀中，明確精神病性癥46你認為哪一個非經(jīng)典抗精神病藥能安全有效控制精神病性癥狀氯氮平喹硫平利培酮阿立哌唑奧氮平齊拉西酮你認為哪一個非經(jīng)典抗精神病藥能安全有效控制精神病性癥狀氯氮平47精神疾病的治療風險：不良事件死亡是治療過程中發(fā)生的最嚴重的不良事件下列情況必須注意軀體一般情況不佳者，如內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；長期絕食或營養(yǎng)不良者；治療過程中出現(xiàn)意識、生命體征改變者；年齡大，伴發(fā)慢性疾病者，如高血壓、冠心病、糖尿病等；多藥合用或大劑量用藥者；使用有導致猝死可能的藥物，如氯氮平、TCAs等

精神疾病的治療風險：不良事件死亡是治療過程中發(fā)生的最嚴重的不48抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉氨酶升高催乳素相關不良反應血液學:粒缺等血栓栓塞2體重增加TDEPS糖尿病1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40–5;2H?ggSetal.Lancet2000;355:1155–6;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778–83Q--T間期延長抗精神病藥物的副作用抗精神病藥物的副作用抗膽堿能副作用體位性低血壓癲癇鎮(zhèn)靜作用轉49抗精神病藥導致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病藥導致的心源性猝死NEnglJMed200950NEnglJMed2009;360:225-35.抗精神病藥導致的心源性猝死NEnglJMed2009;360:225-35.抗51粒細胞缺乏１、氯氮平粒細胞缺乏發(fā)生率：1－2%前６個月危險性最大 與氯氮平的劑量無關，發(fā)生速度很快死亡率：1/10,000２、經(jīng)典抗精神病藥及其它非經(jīng)典抗精神病藥血液學危險發(fā)生率：1/1500－2500Meltzer等，2000粒細胞缺乏52惡性綜合征

（malignantsyndrome）意識障礙肌張力增加高熱大汗心動過速治療停用抗精神病藥物支持性對癥治療肌肉松弛劑硝苯呋海因（Dantrolene）肌酸磷酸激酶（CPK）谷丙轉氨酶（ALT）谷草轉氨酶（AST）

WBC

惡性綜合征

（malignantsyndrome）意識障礙535－HT綜合征煩躁不安震顫意識模糊死亡出汗顫抖肌陣攣痙攣5－HT綜合征煩躁不安54不良事件的處理積極關注，進行不間斷處理，直到病情出現(xiàn)明顯轉機立刻認真進行軀體檢查，關注意識狀態(tài)和生命體征進行必須的檢查:EKG，內(nèi)環(huán)境，腦影像學迅速讓家屬知情，并適時下達病重通知行政介入可能使搶救工作變得主動不良事件的處理積極關注，進行不間斷處理，直到病情出現(xiàn)明顯轉機55內(nèi)容譫妄急越與沖動急性精神病性癥狀與藥物相關的問題內(nèi)容譫妄56精神藥物所致精神障礙多巴胺激動劑苯丙胺類多巴胺激動劑：左旋多巴，溴隱亭，金剛烷胺精神藥物所致精神障礙多巴胺激動劑57精神藥物所致精神障礙抗癲癇藥卡馬西平：注意力不集中、記憶力減退、嗜睡、抑郁、沖動行為等；苯妥英鈉：抑郁、易激惹、攻擊行為、幻覺、譫妄、認知功能受損精神藥物所致精神障礙抗癲癇藥58精神藥物所致精神障礙抗精神病藥（1）意識：過度鎮(zhèn)靜（2）惡性綜合征精神藥物所致精神障礙抗精神病藥59藥物所致精神障礙抗抑郁藥物（1）自殺意念和行為增加（2）轉躁狂（3）TCA抗膽堿相關問題：認知功能，意識改變（4）5-HT綜合征藥物所致精神障礙抗抑郁藥物60藥物所致精神障礙抗焦慮藥（1）過度鎮(zhèn)靜（2）戒斷綜合征（3）過量：意識障礙藥物所致精神障礙抗焦慮藥61藥物所致精神障礙催眠藥唑吡坦：2014APA夢游，殺人？藥物所致精神障礙催眠藥62總結精神科急診有特殊性良好的處置依賴于臨床判斷早期診斷，積極預防發(fā)生非常重要總結精神科急診有特殊性63謝謝謝謝64精神科常見急危重癥的臨床診療

湯士林紅河州第二人民醫(yī)院四病區(qū)2014年10月16日精神科常見急危重癥的臨床診療湯士林65內(nèi)容譫妄激越與沖動急性精神病性癥狀與藥物相關的問題內(nèi)容譫妄66內(nèi)容譫妄急越與沖動急性精神病性癥狀與藥物相關的問題內(nèi)容譫妄67譫妄（Delirium）

是一組表現(xiàn)為急性、一過性、廣泛性的認知障礙，尤以意識障礙為主要特征。因急性起病、病程短暫、病情發(fā)展迅速，故又稱為急性腦綜合征（acutebrainsyndrome）譫妄（Delirium）是一組表現(xiàn)為急性、一過性68Delirium：患病率綜合醫(yī)院住院10～15％患者20％燒傷病房患者30％ICU，CCU患者30～40％老年病房患者Delirium：患病率綜合醫(yī)院住院10～15％患者69譫妄的主要病因1.藥物或其它物質(zhì)中毒：抗精神病藥，三環(huán)抗抑郁藥，皮質(zhì)激素，抗膽堿能藥，異煙肼，有機磷農(nóng)藥，毒蕈，一氧化碳和工業(yè)用毒物；2.重要臟器病變所致代謝障礙、低氧血癥和水電解質(zhì)紊亂；3.內(nèi)分泌障礙：低血糖，腎上腺皮質(zhì)功能亢進或減退，甲狀腺功能亢進或減退，席漢氏綜合征；4.顱內(nèi)或顱外感染；

譫妄的主要病因1.藥物或其它物質(zhì)中毒：抗精神病藥，三環(huán)抗抑郁70譫妄的主要病因5.腦外傷；6.顱內(nèi)占位病變或其它原因所致的顱內(nèi)壓增高；7.急性腦血管??；8.癲癇的持續(xù)狀態(tài)和發(fā)作后狀態(tài)；9.營養(yǎng)不良，如維生素B1、B12缺乏等10.戒斷癥狀譫妄的主要病因5.腦外傷；71老年人譫妄的病因與病理生理由于老年患者具有以下因素，而較年輕患者更易發(fā)生譫妄：高齡者多伴發(fā)腦器質(zhì)性病變（變性與血管性）常伴有視力和聽力障礙腦部神經(jīng)遞質(zhì)合成減少，尤以乙酰膽減為最顯著與年齡有關的藥物動力學和藥效學的改變，即對藥物耐受力的下降老年機體的下丘腦-垂體-腎上腺軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機制的減弱老年人譫妄的病因與病理生理由于老年患者具有以下因素，而較年輕72老年譫妄:軀體病因老年譫妄:軀體病因73引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它鎮(zhèn)靜催眠藥抗精神病藥物抗抑郁藥抗組胺類洋地黃解痙藥抗膽堿能藥左旋多巴降血糖藥

甾體類化合物利尿劑消炎痛及其它非甾類抗炎藥酒精奎尼丁

β-阻滯藥降壓藥抗癲癇藥引致老年譫妄的常用藥物苯二氮卓類及其它甾體類化合物74老年譫妄：心理社會因素應激親人喪亡遷移到新環(huán)境老年譫妄：心理社會因素應激75Delirium：臨床表現(xiàn)意識水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷，在一天之中意識障礙的程度有所不同，通常夜間較重；注意指向、集中持續(xù)和轉移能力受到損害；認知功能全面損害，抽象思維和理解能力損害，言語不連貫，即刻回憶和近記憶受損，定向障礙幻覺、錯覺及短暫妄想Delirium：臨床表現(xiàn)意識水平下降：可表現(xiàn)為混濁到昏迷76Delirium：臨床表現(xiàn)情緒紊亂可表現(xiàn)為抑郁，焦慮，恐懼，易激惹，淡漠或困惑等精神運動紊亂可表現(xiàn)為興奮不安，躁動，反應遲鈍睡眠－覺醒周期紊亂可表現(xiàn)為失眠，日間多眠，夜間少眠，惡夢較多等，癥狀為晝輕夜重Delirium：臨床表現(xiàn)77Delirium：臨床表現(xiàn)常起病迅速，病情波動較大多數(shù)病人在4周或更短的時間內(nèi)恢復，病程一般不超過六個月可發(fā)生在任何年齡，但常見于60歲以上者。Delirium：臨床表現(xiàn)常起病迅速，病情波動較大78譫妄分類：過度活動型過度活動過度說話不安寧精神運動性激越易激惹行為紊亂無目的漫游譫妄分類：過度活動型過度活動79譫妄：過度鎮(zhèn)靜型說話緩慢運動緩慢淡漠遲鈍譫妄：過度鎮(zhèn)靜型說話緩慢80譫妄：診斷和鑒別診斷診斷步驟明確譫妄存在：起病急驟，意識障礙以及其它認知障礙晝輕夜重；總病程一般少于4周，也可達6個月之久。EEG檢查，譫妄狀態(tài)可有彌漫性慢波。病因診斷譫妄：診斷和鑒別診斷診斷步驟81譫妄評定方法CAM,confusionassessmentmethod⑴急性精神狀態(tài)的改變和波動的病程⑵注意力不能集中⑶思維紊亂⑷意識狀態(tài)的改變其中前兩點是必備的

譫妄評定方法CAM,confusionassessment82譫妄和癡呆的鑒別表現(xiàn)譫妄癡呆發(fā)病急性，常在夜間緩慢病程波動性，晝輕夜重一天內(nèi)無變化病期幾小時到數(shù)周數(shù)月或數(shù)年醒覺降低清楚機警度異常降低或增高一般正常注意力缺乏指向性和選擇性，相對少受影響注意分散，一天內(nèi)有波動定向力一般時間定受損，常有障礙對熟悉的地方和人物呈生疏感記憶力瞬間和近記憶力受損遠近記憶均受損思維零亂貧乏知覺錯覺和幻覺（幻視多見）較少見言語不連貫、慢或快用詞句困難睡眠-覺醒節(jié)律常被打亂或倒置時睡時醒譫妄和癡呆的鑒別表現(xiàn)83譫妄的治療病因治療藥物治療行為管理護理譫妄的治療病因治療84譫妄：治療藥物治療氟呱啶醇利培酮奧氮平喹硫平苯二氮卓類譫妄：治療藥物治療85譫妄的預后康復進展至昏迷波動慢性腦綜合癥死亡譫妄的預后康復86內(nèi)容譫妄激越與沖動急性精神病性癥狀自殺與精神相關的問題內(nèi)容譫妄87概念激越：漢語詞典強烈，高亢、Agitation興奮，不安，煩亂概念88精神疾病與精神癥狀Neurotherapeutics,Vol.6,No.1,2009精神疾病與精神癥狀Neurotherapeutics,Vo89有激越與攻擊行為的常見精神疾病器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認知功能障礙精神活性物質(zhì)的使用情感障礙、精神分裂癥、偏執(zhí)性障礙其它問題：急性焦慮、沖動控制障礙有激越與攻擊行為的常見精神疾病器質(zhì)性精神障礙：譫妄、認知功能90激越與攻擊行為的病因治療器質(zhì)性障礙精神活性物質(zhì)重性精神疾病急性焦慮、急性應激人格障礙激越與攻擊行為的病因治療器質(zhì)性障礙91抗抑郁藥與激越雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預后更差，更多需要抗精神病藥協(xié)同治療關注5-HT綜合征（0.5-1‰/治療人·月）抗抑郁藥可能導致激越AmJPsychiatry2003;160:2134–2140)TheBritishJournalofPsychiatry(2009)194,483–490.BritishJournalofGeneralPractice,1999,49,871-874抗抑郁藥與激越雙相Ⅰ型抑郁發(fā)作，伴激越的患者預后更差，更多需92藥物治療苯二氮卓類藥物經(jīng)典抗精神病藥非經(jīng)典抗精神病藥心境穩(wěn)定劑藥物治療苯二氮卓類藥物93抗焦慮藥物的使用地西泮氯硝西泮激越：可能是藥物戒斷反應的一部分抗焦慮藥物的使用94抗精神病藥物使用療效緩解陽性癥狀敵對攻擊性肌肉注射轉到口服減輕抑郁/躁狂癥狀緩解陰性癥狀改善心境和抑郁癥狀改善認知功能控制行為（激越）預防復發(fā)急性肌張力障礙過度鎮(zhèn)靜

靜坐不能體位性低血壓

QTc延長

EPS

藥物相互作用

QTc延長

TD

高泌乳素血癥體重增加高血糖癥

QTc延長安全性1-3天7-14天6個月以上抗精神病藥物使用療效緩解陽性癥狀敵對攻擊性緩解陰性癥狀95抗精神病藥物H1受體結合率1.RichelsonE,JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11H1受體親和力7.10.0534.89.1111436010203040苯海拉明氟哌啶醇利培酮奮乃靜喹硫平氯丙嗪奧氮平氯氮平2.0H1受體的高親和力與鎮(zhèn)靜、催眠及體重增加有關抗精神病藥物H1受體結合率1.RichelsonE,J96鎮(zhèn)靜作用的應用急性興奮狀態(tài)：鎮(zhèn)靜作用是一種治療作用獲得方式靈活非興奮狀態(tài)或抑制狀態(tài)：鎮(zhèn)靜作用是一種副反應嚴重睡眠障礙：鎮(zhèn)靜作用在白天是副作用鎮(zhèn)靜作用的應用急性興奮狀態(tài)：97心境穩(wěn)定劑的使用丙戊酸鹽卡馬西平心境穩(wěn)定劑的使用98內(nèi)容譫妄急越與沖動急性精神病性癥狀殺與精神藥物相關的問題內(nèi)容譫妄99識別精神病性癥狀

對患者伴有精神病性癥狀要進行認真的評價既往精神病發(fā)作史近期的負性生活事件近期的精神藥物使用近期的精神活性物質(zhì)使用本次入院前的精神狀態(tài)和腦功能本次軀體疾病的生物學層面和心理社會層面對精神癥狀的影響詳細的軀體檢查和實驗室檢查識別精神病性癥狀100精神病性癥狀的鑒別精神病性癥狀是否有意識障礙評估精神癥狀診斷精神障礙評估軀體疾病評估目前用藥確定原發(fā)疾病有無治療原發(fā)疾病治療興奮沖動精神藥物治療精神病性癥狀的鑒別精神病性癥狀是否有意識障礙評估精神癥狀101《精神分裂癥防治指南》北京大學醫(yī)學出版社，2007年6月第一版精神分裂癥的主要癥狀陽性癥狀陰性癥狀認知癥狀攻擊敵意焦慮抑郁精神分裂癥的主要癥狀《精神分裂癥防治指南》北京大學醫(yī)學出版社，2007年6月第一102依從性降低自殺風險處理應激性生活事件治療物質(zhì)濫用增強患者對社區(qū)生活的適應能力提供支持減少應激促進痊愈的進程繼續(xù)減少癥狀改善功能水平提高生活質(zhì)量確保癥狀的緩解時間實現(xiàn)個人的潛能精神分裂癥:治療學發(fā)展過程的挑戰(zhàn)和治療目標規(guī)律用藥副反應改善依從性減少復發(fā)防止傷害控制行為減輕癥狀的嚴重程度發(fā)現(xiàn)行為扳機快速恢復至最佳功能狀態(tài)聯(lián)合治療急性期穩(wěn)定期維持期功能治療共病減少復發(fā)注意惡化癥狀的可能因素規(guī)律用藥副反應LehmanAF,etal.AmJPsychiatry2004;161(suppl2):1-56.依從性增強患者對社區(qū)生活的適應能力改善功能水平時間實現(xiàn)個人精103急性期的治療目標預防傷害控制紊亂行為，消除癥狀，盡快恢復最佳功能取得患者及家屬配合，確定短期和長期的治療計劃，使患者能合適地維持治療，與社區(qū)隨訪相連續(xù)心理社會干預：減少刺激及生活事件個體化地向患者提供疾病性質(zhì)及處理方法的信息急性期的治療目標預防傷害104奧氮平：1小時后顯著改善急性激越癥狀治療第1天內(nèi)的PANSS激越因子評分改變KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.治療后小時數(shù)平均PANSS激越評分改變再普樂(n=52)，平均劑量11.3mg/d氟哌啶醇(n=48)，平均劑量11.9mg/d兩藥均與基線相比：P<0.001PANSS激越評分改變1小時后奧氮平氟哌啶醇奧氮平：1小時后顯著改善急性激越癥狀治療第1天內(nèi)的PANSS105奧氮平：24小時后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇再普樂Vs.氟哌啶醇：PANSS激越及OASS激越量表評分改變(治療24小時)焦慮興奮緊張坐臥不安持續(xù)動作P=0.029P=0.03410-20mg/d,po.(n=52)10-20mg/d,po.(n=48)P=0.002P=0.041P=0.050KinonBJ,etal.AmJEmergMed2004;22:181-186.奧氮平：24小時后療效顯著優(yōu)于氟哌啶醇再普樂Vs.氟哌啶醇：106奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀*與治療基線相比MauriMCetal,EuropeanPsychiatry2005;20:55-60.P<0.001*10-20mg/d,po.;(n=54)BRPSPANSSHRSDPANSS陽性癥狀P<0.001*P=0.01*P<0.001*再普樂：BRPS/PANSS/HRSD量表評分改變(治療2周)奧氮平：2周后顯著改善患者癥狀*與治療基線相比P<0.001107Liu-SeifertHetal,BMCMed2005;3:21.N=1627(周)平均PANSS總分完成治療未完成治療前2周PANSS評分改善+20%完成研究概率+80%P<0.0001四項隨機雙盲臨床試驗的薈萃分析(研究為期24-28周)早期顯效預示患者長期治療的效果更好Liu-SeifertHetal,BMCMed2108抗精神病藥物的應用與持續(xù)評估精神病性癥狀服藥新近發(fā)作的癥狀既往有癥狀未服藥評估療效評估精神癥狀評估軀體疾病評估目前用藥繼續(xù)原來治療確定新的治療好不好

診斷確認

診斷與鑒別診斷抗精神病藥物的應用與持續(xù)評估精神病性癥狀服藥新近發(fā)作的癥狀既109治療急性精神病性癥狀小結在控制精神病性癥狀中，明確精神病性癥狀的病因十分重要早期控制癥狀有利于預后精神癥狀控制過程中應給予持續(xù)的臨床評價奧氮平在急性精神病性癥狀的治療中有獨特的治療方式和效果治療急性精神病性癥狀小結在控制精神病性癥狀中，明確精神病性癥110你認為哪一個非經(jīng)典抗精神病藥能安全有效控制精神病性癥狀氯氮平喹硫平利培酮阿立哌唑奧氮平齊拉西酮你認為哪一個非經(jīng)典抗精神病藥能安全有效控制精神病性癥狀氯氮平111精神疾病的治療風險：不良事件死亡是治療過程中發(fā)生的最嚴重的不良事件下列情況必須注意軀體一般情況不佳者，如內(nèi)環(huán)境紊亂、重要臟器功能不良者；長期絕食或營養(yǎng)不良者；治療過程中出現(xiàn)意識、生命體征改變者；年齡大，伴發(fā)慢性疾病者，如高血壓、冠心病、糖尿病等