風(fēng)濕性疾病的圍手術(shù)期處理Dept.ofRheumatologyWangQian風(fēng)濕性疾病的圍手術(shù)期處理Dept.ofRheumatol1概 述手術(shù)相關(guān)：預(yù)防并發(fā)癥手術(shù)指征和風(fēng)險(xiǎn)評估：急診/擇期/限期并發(fā)癥預(yù)防：感染（IE、人工關(guān)節(jié)）、傷口愈合、出血、血栓原發(fā)病相關(guān)：疾病活動(dòng)性評估臟器功能和損傷評估合并癥處理：妊娠、粒缺/淋巴細(xì)胞缺乏、機(jī)會(huì)性感染藥物相關(guān)：圍手術(shù)期藥物調(diào)整糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑NSAIDs新型生物制劑：抗TNF-α，etc概 述手術(shù)相關(guān)：預(yù)防并發(fā)癥2圍手術(shù)期藥物的處理策略－糖皮質(zhì)激素（GC）圍手術(shù)期藥物的處理策略－糖皮質(zhì)激素（GC）3皮質(zhì)激素的生理學(xué)機(jī)制生理狀態(tài)考的松5.7mg/m2/d；～口服氫化可的松10-12mg/m2/d應(yīng)激狀態(tài)：正常成年人小手術(shù)：cortisol～50mg/24h大手術(shù)：75～100mg/24h分泌增加并非均勻：主要與誘導(dǎo)麻醉相關(guān)術(shù)后24h內(nèi)考的松分泌很少超過200mg皮質(zhì)激素的生理學(xué)機(jī)制生理狀態(tài)4長期服用GC者的病理生理GC對調(diào)控血管張力和血壓起“允許作用”抑制血管內(nèi)皮及其它細(xì)胞產(chǎn)生PGI2腎上腺功能抑制：由于激素治療引起腎上腺功能異常，但無臨床表現(xiàn)，如低血壓；繼發(fā)性腎上腺功能不全：由于激素治療導(dǎo)致ACTH缺乏，引起臨床表現(xiàn)，如低血壓鹽皮質(zhì)激素不會(huì)引起繼發(fā)性腎上腺功能不全調(diào)節(jié)醛固酮的分泌：ACTH＜＜RAS腎上腺功能抑制＞＞繼發(fā)性腎上腺功能不全，但在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下（全麻、手術(shù)打擊）有發(fā)展為后者的可能。需引起關(guān)注長期服用GC者的病理生理GC對調(diào)控血管張力和血壓起“允許作用5問題的普遍性2001,美國34,124,000張激素處方，4大激素局部應(yīng)用、吸入激素也可能導(dǎo)致腎上腺功能不全圍手術(shù)期腎上腺功能不全比較少見全因：0.01%(1/6947泌尿手術(shù))～0.1%(5/4364心臟手術(shù))激素治療所致：？？，低NotconfirmedbiochemicallyPublishbiasdueto2reasons問題的普遍性2001,美國34,124,000張激素處方6確認(rèn)圍手術(shù)期腎上腺功能不全的方法基于激素用藥史、臨床表現(xiàn)和激素治療后反應(yīng)誤診：容量不足、全身性感染、MI、麻醉及其它藥物作用罕見：繼發(fā)于垂體和下丘腦基于尸檢病理發(fā)現(xiàn)腎上腺萎縮基于血漿皮質(zhì)醇水平：1961首先應(yīng)用確認(rèn)圍手術(shù)期腎上腺功能不全的方法基于激素用藥史、臨床表現(xiàn)和激7howlongittakesforadrenalsuppressiontodevelopinsteroid-treatedpatientsthedosesthatcauseadrenalsuppression,howrapidlyHPAfunctionrecoversfollowingcessationofglucocorticoidtherapy.howlongittakesforadrenal8長期服用GC者的病理生理正方：一直以來認(rèn)為長期大劑量應(yīng)用GC可引起下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPA)抑制反方：Schlaghecke及同事的研究對象：279例患者，服用潑尼松5～30mg/d,1w~15y;方法：應(yīng)用CRH后，測定血漿ACTH和皮質(zhì)醇水平結(jié)論1：接受GC治療的患者的垂體－腎上腺功能不能可靠地用激素劑量、療程和基線血漿激素水平來預(yù)計(jì)結(jié)論2：服用潑尼松＜5mg/d通常HPA軸功能正常長期服用GC者的病理生理正方：一直以來認(rèn)為長期大劑量應(yīng)用GC9是否需要增加應(yīng)激量激素？對于長期服用激素的患者在圍手術(shù)期應(yīng)用超治療量的激素以避免腎上腺功能不全理論依據(jù)：生理學(xué)觀察和病例報(bào)道，并非對照研究1950s病例報(bào)道：2例長期服用GC的年輕患者在骨科擇期手術(shù)后意外死亡，推測由于腎上腺功能不全1994Salem和同事回顧了此后43年的文獻(xiàn)，僅3例術(shù)后低血壓或死亡是由于腎上腺功能不全引起是否需要增加應(yīng)激量激素？對于長期服用激素的患者在圍手術(shù)期應(yīng)用10一個(gè)大膽的臨床試驗(yàn)1973,KehletandBinder對象：104名長期服用GC并接受手術(shù)的患者，其中74例為大手術(shù)方法：術(shù)前36h停用GC，術(shù)后24～72h恢復(fù)GC結(jié)果：下列人群顯示出腎上腺皮質(zhì)功能對手術(shù)應(yīng)答受損潑尼松≥12.5mg/d，≥6ms潑尼松≥10mg/d，≥3ys潑尼松≥7.5mg/d，≥5ysormoreforover5years.8例圍手術(shù)期不明原因低血壓患者中，僅1例伴有低血漿皮質(zhì)醇水平結(jié)論：在接受GC治療的患者中低血漿皮質(zhì)醇水平與圍手術(shù)期低血壓無相關(guān)性一個(gè)大膽的臨床試驗(yàn)1973,KehletandBind111991，Bromberg等的前瞻性研究對象：40例長期服用GC（潑尼松5～10mg/d，≥3ms）的腎移植患者，因應(yīng)激事件住院（sepsis,metabolicabnormalities,手術(shù)）方法：應(yīng)激期僅予平時(shí)的激素量結(jié)果：63%cosyntropin刺激試驗(yàn)異常，但無1例有臨床腎上腺功能不全表現(xiàn)結(jié)論：此類應(yīng)激情況下不常見有臨床意義的腎上腺功能不全，故應(yīng)用超生理量的激素?zé)o必要1995,Friedman等的前瞻性研究對象：28名患者，35次骨科大手術(shù)，平時(shí)服用潑尼松1～20mg/d，6m～32y方法：圍手術(shù)期服用基線水平的潑尼松（平均10mg/d)結(jié)果：19例資料完整者中18例腎上腺功能正常；28例中無一存在腎上腺功能不全結(jié)論：長期服用GC的患者，無必要加用手術(shù)應(yīng)激量激素1991，Bromberg等的前瞻性研究121997,Glowniak等的隨機(jī)雙盲研究對象：17例患者，平時(shí)服用潑尼松≥7.5mg/d，≥2m，ACTH刺激試驗(yàn)異常方法：隨機(jī)分為靜脈輸注應(yīng)激量激素或NS安慰劑，均繼續(xù)服用基線期激素結(jié)果：每組各1例發(fā)生低血壓，均經(jīng)擴(kuò)容后好轉(zhuǎn)結(jié)論：存在繼發(fā)性亞臨床型（僅有生化指標(biāo)提示的）腎上腺功能不全的患者圍手術(shù)期僅接受日常劑量激素不一定會(huì)發(fā)生有臨床意義的腎上腺功能不全目前也無證據(jù)認(rèn)為如在手術(shù)期不給予日常劑量激素會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。1997,Glowniak等的隨機(jī)雙盲研究13加用應(yīng)激量激素帶來的其它問題圍手術(shù)期激素劑量常常過多術(shù)后減量過慢引起不良影響組織修復(fù)速度減慢感染風(fēng)險(xiǎn)增加糖耐量減退靜脈激素的花費(fèi)加用應(yīng)激量激素帶來的其它問題圍手術(shù)期激素劑量常常過多14目前的臨床處理策略長期服用小劑量GC者，大多數(shù)在圍手術(shù)期補(bǔ)充基線期劑量即可如圍手術(shù)期需補(bǔ)充激素：劑量應(yīng)符合正常腎上腺對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)：氫考50～100mgq8h療程極短：一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，立即減回基礎(chǔ)水平劑量不支持術(shù)后數(shù)日逐漸減量劑量大于氫考100mg時(shí)，推薦用MP目前的臨床處理策略長期服用小劑量GC者，大多數(shù)在圍手術(shù)期補(bǔ)充15RecommendationsforperioperativeGCcoverageRecommendationsforperioperat16圍手術(shù)期藥物的處理策略－免疫抑制劑圍手術(shù)期藥物的處理策略－免疫抑制劑17甲氨喋呤（MTX）Itremainsunclearwhethertheperioperativeuseofmethotrexateincreasestheriskofcomplications,inparticularwounddehiscenceandinfection.甲氨喋呤（MTX）Itremainsunclearwh18一項(xiàng)小型回顧性研究對象：38例RA，行擇期骨科手術(shù)，比較術(shù)前4周服用和停用/未用MTX兩組結(jié)果：服MTX組4/19出現(xiàn)術(shù)后早期合并癥，2例傷口裂開，1例傷口感染，1例兩者均有；未用或停用MTX組無并發(fā)癥。兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著缺點(diǎn)：樣本量小，非隨機(jī)研究，如未用組有1例并發(fā)癥，即無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其它小樣本研究未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期服用MTX使得并發(fā)癥發(fā)生顯著增加一項(xiàng)回顧性研究納入204例367人次骨科手術(shù)，用MTX組并發(fā)癥反而更少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Alarcon等擬行病例對照多中心研究RA患者圍手術(shù)期應(yīng)用MTX的安全性，但因入組樣本困難終止一項(xiàng)小型回顧性研究19由于MTX在腎臟排泄，急性腎衰可造成毒性代謝產(chǎn)物急劇聚集。因此謹(jǐn)慎的做法是在手術(shù)和其它可能一過性增加腎臟負(fù)荷的操作（例如使用造影劑檢查）前48h停用MTX由于MTX在腎臟排泄，急性腎衰可造成毒性代謝產(chǎn)物急劇聚集。20風(fēng)濕病的圍手術(shù)期處理課件21AZA：一項(xiàng)小型研究，輕度增加術(shù)后傷口并發(fā)癥，無RCT資料LEF：術(shù)后早期傷口并發(fā)癥和感染發(fā)生率：LEF組(n

=

32，40.6%)比MTX組(n

=

59，13.6%)增加，P

=

0.01建議RA患者擇期行骨科手術(shù)，在術(shù)前停用LEFCTX：腎臟排泄，故通常術(shù)前停用，以預(yù)防腎功不全或膀胱功能異常。AZA：一項(xiàng)小型研究，輕度增加術(shù)后傷口并發(fā)癥，無RCT資料22圍手術(shù)期藥物的處理策略－非甾體抗炎藥圍手術(shù)期藥物的處理策略－非甾體抗炎藥23NSAIDs作用機(jī)制對出血的影響

NSAIDS可抑制血小板COX-1活性，阻斷TXA2形成，影響TXA2依賴的血小板聚集過程，從而不同程度地延長出血時(shí)間（BT）ASA不可逆性抑制COX，作用時(shí)間＝血小板的循環(huán)壽命～7ds大多數(shù)非ASA－NSAIDs可逆性抑制COX，其作用時(shí)間取決于劑量、血藥濃度和半衰期非乙酰水楊酸類和萘丁美酮高選擇性COX-2抑制劑對血小板聚集功能和BT無影響，超劑量亦無問題其對人類粘膜傷口愈合的影響尚無研究NSAIDs作用機(jī)制對出血的影響NSAIDS可抑制血小板C24BT↑＝術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)↑？？？反方：Lind‘sreview：無顯著相關(guān)性Gerwitzetal’sreview：167例手術(shù)的風(fēng)濕病患者，117例服用影響血小板功能的藥物（抗凝藥、NSAIDs），13%BT異常。BT延長與有臨床意義的圍手術(shù)期出血無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性正方：服用NSAIDs的患者THA術(shù)后失血量增加CABG術(shù)前7ds內(nèi)服ASA者重新上臺(tái)的風(fēng)險(xiǎn)增加服用NSAIDs（Ketorolac）的兒童行扁桃體切除術(shù)后出血增加BT↑＝術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)↑？？？反方：25結(jié) 論謹(jǐn)慎的做法是：術(shù)前停用NSAIDsASA在術(shù)前7ds停用非ASA的NSAIDs根據(jù)藥物劑量和半衰期，停用數(shù)日，待其清除COX-2選擇性抑制劑可能可安全使用術(shù)前因病情需要服NSAID者停藥后疼痛加重，可用鎮(zhèn)痛藥、小劑量激素結(jié) 論謹(jǐn)慎的做法是：術(shù)前停用NSAIDs26風(fēng)濕性疾病的圍手術(shù)期處理Dept.ofRheumatologyWangQian風(fēng)濕性疾病的圍手術(shù)期處理Dept.ofRheumatol27概 述手術(shù)相關(guān)：預(yù)防并發(fā)癥手術(shù)指征和風(fēng)險(xiǎn)評估：急診/擇期/限期并發(fā)癥預(yù)防：感染（IE、人工關(guān)節(jié)）、傷口愈合、出血、血栓原發(fā)病相關(guān)：疾病活動(dòng)性評估臟器功能和損傷評估合并癥處理：妊娠、粒缺/淋巴細(xì)胞缺乏、機(jī)會(huì)性感染藥物相關(guān)：圍手術(shù)期藥物調(diào)整糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑NSAIDs新型生物制劑：抗TNF-α，etc概 述手術(shù)相關(guān)：預(yù)防并發(fā)癥28圍手術(shù)期藥物的處理策略－糖皮質(zhì)激素（GC）圍手術(shù)期藥物的處理策略－糖皮質(zhì)激素（GC）29皮質(zhì)激素的生理學(xué)機(jī)制生理狀態(tài)考的松5.7mg/m2/d；～口服氫化可的松10-12mg/m2/d應(yīng)激狀態(tài)：正常成年人小手術(shù)：cortisol～50mg/24h大手術(shù)：75～100mg/24h分泌增加并非均勻：主要與誘導(dǎo)麻醉相關(guān)術(shù)后24h內(nèi)考的松分泌很少超過200mg皮質(zhì)激素的生理學(xué)機(jī)制生理狀態(tài)30長期服用GC者的病理生理GC對調(diào)控血管張力和血壓起“允許作用”抑制血管內(nèi)皮及其它細(xì)胞產(chǎn)生PGI2腎上腺功能抑制：由于激素治療引起腎上腺功能異常，但無臨床表現(xiàn)，如低血壓；繼發(fā)性腎上腺功能不全：由于激素治療導(dǎo)致ACTH缺乏，引起臨床表現(xiàn)，如低血壓鹽皮質(zhì)激素不會(huì)引起繼發(fā)性腎上腺功能不全調(diào)節(jié)醛固酮的分泌：ACTH＜＜RAS腎上腺功能抑制＞＞繼發(fā)性腎上腺功能不全，但在手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下（全麻、手術(shù)打擊）有發(fā)展為后者的可能。需引起關(guān)注長期服用GC者的病理生理GC對調(diào)控血管張力和血壓起“允許作用31問題的普遍性2001,美國34,124,000張激素處方，4大激素局部應(yīng)用、吸入激素也可能導(dǎo)致腎上腺功能不全圍手術(shù)期腎上腺功能不全比較少見全因：0.01%(1/6947泌尿手術(shù))～0.1%(5/4364心臟手術(shù))激素治療所致：？？，低NotconfirmedbiochemicallyPublishbiasdueto2reasons問題的普遍性2001,美國34,124,000張激素處方32確認(rèn)圍手術(shù)期腎上腺功能不全的方法基于激素用藥史、臨床表現(xiàn)和激素治療后反應(yīng)誤診：容量不足、全身性感染、MI、麻醉及其它藥物作用罕見：繼發(fā)于垂體和下丘腦基于尸檢病理發(fā)現(xiàn)腎上腺萎縮基于血漿皮質(zhì)醇水平：1961首先應(yīng)用確認(rèn)圍手術(shù)期腎上腺功能不全的方法基于激素用藥史、臨床表現(xiàn)和激33howlongittakesforadrenalsuppressiontodevelopinsteroid-treatedpatientsthedosesthatcauseadrenalsuppression,howrapidlyHPAfunctionrecoversfollowingcessationofglucocorticoidtherapy.howlongittakesforadrenal34長期服用GC者的病理生理正方：一直以來認(rèn)為長期大劑量應(yīng)用GC可引起下丘腦－垂體－腎上腺軸(HPA)抑制反方：Schlaghecke及同事的研究對象：279例患者，服用潑尼松5～30mg/d,1w~15y;方法：應(yīng)用CRH后，測定血漿ACTH和皮質(zhì)醇水平結(jié)論1：接受GC治療的患者的垂體－腎上腺功能不能可靠地用激素劑量、療程和基線血漿激素水平來預(yù)計(jì)結(jié)論2：服用潑尼松＜5mg/d通常HPA軸功能正常長期服用GC者的病理生理正方：一直以來認(rèn)為長期大劑量應(yīng)用GC35是否需要增加應(yīng)激量激素？對于長期服用激素的患者在圍手術(shù)期應(yīng)用超治療量的激素以避免腎上腺功能不全理論依據(jù)：生理學(xué)觀察和病例報(bào)道，并非對照研究1950s病例報(bào)道：2例長期服用GC的年輕患者在骨科擇期手術(shù)后意外死亡，推測由于腎上腺功能不全1994Salem和同事回顧了此后43年的文獻(xiàn)，僅3例術(shù)后低血壓或死亡是由于腎上腺功能不全引起是否需要增加應(yīng)激量激素？對于長期服用激素的患者在圍手術(shù)期應(yīng)用36一個(gè)大膽的臨床試驗(yàn)1973,KehletandBinder對象：104名長期服用GC并接受手術(shù)的患者，其中74例為大手術(shù)方法：術(shù)前36h停用GC，術(shù)后24～72h恢復(fù)GC結(jié)果：下列人群顯示出腎上腺皮質(zhì)功能對手術(shù)應(yīng)答受損潑尼松≥12.5mg/d，≥6ms潑尼松≥10mg/d，≥3ys潑尼松≥7.5mg/d，≥5ysormoreforover5years.8例圍手術(shù)期不明原因低血壓患者中，僅1例伴有低血漿皮質(zhì)醇水平結(jié)論：在接受GC治療的患者中低血漿皮質(zhì)醇水平與圍手術(shù)期低血壓無相關(guān)性一個(gè)大膽的臨床試驗(yàn)1973,KehletandBind371991，Bromberg等的前瞻性研究對象：40例長期服用GC（潑尼松5～10mg/d，≥3ms）的腎移植患者，因應(yīng)激事件住院（sepsis,metabolicabnormalities,手術(shù)）方法：應(yīng)激期僅予平時(shí)的激素量結(jié)果：63%cosyntropin刺激試驗(yàn)異常，但無1例有臨床腎上腺功能不全表現(xiàn)結(jié)論：此類應(yīng)激情況下不常見有臨床意義的腎上腺功能不全，故應(yīng)用超生理量的激素?zé)o必要1995,Friedman等的前瞻性研究對象：28名患者，35次骨科大手術(shù)，平時(shí)服用潑尼松1～20mg/d，6m～32y方法：圍手術(shù)期服用基線水平的潑尼松（平均10mg/d)結(jié)果：19例資料完整者中18例腎上腺功能正常；28例中無一存在腎上腺功能不全結(jié)論：長期服用GC的患者，無必要加用手術(shù)應(yīng)激量激素1991，Bromberg等的前瞻性研究381997,Glowniak等的隨機(jī)雙盲研究對象：17例患者，平時(shí)服用潑尼松≥7.5mg/d，≥2m，ACTH刺激試驗(yàn)異常方法：隨機(jī)分為靜脈輸注應(yīng)激量激素或NS安慰劑，均繼續(xù)服用基線期激素結(jié)果：每組各1例發(fā)生低血壓，均經(jīng)擴(kuò)容后好轉(zhuǎn)結(jié)論：存在繼發(fā)性亞臨床型（僅有生化指標(biāo)提示的）腎上腺功能不全的患者圍手術(shù)期僅接受日常劑量激素不一定會(huì)發(fā)生有臨床意義的腎上腺功能不全目前也無證據(jù)認(rèn)為如在手術(shù)期不給予日常劑量激素會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。1997,Glowniak等的隨機(jī)雙盲研究39加用應(yīng)激量激素帶來的其它問題圍手術(shù)期激素劑量常常過多術(shù)后減量過慢引起不良影響組織修復(fù)速度減慢感染風(fēng)險(xiǎn)增加糖耐量減退靜脈激素的花費(fèi)加用應(yīng)激量激素帶來的其它問題圍手術(shù)期激素劑量常常過多40目前的臨床處理策略長期服用小劑量GC者，大多數(shù)在圍手術(shù)期補(bǔ)充基線期劑量即可如圍手術(shù)期需補(bǔ)充激素：劑量應(yīng)符合正常腎上腺對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)：氫考50～100mgq8h療程極短：一旦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，立即減回基礎(chǔ)水平劑量不支持術(shù)后數(shù)日逐漸減量劑量大于氫考100mg時(shí)，推薦用MP目前的臨床處理策略長期服用小劑量GC者，大多數(shù)在圍手術(shù)期補(bǔ)充41RecommendationsforperioperativeGCcoverageRecommendationsforperioperat42圍手術(shù)期藥物的處理策略－免疫抑制劑圍手術(shù)期藥物的處理策略－免疫抑制劑43甲氨喋呤（MTX）Itremainsunclearwhethertheperioperativeuseofmethotrexateincreasestheriskofcomplications,inparticularwounddehiscenceandinfection.甲氨喋呤（MTX）Itremainsunclearwh44一項(xiàng)小型回顧性研究對象：38例RA，行擇期骨科手術(shù)，比較術(shù)前4周服用和停用/未用MTX兩組結(jié)果：服MTX組4/19出現(xiàn)術(shù)后早期合并癥，2例傷口裂開，1例傷口感染，1例兩者均有；未用或停用MTX組無并發(fā)癥。兩組統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著缺點(diǎn)：樣本量小，非隨機(jī)研究，如未用組有1例并發(fā)癥，即無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其它小樣本研究未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期服用MTX使得并發(fā)癥發(fā)生顯著增加一項(xiàng)回顧性研究納入204例367人次骨科手術(shù)，用MTX組并發(fā)癥反而更少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Alarcon等擬行病例對照多中心研究RA患者圍手術(shù)期應(yīng)用MTX的安全性，但因入組樣本困難終止一項(xiàng)小型回顧性研究45由于MTX在腎臟排泄，急性腎衰可造成毒性代謝產(chǎn)物急劇聚集。因此謹(jǐn)慎的做法是在手術(shù)和其它可能一過性增加腎臟負(fù)荷的操作（例如使用造影劑檢查）前48h停用MTX由于MTX在腎臟排泄，急性腎衰可造