解讀抗菌藥物臨床

應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科俞云松解讀抗菌藥物臨床

應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附我國(guó)面臨的耐藥問(wèn)題曾提出“金磚四國(guó)”概念的英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆?奧尼爾指出，2016年北京將舉辦G20峰會(huì)，中國(guó)應(yīng)將抗生素耐藥感染列入討論內(nèi)容。如果我們不采取相應(yīng)措施，所有人都將受到抗生素耐藥性致死威脅，而這一威脅將使得中國(guó)在過(guò)去十年取得的經(jīng)濟(jì)成就及未來(lái)巨大的發(fā)展?jié)摿Χ继幱谖ｋU(xiǎn)之中。我國(guó)面臨的耐藥問(wèn)題曾提出“金磚四國(guó)”概念的英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆?全球細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性“到2050年為止，濫用抗生素導(dǎo)致的感染將會(huì)令中國(guó)損失20萬(wàn)億美元，而更加令人震驚的是，這將還會(huì)導(dǎo)致每年一百萬(wàn)人口的死亡。到2050年因耐藥感染導(dǎo)致的死亡將令全球GDP下降2.0至3.5個(gè)百分點(diǎn)，并造成全球范圍內(nèi)每年一千萬(wàn)人口的死亡。全球細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性“到2050年為止，濫用抗生素導(dǎo)致的感染細(xì)菌耐藥性的形成

ResistantbacteriaMutationsXXSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransfer

細(xì)菌耐藥性的形成Resistantbacteria中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)

（2014年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院浙江邵逸夫醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院中國(guó)醫(yī)大一附院天津醫(yī)科大學(xué)總院四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)一附院中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)

（2014年）參加單位不動(dòng)桿菌屬對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率

(CHINET2005-2014)不動(dòng)桿菌屬對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率

(CHINET2005-2肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率

(CHINET2005-2014)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率

(CHINET2005-定植感染未感染耐藥菌患者感染耐藥菌患者個(gè)體因素：抗生素使用年齡原發(fā)疾病定植免疫系統(tǒng)合并疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素：洗手手套,隔離衣,口罩的使用患者/家屬對(duì)隔離的態(tài)度病房擁擠定植患者的隔離護(hù)士/患者比率環(huán)境清潔護(hù)工的依從Harrisetal.CID2006:43(Suppl2)多重耐藥菌流行主要方式（院內(nèi)感染播撒：定植到感染）定植感染未感染耐藥菌患者感染耐藥菌患者個(gè)體因素：醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素耐藥革蘭陰性菌對(duì)臨床造成嚴(yán)重威脅CRE被列為“緊急威脅”MDRAB、MDRPA“嚴(yán)重威脅”耐藥革蘭陰性菌對(duì)臨床造成嚴(yán)重威脅年份銷(xiāo)售額（百萬(wàn)元）20097978201010368201110442201212377201313172

2009-2013年我國(guó)獸用抗菌藥制劑銷(xiāo)售額2013年,國(guó)內(nèi)銷(xiāo)量排名前幾位的抗菌藥物種類(lèi)：氟苯尼考多西環(huán)素阿莫西林恩諾沙星粘菌素E桿菌肽鋅中國(guó)獸藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告,2013年份銷(xiāo)售額（百萬(wàn)元）20091042010652011762012115201395

2009-2013年我國(guó)進(jìn)口獸用抗菌藥制劑銷(xiāo)售額2013年,銷(xiāo)量排名前二位(銷(xiāo)售額超千萬(wàn)元)的進(jìn)口獸用抗菌藥制劑：頭孢噻呋晶體注射液(EXCEDE)鹽酸頭孢噻呋注射液(EFICUR)（引自：中國(guó)農(nóng)大沈建忠教授）年份銷(xiāo)售額（百萬(wàn)元）20097978201010368201抗菌藥物是防治人類(lèi)和動(dòng)物細(xì)菌感染的基本藥物人和動(dòng)物共用同類(lèi)甚至同種抗菌藥物人體病原菌60%以上來(lái)源于動(dòng)物因此動(dòng)物源耐藥菌的大量產(chǎn)生與廣泛傳播，勢(shì)必危及食品和公共衛(wèi)生安全養(yǎng)殖場(chǎng)廣泛使用抗菌藥物，造成了動(dòng)物源耐藥菌的大量出現(xiàn)與廣泛傳播，使養(yǎng)殖場(chǎng)成為了耐藥菌的重要發(fā)源地，動(dòng)物成為了耐藥菌/耐藥基因的重要貯庫(kù)Nature,25July2013,Vol499（引自：中國(guó)農(nóng)大沈建忠教授）抗菌藥物是防治人類(lèi)和動(dòng)物細(xì)菌感染的基本藥物養(yǎng)殖場(chǎng)廣泛使用抗菌抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

預(yù)防特定病原菌所致或特定人群可能發(fā)生的感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染侵入性診療操作患者抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的意見(jiàn)，對(duì)部分常見(jiàn)特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議

抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用2022/11/27Dr.HUBijie13手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，反復(fù)感染者可選曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢或曲松或噻肟；涉及陰道可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

2022/11/27Dr.HUBijie13手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時(shí)使用抗生素24小時(shí)內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物你會(huì)如何處理？患者女性，51歲，既往體健，因血尿1天，發(fā)現(xiàn)右輸尿管結(jié)石。住某院，經(jīng)輸尿管鈥激光碎石，支架植入。術(shù)前及術(shù)后2天使用磺芐西林？

術(shù)后第三天，突發(fā)畏寒、高熱，繼而出現(xiàn)血壓降低，尿量減少。白細(xì)胞明顯升高，CRP明顯升高，PCT大于30（正常為0.5），同時(shí)血糖增高。使用泰能0.5Q8H？取出支架。

血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌：僅對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥，其余抗菌藥物均敏感。

第三天體溫正常，CRP明顯下降，PCT1.6

診斷是什么？

你會(huì)如何處理？患者女性，51歲，既往體健，因血你會(huì)如何處理？術(shù)后第四天，又出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫術(shù)后第四天38.3，第五天體溫39度。白細(xì)胞又上升（達(dá)1.3萬(wàn)），CRP又上升，PCT沒(méi)有明顯變化。泰能改1.0Q8H.如何處理？你會(huì)如何處理？術(shù)后第四天，又出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫你會(huì)如何處理？感染了新的病原體或出現(xiàn)新的感染病原體對(duì)抗菌藥物敏感性不夠，很快出現(xiàn)耐藥藥物熱（如對(duì)青霉素是否過(guò)敏更容易出現(xiàn)？）

你會(huì)如何處理？感染了新的病原體或出現(xiàn)新的感染你會(huì)如何處理？無(wú)咳嗽，咽部無(wú)充血，肺CT正常尿常規(guī)正常，支架已取

深靜脈置管已拔

心臟聽(tīng)診未聞及雜音（心內(nèi)膜炎？）

肝區(qū)輕叩痛（肝膿腫？）

楊梅舌：念珠菌感染？你會(huì)如何處理？無(wú)咳嗽，咽部無(wú)充血，肺CT正常你會(huì)如何處理？心超肝臟、腎周CT或B超

復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT你會(huì)如何處理？心超如何設(shè)計(jì)抗菌治療方案？泰能改0.5Q6H萬(wàn)古霉素或替考拉寧或斯沃

氟康唑針200mgQD如何設(shè)計(jì)抗菌治療方案？泰能改0.5Q6H不同感染部位的常見(jiàn)感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線(xiàn)菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對(duì)細(xì)菌學(xué)的影響不同感染部位的常見(jiàn)感染性病原體口腔皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)腹腔尿道上評(píng)價(jià)抗菌藥物預(yù)防有效性的兩個(gè)重要指標(biāo)

比值比（Oddsratio，OR）

等于抗生素使用組SSI發(fā)生率除以未用抗生素組SSI發(fā)生率。OR值小于1，則抗生素預(yù)防感染有效。OR值越小，預(yù)防效果越好需要治療數(shù)（Numbersneededtotreat，NNT）NNT含義為每預(yù)防1例SSI所需要預(yù)防性使用抗生素的例次。NNT越小，預(yù)防價(jià)值越高NNT是成本效益分析中一個(gè)重要參數(shù)，但與OR不成比例評(píng)價(jià)抗菌藥物預(yù)防有效性的兩個(gè)重要指標(biāo)比值比（Oddsra2022/11/27Dr.HUBijie23常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的效果

2022/11/27Dr.HUBijie23常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期2022/11/27Dr.HUBijie24常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的效果2022/11/27Dr.HUBijie24常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防使用建議診療操作預(yù)防用藥建議推薦藥物血管造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不建議常規(guī)使用，對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^(guò)24小時(shí)者，建議使用第一代頭孢菌素腫瘤物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防使用隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防使用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)建議使用一次第二代頭孢菌素或頭孢曲松不按照規(guī)定使用的病歷中需說(shuō)明理由特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防使用建議診療操作預(yù)防用藥建議推薦藥物抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用基本原則關(guān)于抗菌藥物的合理應(yīng)用病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用基本原則關(guān)于抗菌藥物的合理應(yīng)用病人是否發(fā)熱？感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲(chóng)G＋G－療效好療效不好停藥或降階梯調(diào)整根據(jù)耐藥狀況、病情嚴(yán)重程度經(jīng)驗(yàn)性治療取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素Yes病人是否發(fā)熱？感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲(chóng)G思維人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的間接、概括的反映，是認(rèn)識(shí)的高級(jí)形式。臨床思維

對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、鑒別判斷，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程。是指臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一個(gè)合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。思維發(fā)熱的定義：●人體正常體溫范圍：19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對(duì)25000人進(jìn)行了近100萬(wàn)次的腋溫測(cè)量平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃早晨6點(diǎn)最低，午后4～6點(diǎn)最高

●發(fā)熱的定義:當(dāng)機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超出正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱（Fever）

口溫高于37.3℃，肛溫高于37.6℃，或一日體溫變動(dòng)超過(guò)1.2℃發(fā)熱的定義：●人體正常體溫范圍：19世紀(jì)，CarlRe病史是關(guān)鍵有一病人反復(fù)發(fā)熱5年伴肝脾明顯腫大

追問(wèn)病史：5年前的工作：養(yǎng)奶牛10年全科病人發(fā)熱近2月，從余杭轉(zhuǎn)來(lái)追問(wèn)病史：賣(mài)羊肉串的在越南做生意，近1周畏寒、高熱白細(xì)胞正常，CRP增高病史是關(guān)鍵有一病人反復(fù)發(fā)熱5年伴肝脾明顯腫大全面的體檢是重要手段患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細(xì)胞2.0*10E9/L,使用多種抗菌藥物療效不佳體檢左頸部蠶豆大淋巴結(jié)，活檢報(bào)告：淋巴瘤患者，男性，57歲，發(fā)熱半月余，使用抗菌藥物療效不佳，白細(xì)胞正常追問(wèn)病史：有時(shí)視物：雙影；頸部可疑抵抗腰穿：結(jié)核性腦膜炎患者37歲，反復(fù)發(fā)熱4月余，查體發(fā)現(xiàn)：心臟雜音全面的體檢是重要手段患者，女性，82歲，發(fā)熱1月余，白細(xì)胞非特異性感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CBC:白細(xì)胞計(jì)數(shù)+分類(lèi)體液白(有核)細(xì)胞計(jì)數(shù)+分類(lèi)NAP積分ESRCRPPCTADAIL-6…………..非特異性感染相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CBC:白細(xì)胞計(jì)數(shù)+分類(lèi)CRP是急性炎癥活動(dòng)度指標(biāo)

與感染嚴(yán)重程度有一定相關(guān)性（1）CRP值為10-50mg/L表示輕度炎癥（2）CRP值升為100mg/L左右表示較嚴(yán)重的疾?。?）CRP值大于100mg/L，炎癥活動(dòng)明顯，細(xì)菌感染嚴(yán)重CRP的測(cè)定，可用來(lái)對(duì)下列情況治療監(jiān)測(cè)：（1）

在許多急性感染時(shí)，作為最有效使用抗菌藥物治療的依據(jù)。（2）

在高危病人缺少微生物學(xué)診斷時(shí)，進(jìn)行抗菌藥物治療。（3）

在CRP下降至正常時(shí)，中斷抗菌藥物治療。CRP是急性炎癥活動(dòng)度指標(biāo)

與感降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)分子量：14.5kDa由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)無(wú)激素活性11號(hào)染色體上的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶降鈣素原PCT分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素正常情況下降鈣素原PCT血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)11號(hào)染色體上轉(zhuǎn)JinM,KhanAI.Procalcitonin:usesintheclinicallaboratoryforthediagnosisofsepsis[J].LabMedicine,2010,41(3):173-177. 前降鈣素原，由116個(gè)氨基酸組成降鈣素編碼前降鈣素原的基因CALC-1的轉(zhuǎn)錄是組織特異性的。無(wú)感染發(fā)生時(shí)，在非神經(jīng)內(nèi)分泌組織中表達(dá)被抑制，僅在甲狀腺C細(xì)胞中表達(dá)；而感染發(fā)生時(shí)，非神經(jīng)內(nèi)分泌組織中CALC-1基因轉(zhuǎn)錄增多JinM,KhanAI.ProcalcitoninPCT的臨床使用(ICU)*德國(guó)膿毒癥學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級(jí)為敗血性休克PCT參考范圍（ng/mL）全身性細(xì)菌感染

升級(jí)到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評(píng)估

不可能

低風(fēng)險(xiǎn)

確定低PCT值6-24小時(shí)后

可能

較有可能

非常有可能

中度風(fēng)險(xiǎn)

高風(fēng)險(xiǎn)

非常高的風(fēng)險(xiǎn)

在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)在6-24小時(shí)后監(jiān)測(cè)PCT，然后是每日監(jiān)測(cè)每日監(jiān)測(cè)PCTPCT的臨床使用(ICU)*德國(guó)膿毒癥學(xué)會(huì)指導(dǎo)方針PCT<PCTisabettermarkerofsepsisthanCRP.ThecourseofPCTshowsaclosercorrelationthanthatofCRPwiththeseverityofinfectionandorgandysfunction.Atotalof800patientdayswereclassifiedintothefourcategories:negative,systemicinflammatoryresponsesyndrome,localizedinfection,andsepsisgroup(sepsis,severesepsis,orsepticshock)ThemedianplasmaPCTconcentrationsinnoninfectedandlocalized-infectionpatientdayswere0.4and1.4ng/mL(p<.0001);themedianCRPplasmaconcentrationswere79.9and85.3mg/L(p=.08).Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurvewas0.756forPCT(95%confidenceinterval[CI],0.675-0.836),comparedwith0.580forCRP(95%CI,0.488-0.672)(p<.01).ThemedianplasmaPCTconcentrationsinnonseptic(systemicinflammatoryresponsesyndrome)andseptic(sepsis,severesepsis,orsepticshock)patientdayswere0.4and3.65ng/mL(p<.0001),whereasthoseforCRPwere79.9and115.6mg/L(p<.0001).Theareaunderthereceiveroperatingcharacteristiccurvewas0.925forPCT(95%CI,0.899-0.952),comparedwith0.677forCRP(95%CI,0.622-0.733)(p<.0001)LuzzaniA,ComparisonofprocalcitoninandC-reactiveproteinasmarkersofsepsis.CritCareMed.2003Jun;31(6):1737-41.PCTisabettermarkerofsepsSignificantlyhigherPCTlevelscoulddifferentiateG-sepsisfromG+andfungemia.IncontrasttoCRP,PCTisagooddiscriminativebiomarkerindifferentbloodstreaminfections.Onehundredandsixty-sixsepticpatientswithpositivebloodcultureswereexaminedonC-reactiveprotein(CRP)andPCTonthesamedateofbloodcultureevaluation.Themedian(interquartilerange,IQR)ofCRPandPCTinG+,G-,andfungalcohortsandcomparisonofmeasuredvaluesbetweengroupsweremadeusingtheKruskal-WallistestwithsubsequentBonferroni'scorrections,withp<0.05.In83/166(50%)ofbloodcultures,G+microbes,78/166(47%)G-rods,and5/166(3%)fungiweredetected.PCTconcentrations(ng/ml)weresignificantlyhigherinG-comparedtoothercohorts:8.90(1.88;32.60)inG-,0.73(0.22;3.40)inG+,and0.58(0.35;0.73)infungi(p<0.00001).CRPconcentrationsdidnotdiffersignificantlyingroups.SignificantlyhigherPCTlevel感染病科2014年30例血培養(yǎng)陽(yáng)性患者PCT、CRP檢測(cè)結(jié)果細(xì)菌PCTng/mlCRPmg/LG-4.08(0.2;15)81.86(23.1;247.6)G+1.34(<0.05;8.6)68.18(11.3;225.9)F1.5(<0.05-4.1)25.73(2.9;46.3)感染病科2014年30例血培養(yǎng)陽(yáng)性患者PCT、CRP檢測(cè)結(jié)果2013.7-2014.10我院血培養(yǎng)為大腸埃希菌或肺炎克雷伯菌患者42例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石感染（PCT5.9ng/ml）CRP

2013.7-2014.10我院血培養(yǎng)為大腸埃希菌或肺炎克雷2014年我科出院診斷為非感染性疾病患者43例

（以發(fā)熱待查入院）入院時(shí)炎癥指標(biāo)范圍均值PCT(ng/ml)<0.05-3.70.295CRP(mg/L)0.3-314.394.87ESR(mm/h)1->14073.62014年我科出院診斷為非感染性疾病患者43例

（以發(fā)熱待查43例非感染性疾病患者炎癥指標(biāo)情況43例非感染性疾病患者炎癥指標(biāo)情況

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519PCT快速、高特異性的增長(zhǎng)

在膿毒癥情況下，3-6小時(shí)即可檢測(cè)到其水平的增長(zhǎng)快速衰減

半衰期約20-24小時(shí),可以快速反映治療效果CRP價(jià)值

半衰期為19小時(shí)CRP值的升高滯后炎癥活動(dòng)變化12小時(shí)左右

不同的標(biāo)志物的動(dòng)力學(xué)變化ReinhartK,etal抗感染治療的種類(lèi)經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，得出初步診斷，評(píng)估可能病原體和耐藥性后，病情評(píng)估后使用抗菌藥物。目標(biāo)治療：感染部位、病原菌及藥敏已明確，針對(duì)性地使用抗菌藥物。

盡一切可能將經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療抗感染治療的種類(lèi)經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查如何保證選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬铮?、是否是感染？感染部位？2、最可能的病原菌？3、病原菌的耐藥性如何？4、感染的嚴(yán)重程度？5、抗菌藥物的PK/PD及不良反應(yīng)？(分層治療、個(gè)體化治療)如何保證選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬铮?、是否是感染？感染部位？(分層正確診斷是合理抗感染治療的前提感染的診斷

感染部位的診斷

臨床癥狀、體征

客觀炎癥指標(biāo)

病原體的評(píng)估與證實(shí)

各類(lèi)感染的特征實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的獲得

耐藥性的評(píng)估與證實(shí)危險(xiǎn)因素評(píng)估藥敏譜（MIC）及耐藥機(jī)制

感染嚴(yán)重程度的評(píng)估

重癥感染與輕中度感染

臨床癥狀、體征客觀炎癥指標(biāo)IDSA或?qū)I(yè)學(xué)會(huì)指南

正確診斷是合理抗感染治療的前提感染的診斷感染嚴(yán)重程度的評(píng)估患者，男性，65歲，浙江義烏人，退休工人，于2015.9.24收住我院。主訴：反復(fù)發(fā)熱1月余1月余前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)全身發(fā)冷，伴有寒戰(zhàn)，乏力，感頭部脹痛，不劇能忍，無(wú)盜汗，無(wú)咽痛，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)尿頻尿急尿痛，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)全身關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)淤血瘀斑，于當(dāng)?shù)卦\所測(cè)量體溫38℃；1月前患者就診于余姚市第四人民醫(yī)院，予查“CBC：WBC5.6*10^9/L，NE%57.9%。CRP1.0mg/L；胸片示：支氣管炎伴左肺感染”，考慮肺部感染，予“頭孢西丁0.5g+甲磺酸左氧氟沙星0.2g靜滴

每天一次”抗感染，同時(shí)予地塞米松治療6天后，體溫可降至正常。體溫降至正常后患者頭痛癥狀可緩解，但多于午后體溫復(fù)升，體溫波動(dòng)在37.4℃左右。

患者，男性，65歲，浙江義烏人，退休工人，于2015.9.222天前患者就診于余姚市人民醫(yī)院，查“CT示：兩肺散在感染灶，左肺陳舊性結(jié)核灶”，診斷為：發(fā)熱待查：肺炎？肺結(jié)核？，予“哌拉西林鈉舒巴坦鈉針5g靜滴每天兩次”抗感染，住院期間查T(mén)細(xì)胞檢測(cè)定性陽(yáng)性

，定量144.30pg/ml，抗結(jié)核抗體

弱陽(yáng)性，輔以“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四聯(lián)抗結(jié)核治療，治療9天后仍時(shí)有發(fā)熱，多在午后體溫逐漸上升，最高體溫曾達(dá)38.6℃，仍感頭痛、乏力明顯，其后改予中藥治療12天后，患者體溫仍有反復(fù)，體溫波動(dòng)在37.3℃左右。

自病以來(lái)，神清，精神欠佳，胃納欠佳，睡眠一般，大、小便無(wú)殊，體重減輕5kg?；颊?0余年前曾患“肺結(jié)核”，藥物治愈，其后未復(fù)查。查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。我院血常規(guī)示：白細(xì)胞5.3*10E9/L,NE%64.6%,L%21.4%；CRP0.2mg/L;

PCT<0.05ng/ml；腦電圖：輕度異常；顱腦增強(qiáng)MR：1.雙側(cè)顳頂葉小缺血灶考慮；2.左顳部皮下小結(jié)節(jié)，良性病變考慮。附見(jiàn)：鼻竇炎。22天前患者就診于余姚市人民醫(yī)院，查“CT示：兩肺散在感染灶診斷？結(jié)核性腦膜炎，予抗結(jié)核治療入院當(dāng)天行腰穿，腦脊液檢查示：診斷？結(jié)核性腦膜炎，予抗結(jié)核治療入院當(dāng)天行腰穿，腦脊液檢查示手術(shù)后發(fā)熱術(shù)后感染引起發(fā)熱SSISSI約占全部醫(yī)院感染的15%SSI占外科患者醫(yī)院感染的35%~40%

肺部感染泌尿系感染血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)感染、敗血癥等）其它原因引起的發(fā)熱中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)。中華外科雜志。2006年44卷23期-1594-1596頁(yè)手術(shù)后發(fā)熱術(shù)后感染引起發(fā)熱中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)。中華外科雜志2012-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(%)92.0%，超敏CRP

83.90mg/L.腹水常規(guī)檢查：外觀黃色，紅細(xì)胞+，白細(xì)胞3-4/ul2012-07-19寒戰(zhàn)高熱，體溫最高40.6度2012-07-25下午再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫上升至39攝氏度，WBC9.5×10E9/L，N(%)82.1%，超敏CRP44.70mg/L。血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌，痰培養(yǎng)：嗜麥芽假單胞菌2012-07-19查：WBC7.1×10E9/L，N(發(fā)熱待查-明確感染部位？明確致病菌？腹腔感染肺部感染導(dǎo)管相關(guān)血流感染？痰培養(yǎng):鮑曼不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌，嗜麥芽假單胞菌腹腔多次培養(yǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯桿菌，泛耐藥血培養(yǎng)：洋蔥伯克霍爾德菌選擇有效的抗菌藥物治療！發(fā)熱待查-明確感染部位？明確致病菌？腹腔感染肺部感染導(dǎo)管相關(guān)腹水常規(guī)及腹部CT結(jié)果腹水常規(guī)檢查示：

2012.6.212012.7.192012.7.17腹部CT示：胃癌術(shù)后改變；少量腹水，腸腔積氣減少外觀黃色清晰度微混李凡他試驗(yàn)弱陽(yáng)性有核細(xì)胞3-4/ul紅細(xì)胞+/ul外觀黃色清晰度混濁

膿細(xì)胞+++紅細(xì)胞1-2/ul腹水常規(guī)及腹部CT結(jié)果腹水常規(guī)檢查示：外觀黃色2012.7.17肺部CT2012.6.21肺部CTCT示：兩肺間質(zhì)性改變伴感染考慮，兩側(cè)胸膜改變。對(duì)照前片肺內(nèi)病變有所吸收，左側(cè)胸腔積液增多2012.7.17肺部CT2012.6.21肺部體溫曲線(xiàn)07-2607-2707-2807-2907-3007-3108-011、拔除導(dǎo)管2、馬斯平、安滅菌、聯(lián)合斯沃抗感染；2天后停用斯沃08-01CRP1.00mg/LWBC

4.6×10E9/L，N(%)67.0%體溫曲線(xiàn)07-2607-2707-2807-2907-300體溫曲線(xiàn)08-0208-0308-0408-0508-0608-0708-0838℃36℃馬斯平1.0ivq6h+安滅菌1.2ivq6h體溫曲線(xiàn)08-0208-0308-0408-0508-060CRP變化曲線(xiàn)CRP變化曲線(xiàn)評(píng)估及證實(shí)病原體流行病學(xué)調(diào)查資料疾病的特征表現(xiàn)獲得病原資料涂片檢查通過(guò)培養(yǎng)免疫學(xué)技術(shù)分子生物學(xué)技術(shù)病理活檢抗酸染色弱陽(yáng)性評(píng)估及證實(shí)病原體流行病學(xué)調(diào)查資料抗酸染色弱陽(yáng)性不同感染部位的常見(jiàn)感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線(xiàn)菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對(duì)細(xì)菌學(xué)的影響不同感染部位的常見(jiàn)感染性病原體口腔皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)腹腔尿道上病例1.基本情況：患者蔣**，男，54歲。2.主訴：左肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后4年余，左上肢反復(fù)流膿3年半。3.現(xiàn)病史：患者4年多前因車(chē)禍致左肘關(guān)節(jié)處外傷，出血，活動(dòng)受限。至云南省交通醫(yī)院就診，拍片示“左肘關(guān)節(jié)骨折”，予以急診“左肘關(guān)節(jié)切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)”。1年后拆除固定鋼板后切口愈合良好。3年半前患者左上肢肘部切口出現(xiàn)紅腫伴滲出現(xiàn)象，并有局部疼痛。無(wú)發(fā)熱，無(wú)其他皮膚膿點(diǎn)等。再至云南省交通醫(yī)院予以MR檢查，考慮骨髓炎，予以抗感染治療4天（具體不詳）后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2011年10月患者至解放軍117醫(yī)院予以利福平3#tid+克拉霉素1#qd治療3月后該部位皮膚仍有反復(fù)破潰流膿。2012年2月患者至解放軍43醫(yī)院予以清創(chuàng)抗感染（具體不詳），但效果欠佳。2012年4月至河北省中醫(yī)骨病醫(yī)院服用中藥3個(gè)月后仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，左上臂皮膚多處破潰流膿?；颊唠S后（2012年9月至2013年3月）共三次在上海XX醫(yī)院前后行7次清創(chuàng)手術(shù)，包括左肘關(guān)節(jié)融合術(shù)，期間查肘關(guān)節(jié)CT可見(jiàn)部分關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞。住院期間先后用過(guò)頭孢硫瞇針、邦達(dá)針和左氧氟沙星針抗感染治療，效果欠佳，患者左上肢皮膚破潰流膿現(xiàn)象逐步向頸部方向遷延。半年前患者曾至富陽(yáng)骨髓炎醫(yī)院住院3個(gè)月，先后2次清創(chuàng)手術(shù)并予抗感染（具體不詳）治療和中藥治療，效果不佳。1月前患者至寧波六院住院治療，創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)MSSA。先后予以特治星針、左氧氟沙星等抗感染治療，仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。病例1.基本情況：患者蔣**，男，54歲。藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版課件平板37℃孵育1天后組織涂布區(qū)域長(zhǎng)出少量菌落，經(jīng)分純鑒定后為表皮葡萄球菌。平板37℃孵育1天后組織涂布區(qū)域長(zhǎng)出少量菌落，經(jīng)分純平板放置3天后血平板羅氏培養(yǎng)基組織涂布區(qū)域可見(jiàn)黃色大小不一菌落，表面有皺褶，顆粒狀。經(jīng)分純后，用16SrRNA分子鑒定為

Nocardiabrasiliensis（巴西諾卡菌，99%）平板放置3天后血平板羅氏培養(yǎng)基組織涂布區(qū)評(píng)估及明確耐藥性流行病學(xué)資料耐藥的危險(xiǎn)因素實(shí)驗(yàn)室明確耐藥菌通過(guò)培養(yǎng)獲得病原菌和藥敏

通過(guò)常規(guī)藥敏方法分子生物學(xué)技術(shù)檢測(cè)耐藥基因ChlAmpEryStrTetDiskDiffusionTest評(píng)估及明確耐藥性流行病學(xué)資料ChlAmpEryStrTetD腸桿菌科細(xì)菌

最需關(guān)注的-內(nèi)酰胺酶是ESBLsESBLs是腸桿菌科細(xì)菌最重要的耐藥機(jī)制超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)高產(chǎn)頭孢菌素酶(AmpC酶)極少數(shù)菌株產(chǎn)碳青霉烯酶

(碳青霉烯酶KPC)MDRXDRorPDR腸桿菌科細(xì)菌超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)MDRXDRoESBLs–anemergingproblem

Glasswelletal,Healthcare-associatedInfectionandAntimicrobialResistanceDept&AntimicrobialResistanceMonitoringandReferenceLaboratory,HealthProtectionAgency,Colindale,LondonESBLs–anemergingproblem

Gl血流感染來(lái)源菌株ESBLs陽(yáng)性率（%）(中國(guó)血流感染流調(diào))血流感染來(lái)源菌株ESBLs陽(yáng)性率（%）(中國(guó)血流感染流調(diào))社區(qū)獲得（CA）產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌尿路感染－危險(xiǎn)因素ClinMicrobiolInfect2010;16:147–151復(fù)雜性尿路感染尿路結(jié)石前列腺疾病最近一年發(fā)作3次以上尿路感染最近3個(gè)月應(yīng)用抗菌藥物，尤其是β內(nèi)酰胺類(lèi)社區(qū)獲得（CA）產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌尿路感染－危險(xiǎn)因素Cl社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌

菌血癥－危險(xiǎn)因素JMicrobiolImmunolInfect2010;43(3):240–248年齡性別合并癥初始感染部位臨床表現(xiàn)長(zhǎng)期的照顧機(jī)構(gòu)社區(qū)獲得性產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌

菌血癥－危險(xiǎn)因素JMic患者：王某某，女性，64歲主訴：右側(cè)踝部疼痛紅腫半月現(xiàn)病史：患者半月前出現(xiàn)右側(cè)足跟部針刺樣疼痛，10天前右側(cè)踝部出現(xiàn)紅腫，呈進(jìn)行性加重，向右側(cè)踝關(guān)節(jié)上下蔓延，5天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CBC：WBC28.5x10^9/L,N%93.2%，尿液分析：尿蛋白2+,尿白細(xì)胞3+，白細(xì)胞77，PCT0.4ng/ml，CRP350mg/l；CT示：右下肢軟組織水腫明顯，肌間隙模糊、消失，筋膜增厚，右測(cè)腓腸肌間隙內(nèi)異常血管影，深靜脈血栓形成可能，給予哌拉西林他唑巴坦4.5g每日一次抗感后，患者右側(cè)踝部水腫好轉(zhuǎn)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)開(kāi)始出現(xiàn)膿腫，進(jìn)行性增大，3天前患者出現(xiàn)體溫升高，最高38.6度，1天前復(fù)查，WBC16.6x10^9/L,

N%90.2%，CRP312.9mg/l，PCT0.46ng/ml。既往：高血壓5年，血吸蟲(chóng)病史40余年。否認(rèn)近期住院史、外傷史、針灸史等。病例患者：王某某，女性，64歲病例抽取膿液送鏡檢、培養(yǎng)抽取膿液送鏡檢、培養(yǎng)CA-MRSAClinicalPresentationCA-MRSAClinicalPresentationCA-MRSA皮膚軟組織感染特征Prevalence,Severity,andTreatmentofCommunity-AcquiredMethicillin-ResistantStaphylococcusAureus(CA-MRSA)SkinandSoftTissueInfectionsin10MedicalClinicsinTexas:ASouthTexasAmbulatoryResearchNetwork(STARNet)Study

JABFMSeptember–October2011Vol.24No.5CA-MRSA皮膚軟組織感染特征Prevalence,Se結(jié)果返回提示MRSAMLST結(jié)果返回為ST59CA-MRSA？結(jié)果返回提示MRSAMLST結(jié)果返回為ST59臨床病情輕重的判定考慮是細(xì)菌感染的：昏迷，休克多器官衰竭

低溫（36C）比高熱（

>39C）病情重粒細(xì)胞減少或缺乏比白細(xì)胞高病情重血小板減少CRP，PCT值升高程度臨床病情輕重的判定考慮是細(xì)菌感染的：重癥感染需要及時(shí)有效治療Delayintreatment(hours)fromhypotensiononsettoeffectiveantimicrobialtherapySurvivial(%)Eachhourofdelaycarries7.6%reductioninsurvivalKumaretal.CritCareMed2006;34:1589-1596.2154patientswithsepticshock78.9%goteffectiveantimicrobialtherapy重癥感染需要及時(shí)有效治療DelayintreatmentPSI評(píng)分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所PSI評(píng)分患者特征得分年齡

男性年齡-10

女性年齡+10腫瘤+30肝臟疾病+20充血性心力衰竭+10腦血管疾病+10腎臟疾病+10精神狀態(tài)改變+20呼吸頻率≥30次/分+20收縮壓≤90mmHg+20體溫低于35度或高于40度+15心率≥125次/分+10PSI評(píng)分患者特征得分PH<7.35+30BUN>30mg/dl+20鈉<130mEq/ +20葡萄糖≥250mg/dl+10紅細(xì)胞壓積<30%+10PaO2<60mmHg或O2飽和度<90% +10胸膜滲出液+10危險(xiǎn)I期年齡<50歲，無(wú)左側(cè)表格所列體征危險(xiǎn)因素評(píng)估否是得分<70II期得分71-90III期得分91-130IV期得分>130V期門(mén)診治療觀察24小時(shí)住院治療，評(píng)估疾病嚴(yán)重程度POLVERINOEetal.MinervaAnestesiol2011;77:196-11合理評(píng)估感染患者病情，選擇恰當(dāng)治療場(chǎng)所

(以CAP為例)PSI評(píng)分同樣可根據(jù)患者病情以選擇適當(dāng)?shù)闹委焾?chǎng)所PSI評(píng)分患CritCareMed,2013;41(2):580-6372012嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克指南

→2004，2008年指南基礎(chǔ)上修訂CritCareMed,2013;41(2):58膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級(jí)sepsis：感染（確診或擬診）存在且合并全身感染表現(xiàn)severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓膿毒癥指南病情嚴(yán)重程度分級(jí)sepsis：感染（確診或擬診）存81Sepsis診斷依據(jù)一般變量體溫>38.3或<36心率>90氣急精神狀態(tài)改變顯著浮腫或液體正平衡（>20ml/kg/24h）無(wú)糖尿病病人高血糖（>7.7mmol/l）炎癥變量WBC增多或減少（>12000/ul或<4000/ul）WBC正常但幼稚細(xì)胞比例>10%CRP>2倍以上PCT>2倍以上血流動(dòng)力學(xué)變量低動(dòng)脈壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg器官功能障礙變量低氧血癥PaO2/FiO2<300急性少尿（2h液體復(fù)蘇后尿量<0.5ml/kg/h肌酐↑>44.2umol/l凝血功能異常（INR>1.5或APTT>60s腸梗阻（無(wú)腸鳴音）血小板減少（<100000/ul）高膽紅素血癥（TB>70umol/L）組織灌注變量高乳酸血癥（>1mmol/L）毛細(xì)血管再灌注下降CritCareMed.2013Feb;41(2):580-637.81Sepsis診斷依據(jù)一般變量血流動(dòng)力學(xué)變量CritCaSeveresepsis定義：sepsis導(dǎo)致的組織低灌注或器官功能障礙（以下任一條由感染導(dǎo)致）Sepsis導(dǎo)致的低血壓：SBP<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降>40mmHg乳酸升高少尿：2h液體復(fù)蘇后尿量<0.5ml/kg/h急性肺損傷（無(wú)肺炎）：PaO2/FiO2<250急性肺損傷（肺炎）：PaO2/FiO2<200肌酐>176.8umol/lTB>34.2umol/L血小板<100000/ulINR>1.5Severesepsis定義：sepsis導(dǎo)致的組織低灌注83重癥膿毒癥及膿毒性休克severesepsis：sepsis+繼發(fā)于感染的急性器官功能不全或組織低灌注septicshock：severesepsis+液體復(fù)蘇不能改善的持續(xù)低血壓CritCareMed,2013;41(2):580-63783重癥膿毒癥及膿毒性休克severesepsis：sepInfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevereSepsisSevereSIRSAdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelinesshockBSIInfectionParasiteVirusFungusBa合適的抗菌藥物選擇Matchesantibioticsensitivitiesoftheorganismtotheantibioticused（所選的抗菌藥物對(duì)病原菌敏感）正確的時(shí)機(jī)、劑量和給藥途徑--確保感染部位達(dá)到有效濃度Chooseanappropriateinitialantibiotictherapy(起始治療恰當(dāng)）Useoptimaldosing(PDprofiling)

（合適的劑量，PK/PD）----MICSelectcorrectrouteofadministrationtoensureantibioticpenetrationatsiteofinfection

（合適給藥途徑）ATS/IDSAGuidelines.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.恰當(dāng)?shù)某跏伎垢腥局委熀线m的抗菌藥物選擇ATS/IDSAGuidelines.PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）CmaxMICTimeaboveMICBCMIC升高：時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物：

T>MIC明顯縮短濃度依賴(lài)性抗菌藥物：

Cmax/MIC明顯降低PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31–7碳青霉烯類(lèi)抗生素產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較C產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較不同抗菌藥物治療方案30天病死率比較：Thirty-daymortalityrates碳青霉烯類(lèi)12.9%(8of62)頭孢菌素

26.9%(7of26)氨基糖苷類(lèi)26.9%(7of26)選擇碳青霉烯類(lèi)抗生素作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的經(jīng)驗(yàn)性治療的合理性！BloodstreamInfectionsDuetoExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae:RiskFactorsforMortalityandTreatmentOutcome,withSpecialEmphasisonAntimicrobialTherapy.AAC.2004,48,(12),p.4574–4581存活率產(chǎn)ESBLs菌株血行感染：不同抗菌藥物

經(jīng)驗(yàn)性治療療效比較不其他有ESBLs危險(xiǎn)因素的感染膽道感染泌尿道感染腹腔感染肝膿腫等感染沒(méi)有繼發(fā)

severesepsissepticshock可以首選高劑量的復(fù)合制劑，療效不佳時(shí)改為碳青霉烯類(lèi)其他有ESBLs危險(xiǎn)因素的感染膽道感染沒(méi)有繼發(fā)可以首選高劑量腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險(xiǎn)因素判斷2.病情危重判斷頭孢菌素，喹諾酮類(lèi)等輕中度：頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦重癥感染：碳青霉烯類(lèi)YESNO降階梯治療：復(fù)合制劑頭霉素類(lèi)，氧頭孢烯類(lèi)中國(guó)產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專(zhuān)家共識(shí).中華醫(yī)學(xué)雜志,2014.6,94(24):1847-561.盡可能獲取病原學(xué)依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標(biāo)治療2.監(jiān)測(cè)癥狀、體征、血炎癥指標(biāo)變化腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險(xiǎn)因素判斷2.病情危治療細(xì)菌感染的抗菌藥物選擇感染診斷，感染部位？最可能的病原菌什么？培養(yǎng)陰性時(shí)？多種菌種被培養(yǎng)出來(lái)時(shí)？對(duì)陽(yáng)性結(jié)果的正確判定？耐藥性的評(píng)估:是否為耐藥菌？

MRSA、PRSP機(jī)會(huì)有多少？病情的評(píng)估：是否重癥感染？各種評(píng)估指標(biāo)

CRP、PCT等合理給藥方案：PK/PD參數(shù)優(yōu)化

治療細(xì)菌感染的抗菌藥物選擇感染診斷，感染部位？臨床療效評(píng)估（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、臟器功能等）（血常規(guī)、CRP、PCT等）臨床療效評(píng)估（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、臟器功能等）（血常規(guī)、抗菌藥物合理應(yīng)用及管理支撐體系感染病科臨床微生物實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌耐藥研究中心抗菌藥物臨床藥師醫(yī)院感染控制科抗菌藥物合理應(yīng)用支撐體系建設(shè)抗菌藥物合理應(yīng)用及管理支撐體系感染病科臨床微生物實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌耐2.感染科為臨床各科提供強(qiáng)有力的會(huì)診支持，指導(dǎo)抗菌藥物合理應(yīng)用1.收治了大量從全省各地轉(zhuǎn)來(lái)的發(fā)熱待查和難治性感染病例不包括急診室會(huì)診和院內(nèi)的大會(huì)診感染性疾病診治能力強(qiáng)2.感染科為臨床各科提供強(qiáng)有力的會(huì)診支持，指導(dǎo)抗菌藥物合理應(yīng)2015.2成為ESCMID合作中心至2015-7-8，全球91家合作中心中國(guó)共7家：北京協(xié)和醫(yī)院，北大人民醫(yī)院，四川華西醫(yī)院，廣州呼研所，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，南京中大醫(yī)院，上海華山醫(yī)院2015.2成為ESCMID合作中心至2015-7-8，全球2015.5成為首批細(xì)菌真菌感染診治培訓(xùn)基地之一2015.5成為首批細(xì)菌真菌感染診治培訓(xùn)基地之一高專(zhuān)業(yè)水平的抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)的合作ClinicClinical

Microbiology

LabClinicalPharmacistSpecimenCentralLabStrainGuidanceGuidanceBasicresearchInfection

controlDataSurveillanceSample高專(zhuān)業(yè)水平的抗菌藥物管理團(tuán)隊(duì)的合作ClinicClinica謝謝！謝謝！解讀抗菌藥物臨床

應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院感染科俞云松解讀抗菌藥物臨床

應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附我國(guó)面臨的耐藥問(wèn)題曾提出“金磚四國(guó)”概念的英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆?奧尼爾指出，2016年北京將舉辦G20峰會(huì)，中國(guó)應(yīng)將抗生素耐藥感染列入討論內(nèi)容。如果我們不采取相應(yīng)措施，所有人都將受到抗生素耐藥性致死威脅，而這一威脅將使得中國(guó)在過(guò)去十年取得的經(jīng)濟(jì)成就及未來(lái)巨大的發(fā)展?jié)摿Χ继幱谖ｋU(xiǎn)之中。我國(guó)面臨的耐藥問(wèn)題曾提出“金磚四國(guó)”概念的英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家吉姆?全球細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性“到2050年為止，濫用抗生素導(dǎo)致的感染將會(huì)令中國(guó)損失20萬(wàn)億美元，而更加令人震驚的是，這將還會(huì)導(dǎo)致每年一百萬(wàn)人口的死亡。到2050年因耐藥感染導(dǎo)致的死亡將令全球GDP下降2.0至3.5個(gè)百分點(diǎn)，并造成全球范圍內(nèi)每年一千萬(wàn)人口的死亡。全球細(xì)菌耐藥的嚴(yán)重性“到2050年為止，濫用抗生素導(dǎo)致的感染細(xì)菌耐藥性的形成

ResistantbacteriaMutationsXXSusceptiblebacteriaResistantbacteriaGenetransfer

細(xì)菌耐藥性的形成Resistantbacteria中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)

（2014年）參加單位上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院浙江邵逸夫醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院中國(guó)醫(yī)大一附院天津醫(yī)科大學(xué)總院四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)一附院中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)-CHINET監(jiān)測(cè)

（2014年）參加單位不動(dòng)桿菌屬對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率

(CHINET2005-2014)不動(dòng)桿菌屬對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率

(CHINET2005-2肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率

(CHINET2005-2014)肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率

(CHINET2005-定植感染未感染耐藥菌患者感染耐藥菌患者個(gè)體因素：抗生素使用年齡原發(fā)疾病定植免疫系統(tǒng)合并疾病醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素：洗手手套,隔離衣,口罩的使用患者/家屬對(duì)隔離的態(tài)度病房擁擠定植患者的隔離護(hù)士/患者比率環(huán)境清潔護(hù)工的依從Harrisetal.CID2006:43(Suppl2)多重耐藥菌流行主要方式（院內(nèi)感染播撒：定植到感染）定植感染未感染耐藥菌患者感染耐藥菌患者個(gè)體因素：醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素耐藥革蘭陰性菌對(duì)臨床造成嚴(yán)重威脅CRE被列為“緊急威脅”MDRAB、MDRPA“嚴(yán)重威脅”耐藥革蘭陰性菌對(duì)臨床造成嚴(yán)重威脅年份銷(xiāo)售額（百萬(wàn)元）20097978201010368201110442201212377201313172

2009-2013年我國(guó)獸用抗菌藥制劑銷(xiāo)售額2013年,國(guó)內(nèi)銷(xiāo)量排名前幾位的抗菌藥物種類(lèi)：氟苯尼考多西環(huán)素阿莫西林恩諾沙星粘菌素E桿菌肽鋅中國(guó)獸藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告,2013年份銷(xiāo)售額（百萬(wàn)元）20091042010652011762012115201395

2009-2013年我國(guó)進(jìn)口獸用抗菌藥制劑銷(xiāo)售額2013年,銷(xiāo)量排名前二位(銷(xiāo)售額超千萬(wàn)元)的進(jìn)口獸用抗菌藥制劑：頭孢噻呋晶體注射液(EXCEDE)鹽酸頭孢噻呋注射液(EFICUR)（引自：中國(guó)農(nóng)大沈建忠教授）年份銷(xiāo)售額（百萬(wàn)元）20097978201010368201抗菌藥物是防治人類(lèi)和動(dòng)物細(xì)菌感染的基本藥物人和動(dòng)物共用同類(lèi)甚至同種抗菌藥物人體病原菌60%以上來(lái)源于動(dòng)物因此動(dòng)物源耐藥菌的大量產(chǎn)生與廣泛傳播，勢(shì)必危及食品和公共衛(wèi)生安全養(yǎng)殖場(chǎng)廣泛使用抗菌藥物，造成了動(dòng)物源耐藥菌的大量出現(xiàn)與廣泛傳播，使養(yǎng)殖場(chǎng)成為了耐藥菌的重要發(fā)源地，動(dòng)物成為了耐藥菌/耐藥基因的重要貯庫(kù)Nature,25July2013,Vol499（引自：中國(guó)農(nóng)大沈建忠教授）抗菌藥物是防治人類(lèi)和動(dòng)物細(xì)菌感染的基本藥物養(yǎng)殖場(chǎng)廣泛使用抗菌抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

預(yù)防特定病原菌所致或特定人群可能發(fā)生的感染圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染侵入性診療操作患者抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專(zhuān)家的意見(jiàn)，對(duì)部分常見(jiàn)特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議

抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用2022/11/27Dr.HUBijie111手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，反復(fù)感染者可選曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢或曲松或噻肟；涉及陰道可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

2022/11/27Dr.HUBijie13手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物術(shù)前0.5~1小時(shí)使用抗生素24小時(shí)內(nèi)停用抗生素正確選擇抗生素品種正確脫毛方法：避免不必要備皮，術(shù)前即刻，減少損傷手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平縮短術(shù)前住院時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天入院比例高強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率預(yù)防SSI的bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物你會(huì)如何處理？患者女性，51歲，既往體健，因血尿1天，發(fā)現(xiàn)右輸尿管結(jié)石。住某院，經(jīng)輸尿管鈥激光碎石，支架植入。術(shù)前及術(shù)后2天使用磺芐西林？

術(shù)后第三天，突發(fā)畏寒、高熱，繼而出現(xiàn)血壓降低，尿量減少。白細(xì)胞明顯升高，CRP明顯升高，PCT大于30（正常為0.5），同時(shí)血糖增高。使用泰能0.5Q8H？取出支架。

血培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌：僅對(duì)青霉素、氨芐西林耐藥，其余抗菌藥物均敏感。

第三天體溫正常，CRP明顯下降，PCT1.6

診斷是什么？

你會(huì)如何處理？患者女性，51歲，既往體健，因血你會(huì)如何處理？術(shù)后第四天，又出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫術(shù)后第四天38.3，第五天體溫39度。白細(xì)胞又上升（達(dá)1.3萬(wàn)），CRP又上升，PCT沒(méi)有明顯變化。泰能改1.0Q8H.如何處理？你會(huì)如何處理？術(shù)后第四天，又出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫你會(huì)如何處理？感染了新的病原體或出現(xiàn)新的感染病原體對(duì)抗菌藥物敏感性不夠，很快出現(xiàn)耐藥藥物熱（如對(duì)青霉素是否過(guò)敏更容易出現(xiàn)？）

你會(huì)如何處理？感染了新的病原體或出現(xiàn)新的感染你會(huì)如何處理？無(wú)咳嗽，咽部無(wú)充血，肺CT正常尿常規(guī)正常，支架已取

深靜脈置管已拔

心臟聽(tīng)診未聞及雜音（心內(nèi)膜炎？）

肝區(qū)輕叩痛（肝膿腫？）

楊梅舌：念珠菌感染？你會(huì)如何處理？無(wú)咳嗽，咽部無(wú)充血，肺CT正常你會(huì)如何處理？心超肝臟、腎周CT或B超

復(fù)查血常規(guī)、CRP、PCT你會(huì)如何處理？心超如何設(shè)計(jì)抗菌治療方案？泰能改0.5Q6H萬(wàn)古霉素或替考拉寧或斯沃

氟康唑針200mgQD如何設(shè)計(jì)抗菌治療方案？泰能改0.5Q6H不同感染部位的常見(jiàn)感染性病原體口腔消化球菌屬消化鏈球菌屬放線(xiàn)菌皮膚軟組織金黃色葡萄球菌釀膿鏈球菌表皮葡萄球菌巴氏桿菌屬骨關(guān)節(jié)金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌鏈球菌革蘭陰性桿菌腹腔大腸埃希菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌桿菌屬尿道大腸桿菌，變形桿菌屬克雷伯菌屬腸球菌金黃色葡菌球菌(腐生)上呼吸道肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌釀膿鏈球菌下呼吸道(社區(qū))肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎克雷伯菌軍團(tuán)菌支原體，衣原體下呼吸道(院內(nèi))肺炎克雷伯菌銅綠假單胞菌腸桿菌屬沙雷菌屬金黃色葡萄球菌腦膜炎肺炎鏈球菌腦膜炎奈瑟菌流感嗜血桿菌B組鏈球菌大腸埃希菌李斯特菌注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對(duì)細(xì)菌學(xué)的影響不同感染部位的常見(jiàn)感染性病原體口腔皮膚軟組織骨關(guān)節(jié)腹腔尿道上評(píng)價(jià)抗菌藥物預(yù)防有效性的兩個(gè)重要指標(biāo)

比值比（Oddsratio，OR）

等于抗生素使用組SSI發(fā)生率除以未用抗生素組SSI發(fā)生率。OR值小于1，則抗生素預(yù)防感染有效。OR值越小，預(yù)防效果越好需要治療數(shù)（Numbersneededtotreat，NNT）NNT含義為每預(yù)防1例SSI所需要預(yù)防性使用抗生素的例次。NNT越小，預(yù)防價(jià)值越高NNT是成本效益分析中一個(gè)重要參數(shù)，但與OR不成比例評(píng)價(jià)抗菌藥物預(yù)防有效性的兩個(gè)重要指標(biāo)比值比（Oddsra2022/11/27Dr.HUBijie121常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的效果

2022/11/27Dr.HUBijie23常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期2022/11/27Dr.HUBijie122常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的效果2022/11/27Dr.HUBijie24常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防使用建議診療操作預(yù)防用藥建議推薦藥物血管造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不建議常規(guī)使用，對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^(guò)24小時(shí)者，建議使用第一代頭孢菌素腫瘤物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防使用隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)不推薦預(yù)防使用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)建議使用一次第二代頭孢菌素或頭孢曲松不按照規(guī)定使用的病歷中需說(shuō)明理由特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防使用建議診療操作預(yù)防用藥建議推薦藥物抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用基本原則關(guān)于抗菌藥物的合理應(yīng)用病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌?。换虿≡胁煌L(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B和氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)?？咕幬锫?lián)合應(yīng)用基本原則關(guān)于抗菌藥物的合理應(yīng)用病人是否發(fā)熱？感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲(chóng)G＋G－療效好療效不好停藥或降階梯調(diào)整根據(jù)耐藥狀況、病情嚴(yán)重程度經(jīng)驗(yàn)性治療取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素Yes病人是否發(fā)熱？感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲(chóng)G思維人腦對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)的間接、概括的反映，是認(rèn)識(shí)的高級(jí)形式。臨床思維

對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、鑒別判斷，做出決策。是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程。是指臨床醫(yī)師由醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為一個(gè)合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實(shí)際，根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。思維發(fā)熱的定義：●人體正常體溫范圍：19世紀(jì)，CarlReinhoidAugust