病理發(fā)展與臨床陳莉

南通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理發(fā)展與臨床陳莉南通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院1

病理學(xué)：疾病的病因（etiology）發(fā)病機制（pathogenesis）病理改變（pathologicalchanges)（代謝、機能和形態(tài)結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸）目的：認(rèn)識和掌握疾病的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為防治疾病提供必要的理論基礎(chǔ)和實踐依據(jù)。病理學(xué)：疾病的病因（etiology）2第一節(jié)病理學(xué)診斷

病理診斷是對疾病的最后診斷，它關(guān)系到病人尤其是腫瘤病人治療方案的選擇，并可提示病人的預(yù)后。病理診斷的差錯可能會延誤病情，造成誤截肢、摘除臟器等不可挽回的嚴(yán)重后果，并負(fù)有法律責(zé)任。長期以來，病理診斷被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，在醫(yī)療工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用，具有其它任何檢查都不可替代的權(quán)威性，醫(yī)院病理科被認(rèn)為是反映大型醫(yī)院綜合診治水平高低的重要窗口。到目前為止還沒有一項檢查手段或方法可以完全代替病理診斷，因此一個醫(yī)院病理診斷水平的高低，無疑對一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低起著重要的作用。第一節(jié)病理學(xué)診斷病理診斷是對疾病的最后診斷，它關(guān)3病理學(xué)并不是病變組織形態(tài)學(xué)的同義詞，這是一個過時的概念。病理學(xué)包括了從病變分子水平到機體出現(xiàn)疾病中的功能和結(jié)構(gòu)變化的知識和理解。病理學(xué)正在不斷的改變，修正和擴展。應(yīng)用新科學(xué)方法進一步認(rèn)識疾病。病理學(xué)并不是病變組織形態(tài)學(xué)的同義詞，這是一個4一、病理診斷的意義

在臨床診斷中不管臨床醫(yī)生有多少把握，缺乏組織學(xué)的診斷既不安全，也不能最終確定（除了極少數(shù)例外的情況）。病理診斷在臨床診斷中起決定作用，堅持病理診斷正是大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)章與共識。

一、病理診斷的意義51、提供臨床正確的病理診斷腫瘤病理診斷的內(nèi)容是要對疾病的全面描述（如腫瘤起源，分類、分型、分化、侵襲、轉(zhuǎn)移、激素受體表達、特異性酶活性、核分裂像、在S期的細(xì)胞百分比等）。2、正確的病理診斷為患者臨床治療提供進一步依據(jù)以足夠綜合的診斷提供給臨床，以使臨床醫(yī)生能為患者采取最佳的治療方案（如術(shù)后肺鱗癌宜放療，腺癌宜化療，小細(xì)胞癌宜放療加化療；乳腺癌ER、PR陽性者輔以內(nèi)分泌治療，多藥耐藥基因（MDR）的檢測有助于選擇合理的化療藥物等）。1、提供臨床正確的病理診斷63、病理診斷提供腫瘤患者預(yù)后信息

現(xiàn)已知許多因素均能影響腫瘤的預(yù)后。如腫瘤各種病理學(xué)因素和臨床分期等與患者預(yù)后有關(guān)，許多癌基因、抑癌基因、DNA修復(fù)基因、細(xì)胞周期蛋白、及各種酶類均能影響腫瘤的預(yù)后有關(guān)。3、病理診斷提供腫瘤患者預(yù)后信息7二、病理申請單的內(nèi)容與意義

1、年齡幾乎每種腫瘤均有其好發(fā)年齡(兒童母細(xì)胞瘤，中老年癌,<20歲無惡纖組，骨Ewing肉瘤5-19歲，骨巨細(xì)胞瘤多在20-39歲，多發(fā)性骨髓瘤和轉(zhuǎn)移癌絕大多數(shù)>40歲，而Paget病<40歲）。相同類型的腫瘤發(fā)生在嬰兒和成人時表現(xiàn)不一致，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后也不一致（幼年性黑色素瘤、胎兒型橫紋肌瘤、兒童睪丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鱗狀上皮乳頭狀瘤發(fā)生在外耳道、聲帶、陰莖等處，年輕人一般考慮為良性，而中老年則較多考慮惡性。二、病理申請單的內(nèi)容與意義82、性別

如腹膜播散性平滑肌瘤幾乎都發(fā)生于女性。診斷男性乳腺發(fā)育，性別是診斷的主要依據(jù)。

2、性別93、部位平滑肌瘤常見于皮膚豎毛肌、血管、子宮等。神經(jīng)母細(xì)胞瘤好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)及顱底至骨盆中線的兩側(cè)（與交感神經(jīng)鏈有關(guān)）。副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)于頸部（頸動脈體及迷走神經(jīng)）、眼眶（睫狀神經(jīng)節(jié)）、腹膜后（腹膜后體）、大腿中部內(nèi)收肌管中（股動脈體）、外耳道（頸靜脈球）等，生殖細(xì)胞來源的腫瘤好發(fā)于生殖腺及中線（松果體、縱隔、后腹膜及骶尾部）。胚橫在頭頸部、膽囊、陰囊、陰道、宮頸及后腹膜，而四肢少見。粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤好發(fā)于胃、乳腺、甲狀腺、肺等，彈力纖維瘤幾乎都發(fā)生于老年人背部、肩胛下區(qū)。血管球瘤以四肢末端，尤其是脂（趾）甲下，其他部位罕見。3、部位10（1）相同的腫瘤在不同的部位有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如圓柱瘤與腺樣囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮膚核分裂≥1個/10HF，胃腸道≥4個/10HF，后腹膜≥5個/10HF，子宮≥5-10個/10HF。（2）發(fā)生腫瘤部位的深淺與腫瘤診斷有關(guān)，如脂肪組織腫瘤，肉瘤樣組織學(xué)在淺表為多形性脂肪瘤，深部為脂肪肉瘤。纖組在淺表的肉瘤樣結(jié)構(gòu)為非典型性纖維黃色瘤，深部惡纖組，淺表纖維肉瘤罕見。（3）同類腫瘤在不同部位其生物學(xué)行為和預(yù)后不同，如副節(jié)瘤于橫膈上生物學(xué)行為好，橫膈下差，發(fā)生于腹膜及腹膜后惡性者多見；類癌在闌尾相對良性，而在小腸、胃較惡性。（1）相同的腫瘤在不同的部位有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如圓柱瘤與腺樣114、病史與臨床癥狀與外傷有關(guān)的病變:骨折后骨痂--骨肉瘤，術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)--梭形細(xì)胞肉瘤，骨化性肌炎--骨旁骨肉瘤。

有疼痛的良性腫瘤:豎毛肌或血管平滑肌瘤、血管球瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管脂肪瘤；

因用藥后的宮內(nèi)膜改變與月經(jīng)周期不吻合，宮內(nèi)膜上皮出現(xiàn)假惡性改變易誤診為癌。4、病史與臨床癥狀12Ackerman（1997）指出“對病變淋巴結(jié)的組織學(xué)診斷相當(dāng)困難，在淋巴結(jié)上作出錯誤診斷要比任何器官都高，最常見的是將淋巴結(jié)良性病變誤診為惡性淋巴瘤?！庇行┎∽兊脑\斷標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”，即臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn)，如在骨腫瘤、腦腫瘤的診斷中特別強調(diào)了臨床、病理、X線密切結(jié)合。病理發(fā)展與臨床課件13三、病理診斷報告1、病理診斷包括內(nèi)容

病理報告的格式尚無統(tǒng)一規(guī)范，原則上應(yīng)該盡可能用描寫性、可理解性與標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，報告中的信息能使臨床醫(yī)生跟上病理醫(yī)生的思維，使病理實驗室的信息更有意義、更完整地傳達給臨床醫(yī)師，而且當(dāng)組織學(xué)切片從某一醫(yī)院轉(zhuǎn)送到另一醫(yī)院時也能增進病理學(xué)實驗室之間的交流。作為病理報告的主要內(nèi)容應(yīng)包括肉眼檢查所見、顯微鏡檢查所見和病理診斷三部分。

三、病理診斷報告142、病理診斷報告組成（1）主要部分可獨立存在的診斷。（2）輔助部分對主要診斷的進一步補充說明，一般不能獨立存在，依附于主要診斷之前后。（3）附注、補充說明或討論如果術(shù)中報告與最后診斷不符，應(yīng)將這些不符記錄以附注形式補充說明或加以討論，以利于臨床醫(yī)生進一步了解病理診斷。（4）建議如果對病人有益，可能在病理報告中補充一些建議，進行另外的研究或檢查。（5）報告應(yīng)即時送發(fā)，讓病人盡快得到合理治療或解除病人的焦慮。

2、病理診斷報告組成15臨床醫(yī)生應(yīng)該了解并不是所有的病理報告都是金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷有時因為組織取材范圍的限制，不可能完全反映疾病的實際情況，再加上疾病的千變?nèi)f化和個人經(jīng)驗的限制，使病理診斷具有不同程度的相對性。

病理醫(yī)師應(yīng)實事求是，為了做到不過診也不漏診，病理醫(yī)生一般采取不同等級的病理報告形式。

3、病理報告與書寫形式臨床醫(yī)生應(yīng)該了解并不是所有的病理報告都是金標(biāo)準(zhǔn)。病理16（1）完全肯定的病理報告

如對胃癌手術(shù)標(biāo)本：胃小彎潰瘍型管狀腺癌，部分為粘液腺癌，浸潤胃壁全層，脈管內(nèi)癌栓。斷端切除干凈；小彎腫塊旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2／8)、大彎側(cè)淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(0／4)。這類報告一般需要臨床醫(yī)生提供必要可靠的臨床資料和完整的病理標(biāo)本。

完全肯定的報告是病理診斷中最完整準(zhǔn)確的診斷，也是病理診斷的主要形式，是對病人進行合理的治療和判斷預(yù)后的依據(jù)。如果診斷有誤，給病人造成了傷害，病理醫(yī)生應(yīng)負(fù)相應(yīng)的責(zé)任。

（1）完全肯定的病理報告17（2）不完全肯定的病理報告送檢標(biāo)本沒有取到腫瘤的部分，或者壞死組織太多，腫瘤細(xì)胞受擠壓等，致使所見病變不典型、不明顯或無特異性時，不能給予明確、肯定的診斷。此類診斷的書寫形式可有不同的用詞，其可信度略有差異，僅供參考。如果臨床醫(yī)生根據(jù)這種不肯定的病理報告，采取了過手術(shù)或過治療等情況，病理醫(yī)生沒有任何責(zé)任。（2）不完全肯定的病理報告18不完全肯定報告包括以下幾種類型：

(1)有保留的診斷：無十分把握，可在病名前冠以“考慮為”或“可能為”，“首選……，請除外……”。例如：考慮為鱗狀細(xì)胞癌；可能為小細(xì)胞癌。(2)可疑的診斷：多系因材料不足．不能肯定，根據(jù)實際情況可寫“懷疑為……”或“高度懷疑為……”。例如：懷疑為腺癌。(3)如果既不能肯定又不能否定臨床診斷，則可寫“不能排除……”。例如：“慢性淋巴結(jié)炎，不能排除結(jié)核”。(4)缺少典型的特異性病變者可寫成符合”臨床診斷。

例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。不完全肯定報告包括以下幾種類型：19

值得強調(diào)的是，由于目前醫(yī)療法規(guī)和保護措施尚不健全，再加上媒體宣傳等原因，病理醫(yī)生的心理壓力有所增加，因此，這類不肯定的病理報告有可能增多。特別是手術(shù)中冰凍快速診斷，病理醫(yī)生擔(dān)負(fù)更大的責(zé)任，對少數(shù)疑難病例，更為小心謹(jǐn)慎，如果沒有百分之百的把握，往往采取低診斷的方式，發(fā)出不肯定的病理報告。鑒于上述情況，病理與臨床醫(yī)生之間需要更多的理解和溝通，默契配合。值得強調(diào)的是，由于目前醫(yī)療法規(guī)和保護措施尚不健全20（3）描寫性病理報告

描寫性病理報告如：(腹膜后)纖維結(jié)締組織內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤；(吻合口)炎性肉芽組織中可見少數(shù)異型細(xì)胞。描寫性病理報告是作不出肯定或傾向性診斷的一種病理報告形式?？吹绞裁磳懯裁矗粠в信袛嘈砸庖?。（3）描寫性病理報告21（4）陰性病理報告：

送檢標(biāo)本達不到做病理檢查的條件，如組織太小，沒有加固定液或固定液太少等情況，或未見病理改變時發(fā)陰性病理報告。（4）陰性病理報告：22四、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制

病理診斷的每一環(huán)節(jié)中都應(yīng)規(guī)范化操作以保證質(zhì)量，即質(zhì)量保證（QualityAssurauceQA），進而由本科室或相關(guān)機構(gòu)進行質(zhì)量檢查，通過系內(nèi)會診、術(shù)中會診、隨機病例復(fù)查、系內(nèi)與系間的討論會、醫(yī)院間的復(fù)檢、標(biāo)本滿意程度的記錄、丟失標(biāo)本的記錄、個別事件的報告、對病理報告周轉(zhuǎn)時間、尸檢報告的周轉(zhuǎn)時間、標(biāo)本的正確性等提出明確的要求，以控制其質(zhì)量水平，即質(zhì)量控制（QualityControlQC）。通過質(zhì)量保證和質(zhì)量控制要求病理報告必須準(zhǔn)確性、完整性和及時性，因此質(zhì)量保證和質(zhì)量控制都是監(jiān)督病理診斷質(zhì)量的重要方法。四、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制23五、病理會診與讀片會1、病理會診病理會診包括個人會診（personalconsultation）和醫(yī)院會診（institutionalconsultation），前者常是因為未能明確病理診斷或因同部門病理醫(yī)師意見不統(tǒng)一。患者或臨床醫(yī)師要求得到另一位醫(yī)師的意見。后者常是病人轉(zhuǎn)院治療時需要新單位的病理醫(yī)師復(fù)查有關(guān)病理報告與切片，或是質(zhì)控中心出于質(zhì)量保證的需要檢查切片。病理會診單上要表明會診的原因，要保證提供切片具有代表性，能夠充分顯示出有疑問的病變，對嚴(yán)重的有分歧的病例要及時進行討論，進行相關(guān)研究，以盡早明確病理診斷。

五、病理會診與讀片會242、病理讀片會讀片會是繼續(xù)教學(xué)的重要環(huán)節(jié):病理醫(yī)師從本科或研究生畢業(yè)后，除國內(nèi)、外進修外，主要以日常工作及參加病理讀片會來進行學(xué)術(shù)交流和提高業(yè)務(wù)。讀片會的內(nèi)容可以是疑難病理、典型病理、新發(fā)現(xiàn)的病理等，通過讀片不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。在病理讀片上結(jié)合具體病例進行臨床討論，及時傳達病理新分類、新分型、新動態(tài)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，及本學(xué)科新的學(xué)術(shù)與研究熱點。2、病理讀片會25五、病理診斷的局限性（1）一次活檢的病理診斷是反映疾病某一階段的病理變化，當(dāng)一種疾病處于非特征性病變時期，病理檢查難以作出確切的診斷。（2）當(dāng)病理檢查和臨床取材不到部位時，也會造成誤診和漏診。（3）只反映當(dāng)時對某種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著認(rèn)識的加深，診斷標(biāo)準(zhǔn)會有所變化。（4）病理診斷標(biāo)準(zhǔn)雖是客觀的，但病理醫(yī)師對標(biāo)準(zhǔn)的掌握帶有主觀性和經(jīng)驗性，一張切片經(jīng)不同專家會診會出現(xiàn)幾種診斷。（5）病理診斷中的疑難問題可借助一些新技術(shù)、新方法輔助，但我國多數(shù)病理科技術(shù)裝備發(fā)展滯后，對于一些“同形異病”難以作出區(qū)別診斷。（6）術(shù)中快速冰凍切片的診斷局限性更大。五、病理診斷的局限性26

第二節(jié)病理與臨床的關(guān)系

一、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的關(guān)系1、臨床醫(yī)生活檢標(biāo)本取材原則⑴取材要取最可疑的病灶；⑵應(yīng)在病變與正常組織的交界處取材；⑶避免壞死組織及明顯繼發(fā)感染區(qū)；⑷不要沿病灶做水平切取，應(yīng)垂直切取且有一定的深度；⑸活檢取材應(yīng)避免擠壓或用無齒鑷鉗夾；⑹大的標(biāo)本宜對解剖位置標(biāo)記；⑺淋巴結(jié)活檢應(yīng)切除完整的淋巴結(jié)送檢。

第二節(jié)病理與臨床的關(guān)系

272、臨床醫(yī)生病理送檢注意事項⑴活檢標(biāo)本要有代表性；對送檢的各種病理標(biāo)本應(yīng)在取出后保持完整，有必要先送病理醫(yī)生進行全面檢查。⑵正確填寫檢查申請單；⑶病理標(biāo)本及時送檢與固定：注意同一病人的不同標(biāo)本應(yīng)分別置于不同的容器中；⑷熟悉各種病理診斷方法的適應(yīng)范圍及其局限性。⑸了解病理診斷的種類；⑹了解并掌握好冰凍切片或快速石蠟切片的適應(yīng)癥，不同組織準(zhǔn)確率有所不同。⑺臨床醫(yī)生應(yīng)有一定的病理知識。

2、臨床醫(yī)生病理送檢注意事項283、外科醫(yī)生與病理醫(yī)生的密切合作

1968年RamonCabanas對陰莖癌患者進行淋巴結(jié)造影檢查找到原發(fā)腫瘤引流到達的第一個淋巴結(jié)，他將這個淋巴結(jié)命名為“前哨淋巴結(jié)”（sentinellymphnode），即原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一個淋巴結(jié)，腫瘤以此進一步轉(zhuǎn)移至遠處淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)作為有效的屏障，可以暫時阻止腫瘤細(xì)胞在淋巴道的進一步擴散，如前哨淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移，理論上講原發(fā)腫瘤引流區(qū)域的其它淋巴結(jié)就不會發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移（少數(shù)情況下有跳躍式轉(zhuǎn)移的可能）。3、外科醫(yī)生與病理醫(yī)生的密切合作294、組織標(biāo)本的協(xié)調(diào)與處理病理診斷方法還包括脫落細(xì)胞、細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)、微生物培養(yǎng)、流式細(xì)胞儀、生化學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等特殊的實驗室檢查。為了進行這些補充性的研究，標(biāo)本在新鮮時就應(yīng)該進行分門別類的處理，病理醫(yī)生的職責(zé)是協(xié)調(diào)這些工作，并結(jié)合每項工作提供的信息，最后作出綜合性診斷，為臨床醫(yī)生提供盡可能多的信息。4、組織標(biāo)本的協(xié)調(diào)與處理305、學(xué)習(xí)與應(yīng)用新技術(shù)病理工作者迎接挑戰(zhàn)的方法，一是學(xué)習(xí)，應(yīng)用新技術(shù)以豐富和充實學(xué)科內(nèi)容和面貌。學(xué)習(xí)、研究、應(yīng)用分子生物學(xué)新技術(shù)的任務(wù)，病理工作者應(yīng)責(zé)無旁貸地?fù)?dān)負(fù)起來。二是共享經(jīng)驗，病理醫(yī)生應(yīng)力爭把新技術(shù)、新成果推廣到日常工作中，使臨床醫(yī)生更好地利用這些有價值的資料，使病理醫(yī)生真正能成為“醫(yī)生的醫(yī)生”（pathologistsare“doctors’doctors”），在臨床醫(yī)生診斷治療病人的過程中病理醫(yī)生應(yīng)該是他們最好的咨詢者和合作者?，F(xiàn)代病理學(xué)的迅速發(fā)展，使病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生的聯(lián)系更加緊密。高明的臨床醫(yī)生應(yīng)具有病理觀念并掌握相關(guān)病理知識和時刻依靠病理，優(yōu)秀的病理醫(yī)生應(yīng)全面了解病人的臨床情況及臨床醫(yī)生的判斷，對不能確定的病例應(yīng)與臨床醫(yī)生進行了解討論，作必要的解釋，以避免不必要的誤解。

5、學(xué)習(xí)與應(yīng)用新技術(shù)31二、病理工作與社會的關(guān)系盡管病理學(xué)作為專業(yè)性很強的實踐課程，但對疾病的認(rèn)識和醫(yī)學(xué)知識的發(fā)展，對病因，傷殘和死亡的觀點均對社會產(chǎn)生廣泛的影響。有時對疾病病因的爭論是與社會和政治相關(guān)。有批評家們認(rèn)為，病理學(xué)這門學(xué)科，只是確定某些疾病的動因，而不是實際的病因。如結(jié)核桿菌是導(dǎo)致結(jié)核感染的動因，因為很多人暴露于該細(xì)菌并未發(fā)生該病，社會權(quán)利的剝奪和營養(yǎng)不良（兩者都是流行病學(xué)上與結(jié)核風(fēng)險有關(guān)的因素）可能被認(rèn)為是實際病因。03年的非典暴露出政府部門對公共衛(wèi)生的忽視與重大疫情應(yīng)急能力的缺陷。毫無疑問，20世紀(jì)很多嚴(yán)重感染性疾病的發(fā)生率顯著降低，至少有一部分是由于住房，衛(wèi)生，營養(yǎng)和排水系統(tǒng)得到很大的改善，環(huán)境得到了保護，同時也包括針對病原體的特殊免疫和抗生素的發(fā)展。二、病理工作與社會的關(guān)系32評估一個國家的健康狀況，運用病理學(xué)的方法無論在活體活檢或死后尸檢中都是最可靠的，這門學(xué)科在計算人群某種疾病的發(fā)生率上起著重要的作用，并根據(jù)病人所能得到的最大利益來部署預(yù)防和治療資源。當(dāng)癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)是根據(jù)組織學(xué)所提供診斷作為基礎(chǔ)時，其結(jié)論最為可靠。病理學(xué)的很多方法都能用于人群中疾病篩查的早期發(fā)現(xiàn)。疾病越早發(fā)現(xiàn)治療效果越好。通過落實國家篩查項目，在很多城市，婦女定期作宮頸刮片檢查，脫落細(xì)胞鏡檢，以判定有無與癌癥發(fā)生有關(guān)的最早期改變，使宮頸癌的死亡率下降。盡管篩查乳房癌主要通過乳房X－線影像，但任何異常都將通過從可疑部位抽取細(xì)胞檢查或通過對組織本身的組織學(xué)檢查來進行進一步確診。

評估一個國家的健康狀況，運用病理學(xué)的方法無論在活體活33第三節(jié)病理工作的基本流程一、臨床病理科的業(yè)務(wù)范圍1、活體標(biāo)本、手術(shù)標(biāo)本、脫落細(xì)胞學(xué)的病理冷凍或快速石蠟切片診斷，開展組織化學(xué)、免疫組織化學(xué)、原位雜交、超微病理、其他分子病理學(xué)技術(shù)等工作，判斷疑難病變的性質(zhì)，為臨床提供可靠的治療依據(jù)，為科研打下良好的基礎(chǔ)。2、定期開展臨床病理討論會（包括手術(shù)前后臨床病例討論會、疑難病案討論會和尸檢后的臨床病理討論會）或舉辦專題讀書報告會及學(xué)術(shù)講座。加強病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師間的溝通與共識。3、開展臨床常規(guī)尸體解剖，探討死亡原因，提高臨床對疾病的認(rèn)識，促進診療水平的提高。4、承擔(dān)病理教學(xué)和科研任務(wù)，病理會診及其他工作。第三節(jié)病理工作的基本流程34二、病理標(biāo)本的大體觀察與取材病理醫(yī)生必須對活檢組織標(biāo)本，尤其是切除標(biāo)本，即時驗收送檢標(biāo)本，注意查對姓名、編號、標(biāo)本與送檢單記載是否相符。病理醫(yī)生要了解有關(guān)臨床病史、相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果，根據(jù)外科醫(yī)生送檢的標(biāo)本所應(yīng)用的鉗夾、縫合或涂墨水的方法標(biāo)明解剖學(xué)位置，特別對標(biāo)明組織學(xué)的切緣要仔細(xì)觀察，詳細(xì)描述在病理報告中。

二、病理標(biāo)本的大體觀察與取材351、組織及時固定：固定液為組織體積的10倍以上。最常用的固定液為10%formalin，其滲透組織的能力為1mm/小時，大標(biāo)本一般需6-12小時。胃腸等腔道器官應(yīng)剪開，用大頭針釘在硬紙板上，面朝下固定，肺固定時其上應(yīng)加上脫脂棉，防止肺表面干燥，利于固定液滲入。鈣化組織與骨組織應(yīng)脫鈣處理，骨標(biāo)本一般需2-3周固定。結(jié)核病變應(yīng)加長固定時間。固定標(biāo)本不能凍存。若當(dāng)時無合適的固定液，可將標(biāo)本浸泡于生理鹽水中冰箱內(nèi)保存。若需要特殊處理標(biāo)本，如微生物培養(yǎng)、免疫組織化學(xué)、電鏡觀察等，外科醫(yī)生在手術(shù)前就應(yīng)與病理醫(yī)生聯(lián)系來確定組織特殊的固定方法。1、組織及時固定：362、取材：應(yīng)詳細(xì)記錄大體標(biāo)本的外觀與特征、病灶大小、病變邊緣與組織切緣的距離及對淋巴結(jié)的檢查情況，對于肉眼上無法觀察的病變可以用相應(yīng)樣本的X光片對照觀察，切取每一薄片或?qū)⒔M織切取薄片卷成面包卷樣以防止漏診，必要時應(yīng)畫簡圖示意，取材數(shù)量不宜過少，有時腫瘤為混合類型，只取少數(shù)瘤塊不能代表腫瘤的全部成分，或?qū)е码[匿性癌的漏診。瘤周淋巴結(jié)應(yīng)全部取材，多發(fā)性腫瘤結(jié)節(jié)也應(yīng)編號逐一取材。避免取材刀來回拖拉，避免使用有齒鑷。取腫瘤組織標(biāo)本時應(yīng)該取瘤組織、瘤與非瘤交界處組織及手術(shù)切緣或管道斷端。取病灶組織塊一般1.5*2*0.2cm3。取材厚度不宜超過3mm。在切取纖維組織、肌肉組織時盡可能按纖維平行走向切取，小組織如胃粘膜、腎活檢組織、肝活檢等應(yīng)用濾紙包裹或用伊紅標(biāo)記。2、取材：37三、病理切片1、冰凍切片冰凍切片可以在病人術(shù)中進行，以便外科醫(yī)生決定下一步的治療方案。對病理醫(yī)生來說診斷冰凍切片要求快、準(zhǔn)、可靠。但冰凍切片質(zhì)量不如石蠟切片，取材亦有限。

三、病理切片382、石蠟切片

石蠟切片雖需較長的制備時間（大約12-24h），但石蠟切片的優(yōu)點恰是冰凍切片所不具備的，可以多取材、多切片，可以避免冰凍切片中的形成冰晶、造成的細(xì)胞腫大等。某些組織如脂肪、骨等冰凍切片難以切取，而石蠟切片可以獲得滿意的結(jié)果，特別是有些軟組織的腫瘤最好用石蠟切片來診斷。石蠟切片也有利于永久性的保存。根據(jù)需要針對特定的組織成分如粘液、糖原、胞漿內(nèi)顆粒、色素、膠原、細(xì)菌、真菌等可采用特殊的組織化學(xué)染色。

2、石蠟切片393、切片的制作過程⑴水洗

將固定液甲醛盡量洗脫。⑵脫水和透明

（室溫18℃）從70%、75％、80%、85％、90%、95%、95％，每次2-3h，無水酒精兩道，各0.5－1h。胃腸、宮頸等活檢小塊組織只需80%-100%酒精各30-45m。脫水后，用兩道二甲苯使組織透明，每道各30-40m。⑶浸蠟

在熔化的石蠟內(nèi)浸漬，蠟的熔點在52-56℃之間，室溫低，用稍低熔點蠟，室溫高，應(yīng)用高熔點硬蠟。浸蠟溫度控制在60-62℃左右，每道1.5-2h，共兩道，總浸蠟時間不宜超過4h。⑷包埋

石蠟包埋，將熔化的石蠟（熔點58-62℃）倒入包埋框，用加溫的鑷子將浸蠟的組織塊放入，注意特殊包埋面，用鑷子輕壓組織使之平貼于底部，小塊多顆組織盡量放在一起在一個平面上。包埋完畢，蠟塊稍凝后，用冷水沖洗，待其凝固，取出蠟塊，修整切面，置冰室冷凍使之加速凝固。3、切片的制作過程40⑸切片

切片厚度一般為4-6um，切下的蠟片要求完整、薄、均勻。正面向上鋪在溫水中（水溫應(yīng)低于蠟熔點10-12℃）。夏天切片應(yīng)準(zhǔn)備冰塊，以冷卻蠟塊與刀片。⑹展片與撈片

展片水溫應(yīng)在42-45℃之間。撈片時載玻片應(yīng)干凈，選擇完整、無皺褶的蠟片，貼覆于玻片1/3處，皮膚組織表面向上，胃腸等應(yīng)將漿膜面向上鋪片。⑺烤片一般在60℃的溫箱內(nèi)烤片0.5-1小時左右，血凝塊、皮膚組織應(yīng)即時烤片，腦組織應(yīng)待晾干后烤片。（8）脫蠟

經(jīng)二甲苯兩道，分別20分鐘和15分鐘，無水乙醇5-10分鐘，95%、90%、85%酒精各兩分鐘，自來水洗兩分鐘。⑸切片切片厚度一般為4-6um，切下的蠟片要求完41（9）HE染色

蘇木素染色1-5m，經(jīng)水略洗1m，用1%鹽酸酒精分化20s，充分水洗10m，可用自來水或弱堿液（稀氨水1%反藍30s）藍化并流水沖洗5m以上，最后入伊紅復(fù)染1m左右。（10）脫水和封片

脫水時，80%酒精一道，85%、90%、95%各兩道，各1m，無水酒精兩道各2m，二甲苯三道各2m，隨后用中性樹膠封固，蓋上蓋玻片，不能留有氣泡，最后粘貼標(biāo)簽，做好標(biāo)記。（9）HE染色蘇木素染色1-5m，經(jīng)水略洗1m，用1%鹽42三、鏡下觀察與診斷病理醫(yī)生在閱片前應(yīng)根據(jù)肉眼取材記錄，查對組織塊是否相符，避免漏診，閱片時務(wù)必全面、細(xì)致，從低倍鏡到高倍鏡觀察，要客觀，不可先入為主迎合臨床診斷，有時腫瘤引起廣泛的炎癥反應(yīng)，要注意尋找淹沒在炎癥細(xì)胞中的癌細(xì)胞，有些不典型增生與原位癌很難區(qū)別，腫瘤診斷與分類目前推薦世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，這將有利于與國際接軌，而且使病理診療工作與學(xué)術(shù)交流更加規(guī)范。

三、鏡下觀察與診斷43第四節(jié)細(xì)胞病理學(xué)一、細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)（FNAB）概述

FNAB所取到的細(xì)胞是活細(xì)胞，其方法不造成過多的創(chuàng)傷，可適用于全身從體表到內(nèi)臟幾乎所有部位。吸取的細(xì)胞除了可進行診斷外，還可以通過對活細(xì)胞進行一系列有意義的檢查，如細(xì)胞化學(xué)染色、細(xì)胞免疫組化、電鏡下超微結(jié)構(gòu)觀察細(xì)胞器、測定DNA含量、進行細(xì)胞培養(yǎng)建立細(xì)胞株、檢測細(xì)胞標(biāo)記、肝細(xì)胞中糖原定量及熒光免疫檢查，今后還將在形態(tài)學(xué)、組織結(jié)構(gòu)和功能學(xué)方面進一步擴展。第四節(jié)細(xì)胞病理學(xué)FNAB所取到的細(xì)胞是活細(xì)44FNAB的成敗在于（1）穿刺醫(yī)生能擊中目標(biāo)；（2）制成的一張薄而均勻的涂片；（3）病理醫(yī)生對細(xì)胞學(xué)的經(jīng)驗。

FNAB的成敗在于45FNAB檢查唯一的禁忌癥是有出血性素質(zhì)或出血傾向的病人。FNAB檢查的并發(fā)癥主要是考慮有無使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或沿針道擴散的問題，極少發(fā)生這種并發(fā)癥。FNAB檢查的局限性在于吸取組織較少，有時為診斷帶來困難，可以在重復(fù)針吸復(fù)查中加以解決。FNAB與病理組織學(xué)切片有所不同，對腫瘤生長的組織特異性與分型及判斷轉(zhuǎn)移癌的組織起源尚有局限性。在FNAB操作的過程中任何一個環(huán)節(jié)均會影響診斷的正確性，當(dāng)操作不當(dāng)時吸取物主要是血液或病變組織碎塊太少而無法診斷，又因為腫瘤病變不均勻未獲得本質(zhì)性病變細(xì)胞而漏診或誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)該了解該項技術(shù)的優(yōu)點與缺點。

FNAB檢查唯一的禁忌癥是有出血性素質(zhì)或出血傾向的病46二、主要臟器的FNAB檢查簡介及意義1．甲狀腺

甲狀腺炎的病例通過FNAB明確診斷免于手術(shù)

2．乳腺

僅以細(xì)胞學(xué)診斷進行手術(shù)及放、化療者均不多病理組織學(xué)核對。

3．肺

對肺部良惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確率很高，只報癌細(xì)胞類型，不報分化程度。對未分化癌直接報小細(xì)胞型或大細(xì)胞型。

4．淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移與原發(fā)

5．肝

病變性質(zhì)的判斷，在B超、CT引導(dǎo)下準(zhǔn)確的針吸。

6．胰

在經(jīng)皮B超、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）、逆行胰膽管造影（ERCP）等影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺可達50-80%的陽性率，術(shù)中直接穿刺的陽性率為89-100%，一般無假陽性，是胰腺癌早期診斷的重要手段。對壺腹部腫瘤及胰腺內(nèi)分泌腫瘤均可明確診斷，在胰腺癌和胰腺炎鑒別診斷中尤為適用。7．腎

各種腎病與腫瘤、移植腎等8．前列腺

診斷腫瘤、結(jié)核或特殊病原體感染等，監(jiān)測前列腺癌對雌激素治療反應(yīng)和對放療反應(yīng)

9.睪丸

主要適應(yīng)癥是男性不育和占位性病變定性

二、主要臟器的FNAB檢查簡介及意義47第五節(jié)術(shù)中病理診斷

手術(shù)中病理診斷的方法包括冰凍切片、快速石蠟切片和手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷。其中以冰凍切片應(yīng)用較廣,約占各醫(yī)院病理活檢標(biāo)本的5%。1818年P(guān)ieterdeRiemer首創(chuàng)冰凍切片技術(shù)，1891年Halsted和Accarty將冰凍切片技術(shù)列為正式診斷方法。目前在國內(nèi)外普遍應(yīng)用冰凍切片技術(shù)和其它快速診斷技術(shù)來解決手術(shù)臺上的診斷問題，稱為手術(shù)中病理診斷(IntraoperativePathologicDiagnosis)。國外醫(yī)院的常規(guī)冰凍切片室一般都設(shè)在手術(shù)室旁，臨床醫(yī)生和病理醫(yī)生在手術(shù)中討論診斷問題極為方便。為提高手術(shù)中診斷的精確率提供了條件。第五節(jié)術(shù)中病理診斷48一、冰凍切片的用途1、決定病變的性質(zhì)

2、確定切除邊緣是否有殘留的癌組織3、辨認(rèn)組織4、確定有無淋巴轉(zhuǎn)移癌正如Ackerman所說：冰凍切片是為外科醫(yī)生確定治療的決心所必需。

一、冰凍切片的用途49

二、冰凍切片診斷的局限性

1、冰凍切片技術(shù)的缺陷是切片質(zhì)量差。很多著名的病理學(xué)家，如Ewing、Brewer和Simpson，在1920～1940年期間很懷疑冰凍切片診斷的準(zhǔn)確性。1960年Cryostat冰凍切片機在外科病理中應(yīng)用以后，冰凍切片質(zhì)量明顯提高。

2、在作冰凍切片采取活檢組織時易造成腫瘤的種植，

3、冰凍切片技術(shù)不適用于骨組織和脂肪組織。4、冰凍切片取材局限。

5、冰凍切片診斷要求有一定經(jīng)驗的病理醫(yī)生承擔(dān)。二、冰凍切片診斷的局限性50

三、冰凍切片診斷的準(zhǔn)確性

目前，從大量的冰凍切片診斷的資料看，冰凍切片診斷的準(zhǔn)確性一般可達97％～98％。不同的組織其診斷的準(zhǔn)確性不完全一樣，如Kaufman（1986）統(tǒng)計，乳腺疾病診斷的準(zhǔn)確率為97.9％，淋巴結(jié)為96.2％。三、冰凍切片診斷的準(zhǔn)確性51

四、冰凍切片誤診原因的分析

(一)臨床醫(yī)生方面

臨床醫(yī)生提供的臨床資料不全，如性別、年齡、腫瘤確切部位等不準(zhǔn)確。在腦外科手術(shù)中腫瘤位于髓內(nèi)還是髓外，病理診斷大不相同。在冰凍切片診斷時，如果病理申請單上填寫不全，病理醫(yī)生一定要不怕麻煩，向臨床醫(yī)生問清楚以后再下診斷。有時臨床醫(yī)生開始取材未取到病變組織，而是病變周圍組織，結(jié)果會出現(xiàn)冰凍切片組織與后送做石蠟切片的組織不同，導(dǎo)致診斷前后不一致。故在手術(shù)中一次取材不能肯定診斷時，應(yīng)要求臨床醫(yī)生再次取材，以明確診斷。對于大手術(shù)如截肢、胰十二指腸根治術(shù)等，要采取十分謹(jǐn)慎的態(tài)度，沒有百分之百的把握，切忌作出肯定診斷。但是，也要盡量減少假陰性診斷，因為再次手術(shù)會給病人增加痛苦。

四、冰凍切片誤診原因的分析52(二)病理醫(yī)生方面

1．主要誤診原因主要是對冰凍切片造成的人為假像不熟悉。與石蠟切片對照，冰凍切片有以下特點：(1)細(xì)胞形態(tài)改變(2)切片質(zhì)量差，細(xì)胞結(jié)構(gòu)模糊，辨認(rèn)病變較困難。(3)細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量空泡。需做冰凍切片的組織不宜浸水，最好用干紗布包裹組織送檢。(4)冰凍切片由于胞漿境界不清，多核巨細(xì)胞較難辨認(rèn)。(5)胞漿內(nèi)嗜酸性顆粒亦不甚清楚，在診斷時必須注意。(6)血竇豐富的組織或腫瘤誤診為肝癌、腺泡狀軟組織肉瘤；腎透明細(xì)胞癌等。(二)病理醫(yī)生方面532．基本病變辨認(rèn)錯誤需要注意的有以下幾點：(1)細(xì)胞形態(tài)漿細(xì)胞浸潤是一個“陷井”要特別注意(2)間皮細(xì)胞增生，易誤診為腺癌細(xì)胞。(3)上皮細(xì)胞的變異：癌放療和化療后細(xì)胞異型性。(4)對一些腔隙結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清，①把血管腔隙誤認(rèn)為腺管，②把轉(zhuǎn)移性腺癌或血管腫瘤的腔隙誤認(rèn)為血管腔隙。(5)淋巴結(jié)一般不作冰凍切片，淋巴瘤在手術(shù)中不涉及擴大手術(shù)問題。需要手術(shù)中確診的主要是決定淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移，這對于手術(shù)范圍是重要的。（6）骨基質(zhì)與透明變性區(qū)別神經(jīng)鞘瘤間質(zhì)透明變性，誤認(rèn)為是骨基質(zhì)，而誤診為骨肉瘤。2．基本病變辨認(rèn)錯誤需要注意的有以下幾點：54

五、冰凍切片診斷的注意事項

1、臨床資料與病理所見相結(jié)合

2、檢查大體標(biāo)本要仔細(xì)，

也要避免看了大體標(biāo)本就下結(jié)論。3、要注意各部位可能發(fā)生的異位或胚胎殘留組織。

4、鏡檢中如看到可疑腫瘤組織不能確診時，可將冰凍組織深切一張，或重切一塊組織再做。5、觀察切片要有順序五、冰凍切片診斷的注意事項55

六、冰凍切片標(biāo)本的組織部位

臨床送檢的冰凍切片組織，幾乎包括人體的各種組織，但其數(shù)量差別甚大。Ackerman(1959)報告的1269例中，乳腺組織440例(34.7％)，占第一位；Holaday(1974)報告10000例，乳腺組織1616例(16％)，占第一位；上海第一醫(yī)學(xué)院朱世能等(1979)報告6850例中，乳腺組織有2368例(34-45％)；解放軍總醫(yī)院(1999)報告的7190例冰凍切片中乳腺組織1236例(17.19％)，占第二位，而甲狀腺組織有1801例(25.05％)，占第一位，此外，神經(jīng)組織亦較多，有686例(9.54％)，居第三位。六、冰凍切片標(biāo)本的組織部位56

七、手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷

手術(shù)中細(xì)胞印片或涂片與冰凍切片診斷互為補充，有助于確保手術(shù)中快速病理診斷的準(zhǔn)確性。早在1927年Dudgeon首先開創(chuàng)了“手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷”，近年來，文獻報道越來越多。大家認(rèn)為，細(xì)胞學(xué)檢查是冰凍切片診斷重要的助手，而不是競爭對手，它是具有無可置疑的實用價值。手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷的總準(zhǔn)確率(97％～98％)，比冰凍切片準(zhǔn)確率略低。七、手術(shù)中細(xì)胞學(xué)診斷57

1．細(xì)胞學(xué)診斷的優(yōu)點

(1)適合于基層醫(yī)院。制片速度快。（2)細(xì)胞的細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰，由于細(xì)胞固定及時，細(xì)胞核結(jié)構(gòu)清晰，可輔助冰凍切片中良性與惡性腫瘤的鑒別診斷。胞漿內(nèi)黑色素沉積在涂片或印片上都能見到，有助于黑色素瘤的診斷。軟斑癥的診斷，胞漿內(nèi)的軟斑小體比組織切片清楚。(3)適用于難以切片的組織如脂肝、骨組織和鈣化組織。小活檢標(biāo)本與液體標(biāo)本。(4)適用于傳染性疾病的診斷，避免恒冷切片機的污染和消毒。如結(jié)核的大量壞死，冰凍切片困難，可經(jīng)涂片檢查，未見惡性腫瘤細(xì)胞，可以初步排除惡性腫瘤之可能。組織中見霉菌，寄生蟲等，涂片中均清晰可見，同時可作快速PAS法，可確診霉菌感染。1．細(xì)胞學(xué)診斷的優(yōu)點58

2．細(xì)胞學(xué)診斷缺點

(1)細(xì)胞印片或涂片沒有組織結(jié)構(gòu)。(2)炎癥或其它原因可引起細(xì)胞異質(zhì)性改變。(3)內(nèi)分泌腫瘤的良惡性診斷，不能以細(xì)胞異型性來區(qū)別，在細(xì)胞印片或涂片中見一些大細(xì)胞，很容易誤認(rèn)為惡性腫瘤細(xì)胞。(4)細(xì)胞涂片不均勻，質(zhì)量差，印片中細(xì)胞成分少，均影響細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。

2．細(xì)胞學(xué)診斷缺點59第六節(jié)尸檢的作用

尸體剖驗（autopsy）簡稱尸檢，是檢驗治療失敗和成功的“金標(biāo)準(zhǔn)”。通過尸檢除驗證診斷和治療外，也常是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)學(xué)上“不可避免的錯誤”判定和處理的直接依據(jù)，許多新的病變通過尸檢來認(rèn)識，如艾滋病。在發(fā)達國家明文規(guī)定尸檢率低于15%的醫(yī)院不能承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。

我國尸檢率不高的原因分析

第六節(jié)尸檢的作用尸體剖驗（au60

尸檢的作用：1、判定死因2、審查臨床診斷的準(zhǔn)確性3、本科生和研究生的教學(xué)4、研究疾病的病因和機制5、收集有關(guān)疾病發(fā)生率的確切統(tǒng)計數(shù)字

對醫(yī)學(xué)研究生來說，尸檢是學(xué)習(xí)病理的重要媒介。這是一個將臨床體征和病理解釋聯(lián)系的機會。

尸檢的作用：61尸檢工作對認(rèn)識疾病、提高醫(yī)療水平仍然是相當(dāng)重要的。尸檢結(jié)果是支持還是悖于臨床診斷，確定殘余病變的程度、評價治療是否充分、新療法是否有效，確認(rèn)死亡原因。若臨床醫(yī)生肯花時間參與病理醫(yī)生的尸檢過程，病理醫(yī)生能夠針對問題作出及時并令臨床醫(yī)生滿意的結(jié)論，或用尸檢照片整理總結(jié)尸檢報告，那么尸檢的作用就會大大提高。事實上臨床病理等方面的技術(shù)進步并沒有改變尸檢可以發(fā)現(xiàn)意料之外的有臨床意義的情況，而意料之外的尸檢發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致醫(yī)學(xué)訴訟是很少見的，何況如果給病人診斷中出現(xiàn)了嚴(yán)重錯誤，難道醫(yī)學(xué)專家不應(yīng)該揭示它嗎？

尸檢工作對認(rèn)識疾病、提高醫(yī)療水平仍然是相當(dāng)重要的。尸62臨床病理討論會（clinicalpathologicalcoferencingCPC）對提高臨床診斷和治療水平，對醫(yī)學(xué)發(fā)展有重要的意義，從某種意義上講是尸檢的延伸，是從更深的層次上探討臨床對患者進行治療的成功或失敗，使尸檢工作結(jié)果上升為理性認(rèn)識。探討我們工作中忽視的現(xiàn)象，吸取教訓(xùn)，學(xué)會辨證地分析客觀觀察的方法，這是其它方法無法代替的，無論哪一科哪一級醫(yī)生都一樣，當(dāng)然也包括病理醫(yī)生。臨床病理討論會（clinicalpathological63第七節(jié)病理學(xué)發(fā)展概要一、大體病理學(xué)（Grosspathology）

在顯微鏡技術(shù)未用于醫(yī)學(xué)前（1800年），對疾病的觀察僅限于肉眼，由此也積累了許多關(guān)于疾病的知識。這種研究疾病的方法稱之為大體(gross)或宏觀病理學(xué)(macroscopicpathology)。特別是尸檢仍然是一種重要的研究方法。很多疾病的大體病理學(xué)很具有特征性。二、光鏡技術(shù)（lightmicroscopy）RudlfVirchow(1821—1902),德國的病理學(xué)家，細(xì)胞病理學(xué)的創(chuàng)始者。這并不意味著Virchow的細(xì)胞病理學(xué)理論不可改變。事實上當(dāng)今科技的發(fā)展在分子水平上變革了我們對許多疾病的理解，和疾病中細(xì)胞改變與臨床表現(xiàn)的解釋。第七節(jié)病理學(xué)發(fā)展概要64三、組織化學(xué)技術(shù)（Histochemistry）組化技術(shù)對通常組織切片用特殊組織化學(xué)技術(shù)處理，使其細(xì)胞的化學(xué)特征能在顯微鏡下觀察到。四、免疫組化和免疫熒光法（Imunohistochemistryandimunofluoresence）利用抗體（免疫球蛋白及其特異性抗原）來觀察組織切片或細(xì)胞滲出液中的成分;免疫熒光技術(shù)需要特殊的熒光顯微鏡，其染色液不可長久保留易退色。因此免疫組化技術(shù)變得更加普及。隨著單克隆抗體技術(shù)的發(fā)展，增加了免疫組化技術(shù)的范圍。五、電子顯微鏡技術(shù)（Electronmicroscopy）在細(xì)胞器水平上研究疾病的病理變化，并可發(fā)現(xiàn)病毒。三、組織化學(xué)技術(shù)（Histochemistry）65六、生化技術(shù)（Biochemicaltechniques）七、血液學(xué)技術(shù)（Haematologicaltechniques）血液病理學(xué)診斷中的骨髓活檢。八、細(xì)胞培養(yǎng)（Cellcultures）細(xì)胞培養(yǎng)廣泛用于科研和診斷。腫瘤藥敏九、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)（Medicalmicrobiology）六、生化技術(shù)（Biochemicaltechniques）66十、分子病理學(xué)（Molecularpathology）病理學(xué)發(fā)展中分子病理學(xué)揭示了由于基因組錯誤引起的分子化學(xué)結(jié)構(gòu)缺陷和指導(dǎo)氨基酸合成的堿基序列的錯誤等疾病基礎(chǔ)。利用原位雜交技術(shù)，在組織切片中，可以看到一些特殊基因和他們的mRNA的存在。極小量的核酸可用PCR擴增研究基因特異性。分子病理學(xué)的作用已證明在各種疾病的診斷中。例如，異常血紅蛋白分子的鐮形紅細(xì)胞疾病、骨化不全疾病中的異常膠原分子、調(diào)控細(xì)胞和組織生長的基因改變、腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的作用等。

十、分子病理學(xué)（Molecularpathology）671、流式細(xì)胞術(shù)（flowcytometryFCM）

可以快速定量細(xì)胞內(nèi)DNA，用于測定腫瘤細(xì)胞DNA的倍體類型和腫瘤組織中S+G2/M期的細(xì)胞所占的細(xì)胞比例（生長分?jǐn)?shù)）。惡性腫瘤細(xì)胞中DNA含量不規(guī)則增多，主要為多倍體（polyploid）和非整倍體（aneuploid），良性腫瘤多為二倍體。生長快的惡性腫瘤生長分?jǐn)?shù)較高，檢測DNA倍體和生長分?jǐn)?shù)不僅可作為惡性腫瘤診斷的參考指標(biāo)，而且可反映腫瘤的惡性程度和生物學(xué)行為，并可用于細(xì)胞免疫分型等。

1、流式細(xì)胞術(shù)（flowcytometryFCM）682、生物芯片在病理中的應(yīng)用隨著人類基因組計劃（HumanGenomeprojectHGP）即全部核苷酸序列（編碼人類全部染色體的約10萬條基因）的完成，人類基因組研究的重心逐漸進入后基因組時代（postgenomeEra），向基因的功能調(diào)控機制及基因的多樣性傾斜。對基因組的表達全貌進行掃描或是對具有大量多態(tài)性的人群基因組進行真正的了解，從而闡明人類的整個生命活動。生物芯片技術(shù)是通過縮微技術(shù)，根據(jù)分子間特異性地相互作用原理，將生命科學(xué)領(lǐng)域中不連續(xù)的分析過程集成于硅芯片或玻璃芯片表面的微型生物化學(xué)分析系統(tǒng)，以實現(xiàn)對細(xì)胞、蛋白質(zhì)、基因及其它生物組分的準(zhǔn)確、快速、大信息量的檢測。

2、生物芯片在病理中的應(yīng)用69生物芯片的本質(zhì)是進行生物信號的平行分析，它利用微點陣技術(shù)將成千上萬的生物信息密碼集中到一小片固相基質(zhì)上，從而使一些傳統(tǒng)的生物學(xué)分析手段能夠在盡量小的空間范圍內(nèi)，以盡量快的速度完成。生物芯片技術(shù)與傳統(tǒng)的儀器檢測方法相比具有高通量、微型化、自動化、成本低、防污染等特點。鑒于生物芯片技術(shù)領(lǐng)域的飛速發(fā)展，美國科學(xué)促進會將生物芯片評為1998年的十大科技突破之一，認(rèn)為生物芯片技術(shù)將是繼大規(guī)模集成電路之后的又一次具有深遠意義的科學(xué)技術(shù)革命。生物芯片的本質(zhì)是進行生物信號的平行分析，它利用微點陣70通過基因芯片技術(shù)對腫瘤的研究可以發(fā)現(xiàn)大量差異表達基因，即研究與腫瘤相關(guān)的基因群，既可以發(fā)現(xiàn)更多的腫瘤標(biāo)記蛋白，用于臨床診斷與治療，亦有大規(guī)模研究新基因的初步功能。從基因?qū)W上進行腫瘤分類，從判斷腫瘤細(xì)胞分子異質(zhì)性上解釋腫瘤患者臨床表現(xiàn)的差異。同時芯片提供了對未來評價腫瘤治療的新手段。由于發(fā)現(xiàn)在腫瘤基因譜中成百上千的基因參與腫瘤惡性表型，提示新的腫瘤基因治療或功能治療手段將是瞄準(zhǔn)信號傳遞的上游分子。組織芯片是繼基因芯片和蛋白芯片之后生物芯片家庭的又一新成員。它的出現(xiàn)無疑將給病理學(xué)研究開辟出一片新天地。

通過基因芯片技術(shù)對腫瘤的研究可以發(fā)現(xiàn)大量差異表達基因71有人預(yù)言：生物芯片將為整個生命期中疾病預(yù)防提供永久性“線路圖”，該項技術(shù)的應(yīng)用前景看好，不僅將用于許多創(chuàng)新性的研究，如腫瘤發(fā)生機制的研究等，而且還將代替?zhèn)鹘y(tǒng)體格檢查和疾病診斷方法，盡早預(yù)知疾病。當(dāng)代與信息產(chǎn)業(yè)相伴隨的計算機、精密機械等科學(xué)技術(shù)是大規(guī)模解析基因信息的基礎(chǔ)，而基因芯片從實驗室走向工業(yè)化卻是直接得益于探針影象原位合成技術(shù)和照相平板印刷技術(shù)的有機結(jié)合、雙色熒光探針雜交系統(tǒng)的建立以及激光共聚焦顯微技術(shù)的引入。它使合成、固定高密度的數(shù)以萬計的探針分子切實可行，而且借助激光共聚焦顯微掃描技術(shù)使得可以對雜交信號進行實時、靈敏、準(zhǔn)確的檢測和分析。有人預(yù)言：生物芯片將為整個生命期中疾病預(yù)防提供永久性723、原位雜交技術(shù)（insituhybridization）

原位雜交是組織化學(xué)和免疫組化兩種方法的革命性突破，用已知堿基序列并帶有標(biāo)記的核酸探針與組織或細(xì)胞中待檢測核酸，按堿基配對的原則進行特異性結(jié)合形成雜交體，然后用與標(biāo)記物相應(yīng)的檢測系統(tǒng)通過組化或免疫組化方法在被檢測的核酸原位形成帶顏色的雜交信號，在顯微鏡下進行細(xì)胞內(nèi)定位，這一技術(shù)為研究單一細(xì)胞中DNA和編碼各種蛋白質(zhì)、多肽的相應(yīng)mRNA的定位提供了可能，為分子水平研究的細(xì)胞內(nèi)基因表達及相關(guān)基因調(diào)控提供了有效的工具。臨床應(yīng)用于細(xì)胞遺傳學(xué)、產(chǎn)前診斷、腫瘤和傳染病診斷、病原學(xué)診斷等，可以原位雜交與免疫組化并檢或多重RNA的原位雜交、雙重原位雜交、原位雜交的PCR增敏等，預(yù)測該技術(shù)將會為生命科學(xué)開拓新的領(lǐng)域。

3、原位雜交技術(shù)（insituhybridization73十一、遠程病理學(xué)（telemedicine）

隨著計算機技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的廣泛應(yīng)用，遠程醫(yī)學(xué)應(yīng)運而生，也促使病理學(xué)向信息病理（pathologicalinformation）、遠程病理學(xué)或稱為傳真病理學(xué)（telepathology）發(fā)展，遠程病理學(xué)是利用計算機及網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)在相距遙遠的兩個或更多的地域間傳輸數(shù)據(jù)和圖像進行診斷會診、教育和研究的病理學(xué)運用。遠程病理會診一方面可以解決疑難疾病的診斷，同時也是病理醫(yī)生之間相互學(xué)習(xí)的手段。十一、遠程病理學(xué)（telemedicine）74遠程病理學(xué)的特點1.多功能

電話、電子郵件和視頻會議（videoconferencing）等進行。會診可以是實時的（電話）或通過儲存回放（store-and-forward）技術(shù)。2.

廣覆蓋，只要有電話網(wǎng)絡(luò)可以到達的區(qū)域，遠程病理和會診就可實現(xiàn)。3.

中心與非中心概念，即以病員為中心，以專家移動會診為中心。以中心醫(yī)院的輻射作用為中心。4.

可交流性，遠程病理技術(shù)也方便了病理醫(yī)生與外科醫(yī)生之間的交流。5.遠程病理目前不夠完善的地方。病理發(fā)展與臨床課件75十二、圖像分析技術(shù)（imageanalysis）隨電子計算機技術(shù)的發(fā)展，形態(tài)定量技術(shù)已從二維空間向三維空間發(fā)展。用體視學(xué)的方法和原理定量地描述生物組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，并根據(jù)生物組織結(jié)構(gòu)特點研究適用于生物組織的體視學(xué)測估理論和方法，即生物體視學(xué)。計算機圖像分析是體視學(xué)的重要測估工具。病理圖像處理的貢獻在于將一門純形態(tài)學(xué)科轉(zhuǎn)變?yōu)榱炕笜?biāo)，使病理形態(tài)分析更為客觀、可信和能夠重復(fù)印證。圖像分析技術(shù)應(yīng)用于腫瘤方面的研究，主要是核形態(tài)參數(shù)的測定，如核直徑、周長、面積、體積、形態(tài)因子等，通過測定的數(shù)據(jù)分析區(qū)別良、惡性腫瘤、癌前病變和癌、及腫瘤的組織病理分級等，也用于檢測腫瘤組織中特定抗原、癌基因蛋白表達等定量分析。

十二、圖像分析技術(shù)（imageanalysis）76十三、掃描探針顯微鏡

20世紀(jì)以來由于壓電傳控器的出現(xiàn)使機械探針的定位性增強，1985年IBM公司的Binning和Rohrer研究了一種掃描隧道顯微鏡（scanningtunuelingmicroscopySTM），使他們獲得了1986年度諾貝爾物理獎，在此基礎(chǔ)上又發(fā)明了原子力顯微鏡（atomicforcemicrosopyAFM），使人類觀察的視野又闖進了一個新的層次，利用它人類第一次真切地看到了DNA鏈?zhǔn)锹菪隣畹摹FM不僅在分子原子水平上對物質(zhì)進行直接觀察，還可以在生物學(xué)上對DNA蛋白質(zhì)進行形態(tài)分析，可以進行直觀下的分子剪輯，DNA特殊位點定位等高水平研究。STM和AFM統(tǒng)稱為掃描探針顯微鏡（scanningprobemicroscopySPM）。十三、掃描探針顯微鏡77

SPM與經(jīng)典的透射電鏡相比，被測樣品無需在制備時采用噴鍍增加成像反差，也無需進行染色和標(biāo)記等復(fù)雜處理，保證了所觀察樣品結(jié)構(gòu)的真實性。SPM成像環(huán)境也沒有特別的要求，可在活體上觀察細(xì)胞DNA的改變。1992年美國斯坦福大學(xué)Braunstein和Spudich獲得了活細(xì)胞核孔的SPM影像，并觀察到細(xì)胞核內(nèi)外離子交換的通道（直徑為40nm，深度為2nm）。Kasas等則在常規(guī)緩沖液中用SPM對活細(xì)胞進行動態(tài)觀察，直到實驗結(jié)束，細(xì)胞仍是活的，不影響細(xì)胞生長，因此有可能用SPM對病理細(xì)胞進行人工操縱，以達到對個別病理細(xì)胞進行手術(shù)的目的，即納米外科（namisurgery）。由于SPM針尖采集的表面結(jié)構(gòu)圖像可在掃描過程中以三維形式直接顯示到計算機屏幕上，因此可以定量分析被測樣品的空間構(gòu)象，這一特點是目前已有的其它顯微鏡無法比擬的。因此人們預(yù)言在SPM下閱讀人體基因圖的日子已經(jīng)不遠了。SPM與經(jīng)典的透射電鏡相比，被測樣品無需在制備時采用78第一節(jié)

病理診斷第二節(jié)病理與臨床的關(guān)系

第三節(jié)病理工作的基本流程第四節(jié)

細(xì)胞病理學(xué)

第五節(jié)術(shù)中病理診斷第六節(jié)尸檢的作用第七節(jié)病理學(xué)發(fā)展概要

第一節(jié)

病理診斷79謝謝！謝謝！80演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！81病理發(fā)展與臨床陳莉

南通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理發(fā)展與臨床陳莉南通大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院82

病理學(xué)：疾病的病因（etiology）發(fā)病機制（pathogenesis）病理改變（pathologicalchanges)（代謝、機能和形態(tài)結(jié)構(gòu)、臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸）目的：認(rèn)識和掌握疾病的本質(zhì)和發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，為防治疾病提供必要的理論基礎(chǔ)和實踐依據(jù)。病理學(xué)：疾病的病因（etiology）83第一節(jié)病理學(xué)診斷

病理診斷是對疾病的最后診斷，它關(guān)系到病人尤其是腫瘤病人治療方案的選擇，并可提示病人的預(yù)后。病理診斷的差錯可能會延誤病情，造成誤截肢、摘除臟器等不可挽回的嚴(yán)重后果，并負(fù)有法律責(zé)任。長期以來，病理診斷被認(rèn)為是“金標(biāo)準(zhǔn)”，在醫(yī)療工作中發(fā)揮著舉足輕重的作用，具有其它任何檢查都不可替代的權(quán)威性，醫(yī)院病理科被認(rèn)為是反映大型醫(yī)院綜合診治水平高低的重要窗口。到目前為止還沒有一項檢查手段或方法可以完全代替病理診斷，因此一個醫(yī)院病理診斷水平的高低，無疑對一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的高低起著重要的作用。第一節(jié)病理學(xué)診斷病理診斷是對疾病的最后診斷，它關(guān)84病理學(xué)并不是病變組織形態(tài)學(xué)的同義詞，這是一個過時的概念。病理學(xué)包括了從病變分子水平到機體出現(xiàn)疾病中的功能和結(jié)構(gòu)變化的知識和理解。病理學(xué)正在不斷的改變，修正和擴展。應(yīng)用新科學(xué)方法進一步認(rèn)識疾病。病理學(xué)并不是病變組織形態(tài)學(xué)的同義詞，這是一個85一、病理診斷的意義

在臨床診斷中不管臨床醫(yī)生有多少把握，缺乏組織學(xué)的診斷既不安全，也不能最終確定（除了極少數(shù)例外的情況）。病理診斷在臨床診斷中起決定作用，堅持病理診斷正是大多數(shù)醫(yī)院的規(guī)章與共識。

一、病理診斷的意義861、提供臨床正確的病理診斷腫瘤病理診斷的內(nèi)容是要對疾病的全面描述（如腫瘤起源，分類、分型、分化、侵襲、轉(zhuǎn)移、激素受體表達、特異性酶活性、核分裂像、在S期的細(xì)胞百分比等）。2、正確的病理診斷為患者臨床治療提供進一步依據(jù)以足夠綜合的診斷提供給臨床，以使臨床醫(yī)生能為患者采取最佳的治療方案（如術(shù)后肺鱗癌宜放療，腺癌宜化療，小細(xì)胞癌宜放療加化療；乳腺癌ER、PR陽性者輔以內(nèi)分泌治療，多藥耐藥基因（MDR）的檢測有助于選擇合理的化療藥物等）。1、提供臨床正確的病理診斷873、病理診斷提供腫瘤患者預(yù)后信息

現(xiàn)已知許多因素均能影響腫瘤的預(yù)后。如腫瘤各種病理學(xué)因素和臨床分期等與患者預(yù)后有關(guān)，許多癌基因、抑癌基因、DNA修復(fù)基因、細(xì)胞周期蛋白、及各種酶類均能影響腫瘤的預(yù)后有關(guān)。3、病理診斷提供腫瘤患者預(yù)后信息88二、病理申請單的內(nèi)容與意義

1、年齡幾乎每種腫瘤均有其好發(fā)年齡(兒童母細(xì)胞瘤，中老年癌,<20歲無惡纖組，骨Ewing肉瘤5-19歲，骨巨細(xì)胞瘤多在20-39歲，多發(fā)性骨髓瘤和轉(zhuǎn)移癌絕大多數(shù)>40歲，而Paget病<40歲）。相同類型的腫瘤發(fā)生在嬰兒和成人時表現(xiàn)不一致，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與預(yù)后也不一致（幼年性黑色素瘤、胎兒型橫紋肌瘤、兒童睪丸或卵巢的未成熟畸胎瘤。鱗狀上皮乳頭狀瘤發(fā)生在外耳道、聲帶、陰莖等處，年輕人一般考慮為良性，而中老年則較多考慮惡性。二、病理申請單的內(nèi)容與意義892、性別

如腹膜播散性平滑肌瘤幾乎都發(fā)生于女性。診斷男性乳腺發(fā)育，性別是診斷的主要依據(jù)。

2、性別903、部位平滑肌瘤常見于皮膚豎毛肌、血管、子宮等。神經(jīng)母細(xì)胞瘤好發(fā)于腎上腺髓質(zhì)及顱底至骨盆中線的兩側(cè)（與交感神經(jīng)鏈有關(guān)）。副神經(jīng)節(jié)瘤好發(fā)于頸部（頸動脈體及迷走神經(jīng)）、眼眶（睫狀神經(jīng)節(jié)）、腹膜后（腹膜后體）、大腿中部內(nèi)收肌管中（股動脈體）、外耳道（頸靜脈球）等，生殖細(xì)胞來源的腫瘤好發(fā)于生殖腺及中線（松果體、縱隔、后腹膜及骶尾部）。胚橫在頭頸部、膽囊、陰囊、陰道、宮頸及后腹膜，而四肢少見。粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤好發(fā)于胃、乳腺、甲狀腺、肺等，彈力纖維瘤幾乎都發(fā)生于老年人背部、肩胛下區(qū)。血管球瘤以四肢末端，尤其是脂（趾）甲下，其他部位罕見。3、部位91（1）相同的腫瘤在不同的部位有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如圓柱瘤與腺樣囊腺癌、平滑肌肉瘤在皮膚核分裂≥1個/10HF，胃腸道≥4個/10HF，后腹膜≥5個/10HF，子宮≥5-10個/10HF。（2）發(fā)生腫瘤部位的深淺與腫瘤診斷有關(guān)，如脂肪組織腫瘤，肉瘤樣組織學(xué)在淺表為多形性脂肪瘤，深部為脂肪肉瘤。纖組在淺表的肉瘤樣結(jié)構(gòu)為非典型性纖維黃色瘤，深部惡纖組，淺表纖維肉瘤罕見。（3）同類腫瘤在不同部位其生物學(xué)行為和預(yù)后不同，如副節(jié)瘤于橫膈上生物學(xué)行為好，橫膈下差，發(fā)生于腹膜及腹膜后惡性者多見；類癌在闌尾相對良性，而在小腸、胃較惡性。（1）相同的腫瘤在不同的部位有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如圓柱瘤與腺樣924、病史與臨床癥狀與外傷有關(guān)的病變:骨折后骨痂--骨肉瘤，術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)--梭形細(xì)胞肉瘤，骨化性肌炎--骨旁骨肉瘤。

有疼痛的良性腫瘤:豎毛肌或血管平滑肌瘤、血管球瘤、神經(jīng)鞘瘤、血管脂肪瘤；

因用藥后的宮內(nèi)膜改變與月經(jīng)周期不吻合，宮內(nèi)膜上皮出現(xiàn)假惡性改變易誤診為癌。4、病史與臨床癥狀93Ackerman（1997）指出“對病變淋巴結(jié)的組織學(xué)診斷相當(dāng)困難，在淋巴結(jié)上作出錯誤診斷要比任何器官都高，最常見的是將淋巴結(jié)良性病變誤診為惡性淋巴瘤?！庇行┎∽兊脑\斷標(biāo)準(zhǔn)是“雙標(biāo)準(zhǔn)”，即臨床標(biāo)準(zhǔn)與病理標(biāo)準(zhǔn)，如在骨腫瘤、腦腫瘤的診斷中特別強調(diào)了臨床、病理、X線密切結(jié)合。病理發(fā)展與臨床課件94三、病理診斷報告1、病理診斷包括內(nèi)容

病理報告的格式尚無統(tǒng)一規(guī)范，原則上應(yīng)該盡可能用描寫性、可理解性與標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，報告中的信息能使臨床醫(yī)生跟上病理醫(yī)生的思維，使病理實驗室的信息更有意義、更完整地傳達給臨床醫(yī)師，而且當(dāng)組織學(xué)切片從某一醫(yī)院轉(zhuǎn)送到另一醫(yī)院時也能增進病理學(xué)實驗室之間的交流。作為病理報告的主要內(nèi)容應(yīng)包括肉眼檢查所見、顯微鏡檢查所見和病理診斷三部分。

三、病理診斷報告952、病理診斷報告組成（1）主要部分可獨立存在的診斷。（2）輔助部分對主要診斷的進一步補充說明，一般不能獨立存在，依附于主要診斷之前后。（3）附注、補充說明或討論如果術(shù)中報告與最后診斷不符，應(yīng)將這些不符記錄以附注形式補充說明或加以討論，以利于臨床醫(yī)生進一步了解病理診斷。（4）建議如果對病人有益，可能在病理報告中補充一些建議，進行另外的研究或檢查。（5）報告應(yīng)即時送發(fā)，讓病人盡快得到合理治療或解除病人的焦慮。

2、病理診斷報告組成96臨床醫(yī)生應(yīng)該了解并不是所有的病理報告都是金標(biāo)準(zhǔn)。病理診斷有時因為組織取材范圍的限制，不可能完全反映疾病的實際情況，再加上疾病的千變?nèi)f化和個人經(jīng)驗的限制，使病理診斷具有不同程度的相對性。

病理醫(yī)師應(yīng)實事求是，為了做到不過診也不漏診，病理醫(yī)生一般采取不同等級的病理報告形式。

3、病理報告與書寫形式臨床醫(yī)生應(yīng)該了解并不是所有的病理報告都是金標(biāo)準(zhǔn)。病理97（1）完全肯定的病理報告

如對胃癌手術(shù)標(biāo)本：胃小彎潰瘍型管狀腺癌，部分為粘液腺癌，浸潤胃壁全層，脈管內(nèi)癌栓。斷端切除干凈；小彎腫塊旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2／8)、大彎側(cè)淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(0／4)。這類報告一般需要臨床醫(yī)生提供必要可靠的臨床資料和完整的病理標(biāo)本。

完全肯定的報告是病理診斷中最完整準(zhǔn)確的診斷，也是病理診斷的主要形式，是對病人進行合理的治療和判斷預(yù)后的依據(jù)。如果診斷有誤，給病人造成了傷害，病理醫(yī)生應(yīng)負(fù)相應(yīng)的責(zé)任。

（1）完全肯定的病理報告98（2）不完全肯定的病理報告送檢標(biāo)本沒有取到腫瘤的部分，或者壞死組織太多，腫瘤細(xì)胞受擠壓等，致使所見病變不典型、不明顯或無特異性時，不能給予明確、肯定的診斷。此類診斷的書寫形式可有不同的用詞，其可信度略有差異，僅供參考。如果臨床醫(yī)生根據(jù)這種不肯定的病理報告，采取了過手術(shù)或過治療等情況，病理醫(yī)生沒有任何責(zé)任。（2）不完全肯定的病理報告99不完全肯定報告包括以下幾種類型：

(1)有保留的診斷：無十分把握，可在病名前冠以“考慮為”或“可能為”，“首選……，請除外……”。例如：考慮為鱗狀細(xì)胞癌；可能為小細(xì)胞癌。(2)可疑的診斷：多系因材料不足．不能肯定，根據(jù)實際情況可寫“懷疑為……”或“高度懷疑為……”。例如：懷疑為腺癌。(3)如果既不能肯定又不能否定臨床診斷，則可寫“不能排除……”。例如：“慢性淋巴結(jié)炎，不能排除結(jié)核”。(4)缺少典型的特異性病變者可寫成符合”臨床診斷。

例如：“符合白斑”或“可符合白斑”。不完全肯定報告包括以下幾種類型：100

值得強調(diào)的是，由于目前醫(yī)療法規(guī)和保護措施尚不健全，再加上媒體宣傳等原因，病理醫(yī)生的心理壓力有所增加，因此，這類不肯定的病理報告有可能增多。特別是手術(shù)中冰凍快速診斷，病理醫(yī)生擔(dān)負(fù)更大的責(zé)任，對少數(shù)疑難病例，更為小心謹(jǐn)慎，如果沒有百分之百的把握，往往采取低診斷的方式，發(fā)出不肯定的病理報告。鑒于上述情況，病理與臨床醫(yī)生之間需要更多的理解和溝通，默契配合。值得強調(diào)的是，由于目前醫(yī)療法規(guī)和保護措施尚不健全101（3）描寫性病理報告

描寫性病理報告如：(腹膜后)纖維結(jié)締組織內(nèi)有炎細(xì)胞浸潤；(吻合口)炎性肉芽組織中可見少數(shù)異型細(xì)胞。描寫性病理報告是作不出肯定或傾向性診斷的一種病理報告形式?？吹绞裁磳懯裁?，不帶有判斷性意見。（3）描寫性病理報告102（4）陰性病理報告：

送檢標(biāo)本達不到做病理檢查的條件，如組織太小，沒有加固定液或固定液太少等情況，或未見病理改變時發(fā)陰性病理報告。（4）陰性病理報告：103四、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制

病理診斷的每一環(huán)節(jié)中都應(yīng)規(guī)范化操作以保證質(zhì)量，即質(zhì)量保證（QualityAssurauceQA），進而由本科室或相關(guān)機構(gòu)進行質(zhì)量檢查，通過系內(nèi)會診、術(shù)中會診、隨機病例復(fù)查、系內(nèi)與系間的討論會、醫(yī)院間的復(fù)檢、標(biāo)本滿意程度的記錄、丟失標(biāo)本的記錄、個別事件的報告、對病理報告周轉(zhuǎn)時間、尸檢報告的周轉(zhuǎn)時間、標(biāo)本的正確性等提出明確的要求，以控制其質(zhì)量水平，即質(zhì)量控制（QualityControlQC）。通過質(zhì)量保證和質(zhì)量控制要求病理報告必須準(zhǔn)確性、完整性和及時性，因此質(zhì)量保證和質(zhì)量控制都是監(jiān)督病理診斷質(zhì)量的重要方法。四、病理診斷的質(zhì)量保證與質(zhì)量控制104五、病理會診與讀片會1、病理會診病理會診包括個人會診（personalconsultation）和醫(yī)院會診（institutionalconsultation），前者常是因為未能明確病理診斷或因同部門病理醫(yī)師意見不統(tǒng)一?；颊呋蚺R床醫(yī)師要求得到另一位醫(yī)師的意見。后者常是病人轉(zhuǎn)院治療時需要新單位的病理醫(yī)師復(fù)查有關(guān)病理報告與切片，或是質(zhì)控中心出于質(zhì)量保證的需要檢查切片。病理會診單上要表明會診的原因，要保證提供切片具有代表性，能夠充分顯示出有疑問的病變，對嚴(yán)重的有分歧的病例要及時進行討論，進行相關(guān)研究，以盡早明確病理診斷。

五、病理會診與讀片會1052、病理讀片會讀片會是繼續(xù)教學(xué)的重要環(huán)節(jié):病理醫(yī)師從本科或研究生畢業(yè)后，除國內(nèi)、外進修外，主要以日常工作及參加病理讀片會來進行學(xué)術(shù)交流和提高業(yè)務(wù)。讀片會的內(nèi)容可以是疑難病理、典型病理、新發(fā)現(xiàn)的病理等，通過讀片不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。在病理讀片上結(jié)合具體病例進行臨床討論，及時傳達病理新分類、新分型、新動態(tài)和診斷標(biāo)準(zhǔn)的變更，及本學(xué)科新的學(xué)術(shù)與研究熱點。2、病理讀片會106五、病理診斷的局限性（1）一次活檢的病理診斷是反映疾病某一階段的病理變化，當(dāng)一種疾病處于非特征性病變時期，病理檢查難以作出確切的診斷。（2）當(dāng)病理檢查和臨床取材不到部位時，也會造成誤診和漏診。（3）只反映當(dāng)時對某種疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨著認(rèn)識的加深，診斷標(biāo)準(zhǔn)會有所變化。（4）病理診斷標(biāo)準(zhǔn)雖是客觀的，但病理醫(yī)師對標(biāo)準(zhǔn)的掌握帶有主觀性和經(jīng)驗性，一張切片經(jīng)不同專家會診會出現(xiàn)幾種診斷。（5）病理診斷中的疑難問題可借助一些新技術(shù)、新方法輔助，但我國多數(shù)病理科技術(shù)裝備發(fā)展滯后，對于一些“同形異病”難以作出區(qū)別診斷。（6）術(shù)中快速冰凍切片的診斷局限性更大。五、病理診斷的局限性107

第二節(jié)病理與臨床的關(guān)系

一、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師的關(guān)系1、臨床醫(yī)生活檢標(biāo)本取材原則⑴取材要取最可疑的病灶；⑵應(yīng)在病變與正常組織的交界處取材；⑶避免壞死組織及明顯繼發(fā)感染區(qū)；⑷不要沿病灶做水平切取，應(yīng)垂直切取且有一定的深度；⑸活檢取材應(yīng)避免擠壓或用無齒鑷鉗夾；⑹大的標(biāo)本宜對解剖位置標(biāo)記；⑺淋巴結(jié)活檢應(yīng)切除完整的淋巴結(jié)送檢。

第二節(jié)病理與臨床的關(guān)系

1082、臨床醫(yī)生病理送檢注意事項⑴活檢標(biāo)本要有代表性；對送檢的各種病理標(biāo)本應(yīng)在取出后保持完整，有必要先送病理醫(yī)生進行全面檢查。⑵正確填寫檢查申請單；⑶病理標(biāo)本及時送檢與固定：注意同一病人的不同標(biāo)本應(yīng)分別置于不同的容器中；⑷熟悉各種病理診斷方法的適應(yīng)范圍及其局限性。⑸了解病理診斷的種類；⑹了解并掌握好冰凍切片或快速石蠟切片的適應(yīng)癥，不同組織準(zhǔn)確率有所不同。⑺臨床醫(yī)生應(yīng)有一定的病理知識。

2、臨床醫(yī)生病理送檢注意事項1093、外科醫(yī)生與病理醫(yī)生的密切合作

1968年RamonCabanas對陰莖癌患者進行淋巴結(jié)造影檢查找到原發(fā)腫瘤引流到達的第一個淋巴結(jié)，他將這個淋巴結(jié)命名為“前哨淋巴結(jié)”（sentinellymphnode），即原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移必經(jīng)的第一個淋巴結(jié)，腫瘤以此進一步轉(zhuǎn)移至遠處淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)作為有效的屏障，可以暫時阻止腫瘤細(xì)胞在淋巴道的進一步擴散，如前哨淋巴結(jié)無腫瘤轉(zhuǎn)移，理論上講原發(fā)腫瘤引流區(qū)域的其它淋巴結(jié)就不會發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移（少數(shù)情況下有跳躍式轉(zhuǎn)移的可能）。3、外科醫(yī)生與病理醫(yī)生的密切合作1104、組織標(biāo)本的協(xié)調(diào)與處理病理診斷方法還包括脫落細(xì)胞、細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)、微生物培養(yǎng)、流式細(xì)胞儀、生化學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等特殊的實驗室檢查。為了進行這些補充性的研究，標(biāo)本在新鮮時就應(yīng)該進行分門別類的處理，病理醫(yī)生的職責(zé)是協(xié)調(diào)這些工作，并結(jié)合每項工作提供的信息，最后作出綜合性診斷，為臨床醫(yī)生提供盡可能多的信息。4、組織標(biāo)本的協(xié)調(diào)與處理1115、學(xué)習(xí)與應(yīng)用新技術(shù)病理工作者迎接挑戰(zhàn)的方法，一是學(xué)習(xí)，應(yīng)用新技術(shù)以豐富和充實學(xué)科內(nèi)容和面貌。學(xué)習(xí)、研究、應(yīng)用分子生物學(xué)新技術(shù)的任務(wù)，病理工作者應(yīng)責(zé)無旁貸地?fù)?dān)負(fù)起來。二是共享經(jīng)驗，病理醫(yī)生應(yīng)力爭把新技術(shù)、新成果推廣到日常工作中，使臨床醫(yī)生更好地利用這些有價值的資料，使病理醫(yī)生真正能成為“醫(yī)生的醫(yī)生”（pathologistsare“doctors’doctors”），在臨床醫(yī)生診斷治療病人的過程中病理醫(yī)生應(yīng)該是他們最好的咨詢者和合作者?，F(xiàn)代病理學(xué)的迅速發(fā)展，使病理醫(yī)生和臨床醫(yī)生的聯(lián)系更加緊密。高明的臨床醫(yī)生應(yīng)具有病理觀念并掌握相關(guān)病理知識和時刻依靠病理，優(yōu)秀的病理醫(yī)生應(yīng)全面了解病人的臨床情況及臨床醫(yī)生的判斷，對不能確定的病例應(yīng)與臨床醫(yī)生進行了解討論，作必要的解釋，以避免不必要的誤解。

5、學(xué)習(xí)與應(yīng)用新技術(shù)112二、病理工作與社會的關(guān)系盡管病理學(xué)作為專業(yè)性很強的實踐課程，但對疾病的認(rèn)識和醫(yī)學(xué)知識的發(fā)展，對病因，傷殘和死亡的觀點均對社會產(chǎn)生廣泛的影響。有時對疾病病因的爭論是與社會和政治相關(guān)。有批評家們認(rèn)為，病理學(xué)這門學(xué)科，只是確定某些疾病的動因，而不是實際的病因。如結(jié)核桿菌是導(dǎo)致結(jié)核感染的動因，因為很多人暴露于該細(xì)菌并未發(fā)生該病，社會權(quán)利的剝奪和營養(yǎng)不良（兩者都是流行病學(xué)上與結(jié)核風(fēng)險有關(guān)的因素）可能被認(rèn)為是實際病因。03年的非典暴露出政府部門對公共衛(wèi)生的忽視與重大疫情應(yīng)急能力的缺陷。毫無疑問，20世紀(jì)很多嚴(yán)重感染性疾病的發(fā)生率顯著降低，至少有一部分是由于住房，衛(wèi)生，營養(yǎng)和排水系統(tǒng)得到很大的改善，環(huán)境得到了保護，同時也包括針對病原體的特殊免疫和抗生素的發(fā)展。二、病理工作與社會的關(guān)系113評估一個國家的健康狀況，運用病理學(xué)的方法無論在活體活檢或死后尸檢中都是最可靠的，這門學(xué)科在計算人群某種疾病的發(fā)生率上起著重要的作用，并根據(jù)病人所能得到的最大利益來部署預(yù)防和治療資源。當(dāng)癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)是根據(jù)組織學(xué)所提供診斷作為基礎(chǔ)時，其結(jié)論最為可靠。病理學(xué)的很多方法都能用于人群中疾病篩查的早期發(fā)現(xiàn)。疾病越早發(fā)現(xiàn)治療效果越好。通過落實國家篩查項目，在很多城市，婦女定期作宮頸刮片檢查，脫落細(xì)胞鏡檢，以判定有無與癌癥發(fā)生有關(guān)的最早期改變，使宮頸癌的死亡率下降。盡管篩查乳房癌主要通過乳房X－線影像，但任何異常都將通過從可疑部位抽取細(xì)胞檢查或通過對組織本身