慢阻肺規(guī)范治療的討論北京大學(xué)第三醫(yī)院賀蓓

2017.1.7慢阻肺規(guī)范治療的討論北京大學(xué)第三醫(yī)院賀蓓遵循指南個體化選擇規(guī)范治療2017

GOLD臨床表型2遵循個體化選擇規(guī)范2017GOLD臨床表型2內(nèi)容基于指南和共識的治療基于慢阻肺個體化表型的治療3內(nèi)容基于指南和共識的治療3一、《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）2017版解讀4一、《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》4更新要點定義和概述1定義：增加了呼吸道癥狀的影響，及肺組織和呼吸道異常在慢阻肺發(fā)展中的作用2診斷與評估3預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持4穩(wěn)定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺與合并疾病綜合評估：僅根據(jù)呼吸道癥狀和急性加重情況將患者分為ABCD組明確肺功能測定在慢阻肺管理中的地位需要評估和定期隨訪吸入技術(shù)，以改善療效提供無創(chuàng)通氣、氧療和肺減容術(shù)的推薦意見癥狀和急性加重風險為穩(wěn)定期慢阻肺選擇藥物治療轉(zhuǎn)向更加個體化的方式，包括升級和降級的藥物治療增加詳細的出院和隨訪標準，包括綜合的團隊醫(yī)療詳細介紹心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略概述共患病和多重用藥的復(fù)雜問題51.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)更新要點定義和概述1定義：增加了呼吸道癥狀的影響，及肺組織和1、評估1、評估2011年提出全新的綜合評估理念GOLD20117檢查+臨床表現(xiàn)2011年提出全新的綜合評估理念GOLD20117檢查2013年綜合評估方法更新“有過1次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組82013年綜合評估方法更新“有過1次或以上需要住院治療的急性2014年綜合評估方法更新推薦使用CAT評估癥狀，CAT不適用時推薦使用mMRC評判呼吸困難。92014年綜合評估方法更新推薦使用CAT評估癥狀，CAT不適(C)(D)(A)(B)

CAT<10CAT≥10癥狀

mMRC,0-1mMRC≥2呼吸困難高危因素(急性加重病史)(氣流受限的GOLD分類)高危因素4321≥2次或1次導(dǎo)致住院0次1次(但沒有導(dǎo)致住院)101.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)

2016綜合評估

(C)(D)(A)(B)診斷與評估方法

重新討論FEV1在整體人群水平在個體用藥方面FEV1是預(yù)測死亡率、住院或是其他關(guān)鍵臨床結(jié)局的重要因素FEV1準確性不足，并不能單獨用于指導(dǎo)慢阻肺治療。111.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)診斷與評估方法

重新討論FEV1在整體人群水平FEV1是預(yù)測FEVI/FVC用于診斷FEVI%評估氣流受限程度分組：臨床表現(xiàn)慢阻肺評估：GOLD201712FEVI/FVC用于診斷FEVI%評估氣流受限程度分組：肺功能的作用（GOLD

2017)：1、診斷（FEV1/FVC<70%,吸入支氣管擴張劑后）2、評估嚴重程度（與預(yù)后相關(guān)）3、隨訪評估：治療決策，改變治療（包括非藥物治療選擇）4、識別快速下降的患者13肺功能的作用（GOLD2017)：132、穩(wěn)定期管理2、穩(wěn)定期管理優(yōu)先標準？15藥物治療GOLD

2017優(yōu)先標準？15藥物GOLD推薦的慢阻肺治療方案選擇的原則治療方案/藥物的選擇基于：藥物的可及性；藥物的花費；患者對藥物的反應(yīng)；選擇治療方案的同時應(yīng)當考慮吸入裝置的影響，吸入裝置的選擇同樣應(yīng)當考慮到裝置的可及性，花費，患者是否有能力使用該裝置。16GOLD推薦的慢阻肺治療方案選擇的原則治療方案/藥物的選擇基A組患者：推薦支氣管擴張劑均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長效）評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑171.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)A組患者：推薦支氣管擴張劑均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長B組患者：首選長效支擴劑起始用藥是長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）若采用單藥治療呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療若患者存在重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始用藥若加用另外一種支氣管擴張劑沒有改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑B組患者不推薦使用ICS181.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)B組患者：首選長效支擴劑起始用藥是長效支氣管擴張劑（LAMAC組患者：首選LAMA起始用藥推薦LAMA若存在持續(xù)急性加重推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療也可聯(lián)合應(yīng)用或LABA/ICS，但ICS增加部分患者的肺炎風險，首選是LAMA/LABA191.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)C組患者：首選LAMA起始用藥推薦LAMA191.GlobaD組患者：首選長效支擴劑若起始選用單藥，建議LAMA首選LAMA/LABA聯(lián)合治療可能從首選LABA/ICS中獲益的患者：既往診斷/目前懷疑ACOS,或血嗜酸性粒細胞增多患者201.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)D組患者：首選長效支擴劑若起始選用單藥，建議LAMA201.D組患者應(yīng)用ICS發(fā)生肺炎風險更高ICS增加肺炎風險，而D組患者應(yīng)用ICS發(fā)生肺炎風險更高，可能與該組患者急性加重風險更高相關(guān)1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)21D組患者應(yīng)用ICS發(fā)生肺炎風險更高ICS增加肺炎風險，而D組D組患者：升級和降級治療升級對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者升級為LAMA/LABA/ICS

轉(zhuǎn)換為LABA/ICS；若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮

加用羅氟司特加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最充分；降級若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮.

降級治療、停用ICS221.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)D組患者：升級和降級治療升級降級221.Globalstr藥物吸入路徑推薦使用技巧的教育和培訓(xùn)至關(guān)重要。吸入裝置的選擇因人而異，需要綜合考慮裝置獲取難度、價格、處方者，以及最為重要的因素—患者的能力以及偏好。在處方吸入裝置時，務(wù)必提供使用指導(dǎo)以及演示正確的吸入技巧，來確保患者正確使用該裝置，并在每次隨訪時重新確認患者吸入裝置使用正確。判斷治療方案療效不足之前，需要先評估吸入技巧（以及治療依從性）。231.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)藥物吸入路徑推薦使用技巧的教育和培訓(xùn)至關(guān)重要。231.Glo3、其他治療選擇3、其他治療選擇預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

自我管理、肺康復(fù)、整合醫(yī)療肺康復(fù)肺康復(fù)改善穩(wěn)定期患者的呼吸困難、健康狀態(tài)和運動耐量（EvidenceA）。肺康復(fù)降低近期有急性加重（距離上次住院4周內(nèi)）的患者的住院率（EvidenceB）。教育和自我管理單純的教育沒有顯示出其有效性（EvidenceC）。自我管理干預(yù)聯(lián)合與健康管理專家進行溝通可以改善健康狀態(tài)，降低住院率和急診就診率（EvidenceB）。整合醫(yī)療整合醫(yī)療和遠程醫(yī)療目前尚未顯示出益處（EvidenceB）。251.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

自我管理、肺康復(fù)、整合醫(yī)療肺康復(fù)肺預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

無創(chuàng)通氣、氧療氧療長期氧療提高重度慢性靜息性動脈低氧血癥患者的生存（EvidenceA）。對于有中度靜息性或運動導(dǎo)致的動脈血氧飽和度下降的慢阻肺穩(wěn)定期患者，處方長期氧療不延長距死亡的時間和距首次入院的時間，也不持續(xù)改善健康狀態(tài)、肺功能和6分鐘步行距離（EvidenceA）。海平面靜息氧合狀態(tài)不排除乘坐飛機時發(fā)生重度低氧血癥（EvidenceC）。通氣支持無創(chuàng)正壓通氣可能改善某些患者近期住院后的無住院生存，尤其對于有著嚴重的日間持續(xù)高碳酸血癥（PaCO2≥52mmHg）的患者（EvidenceB）。261.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

無創(chuàng)通氣、氧療氧療長期氧療提高重度預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

肺減容術(shù)肺減容術(shù)肺減容術(shù)改善有上葉肺氣腫和康復(fù)后運動能力低的重度肺氣腫患者的生存（EvidenceA）。肺大泡切除術(shù)在選擇性患者中，切除術(shù)可緩解呼吸困難、改善肺功能和運動耐量（EvidenceC）。移植對于經(jīng)過正確選擇的極重度慢阻肺患者，肺移植可以改善生活質(zhì)量和功能狀態(tài)（EvidenceC）。支氣管鏡介入治療對于經(jīng)過選擇的進展期肺氣腫患者，支氣管鏡干預(yù)可在治療后6-12個月內(nèi)減少呼氣末肺容積，改善運動耐量、健康狀態(tài)和肺功能。（支氣管內(nèi)瓣膜EvidenceB；肺線圈EvidenceB）。271.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

肺減容術(shù)肺減容術(shù)肺減容術(shù)改善有上葉

慢阻肺與合并疾病

心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略心衰發(fā)病率數(shù)據(jù)在慢阻肺中的患病率約20%-70%，年發(fā)病率3%-4%周圍血管疾病慢阻肺患者患病率8.8%vs非慢阻肺患者患病率1.8%阻塞性睡眠呼吸困難“慢阻肺與阻塞性睡眠呼吸困難”重疊綜合癥較單獨疾病更易導(dǎo)致缺氧、心律失常、日間肺動脈高壓等281.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)

慢阻肺與合并疾病

心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略2

慢阻肺與合并疾病概述共患病和多重用藥的復(fù)雜問題患多種慢性急性的老年人越來越多，癥狀復(fù)雜。沒有證據(jù)表明，慢阻肺作為共患病時，治療策略需要變化，但需要認識到目前慢阻肺治療證據(jù)都來源于主要患有慢阻肺的患者?？紤]到患者可能無法耐受多重用藥，治療藥物應(yīng)盡量簡單。291.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)

慢阻肺與合并疾病概述共患病和多重用藥的復(fù)雜問題291.Gl二、基于慢阻肺個體化表型的治療

二、基于慢阻肺個體化表型的治療

COPD患者的異質(zhì)性導(dǎo)致治療反應(yīng)不同

（吸煙與性別的影響）吸入糖皮質(zhì)激素（ICSs）對于COPD的療效評估研究:合并了7個在中重度COPD患者中進行的ICS與安慰劑對比、12個月以上的長期隨機對照試驗的患者水平資料。旨在確定規(guī)律使用ICSs與安慰劑相比，是否能改善COPD患者FEV1的下降，以及其是否會隨著性別和吸煙情況而改變。SorianoJB,etal.Chest.2007Mar;131(3):682-9.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）對FEV1自基線值至最初6個月變化的影響**數(shù)值表示為平均值±SE或數(shù)字（95%置信區(qū)間）。?p＜0.05?正數(shù)表示ICS治療組FEV1超過基線值增加的比安慰劑多。負數(shù)表示安慰劑組FEV1超過基線值增加的比ICS組多。女性受試者男性受試者變化百分比%mL變化百分比%mL當前吸煙者ICS治療0.507±0.5563(-13to18)0.536±0.4140(-14to14)安慰劑-0.260±0.764-18(-35to-2)-1.696±0.353-37(-50to-24)差異??0.847±0.47720(12to28)2.360±0.22137(30to44)戒煙者ICS治療4.730±2.08929(-9to67)1.532±0.9487(-17to30)安慰劑-2.965±1.514-34(-69to1)-2.361±0.928-49(-72to-26)差異??6.490±1.06065(47to83)3.423±0.53245(33to56)COPD患者的異質(zhì)性導(dǎo)致治療反應(yīng)不同

（吸煙與性別的影響）吸識別COPD表型的意義在醫(yī)學(xué)中分型的最終目標是為了發(fā)現(xiàn)具有獨特預(yù)后或治療特征的病人組別識別COPD表型可更深入地認識COPD的異質(zhì)性，并由此制定出具有針對性的治療方案，改善疾病預(yù)后

MeiLanK.Han.,AgustiA.et.al.AmJ.RespirCritCareMed2010;182:598-604羅氟司特慢性咳嗽咳痰急性加重FEV1%<50%？識別COPD表型的意義在醫(yī)學(xué)中分型的最終目標是為了發(fā)現(xiàn)具有獨肺氣腫ACOSPDE4抑制劑有效PDE4抑制劑有效頻繁AE肺氣腫ACOS頻繁AE所有COPD患者治療人群識別COPD表型的意義COPD特點：慢性疾?。ㄉ罘绞健h(huán)境），高異質(zhì)性疾病;受特定基因作用很少（α1抗胰蛋白酶缺乏---肺氣腫）治療面臨挑戰(zhàn)：現(xiàn)有藥物有效性如何提高？新藥如何有更好的療效和更低的花費？如何減少臨床試驗樣本？縮短試驗周期？隨機治療---目標治療。AsgerR.Bihlet,CHEST2015;148(1):16-23肺氣腫ACOSPDE4抑制劑有效PDE4抑制劑有效頻繁AE肺識別COPD表型的意義存在疾病進展速度不同的患者，能否早期發(fā)現(xiàn)進展快的患者？AsgerR.Bihlet,CHEST2015;148(1):16-23識別COPD表型的意義存在疾病進展速度不同的患者，能否早期發(fā)2015年采用聚類分析法對ECLIPSE隊列人群

進行的分型該研究對13個主要變量進行聚類分析對ECLIPSE隊列人群進行分型采用因子分析將2164例COPD患者在征募時確定的41個變量減少至13個主要因素，將具有最高載量的變量用于聚類分析。在3年隨訪期間，評估集群與臨床上有意義的結(jié)果之間的關(guān)系。在群集內(nèi)評估臨床參數(shù)間的關(guān)系。RennardSI,etal.AnnAmThoracSoc.2015Mar;12(3):303-12.基線特征A群（n=205）B群（n=98）C群（n=423）D群（n=321）E群（n=1117）總體P值非脂肪組織指數(shù)17.9(2.1)18.2(2.6)20.8(2.3)16.9(1.9)17.4(2.1)<0.001慢性咳痰(%)3537465656<0.001疲倦(FACIT-Fscore)43(7)33(10)34(10)32(10)35(11)<0.001FEV1可逆性%13(14)12(10)10(11)6(11)12(15)<0.001呼吸道阻力5–15Hz0.14(0.07)0.18(0.09)0.17(0.08)0.22(0.09)0.19(0.10)<0.001LAA%(–950HU)14(10)18(12)12(7)32(12)16(11)<0.001高血壓(%)3234593238<0.001WBC(109/L)5.5(0.7)6.2(0.1)9.5(2.2)8.5(1.6)7.8(2.3)<0.001纖維蛋白原(mg/dL)393[354–434]430[370–489]478[429–545]462[405–525]438[375–505]<0.001CC-16(ng/mL)5.6[4.1–7.7]4.2[3.0–5.5]5.7[3.8–7.6]5.2[3.7–7.0]4.7[3.2–6.6]<0.001SP-D(ng/mL)129[90–196]108[82–151]128[92–182]108[75–154]118[82–173]<0.001IL-8(pg/mL)5.8[3.2–10.0]5.6[3.6–10.0]8.4[4.6–14.7]6.4[3.4–11.0]7.2[3.0–14.0]<0.001TNFα≥4.7pg/mL*(%)34292527300.1552015年采用聚類分析法對ECLIPSE隊列人群

進行的分型ECLIPSE隊列人群中定義的5類臨床表型患者

臨床預(yù)后不同RennardSI,etal.AnnAmThoracSoc.2015Mar;12(3):303-12.（中度）穩(wěn)定肺氣腫混合型肺氣腫+AE炎癥證據(jù)+合并疾病ECLIPSE隊列人群中定義的5類臨床表型患者

臨床預(yù)后不同目前定義的COPD表型經(jīng)典的COPD表型哮喘肺氣腫慢性支氣管炎建議的COPD表型哮喘肺氣腫慢性支氣管炎支氣管高反應(yīng)性支氣管擴張劑可逆性過度充氣惡病質(zhì)頻發(fā)急性加重全身性炎癥……Thefrequentexacerbatorisanimportantphenotypewithhigherfuturerisksandarequirementforpreventivetreatments.VestboJ.ClinChestMed.2014Mar;35(1):1-6.目前定義的COPD表型經(jīng)典的COPD表型哮喘建議的COPD常見COPD臨床表型的診斷標準Izquierdo-AlonsoJL,etal.RespirMed.2013May;107(5):724-31.VestboJ.ClinChestMed.2014Mar;35(1):1-6.肺氣腫（至少滿足一個標準）CT證實肺氣腫按照Miniati等描述的標準，DLCO/VA擴散試驗值低于80%且胸部放射學(xué)提示氣腫慢支慢性咳嗽和咳痰（慢支標準）DLCO/VA擴散試驗值大于80%CT或胸部放射學(xué)未顯示肺氣腫無哮喘經(jīng)歷COPD-哮喘DLCO/VA擴散試驗值大于80%CT或胸部放射學(xué)未顯示肺氣腫40歲之前患哮喘的個人史頻發(fā)急性加重每年發(fā)生2次或以上COPD急性加重常見COPD臨床表型的診斷標準Izquierdo-Alons常見COPD臨床表型的診斷路徑BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub.2013Jun;157(2):189-201.診斷為COPD咳、痰多≥3個月/12個月

（≥2年）長期咯血黏膿痰過多胸部CT顯示支氣管擴張COPD+支氣管擴張表型BMI＜21且明顯肌肉萎縮（無其他惡液質(zhì)原因）急性加重≥2/年++BDT、+BCT、FENO升高、eo升高、哮喘史過敏癥史、IgE升高、+BDT支氣管炎表型肺氣腫表型是否是否是否肺源性惡病質(zhì)表型頻發(fā)急性加重表型COPD+哮喘表型是是是常見COPD臨床表型的診斷路徑BiomedPapMedCOPD治療的發(fā)展歷程——

2013年西班牙COPD指南所定義的COPD臨床表型MiravitllesM,etal.PrimCareRespirJ2013;22(1):117-121非頻發(fā)急性加重（0-1次急性加重/年）急性加重（2次或以上急性加重/年）肺氣腫表型慢性支氣管炎表型COPD-哮喘重疊表型COPD治療的發(fā)展歷程——

2013年西班牙COPD指南所定2013年捷克COPD指南中定義的COPD表型COPD表型COPD表型的基本特征支氣管炎表型有痰咳嗽（≥3個月/年，連續(xù)2年或以上）肺氣腫表型終身無排痰性咳嗽，有肺氣腫的臨床癥狀COPD+哮喘重疊主要標準：（a）BDT強陽性（FEV1>15%且>400mL），（b）BCT陽性，（c）FENO≥45-50ppb和/或eo

（痰）升高≥3%，（d）哮喘史次要標準：（a）BDT弱陽性（FEV1>12%且>200mL），（b）總IgE升高，（c）過敏史-確切的COPD診斷COPD+支氣管擴張重疊幾乎每天咳膿痰，年輕，很少或不吸煙，長期/周期性呼吸道感染史，咯血，HRCT證實支氣管擴張-以及確切的COPD診斷頻發(fā)急性加重表型使用ABT和/或糖皮質(zhì)激素治療頻發(fā)急性加重（≥2/年）肺惡液質(zhì)表型BMI＜21kg/m2-無其他原因（男性FFMI＜16kg/m2或女性＜15kg/m2）BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub.2013Jun;157(2):189-201.2013年捷克COPD指南中定義的COPD表型COPD表型C2013年捷克COPD指南基于COPD表型的治療推薦BiomedPapMedFacUnivPalackyOlomoucCzechRepub.2013Jun;157(2):189-201.COPD表型針對表型的治療支氣管炎表型PDE4抑制劑（羅氟司特），粘液溶解劑（NAC、厄多司坦、羧甲司坦），ABT（阿奇霉素、克拉霉素、莫西沙星），胸部理療（如，氣道清理技術(shù)）肺氣腫表型LVRS（上葉肺氣腫），肺大皰摘除術(shù)（≥30%肺容積破壞），BVR（異質(zhì)性肺氣腫，無旁路通氣），AAT增強（均勻和/或小葉性肺氣腫），茶堿COPD+支氣管擴張重疊粘液溶解劑（NAC、厄多司坦、羧甲司坦、高滲生理鹽水），ABT（阿奇霉素、克拉霉素、莫西沙星以及其他根據(jù)微生物學(xué)結(jié)果的），胸部理療（如，氣道清理技術(shù)）COPD+哮喘重疊ICS+LABA，ICS+LABA+LAMA，抗白三烯藥物頻發(fā)急性加重表型PDE4抑制劑（羅氟司特），ICS+LABA，ABT肺惡液質(zhì)表型肺康復(fù)（附帶力量訓(xùn)練）+營養(yǎng)支持（）2013年捷克COPD指南基于COPD表型的治療推薦Biom2015年芬蘭COPD指南定義的COPD表型及治療KankaanrantaH,etal.BasicClinPharmacolToxicol.2015Apr;116(4):291-307.是否哮喘-COPD重疊？去年是否有≥2次COPD急性加重或1次導(dǎo)致住院或FEV1＜50%預(yù)測？急性加重風險低急性加重風險高哮喘-COPD重疊綜合征(ACOS)癥狀少(CAT?評分＜10)SABA和/或需要時SAMA癥狀多(CAT?評分≥10)日常使用LABA和/或LAMA考慮其他疾病可能，特別是心臟疾病

（茶堿）嘗試以下藥物，視個體的風險和獲益考慮聯(lián)用可能LAMAICS+LABALAMA+LABA羅氟司特（如頻發(fā)急性加重、慢支以及FEV1＜50%預(yù)測）藥物治療來自于COPD和哮喘指南的結(jié)合注意這兩種疾??！通常，藥物治療至少包括以下ICS+LABA或ICS+LABA+LAMA是否否是2015年芬蘭COPD指南定義的COPD表型及治療Kanka總結(jié)GOLD2017是近六年來的重大更新，全面修訂了慢阻肺評估和治療等多方面內(nèi)容GOLD，指南，共識：是變化的，發(fā)展的規(guī)范：參照指南，個體化選擇加強慢阻肺的臨床表型觀察，注重臨床癥狀的變化，強調(diào)個體化治療，以帶來最大臨床獲益。重視對慢阻肺的治療，將會改變心血管疾病、糖尿病、腫瘤等合并疾病的預(yù)后。44總結(jié)GOLD2017是近六年來的重大更新，全面修訂了慢阻謝謝！45謝謝！45慢阻肺規(guī)范治療的討論北京大學(xué)第三醫(yī)院賀蓓

2017.1.7慢阻肺規(guī)范治療的討論北京大學(xué)第三醫(yī)院賀蓓遵循指南個體化選擇規(guī)范治療2017

GOLD臨床表型47遵循個體化選擇規(guī)范2017GOLD臨床表型2內(nèi)容基于指南和共識的治療基于慢阻肺個體化表型的治療48內(nèi)容基于指南和共識的治療3一、《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD）2017版解讀49一、《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》4更新要點定義和概述1定義：增加了呼吸道癥狀的影響，及肺組織和呼吸道異常在慢阻肺發(fā)展中的作用2診斷與評估3預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持4穩(wěn)定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺與合并疾病綜合評估：僅根據(jù)呼吸道癥狀和急性加重情況將患者分為ABCD組明確肺功能測定在慢阻肺管理中的地位需要評估和定期隨訪吸入技術(shù)，以改善療效提供無創(chuàng)通氣、氧療和肺減容術(shù)的推薦意見癥狀和急性加重風險為穩(wěn)定期慢阻肺選擇藥物治療轉(zhuǎn)向更加個體化的方式，包括升級和降級的藥物治療增加詳細的出院和隨訪標準，包括綜合的團隊醫(yī)療詳細介紹心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略概述共患病和多重用藥的復(fù)雜問題501.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)更新要點定義和概述1定義：增加了呼吸道癥狀的影響，及肺組織和1、評估1、評估2011年提出全新的綜合評估理念GOLD201152檢查+臨床表現(xiàn)2011年提出全新的綜合評估理念GOLD20117檢查2013年綜合評估方法更新“有過1次或以上需要住院治療的急性加重”歸為高危組532013年綜合評估方法更新“有過1次或以上需要住院治療的急性2014年綜合評估方法更新推薦使用CAT評估癥狀，CAT不適用時推薦使用mMRC評判呼吸困難。542014年綜合評估方法更新推薦使用CAT評估癥狀，CAT不適(C)(D)(A)(B)

CAT<10CAT≥10癥狀

mMRC,0-1mMRC≥2呼吸困難高危因素(急性加重病史)(氣流受限的GOLD分類)高危因素4321≥2次或1次導(dǎo)致住院0次1次(但沒有導(dǎo)致住院)551.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)

2016綜合評估

(C)(D)(A)(B)診斷與評估方法

重新討論FEV1在整體人群水平在個體用藥方面FEV1是預(yù)測死亡率、住院或是其他關(guān)鍵臨床結(jié)局的重要因素FEV1準確性不足，并不能單獨用于指導(dǎo)慢阻肺治療。561.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)2.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2016)診斷與評估方法

重新討論FEV1在整體人群水平FEV1是預(yù)測FEVI/FVC用于診斷FEVI%評估氣流受限程度分組：臨床表現(xiàn)慢阻肺評估：GOLD201757FEVI/FVC用于診斷FEVI%評估氣流受限程度分組：肺功能的作用（GOLD

2017)：1、診斷（FEV1/FVC<70%,吸入支氣管擴張劑后）2、評估嚴重程度（與預(yù)后相關(guān)）3、隨訪評估：治療決策，改變治療（包括非藥物治療選擇）4、識別快速下降的患者58肺功能的作用（GOLD2017)：132、穩(wěn)定期管理2、穩(wěn)定期管理優(yōu)先標準？60藥物治療GOLD

2017優(yōu)先標準？15藥物GOLD推薦的慢阻肺治療方案選擇的原則治療方案/藥物的選擇基于：藥物的可及性；藥物的花費；患者對藥物的反應(yīng)；選擇治療方案的同時應(yīng)當考慮吸入裝置的影響，吸入裝置的選擇同樣應(yīng)當考慮到裝置的可及性，花費，患者是否有能力使用該裝置。61GOLD推薦的慢阻肺治療方案選擇的原則治療方案/藥物的選擇基A組患者：推薦支氣管擴張劑均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長效）評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑621.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)A組患者：推薦支氣管擴張劑均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長B組患者：首選長效支擴劑起始用藥是長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）若采用單藥治療呼吸困難未緩解，推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療若患者存在重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始用藥若加用另外一種支氣管擴張劑沒有改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑B組患者不推薦使用ICS631.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)B組患者：首選長效支擴劑起始用藥是長效支氣管擴張劑（LAMAC組患者：首選LAMA起始用藥推薦LAMA若存在持續(xù)急性加重推薦LAMA/LABA聯(lián)合治療也可聯(lián)合應(yīng)用或LABA/ICS，但ICS增加部分患者的肺炎風險，首選是LAMA/LABA641.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)C組患者：首選LAMA起始用藥推薦LAMA191.GlobaD組患者：首選長效支擴劑若起始選用單藥，建議LAMA首選LAMA/LABA聯(lián)合治療可能從首選LABA/ICS中獲益的患者：既往診斷/目前懷疑ACOS,或血嗜酸性粒細胞增多患者651.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)D組患者：首選長效支擴劑若起始選用單藥，建議LAMA201.D組患者應(yīng)用ICS發(fā)生肺炎風險更高ICS增加肺炎風險，而D組患者應(yīng)用ICS發(fā)生肺炎風險更高，可能與該組患者急性加重風險更高相關(guān)1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)66D組患者應(yīng)用ICS發(fā)生肺炎風險更高ICS增加肺炎風險，而D組D組患者：升級和降級治療升級對于LAMA/LABA無法控制急性加重的患者升級為LAMA/LABA/ICS

轉(zhuǎn)換為LABA/ICS；若LABA/ICS未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮

加用羅氟司特加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素的證據(jù)最充分；降級若LAMA/LABA/ICS仍無法控制急性加重，可考慮.

降級治療、停用ICS671.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)D組患者：升級和降級治療升級降級221.Globalstr藥物吸入路徑推薦使用技巧的教育和培訓(xùn)至關(guān)重要。吸入裝置的選擇因人而異，需要綜合考慮裝置獲取難度、價格、處方者，以及最為重要的因素—患者的能力以及偏好。在處方吸入裝置時，務(wù)必提供使用指導(dǎo)以及演示正確的吸入技巧，來確保患者正確使用該裝置，并在每次隨訪時重新確認患者吸入裝置使用正確。判斷治療方案療效不足之前，需要先評估吸入技巧（以及治療依從性）。681.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)藥物吸入路徑推薦使用技巧的教育和培訓(xùn)至關(guān)重要。231.Glo3、其他治療選擇3、其他治療選擇預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

自我管理、肺康復(fù)、整合醫(yī)療肺康復(fù)肺康復(fù)改善穩(wěn)定期患者的呼吸困難、健康狀態(tài)和運動耐量（EvidenceA）。肺康復(fù)降低近期有急性加重（距離上次住院4周內(nèi)）的患者的住院率（EvidenceB）。教育和自我管理單純的教育沒有顯示出其有效性（EvidenceC）。自我管理干預(yù)聯(lián)合與健康管理專家進行溝通可以改善健康狀態(tài)，降低住院率和急診就診率（EvidenceB）。整合醫(yī)療整合醫(yī)療和遠程醫(yī)療目前尚未顯示出益處（EvidenceB）。701.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

自我管理、肺康復(fù)、整合醫(yī)療肺康復(fù)肺預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

無創(chuàng)通氣、氧療氧療長期氧療提高重度慢性靜息性動脈低氧血癥患者的生存（EvidenceA）。對于有中度靜息性或運動導(dǎo)致的動脈血氧飽和度下降的慢阻肺穩(wěn)定期患者，處方長期氧療不延長距死亡的時間和距首次入院的時間，也不持續(xù)改善健康狀態(tài)、肺功能和6分鐘步行距離（EvidenceA）。海平面靜息氧合狀態(tài)不排除乘坐飛機時發(fā)生重度低氧血癥（EvidenceC）。通氣支持無創(chuàng)正壓通氣可能改善某些患者近期住院后的無住院生存，尤其對于有著嚴重的日間持續(xù)高碳酸血癥（PaCO2≥52mmHg）的患者（EvidenceB）。711.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

無創(chuàng)通氣、氧療氧療長期氧療提高重度預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

肺減容術(shù)肺減容術(shù)肺減容術(shù)改善有上葉肺氣腫和康復(fù)后運動能力低的重度肺氣腫患者的生存（EvidenceA）。肺大泡切除術(shù)在選擇性患者中，切除術(shù)可緩解呼吸困難、改善肺功能和運動耐量（EvidenceC）。移植對于經(jīng)過正確選擇的極重度慢阻肺患者，肺移植可以改善生活質(zhì)量和功能狀態(tài)（EvidenceC）。支氣管鏡介入治療對于經(jīng)過選擇的進展期肺氣腫患者，支氣管鏡干預(yù)可在治療后6-12個月內(nèi)減少呼氣末肺容積，改善運動耐量、健康狀態(tài)和肺功能。（支氣管內(nèi)瓣膜EvidenceB；肺線圈EvidenceB）。721.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)預(yù)防和維持治療的證據(jù)支持

肺減容術(shù)肺減容術(shù)肺減容術(shù)改善有上葉

慢阻肺與合并疾病

心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略心衰發(fā)病率數(shù)據(jù)在慢阻肺中的患病率約20%-70%，年發(fā)病率3%-4%周圍血管疾病慢阻肺患者患病率8.8%vs非慢阻肺患者患病率1.8%阻塞性睡眠呼吸困難“慢阻肺與阻塞性睡眠呼吸困難”重疊綜合癥較單獨疾病更易導(dǎo)致缺氧、心律失常、日間肺動脈高壓等731.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)

慢阻肺與合并疾病

心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略2

慢阻肺與合并疾病概述共患病和多重用藥的復(fù)雜問題患多種慢性急性的老年人越來越多，癥狀復(fù)雜。沒有證據(jù)表明，慢阻肺作為共患病時，治療策略需要變化，但需要認識到目前慢阻肺治療證據(jù)都來源于主要患有慢阻肺的患者。考慮到患者可能無法耐受多重用藥，治療藥物應(yīng)盡量簡單。741.Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease(UPDATED2017)

慢阻肺與合并疾病概述共患病和多重用藥的復(fù)雜問題291.Gl二、基于慢阻肺個體化表型的治療

二、基于慢阻肺個體化表型的治療

COPD患者的異質(zhì)性導(dǎo)致治療反應(yīng)不同

（吸煙與性別的影響）吸入糖皮質(zhì)激素（ICSs）對于COPD的療效評估研究:合并了7個在中重度COPD患者中進行的ICS與安慰劑對比、12個月以上的長期隨機對照試驗的患者水平資料。旨在確定規(guī)律使用ICSs與安慰劑相比，是否能改善COPD患者FEV1的下降，以及其是否會隨著性別和吸煙情況而改變。SorianoJB,etal.Chest.2007Mar;131(3):682-9.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）對FEV1自基線值至最初6個月變化的影響**數(shù)值表示為平均值±SE或數(shù)字（95%置信區(qū)間）。?p＜0.05?正數(shù)表示ICS治療組FEV1超過基線值增加的比安慰劑多。負數(shù)表示安慰劑組FEV1超過基線值增加的比ICS組多。女性受試者男性受試者變化百分比%mL變化百分比%mL當前吸煙者ICS治療0.507±0.5563(-13to18)0.536±0.4140(-14to14)安慰劑-0.260±0.764-18(-35to-2)-1.696±0.353-37(-50to-24)差異??0.847±0.47720(12to28)2.360±0.22137(30to44)戒煙者ICS治療4.730±2.08929(-9to67)1.532±0.9487(-17to30)安慰劑-2.965±1.514-34(-69to1)-2.361±0.928-49(-72to-26)差異??6.490±1.06065(47to83)3.423±0.53245(33to56)COPD患者的異質(zhì)性導(dǎo)致治療反應(yīng)不同

（吸煙與性別的影響）吸識別COPD表型的意義在醫(yī)學(xué)中分型的最終目標是為了發(fā)現(xiàn)具有獨特預(yù)后或治療特征的病人組別識別COPD表型可更深入地認識COPD的異質(zhì)性，并由此制定出具有針對性的治療方案，改善疾病預(yù)后

MeiLanK.Han.,AgustiA.et.al.AmJ.RespirCritCareMed2010;182:598-604羅氟司特慢性咳嗽咳痰急性加重FEV1%<50%？識別COPD表型的意義在醫(yī)學(xué)中分型的最終目標是為了發(fā)現(xiàn)具有獨肺氣腫ACOSPDE4抑制劑有效PDE4抑制劑有效頻繁AE肺氣腫ACOS頻繁AE所有COPD患者治療人群識別COPD表型的意義COPD特點：慢性疾?。ㄉ罘绞?、環(huán)境），高異質(zhì)性疾病;受特定基因作用很少（α1抗胰蛋白酶缺乏---肺氣腫）治療面臨挑戰(zhàn)：現(xiàn)有藥物有效性如何提高？新藥如何有更好的療效和更低的花費？如何減少臨床試驗樣本？縮短試驗周期？隨機治療---目標治療。AsgerR.Bihlet,CHEST2015;148(1):16-23肺氣腫ACOSPDE4抑制劑有效PDE4抑制劑有效頻繁AE肺識別COPD表型的意義存在疾病進展速度不同的患者，能否早期發(fā)現(xiàn)進展快的患者？AsgerR.Bihlet,CHEST2015;148(1):16-23識別COPD表型的意義存在疾病進展速度不同的患者，能否早期發(fā)2015年采用聚類分析法對ECLIPSE隊列人群

進行的分型該研究對13個主要變量進行聚類分析對ECLIPSE隊列人群進行分型采用因子分析將2164例COPD患者在征募時確定的41個變量減少至13個主要因素，將具有最高載量的變量用于聚類分析。在3年隨訪期間，評估集群與臨床上有意義的結(jié)果之間的關(guān)系。在群集內(nèi)評估臨床參數(shù)間的關(guān)系。RennardSI,etal.AnnAmThoracSoc.2015Mar;12(3):303-12.基線特征A群（n=205）B群（n=98）C群（n=423）D群（n=321）E群（n=1117）總體P值非脂肪組織指數(shù)17.9(2.1)18.2(2.6)20.8(2.3)16.9(1.9)17.4(2.1)<0.001慢性咳痰(%)3537465656<0.001疲倦(FACIT-Fscore)43(7)33(10)34(10)32(10)35(11)<0.001FEV1可逆性%13(14)12(10)10(11)6(11)12(15)<0.001呼吸道阻力5–15Hz0.14(0.07)0.18(0.09)0.17(0.08)0.22(0.09)0.19(0.10)<0.001LAA%(–950HU)14(10)18(12)12(7)32(12)16(11)<0.001高血壓(%)3234593238<0.001WBC(109/L)5.5(0.7)6.2(0.1)9.5(2.2)8.5(1.6)7.8(2.3)<0.001纖維蛋白原(mg/dL)393[354–434]430[370–489]478[429–545]462[405–525]438[375–505]<0.001CC-16(ng/mL)5.6[4.1–7.7]4.2[3.0–5.5]5.7[3.8–7.6]5.2[3.7–7.0]4.7[3.2–6.6]<0.001SP-D(ng/mL)129[90–196]108[82–151]128[92–182]108[75–154]118[82–173]<0.001IL-8(pg/mL)5.8[3.2–10.0]5.6[3.6–10.0]8.4[4.6–14.7]6.4[3.4–11.0]7.2[3.0–14.0]<0.001TNFα≥4.7pg/mL*(%)34292527300.1552015年采用聚類分析法對ECLIPSE隊列人群

進行的分型ECLIPSE隊列人群中定義的5類臨床表型患者

臨床預(yù)后不同RennardSI,etal.AnnAmThoracSoc.2015Mar;12(3):303-12.（中度）穩(wěn)定肺氣腫混合型肺氣腫+AE炎癥證據(jù)+合并疾病ECLIPSE隊列人群中定義的5類臨床表型患者

臨床預(yù)后不同目前定義的COPD表型經(jīng)典的COPD表型哮喘肺氣腫慢性支氣管炎建議的COPD表型哮喘肺氣腫慢性支氣管炎支氣管高反應(yīng)性支氣管擴張劑可逆性過度充氣惡病質(zhì)頻發(fā)急性加重全身性炎癥……Thefrequentexacerbatorisanimportantphenotypewithhigherfuturerisksandarequirementforpreventivetreatments.VestboJ.ClinChestMed.2014Mar;35(1):1-6.目前定義的COPD表型經(jīng)典的COPD表型哮喘建議的COPD常見COPD臨床表型的診斷標準Izquierdo-AlonsoJL,etal.RespirMed.2013May;107(5):724-31.VestboJ.ClinChestMed.2014Mar;35(1):1-6.肺氣腫（至少滿足一個標準）CT證實肺氣腫按照Miniati等描述的標準，DLCO/VA擴散試驗值低于80%且胸部放射學(xué)提示氣腫慢支慢性咳嗽和咳痰（慢支標準）DLCO/VA擴散試驗值大于80%CT或胸部放射學(xué)未顯示肺氣腫無哮喘經(jīng)歷COPD-哮喘DLCO/VA擴散試驗值大于80%CT或胸部放射學(xué)未顯示肺氣腫40歲之前患哮喘的個人史頻發(fā)急性加重每年發(fā)生2次或以上COPD急性加重常見C