第2章呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理

第三節(jié)慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫患者的護(hù)理包頭市衛(wèi)生學(xué)校

崔曉梅制作第2章呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理第三節(jié)慢性支1案例

病例:患者，男，68歲。吸煙20年，患慢性支氣管炎12年，近5個(gè)月來(lái)活動(dòng)后氣急明顯，4d前受涼后咳嗽加重，痰多、黏稠不易咳出。護(hù)理體檢：神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，兩肺叩診過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱。動(dòng)脈血氧分析PaO275mmHg，PaCO245mmHg，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。

分析:1.對(duì)該患者的主要護(hù)理診斷有哪些？

2.如何對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)？案例病例:患者，男，68歲。吸煙20年，2概述

慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性、非特異性炎癥。臨床上以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息反復(fù)發(fā)作為特征，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或更長(zhǎng)。

慢性阻塞性肺氣腫（簡(jiǎn)稱肺氣腫）是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退、膨脹充氣導(dǎo)致肺容量增大，或伴有氣道壁破壞?；颊咴诳人浴⒖忍档幕A(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，可并發(fā)慢性肺源性心臟病或Ⅱ型呼吸衰竭。概述慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）是指氣管、支氣管黏3概述

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：慢性支氣管炎和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性進(jìn)展。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其患病率和病死率均高。概述慢性阻塞性肺疾病（COPD）：慢性支氣管4一、護(hù)理評(píng)估

（一）致病因素確切的病因不清楚。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)。

1.理化因素如香煙、粉塵、有害氣體（二氧化硫、二氧化氮等）的慢性刺激，造成支氣管粘膜受損，纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，易導(dǎo)致細(xì)菌入侵。一、護(hù)理評(píng)估（一）致病因素5一、護(hù)理評(píng)估

2.感染

感染是慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[1]。常見(jiàn)感染因素為病毒感染（鼻病毒、流感病毒等）、細(xì)菌感染（肺炎球菌和流感嗜血桿菌等）。長(zhǎng)期、反復(fù)病毒或細(xì)菌感染，可破壞氣道的防御功能、損傷細(xì)支氣管和肺泡。一、護(hù)理評(píng)估2.感染感染是慢性支氣管炎及慢6一、護(hù)理評(píng)估

3.其他因素

過(guò)敏、免疫、營(yíng)養(yǎng)、年齡等因素均與慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣有關(guān)。

重點(diǎn)提示:吸煙是目前公認(rèn)的COPD發(fā)病的最重要的危險(xiǎn)因素。吸煙時(shí)間愈長(zhǎng)、吸煙量愈大，COPD的發(fā)病率就愈高。一、護(hù)理評(píng)估3.其他因素過(guò)敏、免疫、營(yíng)養(yǎng)、年齡7一、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.癥狀（1）慢性支氣管炎

長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰是其最突出的癥狀，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息。

慢性咳嗽：晨起咳嗽明顯，白天較輕，夜間有陣咳或排痰。隨病程發(fā)展可終身不愈。

咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫痰[2]，偶帶血絲。合并感染時(shí)可有膿痰。

喘息：喘息明顯者稱為喘息性支氣管炎，嚴(yán)重時(shí)有哮喘樣發(fā)作。一、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況8一、護(hù)理評(píng)估

（2）慢性阻塞性肺氣腫除具備原發(fā)病的癥狀外，逐漸加重的呼吸困難是慢性阻塞性肺氣腫突出的表現(xiàn)。早期僅體力勞動(dòng)或上樓時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到呼吸困難，晚期常呈縮唇呼氣[3]。一、護(hù)理評(píng)估（2）慢性阻塞性肺氣腫9一、護(hù)理評(píng)估2.體征

慢性支氣管炎早期多無(wú)異常體征，伴感染時(shí)雙肺可聞及濕啰音，喘息型支氣管炎患者可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣延長(zhǎng)。阻塞性肺氣腫主要呈現(xiàn)肺氣腫征，即桶狀胸，胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失；叩診過(guò)清音，心濁音界縮小；肺下界和肝濁音界下移；聽(tīng)診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)[4]。一、護(hù)理評(píng)估2.體征10桶狀胸桶狀胸11一、護(hù)理評(píng)估3.分期

急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增加，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。4.并發(fā)癥

COPD可并發(fā)自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病。

一、護(hù)理評(píng)估3.分期12一、護(hù)理評(píng)估

重點(diǎn)提示:呼吸困難進(jìn)行性加重，日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣促，是COPD的標(biāo)志性癥狀。（三）心理社會(huì)狀況由于病程長(zhǎng)、療效差、長(zhǎng)期治療導(dǎo)致家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，患者和家屬易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；家屬對(duì)患者的關(guān)心和支持不足，以及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足，使患者產(chǎn)生悲觀、絕望等心理。一、護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)提示:呼吸困難進(jìn)行性加重，日?；顒?dòng)13一、護(hù)理評(píng)估

（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.肺功能檢查

是判斷氣流受阻的主要客觀指標(biāo)[5]，COPD早期可有小氣道功能異常，以后可出現(xiàn)第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比值減少；慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，殘氣量增加，殘氣量占肺總量百分比值增加。

2.X線檢查

早期可無(wú)異常，隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變。肺氣腫時(shí)，胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，兩肺透亮度增加[6]。一、護(hù)理評(píng)估（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查14一、護(hù)理評(píng)估

3.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

早期無(wú)異常。隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg，伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭。

4.血常規(guī)

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量升高；繼發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。一、護(hù)理評(píng)估3.動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙跓o(wú)異常。隨著病情15二、治療要點(diǎn)（一）慢性支氣管炎的治療急性加重期治療以控制感染，祛痰止咳，解痙平喘為主。

穩(wěn)定期治療應(yīng)戒煙，避免各種致病因素；增強(qiáng)體質(zhì)，防止復(fù)發(fā)；反復(fù)呼吸道感染者可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中藥治療。二、治療要點(diǎn)（一）慢性支氣管炎的治療16二、治療要點(diǎn)

（二）慢性阻塞性肺氣腫和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的治療1.抗生素：抗感染治療在COPD急性加重期的治療具有重要意義[7]。應(yīng)依據(jù)痰培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)選擇，常用藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類等。

2.祛痰鎮(zhèn)咳藥：對(duì)痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索、溴己新等。對(duì)年老、體弱及痰多者，不應(yīng)使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，如可待因等。二、治療要點(diǎn)（二）慢性阻塞性肺氣腫和慢性阻塞性肺疾?。–O17二、治療要點(diǎn)3.支氣管擴(kuò)張藥：茶堿類、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥等，可緩解支氣管痙攣的癥狀。4.糖皮質(zhì)激素：對(duì)COPD與哮喘合并存在者可長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)藥聯(lián)合劑，能有效緩解病情。5.長(zhǎng)期家庭氧療：對(duì)COPD并發(fā)慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率[8]。

重點(diǎn)提示:長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和激素易致真菌感染，應(yīng)注意預(yù)防。

二、治療要點(diǎn)3.支氣管擴(kuò)張藥：茶堿類、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑18三、護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.氣體交換受損

與呼吸道阻塞、肺組織彈性下降、通氣/血流比例失衡所致的通氣換氣障礙有關(guān)。

2.清理呼吸道無(wú)效

與分泌物增多、痰液黏稠及無(wú)效咳嗽等有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力

肺功能減退、氧供與氧耗失衡有關(guān)。三、護(hù)理診斷/問(wèn)題1.氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組19三、護(hù)理診斷/問(wèn)題

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與咳嗽、呼吸困難使能量消耗增加、缺氧導(dǎo)致消化功能下降有關(guān)。

5.焦慮

與病程長(zhǎng)、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥

呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。三、護(hù)理診斷/問(wèn)題4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要20四、護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

1.休息與體位：協(xié)助患者采取舒適體位，如抬高床頭、半坐臥位或身體前傾坐位。安排適度的活動(dòng)，以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。室內(nèi)保持適宜的溫度濕度，冬季注意保暖。

2.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理21四、護(hù)理措施

（二）氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療，呼吸困難伴低氧血癥者，一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量(1～2L/min)、低濃度（25%～29%）給氧[9]，使PaO2控制在60mmHg或略高，以防止因缺氧完全糾正，外周化學(xué)感受器失去低氧的刺激而抑制呼吸中樞，加重缺氧和二氧化碳潴留。提倡對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者每天進(jìn)行持續(xù)15h以上的長(zhǎng)期家庭氧療，尤其夜間不可間斷[10]。

四、護(hù)理措施（二）氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療，呼吸困難伴低氧22四、護(hù)理措施（三）病情觀察

1.密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，包括咳嗽的性質(zhì)與時(shí)間，痰液的性狀、顏色、量以及咳痰是否順暢；2.呼吸的節(jié)律、頻率及深度的改變；有無(wú)心悸、胸悶、水腫及少尿；3.定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

重點(diǎn)提示:合理的氧療是呼吸系統(tǒng)疾病重要的治療與護(hù)理措施。四、護(hù)理措施（三）病情觀察23四、護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理

1.遵醫(yī)囑用藥，不能隨意濫用鎮(zhèn)靜、安眠、止咳、鎮(zhèn)痛藥，以免抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射。2.注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如可待因有頭暈、惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，且有成癮性，并因抑制咳嗽而加重呼吸道阻塞；祛痰藥溴己新偶見(jiàn)惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，胃潰瘍患者慎用。四、護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理24四、護(hù)理措施（五）呼吸功能鍛煉

指導(dǎo)穩(wěn)定期患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸，以改善呼吸功能。

1.腹式呼吸鍛煉：患者取立位，體弱者可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部及胸前，全身肌肉放松，靜息呼吸。吸氣時(shí)用鼻吸入，深吸，盡量挺起腹部，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩慢呼氣。每分鐘7～8次，如此反復(fù)訓(xùn)練，每次10～20min，每日2次，熟練后逐漸增加次數(shù)和時(shí)間。通過(guò)腹肌的主動(dòng)收縮與舒張加強(qiáng)腹肌鍛煉，可使呼吸阻力降低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率[11]。四、護(hù)理措施（五）呼吸功能鍛煉指導(dǎo)穩(wěn)定期患者進(jìn)行腹式呼吸25四、護(hù)理措施腹式呼吸縮唇呼吸四、護(hù)理措施腹式呼吸26四、護(hù)理措施

2.縮唇呼吸訓(xùn)練：患者閉嘴用鼻吸氣，呼氣時(shí)用力呼出，口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸與呼時(shí)間之比為1∶2～1∶3?？s唇大小程度與呼氣流量，以能使距口唇15～20cm處、與口唇同一水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜。氣體經(jīng)縮窄的口唇緩慢呼出，其目的是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時(shí)小氣道過(guò)早陷閉，以利于肺泡氣排出[12]。四、護(hù)理措施2.縮唇呼吸訓(xùn)練：患者閉嘴用鼻吸氣，呼氣時(shí)用力27四、護(hù)理措施

（六）對(duì)癥護(hù)理

咳嗽、咳痰的護(hù)理（詳見(jiàn)本章第一節(jié)）。

（七）心理護(hù)理

護(hù)士要多與患者溝通，向患者講解疾病的過(guò)程，引導(dǎo)病人以積極地心態(tài)面對(duì)疾病，增加社會(huì)交往，培養(yǎng)生活情趣，減少孤獨(dú)，緩解焦慮情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)。四、護(hù)理措施（六）對(duì)癥護(hù)理咳嗽、咳痰的護(hù)理（詳見(jiàn)本章第28五、健康指導(dǎo)

（一）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)，了解使病情加重的因素。勸導(dǎo)患者戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入；預(yù)防上呼吸道感染，避免淋雨、受涼。

（二）用藥指導(dǎo)：囑患者遵醫(yī)囑用藥，不要隨意濫用鎮(zhèn)靜、止咳藥，教會(huì)患者及家屬觀察藥物不良反應(yīng)的方法。五、健康指導(dǎo)（一）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬介紹慢性阻塞性29五、健康指導(dǎo)

（三）康復(fù)指導(dǎo)：給患者和家屬講解康復(fù)鍛煉的重要性，根據(jù)患者的身體狀況，協(xié)助患者制定康復(fù)鍛煉計(jì)劃，提高機(jī)體抵抗力。堅(jiān)持每天進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸鍛煉。教會(huì)患者及家屬判斷呼吸困難的程度，以便合理安排工作和休息。五、健康指導(dǎo)（三）康復(fù)指導(dǎo)：給患者和家屬講解康復(fù)鍛煉的重要30討論與思考

1.

慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫患者的氧療護(hù)理有何要求？

2.如何對(duì)慢性阻塞性肺氣腫患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)？討論與思考31重要知識(shí)點(diǎn)/考點(diǎn)標(biāo)柱[1]慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫發(fā)生的重要因素[2]慢性支氣管炎的主要癥狀[3]慢性阻塞性肺氣腫的主要癥狀[4]阻塞性肺氣腫體征[5]判斷氣流受阻的主要客觀指標(biāo)[6]肺氣腫的X線特點(diǎn)重要知識(shí)點(diǎn)/考點(diǎn)標(biāo)柱[1]慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫發(fā)生32重要知識(shí)點(diǎn)/考點(diǎn)標(biāo)柱[7]抗感染治療在COPD急性加重期的重要性[8]長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)COPD并發(fā)慢性呼吸衰竭患者的意義[9]對(duì)COPD患者氧療護(hù)理的要求[10]對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者如何氧療[11]腹式呼吸鍛煉的注意事項(xiàng)及作用[12]縮唇呼吸的注意事項(xiàng)及作用重要知識(shí)點(diǎn)/考點(diǎn)標(biāo)柱[7]抗感染治療在COPD急性加重期的重33第2章呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理

第三節(jié)慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫患者的護(hù)理包頭市衛(wèi)生學(xué)校

崔曉梅制作第2章呼吸系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理第三節(jié)慢性支34案例

病例:患者，男，68歲。吸煙20年，患慢性支氣管炎12年，近5個(gè)月來(lái)活動(dòng)后氣急明顯，4d前受涼后咳嗽加重，痰多、黏稠不易咳出。護(hù)理體檢：神志清楚，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，兩肺叩診過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱。動(dòng)脈血氧分析PaO275mmHg，PaCO245mmHg，經(jīng)治療后病情好轉(zhuǎn)。

分析:1.對(duì)該患者的主要護(hù)理診斷有哪些？

2.如何對(duì)患者進(jìn)行健康指導(dǎo)？案例病例:患者，男，68歲。吸煙20年，35概述

慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性、非特異性炎癥。臨床上以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息反復(fù)發(fā)作為特征，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或更長(zhǎng)。

慢性阻塞性肺氣腫（簡(jiǎn)稱肺氣腫）是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退、膨脹充氣導(dǎo)致肺容量增大，或伴有氣道壁破壞。患者在咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，可并發(fā)慢性肺源性心臟病或Ⅱ型呼吸衰竭。概述慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支）是指氣管、支氣管黏36概述

慢性阻塞性肺疾病（COPD）：慢性支氣管炎和（或）肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性進(jìn)展。COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其患病率和病死率均高。概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：慢性支氣管37一、護(hù)理評(píng)估

（一）致病因素確切的病因不清楚。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)。

1.理化因素如香煙、粉塵、有害氣體（二氧化硫、二氧化氮等）的慢性刺激，造成支氣管粘膜受損，纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，易導(dǎo)致細(xì)菌入侵。一、護(hù)理評(píng)估（一）致病因素38一、護(hù)理評(píng)估

2.感染

感染是慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣腫發(fā)生發(fā)展的重要因素之一[1]。常見(jiàn)感染因素為病毒感染（鼻病毒、流感病毒等）、細(xì)菌感染（肺炎球菌和流感嗜血桿菌等）。長(zhǎng)期、反復(fù)病毒或細(xì)菌感染，可破壞氣道的防御功能、損傷細(xì)支氣管和肺泡。一、護(hù)理評(píng)估2.感染感染是慢性支氣管炎及慢39一、護(hù)理評(píng)估

3.其他因素

過(guò)敏、免疫、營(yíng)養(yǎng)、年齡等因素均與慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺氣有關(guān)。

重點(diǎn)提示:吸煙是目前公認(rèn)的COPD發(fā)病的最重要的危險(xiǎn)因素。吸煙時(shí)間愈長(zhǎng)、吸煙量愈大，COPD的發(fā)病率就愈高。一、護(hù)理評(píng)估3.其他因素過(guò)敏、免疫、營(yíng)養(yǎng)、年齡40一、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況1.癥狀（1）慢性支氣管炎

長(zhǎng)期慢性咳嗽、咳痰是其最突出的癥狀，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息。

慢性咳嗽：晨起咳嗽明顯，白天較輕，夜間有陣咳或排痰。隨病程發(fā)展可終身不愈。

咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫痰[2]，偶帶血絲。合并感染時(shí)可有膿痰。

喘息：喘息明顯者稱為喘息性支氣管炎，嚴(yán)重時(shí)有哮喘樣發(fā)作。一、護(hù)理評(píng)估（二）身體狀況41一、護(hù)理評(píng)估

（2）慢性阻塞性肺氣腫除具備原發(fā)病的癥狀外，逐漸加重的呼吸困難是慢性阻塞性肺氣腫突出的表現(xiàn)。早期僅體力勞動(dòng)或上樓時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到呼吸困難，晚期常呈縮唇呼氣[3]。一、護(hù)理評(píng)估（2）慢性阻塞性肺氣腫42一、護(hù)理評(píng)估2.體征

慢性支氣管炎早期多無(wú)異常體征，伴感染時(shí)雙肺可聞及濕啰音，喘息型支氣管炎患者可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣延長(zhǎng)。阻塞性肺氣腫主要呈現(xiàn)肺氣腫征，即桶狀胸，胸部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱或消失；叩診過(guò)清音，心濁音界縮??；肺下界和肝濁音界下移；聽(tīng)診兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)[4]。一、護(hù)理評(píng)估2.體征43桶狀胸桶狀胸44一、護(hù)理評(píng)估3.分期

急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增加，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。4.并發(fā)癥

COPD可并發(fā)自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病。

一、護(hù)理評(píng)估3.分期45一、護(hù)理評(píng)估

重點(diǎn)提示:呼吸困難進(jìn)行性加重，日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣促，是COPD的標(biāo)志性癥狀。（三）心理社會(huì)狀況由于病程長(zhǎng)、療效差、長(zhǎng)期治療導(dǎo)致家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重，患者和家屬易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；家屬對(duì)患者的關(guān)心和支持不足，以及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不足，使患者產(chǎn)生悲觀、絕望等心理。一、護(hù)理評(píng)估重點(diǎn)提示:呼吸困難進(jìn)行性加重，日?；顒?dòng)46一、護(hù)理評(píng)估

（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.肺功能檢查

是判斷氣流受阻的主要客觀指標(biāo)[5]，COPD早期可有小氣道功能異常，以后可出現(xiàn)第1秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比值減少；慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，殘氣量增加，殘氣量占肺總量百分比值增加。

2.X線檢查

早期可無(wú)異常，隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變。肺氣腫時(shí)，胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，兩肺透亮度增加[6]。一、護(hù)理評(píng)估（四）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查47一、護(hù)理評(píng)估

3.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

早期無(wú)異常。隨著病情的進(jìn)展可出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg，伴（或不伴）PaCO2＞50mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭。

4.血常規(guī)

紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量升高；繼發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。一、護(hù)理評(píng)估3.動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙跓o(wú)異常。隨著病情48二、治療要點(diǎn)（一）慢性支氣管炎的治療急性加重期治療以控制感染，祛痰止咳，解痙平喘為主。

穩(wěn)定期治療應(yīng)戒煙，避免各種致病因素；增強(qiáng)體質(zhì)，防止復(fù)發(fā)；反復(fù)呼吸道感染者可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中藥治療。二、治療要點(diǎn)（一）慢性支氣管炎的治療49二、治療要點(diǎn)

（二）慢性阻塞性肺氣腫和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的治療1.抗生素：抗感染治療在COPD急性加重期的治療具有重要意義[7]。應(yīng)依據(jù)痰培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)選擇，常用藥物包括青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類等。

2.祛痰鎮(zhèn)咳藥：對(duì)痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索、溴己新等。對(duì)年老、體弱及痰多者，不應(yīng)使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥，如可待因等。二、治療要點(diǎn)（二）慢性阻塞性肺氣腫和慢性阻塞性肺疾?。–O50二、治療要點(diǎn)3.支氣管擴(kuò)張藥：茶堿類、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥等，可緩解支氣管痙攣的癥狀。4.糖皮質(zhì)激素：對(duì)COPD與哮喘合并存在者可長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)藥聯(lián)合劑，能有效緩解病情。5.長(zhǎng)期家庭氧療：對(duì)COPD并發(fā)慢性呼吸衰竭者可提高生活質(zhì)量和生存率[8]。

重點(diǎn)提示:長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和激素易致真菌感染，應(yīng)注意預(yù)防。

二、治療要點(diǎn)3.支氣管擴(kuò)張藥：茶堿類、β2腎上腺素受體激動(dòng)劑51三、護(hù)理診斷/問(wèn)題

1.氣體交換受損

與呼吸道阻塞、肺組織彈性下降、通氣/血流比例失衡所致的通氣換氣障礙有關(guān)。

2.清理呼吸道無(wú)效

與分泌物增多、痰液黏稠及無(wú)效咳嗽等有關(guān)。3.活動(dòng)無(wú)耐力

肺功能減退、氧供與氧耗失衡有關(guān)。三、護(hù)理診斷/問(wèn)題1.氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組52三、護(hù)理診斷/問(wèn)題

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量與咳嗽、呼吸困難使能量消耗增加、缺氧導(dǎo)致消化功能下降有關(guān)。

5.焦慮

與病程長(zhǎng)、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥

呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病。三、護(hù)理診斷/問(wèn)題4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要53四、護(hù)理措施

（一）一般護(hù)理

1.休息與體位：協(xié)助患者采取舒適體位，如抬高床頭、半坐臥位或身體前傾坐位。安排適度的活動(dòng)，以不感到疲勞、不加重癥狀為宜。室內(nèi)保持適宜的溫度濕度，冬季注意保暖。

2.飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。四、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理54四、護(hù)理措施

（二）氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療，呼吸困難伴低氧血癥者，一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量(1～2L/min)、低濃度（25%～29%）給氧[9]，使PaO2控制在60mmHg或略高，以防止因缺氧完全糾正，外周化學(xué)感受器失去低氧的刺激而抑制呼吸中樞，加重缺氧和二氧化碳潴留。提倡對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者每天進(jìn)行持續(xù)15h以上的長(zhǎng)期家庭氧療，尤其夜間不可間斷[10]。

四、護(hù)理措施（二）氧療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予氧療，呼吸困難伴低氧55四、護(hù)理措施（三）病情觀察

1.密切觀察患者咳嗽、咳痰情況，包括咳嗽的性質(zhì)與時(shí)間，痰液的性狀、顏色、量以及咳痰是否順暢；2.呼吸的節(jié)律、頻率及深度的改變；有無(wú)心悸、胸悶、水腫及少尿；3.定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

重點(diǎn)提示:合理的氧療是呼吸系統(tǒng)疾病重要的治療與護(hù)理措施。四、護(hù)理措施（三）病情觀察56四、護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理

1.遵醫(yī)囑用藥，不能隨意濫用鎮(zhèn)靜、安眠、止咳、鎮(zhèn)痛藥，以免抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射。2.注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如可待因有頭暈、惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)，且有成癮性，并因抑制咳嗽而加重呼吸道阻塞；祛痰藥溴己新偶見(jiàn)惡心、轉(zhuǎn)氨酶增高，胃潰瘍患者慎用。四、護(hù)理措施（四）用藥護(hù)理57四、護(hù)理措施（五）呼吸功能鍛煉

指導(dǎo)穩(wěn)定期患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸，以改善呼吸功能。

1.腹式呼吸鍛煉：患者取立位，體弱者可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部及胸前，全身肌肉放松，靜息呼吸。吸氣時(shí)用鼻吸入，深吸，盡量挺起腹部，胸部不動(dòng)；呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩慢呼氣。每分鐘7～8次，如此反復(fù)訓(xùn)練，每次10～20min，每日2次，熟練后逐漸增加次數(shù)和時(shí)間。通過(guò)腹肌的主動(dòng)收縮與舒張加強(qiáng)腹肌鍛煉，可使呼吸阻力降低，肺泡通氣量增加，提高呼吸效率[11]。四、護(hù)理措施（五）呼吸功能鍛煉指導(dǎo)穩(wěn)定期患者進(jìn)行腹式呼吸58四、護(hù)理措施腹式呼吸縮唇呼吸四、護(hù)理措施