二級(jí)婦幼保健院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)婦幼保健院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)婦幼保健院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月二級(jí)婦幼保健院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：二級(jí)婦幼保健院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)一、床位：

住院床位總數(shù)20至49張

二、科室設(shè)置：

（一）科室設(shè)置：

（一）業(yè)務(wù)科室：婦幼保健科、婚姻保健科、圍產(chǎn)保健科、優(yōu)生咨詢(xún)科、乳腺保健科、兒童保健科、兒童生長(zhǎng)發(fā)育科、婦兒營(yíng)養(yǎng)科、兒童五官保健科、生殖健康科、計(jì)劃生育科、婦產(chǎn)科、兒科、健康教育科、培訓(xùn)指導(dǎo)科、信息資料科；

（二）醫(yī)技科室：藥劑科、檢驗(yàn)科、影像診斷科、功能檢查科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室。

三、人員：

（一）專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不少于40人基礎(chǔ)上，按床位數(shù)1：14增加編制；

（二）衛(wèi)技人員占職工總數(shù)80%以上，主要科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)。

四、房屋：

（一）在保健業(yè)務(wù)用房面積不少于500平方米的基礎(chǔ)上，按每床建筑面積不少于45平方米、母嬰同室每床不少于50平方米增加總面積；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米，母嬰同室不少于6平方米、分娩室面積不少于30平方米。

五、設(shè)備：

（一）基本設(shè)備：

婦科檢查床產(chǎn)床

婦科治療儀電動(dòng)吸引器

節(jié)育手術(shù)器械綜合手術(shù)臺(tái)

乳腺透照儀B超

心電圖雙目顯微鏡

多普勒胎心診斷儀新生兒搶救臺(tái)

兒童體格測(cè)量用具200mAX光機(jī)

同視機(jī)新生兒保溫箱

兒童口腔保健椅高壓滅菌設(shè)備

兒童智力測(cè)查工具洗衣機(jī)

電冰箱血紅蛋白測(cè)定儀

分光光度計(jì)離心機(jī)

水浴箱電視機(jī)

錄、放像機(jī)救護(hù)車(chē)

（二）病房每床單元設(shè)備：與一級(jí)婦幼保健院相同；

（三）有與開(kāi)展診療科目相應(yīng)的其他設(shè)備。

六、制定各項(xiàng)規(guī)章制度、人員崗位責(zé)任制，有國(guó)家制定或認(rèn)可的保健、醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，建立了不同形式婦幼保健保償責(zé)任制。

八、注冊(cè)資金到位，數(shù)額由各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門(mén)確定。十一、分娩管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法以及衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員按照《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》及其實(shí)施辦法以及衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)。【C】1.機(jī)構(gòu)具備衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的相關(guān)資格。2.助產(chǎn)技術(shù)人員取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》。3.分娩室“24小時(shí)×7天”服務(wù)，每例接產(chǎn)時(shí)必須由2名以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場(chǎng)，高危妊娠分娩時(shí)必須有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場(chǎng)。4.相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.每年對(duì)已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》助產(chǎn)人員，進(jìn)行能力與安全評(píng)價(jià)，有記錄。2.助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄。【A】符合“B”，并有相應(yīng)的管理組織及主管職能部門(mén)監(jiān)管。有分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度，明確人員職責(zé)。建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與流程。有助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理相關(guān)制度和人員職責(zé)，制訂分娩管理質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案并落實(shí)。【C】1.有各項(xiàng)助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管理的相關(guān)工作制度及執(zhí)行記錄，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。2.相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的管理制度要求。3.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制訂分娩質(zhì)量和持續(xù)改進(jìn)方案。【B】符合“C”，并1.由中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師負(fù)責(zé)產(chǎn)房質(zhì)量管理。2.科室至少每季度對(duì)方案執(zhí)行和制度落實(shí)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，有記錄。3.對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并科室有定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與流程，確保助產(chǎn)技術(shù)項(xiàng)目安全、有效、適宜?！綜】1.建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與流程。2.有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的相關(guān)制度與程序文件。(1)有產(chǎn)房的質(zhì)量與安全管理制度。(2)有分娩相關(guān)的各種診療常規(guī)。(3)有明確的崗位職責(zé)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員知曉自己的崗位職責(zé)。(4)有明確的質(zhì)量安全指標(biāo)。(5)定期召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，并有相應(yīng)記錄。3.有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的具體措施。(1)產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項(xiàng)安全管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)有定期各項(xiàng)安全指標(biāo)的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應(yīng)記錄。(3)及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，記錄在案并制訂防范措施。4.有新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞處理流程與措施。5.助產(chǎn)人員熟悉本崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范與預(yù)警要求?！綛】符合“C”，并1.有記錄證實(shí)相關(guān)管理職能部門(mén)執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2.有定期舉行產(chǎn)科急救預(yù)警演練的記錄?！続】符合“B”，并有相關(guān)職能部門(mén)定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。分娩室設(shè)置應(yīng)布局合理，符合管理規(guī)范要求。分娩室設(shè)置符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有檢查監(jiān)督部門(mén)執(zhí)行記錄?！綜】1.有分娩室的管理制度。2.產(chǎn)房相對(duì)獨(dú)立，周?chē)鍧崯o(wú)污染源。3.分娩區(qū)總面積應(yīng)在100平方米以上，應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端，遠(yuǎn)離污染源，應(yīng)有污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專(zhuān)用通道。4.產(chǎn)房應(yīng)有調(diào)溫、控濕設(shè)備，溫度保持在24～26℃，濕度以50～60%為宜，新生兒搶救臺(tái)溫度在30～32℃。各房間應(yīng)設(shè)足夠的電源接口。5.洗手區(qū)域水龍頭采用非手觸式（腳踏式、肘式、感應(yīng)式），室內(nèi)配備動(dòng)態(tài)空氣消毒裝置。6.隔離待產(chǎn)室和分娩室所有器械應(yīng)單獨(dú)使用，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)徹底消毒。7.艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩的院感防控符合相關(guān)要求。【B】符合“C”，并1.有記錄證實(shí)相關(guān)管理職能部門(mén)執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2.緩沖區(qū)：面積不小于20m2。3.分娩間單人單間，每間面積不小于25m2，內(nèi)設(shè)有獨(dú)立的洗手間；若設(shè)置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m2。4.有單獨(dú)的可陪產(chǎn)的獨(dú)立分娩室。5.產(chǎn)房設(shè)有獨(dú)立的產(chǎn)科手術(shù)室，或產(chǎn)房有到達(dá)手術(shù)室的快速通道?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)與醫(yī)院感染管理部門(mén)定期監(jiān)督檢查，有定期檢查的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救包、搶救流程圖和急救設(shè)備，固定位置，定期檢查維護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充和更換。【C】1.有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救流程圖和急救設(shè)備的管理制度。2.配備專(zhuān)門(mén)搶救包(如產(chǎn)后出血包括宮紗、氣囊填塞器具等、子癇搶救包、羊水栓塞搶救包等)、長(zhǎng)效宮縮劑、新生兒復(fù)蘇器材等。3.分娩室設(shè)備、急救藥品齊全，滿足分娩操作的需要，固定位置，定期檢查維護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充和更換，有定期檢查維護(hù)記錄。4.相關(guān)人員熟悉本部門(mén)管理要求，熟悉藥品及急救設(shè)備位置及性能。【B】符合“C”，并1.配備專(zhuān)門(mén)的儀器維修人員、維護(hù)手冊(cè)。2.科室有每月定期檢查產(chǎn)程中所需物品、藥品和急救設(shè)備的記錄，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科等）對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)效果有評(píng)價(jià)、有記錄。加強(qiáng)產(chǎn)程管理。分娩前應(yīng)進(jìn)行母嬰再評(píng)估/診斷。產(chǎn)程中依照規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作并完整記錄。減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。遇有特殊治療及處理，應(yīng)及時(shí)與本人或委托人充分溝通，并獲得同意，相關(guān)內(nèi)容有記錄。按照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作，減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥?！綜】1.熟練掌握產(chǎn)前檢查及正常分娩的處理技術(shù)。(1)高危妊娠的篩查、診斷、處理。(2)妊娠高血壓疾病的診斷及處理。(3)產(chǎn)科急危重癥的早期識(shí)別。(4)各種催、引產(chǎn)術(shù)的技術(shù)、方法和并發(fā)癥的處理。(5)正確繪制產(chǎn)程圖。(6)難產(chǎn)的識(shí)別、緊急處理。(7)產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測(cè)技術(shù)：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心監(jiān)護(hù)、羊水異常的識(shí)別等。(8)軟產(chǎn)道損傷的處理技術(shù)。(9)產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、正確測(cè)量及估計(jì)出血量的方法、處理。(10)心肺復(fù)蘇技術(shù)。(11)消毒和隔離技術(shù)。(12)健康教育和咨詢(xún)指導(dǎo)技術(shù)。(13)母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)。(14)新生兒危險(xiǎn)因素識(shí)別、緊急處理，新生兒復(fù)蘇技術(shù)（包括氣管插管）。(15)預(yù)防艾滋病、乙肝和梅毒母嬰傳播技術(shù)。2.分娩前由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進(jìn)行母嬰再評(píng)估/診斷，其結(jié)果應(yīng)記錄在病歷上。3.用產(chǎn)科診療規(guī)范、指南及臨床路徑規(guī)范診療工作，從臨床診療流程與病歷記錄的診療方案中證實(shí)執(zhí)行力。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并1.醫(yī)務(wù)人員掌握各種難產(chǎn)診療技術(shù)。2.有各種孕產(chǎn)婦急危重癥、高危妊娠和高危新生兒的診療規(guī)范，有急危重癥的搶救流程。3.產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)考核合格，并有記錄（包括新上崗人員培訓(xùn)和再培訓(xùn)）。4.有高危評(píng)分、頭盆評(píng)分及宮頸評(píng)分記錄。5.科室有月度質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）及整改意見(jiàn)?！続】符合“B”，并1.有分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用規(guī)范與產(chǎn)程影響的處理流程。2.每年有至少2次關(guān)于產(chǎn)科診療規(guī)范的再培訓(xùn)，并有書(shū)面記錄。3.相關(guān)職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）及整改效果有評(píng)價(jià)。無(wú)醫(yī)學(xué)指征禁止干預(yù)產(chǎn)程進(jìn)展。產(chǎn)程干預(yù)時(shí)須有明確的醫(yī)學(xué)指征，有干預(yù)效果評(píng)價(jià)制度及記錄?！綜】1.有明確的產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征、流程與操作規(guī)程，有促進(jìn)自然分娩措施。2.產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)掌握產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指征，并應(yīng)進(jìn)行每年至少1次培訓(xùn)，有書(shū)面的培訓(xùn)記錄。3.控制無(wú)指征人工破膜率在10%以下、會(huì)陰側(cè)切率在30%以下。4.有縮宮素的使用規(guī)范和陰道助產(chǎn)技術(shù)的操作規(guī)程，如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀牽引等。5.中級(jí)以上職稱(chēng)的產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握產(chǎn)程干預(yù)指征；住院醫(yī)師應(yīng)基本掌握產(chǎn)程干預(yù)指征。6.開(kāi)展陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)并有記錄?！綛】符合“C”，并1.產(chǎn)科醫(yī)生每年至少2次培訓(xùn)，有書(shū)面的培訓(xùn)記錄。2.有對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)宣教的相關(guān)制度。產(chǎn)婦基本了解自己接受了哪些產(chǎn)程干預(yù)及原因。3.科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有記錄。(1)操作者自我檢查。(2)專(zhuān)（兼）職人員質(zhì)控活動(dòng)。(3)有差錯(cuò)事故防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理的流程和規(guī)定，并有記錄。4.科室每月組織召開(kāi)質(zhì)量評(píng)估會(huì)議，分析評(píng)估上月的圍產(chǎn)兒死亡、出生缺陷、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、抗菌藥物使用、傷口愈合不良、病案質(zhì)量、急危重癥搶救等事宜，并提出整改措施。5.科室建立質(zhì)量安全考評(píng)制度，并計(jì)入個(gè)人績(jī)效考核?！続】符合“B”，并有月度產(chǎn)程干預(yù)評(píng)估結(jié)果（問(wèn)題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的記錄。選擇合理分娩方式。有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估和審批制度，規(guī)范管理急診剖宮產(chǎn)手術(shù)，降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率。有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征，陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的助產(chǎn)人員評(píng)估并實(shí)施。【C】1.有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征及技術(shù)操作規(guī)程。2.陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行評(píng)估及實(shí)施。3.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.有事實(shí)與記錄證實(shí)相關(guān)管理職能部門(mén)履行監(jiān)管的責(zé)任。2.科室有月度檢查的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）及持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。【A】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）及整改效果有評(píng)價(jià)。陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)有明確的醫(yī)學(xué)指征。有明確的轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前評(píng)估和審批制度，有明確的剖宮產(chǎn)知情告知制度?！綜】1.有人工破膜及縮宮素引產(chǎn)和縮宮產(chǎn)的管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征有明確的書(shū)面規(guī)定，實(shí)施至少1年以上。(1)有陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估管理規(guī)定，并須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員評(píng)估審批。(2)產(chǎn)房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師判定及處理。(3)陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在10%以?xún)?nèi)。(4)陰道助產(chǎn)率控制在5%以下，會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)低于30%。(5)新生兒窒息率應(yīng)在10%以下。(6)抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率應(yīng)達(dá)到90%以上。2.有陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)知情告知制度，遵照?qǐng)?zhí)行。3.對(duì)相關(guān)人員每年至少進(jìn)行1次再培訓(xùn)，并有書(shū)面的培訓(xùn)記錄。4.相關(guān)人員熟知本崗位的履職要求?！綛】符合“C”，并1.定期對(duì)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例的手術(shù)指征與近期并發(fā)癥進(jìn)行分析和總結(jié)，有記錄。(1)抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率達(dá)到100%。(2)陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在8%以下。(3)會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)低于15%。(4)新生兒窒息率在5%以下。2.對(duì)相關(guān)人員每年至少進(jìn)行2次再培訓(xùn)，并有書(shū)面的培訓(xùn)記錄。3.科室有月度檢查的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）及持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)?！続】符合“B”，并1.有事實(shí)與記錄證實(shí)相關(guān)職能部門(mén)履行監(jiān)管的責(zé)任。2.相關(guān)職能部門(mén)有定期檢查的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。用制度和流程規(guī)范管理急診剖宮手術(shù)，有明確的急診剖宮產(chǎn)手術(shù)管理規(guī)范和流程，有急診剖宮產(chǎn)的管理制度和審批流程?！綜】1.有實(shí)行急診剖宮產(chǎn)分級(jí)管理制度及審批流程，并由主治以上醫(yī)師決定。2.有急診剖宮產(chǎn)綠色通道，確診后30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室。3.新生兒急救人員隨叫隨到。4.配備超聲診斷儀器及技術(shù)人員。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【B】符合“C”，并1.對(duì)急診剖宮產(chǎn)根據(jù)危重程度進(jìn)行分級(jí)，記錄在病歷中。2.在手術(shù)室有施行陰道助產(chǎn)的條件?！続】符合“B”，并1.至少有一名新生兒醫(yī)師在分娩現(xiàn)場(chǎng)。2.相關(guān)職能部門(mén)有定期檢查的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷），有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。實(shí)施剖宮產(chǎn)過(guò)程質(zhì)量控制（指標(biāo)詳見(jiàn)本細(xì)則第六章第四節(jié)）。（★）【C】1.將剖宮產(chǎn)過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)作為規(guī)范診療行為重要措施。2.有控制剖宮產(chǎn)的相關(guān)保障制度與工作流程，相關(guān)醫(yī)師知曉并遵循。3.非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率控制在10%以下。4.有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理保障措施，提供健康教育服務(wù)。【B】符合“C”，并1.至少每月一次對(duì)剖宮產(chǎn)過(guò)程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行力進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)的措施。3.近三年非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率呈逐年下降。【A】符合“B”，并1.職能管理部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的成效有評(píng)價(jià)。2.用結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制。依照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作。有符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)的各項(xiàng)診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，處理能力與本院功能、任務(wù)相一致。【C】1.有各項(xiàng)診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)。2.具有識(shí)別嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥的能力。3.將“加強(qiáng)高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全”納入院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作之中，健全產(chǎn)科服務(wù)管理體系?！綛】符合“C”，并定期開(kāi)展產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估與分析，對(duì)危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦搶救工作流程、危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案的實(shí)施效果進(jìn)行分析評(píng)估。有產(chǎn)科危重病種管理相關(guān)的工作制度和診療流程，有相關(guān)人員的職責(zé)?！綜】1.有產(chǎn)科危重病種管理的工作制度、診療流程。2.相關(guān)人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)。【B】符合“C”，并科室有月度檢查的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）及持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)?！続】符合“B”，并相關(guān)職能部門(mén)對(duì)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果（問(wèn)題與缺陷）及整改效果有評(píng)價(jià)。分娩時(shí)有具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，有危重情況時(shí)新生兒搶救的制度和流程。有分娩時(shí)具備新生復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的制度，有新生兒搶救制度和規(guī)范的新生兒復(fù)蘇流程?！綜】1.有分娩時(shí)要求具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的制度。2.每次分娩，產(chǎn)房或手術(shù)室至少有1位熟練掌握新生兒插管技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。3.有新生兒搶救制度和規(guī)范的新生兒復(fù)蘇流程。4.對(duì)新上崗人員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇的培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，并有相應(yīng)的記錄。【B】符合“C”，并1.有新生兒科主治醫(yī)師以上醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房協(xié)助處理高危妊娠分娩和實(shí)施新生兒復(fù)蘇的程序。2.科室對(duì)全體助產(chǎn)人員每年1次的新生兒復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再培訓(xùn)與考核合格，并有相應(yīng)的記錄。3.科室有月度定期檢查新生兒復(fù)蘇記錄，對(duì)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)主管職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)效果有評(píng)價(jià)。具備對(duì)危重孕產(chǎn)婦及時(shí)救治的人員、設(shè)備、藥品、設(shè)施和場(chǎng)所，有相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。搶救床位滿足搶救需求，設(shè)備、藥品處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備?！綜】1.有危重癥救治室，至少有一張搶救床位。2.危重癥救治室配置的設(shè)備、藥品能滿足對(duì)危重孕產(chǎn)婦的救治需要。至少配備以下設(shè)備，但不限于：監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵和微量注射泵/床、心電圖機(jī)、除顫儀、心肺復(fù)蘇搶救車(chē)（車(chē)上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種管道接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）等。3.儲(chǔ)備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用有規(guī)范與流程、有記錄。4.對(duì)醫(yī)護(hù)人員使用各種搶救設(shè)備有培訓(xùn)和考核。5.設(shè)備處于備用狀態(tài)，有維護(hù)監(jiān)測(cè)記錄，并有明確標(biāo)識(shí)?！綛】符合“C”，并醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備?！続】符合“B”，并1.通過(guò)信息系統(tǒng)及時(shí)獲得醫(yī)學(xué)影像的檢查結(jié)果。2.相關(guān)職能部門(mén)對(duì)制度執(zhí)行有監(jiān)管，并持續(xù)改進(jìn)。人員熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性?！綜】1.有定期全員心肺復(fù)蘇技能考核與評(píng)價(jià)制度與程序。2.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能。3.有心肺復(fù)蘇技能考核與評(píng)價(jià)記錄?！綛】符合“C”，并1.定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。2.有記錄證明相關(guān)職能部門(mén)已履行了監(jiān)管責(zé)任。3.對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有記錄，有改進(jìn)。有危重癥孕產(chǎn)婦救治的工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程?！綜】1.有危重癥救治的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.對(duì)入住危重癥救治室的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。3.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及流程的培訓(xùn)。工作人員知曉各項(xiàng)搶救流程?！綛】符合“C”，并疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)到100%。【A】符合“B”，并對(duì)產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、深靜脈栓塞等產(chǎn)后危重?fù)尵攘鞒潭ㄆ谟醒菥?。有《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)與資料存儲(chǔ)的場(chǎng)所，有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫(xiě)規(guī)范并落實(shí)。有《出生醫(yī)學(xué)證明》存儲(chǔ)的場(chǎng)所，有《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)的場(chǎng)地，并配備必要的設(shè)備和設(shè)施?！綜】1.有專(zhuān)門(mén)儲(chǔ)存《出生醫(yī)學(xué)證明》的場(chǎng)所，有《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)的場(chǎng)地。2.配備與業(yè)務(wù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施。3.嚴(yán)格履行申領(lǐng)告知義務(wù)和保管工作要求。有《出生醫(yī)學(xué)證明》管理和簽發(fā)操作流程，工作制度并落實(shí)。管理、簽發(fā)人員分工明確?！綜】1.有《出生醫(yī)學(xué)證明》管理和簽發(fā)的工作制度。(1)《出生醫(yī)學(xué)證明》的管理類(lèi)資料、簽發(fā)類(lèi)資料進(jìn)行分類(lèi)、整理、組卷、歸檔，編寫(xiě)案卷目錄，妥善規(guī)范保管。(2)利用計(jì)算機(jī)對(duì)《出生醫(yī)學(xué)證明》進(jìn)行管理，簽發(fā)產(chǎn)生的電子文件能按國(guó)家相關(guān)要求進(jìn)行保存，《出生醫(yī)學(xué)證明》存根及其相關(guān)資料按首次簽發(fā)、換發(fā)分類(lèi)進(jìn)行歸檔，永久保存。(3)《出生醫(yī)學(xué)證明》簽發(fā)機(jī)構(gòu)及印章備案表、申領(lǐng)計(jì)劃表、入庫(kù)、出庫(kù)登記本、首次簽發(fā)、換發(fā)申請(qǐng)表、登記本、廢證登記本、《出生醫(yī)學(xué)證明》授權(quán)委托書(shū)等工作登記和工作文書(shū)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，上報(bào)統(tǒng)計(jì)報(bào)表。2.有《出生醫(yī)學(xué)證明》管理負(fù)責(zé)人、簽發(fā)人員的工作職責(zé)并落實(shí)。3.有《出生醫(yī)學(xué)證明》管理和簽發(fā)的操作流程，嚴(yán)格落實(shí)簽發(fā)、證章分開(kāi)、檔案管理、廢證管理、真?zhèn)舞b定、工作要求和責(zé)任追究制度?！綛】符合“C”，并定期開(kāi)展《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度、簽發(fā)流程、登記質(zhì)量、人員資質(zhì)、印章管理等環(huán)節(jié)與流程質(zhì)量督查并有記錄?！続】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)相關(guān)職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷改進(jìn)效果有檢查、有記錄、有評(píng)價(jià)、有反饋。十二、促進(jìn)自然分娩評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)的相關(guān)制度和工作機(jī)制并落實(shí)，明確人員職責(zé)，開(kāi)展定期評(píng)估，控制剖宮產(chǎn)率。有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率的相關(guān)制度和工作機(jī)制，明確人員職責(zé)，開(kāi)展定期評(píng)估，控制剖宮產(chǎn)率?！綜】1.有促進(jìn)自然分娩、降低非醫(yī)學(xué)需要剖宮產(chǎn)率的相關(guān)制度和工作機(jī)制，人員職責(zé)明確。2.有促進(jìn)自然分娩的具體措施，有明確的質(zhì)量管理目標(biāo)，明確各相關(guān)部門(mén)質(zhì)量管理職責(zé)，并落實(shí)。3.有質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施考核?！綛】符合“C”，并科室每月檢查，對(duì)問(wèn)題與缺陷有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。按規(guī)定配備助產(chǎn)士，對(duì)助產(chǎn)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)，提高助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)水平。按規(guī)定配備助產(chǎn)士，保障助產(chǎn)士隊(duì)伍的穩(wěn)定。對(duì)助產(chǎn)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)?！綜】

1.按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定配備助產(chǎn)士，有穩(wěn)定助產(chǎn)士隊(duì)伍的相關(guān)政策。2.有助產(chǎn)人員促進(jìn)自然分娩的專(zhuān)題培訓(xùn)計(jì)劃與考核制度?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃及考核制度，助產(chǎn)人員接受培訓(xùn)率100%。

2.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施和設(shè)備?！続】符合“B”，并1.有培訓(xùn)及考核結(jié)果的分析、總結(jié)，實(shí)施改進(jìn)措施，有成效。2.助產(chǎn)人員考核合格率100%。開(kāi)展促進(jìn)自然分娩知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。開(kāi)展促進(jìn)自然分娩知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育，為孕產(chǎn)婦提供自然分娩、母乳喂養(yǎng)及嬰兒護(hù)理有關(guān)知識(shí)的教育與培訓(xùn)。將促進(jìn)自然分娩納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容?！綜】1.有促進(jìn)自然分娩宣教的師資及教材，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行促進(jìn)自然分娩知識(shí)技能培訓(xùn)。2.孕婦學(xué)校課程中有促進(jìn)自然分娩、孕婦體重控制、孕婦營(yíng)養(yǎng)、孕產(chǎn)婦心理保健等健康宣教內(nèi)容。3.在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中100%接受過(guò)自然分娩知識(shí)的宣教。4.在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩知識(shí)的知曉率60%以上?！綛】符合“C”，并1.在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩知識(shí)的知曉率80%以上。2.對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.在本院接受產(chǎn)前檢查的孕婦中促進(jìn)自然分娩知識(shí)的知曉率90%以上。2.相關(guān)職能部門(mén)對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施的成效有評(píng)價(jià)。十三、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)的管理制度和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系并組織實(shí)施，有獨(dú)立哺乳區(qū)。有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)管理的制度和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并組織實(shí)施?！綜】1.建立愛(ài)嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和技術(shù)指導(dǎo)小組，職責(zé)分工明確，負(fù)責(zé)愛(ài)嬰醫(yī)院及母乳喂養(yǎng)質(zhì)量管理工作。2.有促進(jìn)母乳喂養(yǎng)管理的規(guī)定和相關(guān)制度，應(yīng)與WHO《促進(jìn)母乳喂養(yǎng)成功十項(xiàng)措施》、《國(guó)際母乳代用品銷(xiāo)售守則》、《母乳代用品銷(xiāo)售管理辦法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度》保持一致并組織落實(shí)。3.有評(píng)價(jià)母乳喂養(yǎng)工作的質(zhì)量指標(biāo)。定期評(píng)價(jià)，有記錄。4.有明確的母乳喂養(yǎng)禁忌癥?！綛】符合“C”，并工作職責(zé)落實(shí)到位，分工明確，有多部門(mén)、多科室之間協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并院內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率≥80%。應(yīng)設(shè)獨(dú)立哺乳區(qū)，滿足就診對(duì)象的哺乳需求?！綜】1.門(mén)診就診區(qū)設(shè)置一定數(shù)量的獨(dú)立哺乳區(qū)，滿足就診對(duì)象的哺乳需求，標(biāo)示醒目。2.哺乳區(qū)內(nèi)配備基本設(shè)施及哺乳必要設(shè)備：如洗手池、座椅、打包臺(tái)、遮擋簾等。3.哺乳區(qū)的設(shè)立應(yīng)該符合消毒隔離要求。4.有哺乳區(qū)的管理制度，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并落實(shí)。開(kāi)展母乳喂養(yǎng)知識(shí)技能培訓(xùn)與健康教育，將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容。定期對(duì)全員進(jìn)行愛(ài)嬰醫(yī)院管理及母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核?！綜】1.開(kāi)展崗前教育，所有新上崗人員進(jìn)行不少于18小時(shí)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能培訓(xùn)。2.每年對(duì)婦科、產(chǎn)科、兒科、新生兒科醫(yī)護(hù)人員及業(yè)務(wù)管理人員進(jìn)行不少于3小時(shí)的母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能培訓(xùn)。3.每年對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行愛(ài)嬰醫(yī)院管理和母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能培訓(xùn)至少一次。4.每年對(duì)院內(nèi)從事母乳喂養(yǎng)工作的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行母乳喂養(yǎng)規(guī)定、知識(shí)及技能的考核，且有記錄可查。5.母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能考核合格率≥80%（80分為合格）?！綛】符合“C”，并母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)覆蓋率100%?！続】符合“B”，并母乳喂養(yǎng)知識(shí)、技能考核合格率100%。將促進(jìn)母乳喂養(yǎng)納入孕婦學(xué)校常規(guī)教學(xué)內(nèi)容，有形式多樣的健康教育方法和手段向孕產(chǎn)婦及家庭宣傳母乳喂養(yǎng)的知識(shí)與技能?！綜】1.將母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能內(nèi)容納入孕婦學(xué)校常規(guī)授課內(nèi)容。2.開(kāi)展院內(nèi)及轄區(qū)內(nèi)母乳喂養(yǎng)健康教育活動(dòng)。3.利用宣傳折頁(yè)、展板、海報(bào)、視頻、網(wǎng)站及微信平臺(tái)等多種形式進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識(shí)與技能的宣傳。%的住院孕產(chǎn)婦接受過(guò)母乳喂養(yǎng)的健康教育。%以上住院孕產(chǎn)婦能夠正確回答以下9個(gè)問(wèn)題中的7個(gè)。(1)母乳喂養(yǎng)的好處；(2)純母乳喂養(yǎng)的定義以及6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)和繼續(xù)母乳喂養(yǎng)到2歲或以上的重要性；(3)分娩后早接觸、早開(kāi)奶的重要性；(4)24小時(shí)母嬰同室的重要性；(5)產(chǎn)婦喂奶的正