嚴(yán)重?zé)齻?/p>

麻醉處理

湖南省常德市第一人民醫(yī)院

1嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚?/p>

一﹑概念

嚴(yán)重?zé)齻侵感枰后w復(fù)蘇和/或存在呼吸道燒傷；兒童>10%體表面積，成人>15%體表面積的燒傷。2嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚矶p燒傷的分類

Ⅰ度燒傷為表皮燒傷；傷及真皮為Ⅱ度燒傷；Ⅲ度燒傷為皮膚全層燒傷。

根據(jù)機(jī)制分為六類：

直接接觸熱物表面；火焰燒傷；熱蒸汽﹑高溫液體燙傷；化學(xué)燒傷；閃光燒傷；電燒傷。

3嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚?/p>

全身：早期心肌收縮力下降，主要原因是體液因子的作用，雖然還沒有發(fā)現(xiàn)一種特異性的心肌抑制因子，但損傷組織會(huì)釋放一系列中分子物質(zhì)如：白介素﹑前列腺素﹑氧自由基﹑組胺等進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致全身毛細(xì)血管通透性增加，回心血量減少；又因燒傷后腎上腺素受體的親和力和第二信使生存下降，使心內(nèi)血管對(duì)內(nèi)外源兒茶酚胺反應(yīng)性下降造成心臟收縮功能下降；冠狀血流的減少加劇了心臟收縮功能損傷；此外，體血管阻力也增加。三﹑燒傷的病理5嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚硭末p麻醉處理

迅速使傷員脫離燒傷環(huán)境：如滅火﹑斷電﹑沖洗化學(xué)燒傷物等；迅速轉(zhuǎn)入醫(yī)院治療﹑及時(shí)為創(chuàng)面敷上清潔和/或無菌敷料。清理呼吸道，保證氣道通暢；如面部﹑頸部或口底有燒傷應(yīng)積極行氣管插管或氣管切開；建立有效的靜脈輸液途徑；采用嗎啡或氯胺酮鎮(zhèn)痛；置導(dǎo)尿管觀察尿量，評(píng)估循環(huán)及其灌注情況。

（一）﹑一般處理6嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚硭末p麻醉處理（二）﹑輸液及其注意的問題

應(yīng)盡早液體復(fù)蘇，根據(jù)ASA燒傷處理原則（WorldAnesthesia1999.10）常用補(bǔ)液計(jì)算方法如下：

7嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚硌a(bǔ)充晶體液

24小時(shí)需要量=4×%BSA（燒傷占體表面積百分比）×Wt。頭8h給總量的一半；余下量后16h補(bǔ)充。晶體液價(jià)格便宜，而且較少造成肺水腫。補(bǔ)充膠體液

將傷后36h分成4，4，4，6，6，12六個(gè)時(shí)間段，每段補(bǔ)液量=0.5×%BSA×Wt，補(bǔ)充膠體液擴(kuò)容效果好，有利于維持血壓，但后期部分病人可能發(fā)生肺水腫。在確定補(bǔ)液量時(shí)，要根據(jù)病人血壓﹑心率﹑尿量﹑可觀察的其他指標(biāo)及其末梢循環(huán)﹑血球壓積等進(jìn)行調(diào)整。8嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚?﹑血管活性藥的應(yīng)用。當(dāng)輸液量已足而血壓仍不穩(wěn)定或尿量過少時(shí)，可用血管活性藥多巴胺（輸液是否足可根據(jù)尿量，還可根據(jù)血清鈉這一指標(biāo)）。

4﹑呼吸道燒傷的輸液，可能需要更大的輸液量，因肺泡和其他肺組織的毛細(xì)血管床的面積較大，當(dāng)燒傷導(dǎo)致這些部位的血管滲透性增高時(shí)，將有大量的水分潴留，呼吸功能障礙和限制水分可使肺組織的脫水進(jìn)行性發(fā)展，導(dǎo)致肺循環(huán)障礙，加之體循環(huán)血容量不足引起休克，導(dǎo)致ARDS。10嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚恚ㄈ┅p呼吸道的處理

但某些燃燒物的灰燼滯留呼吸道可成為化學(xué)刺激損傷氣道，如氯化物﹑氨類物質(zhì)，它們能穿透粘膜而造成氣道損傷，這時(shí)我們要權(quán)衡氣管插管的利弊及其注意選擇導(dǎo)管的大小等?；鹧婧蜔嵴羝谋砥齻ǔ?duì)呼吸道損傷較小，但如果吸入熱蒸汽入肺則會(huì)損傷肺泡而預(yù)后不良。

12嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚恚ㄋ模┞樽碛盟幍呐R床思考

1﹑應(yīng)注意的藥代學(xué)上的幾個(gè)特點(diǎn)：①．水溶性藥物分布容積增加；②．提高了細(xì)胞外液與細(xì)胞內(nèi)液的比例；③．由于蛋白質(zhì)的丟失，藥物與血漿蛋白結(jié)合減少，一些藥物分解發(fā)生改變；④．由于燒傷患者的高代謝和高體溫導(dǎo)致藥物半衰期的改變。14嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚?/p>

2﹑燒傷后1周機(jī)體開始表現(xiàn)出對(duì)非去極化肌松藥耐藥，且可持續(xù)到燒傷愈合后18個(gè)月；其藥效學(xué)研究認(rèn)為燒傷使局部和其他部位肌肉的Ach受體藥上調(diào)，從而使之對(duì)非去極化肌松劑耐藥，而對(duì)去極化肌松劑敏感性增加，在嚴(yán)重?zé)齻髢商熘羶赡陜?nèi)避免使用琥珀膽堿以防止造成高鉀血癥。給予嗎啡﹑氯胺酮等藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有助于患者恢復(fù)。

3﹑麻醉用藥γ-OH仍不失為一種選擇的藥物。

15嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚恚ㄎ澹┅p麻醉監(jiān)測(cè)大面積燒傷或被動(dòng)體位導(dǎo)致麻醉監(jiān)測(cè)困難。其監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目包括血壓、脈搏、尿量、紅細(xì)胞壓積、中心靜脈壓等，此外還應(yīng)監(jiān)測(cè)酸堿平衡、SpO2等。16嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚?/p>

1﹑有心臟病史或一氧化碳誤吸的病人一定要監(jiān)測(cè)心電圖。

2﹑對(duì)于延遲治療的嚴(yán)重休克患者安置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺嵌壓（PWP）和心臟指數(shù)等各項(xiàng)指標(biāo)，是否一定必須目前尚有爭(zhēng)議。若應(yīng)用者也不宜長(zhǎng)期留置以防感染。

17嚴(yán)重?zé)齻穆樽硖幚?/p>

3.中心靜脈通路最好每72小時(shí)變換一次。也要避免建立不必要的周圍靜脈通路，以防失去外周靜脈的穿刺部位。4.無論有創(chuàng)測(cè)壓或是無創(chuàng)測(cè)壓，其MAP下肢