103/103循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理教學(xué)目標(biāo)一、掌握循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀及護(hù)理。二、熟悉循環(huán)系統(tǒng)常見癥狀與體征的護(hù)理評(píng)估。一、循環(huán)系統(tǒng)組成心臟（泵血功能）血管（動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管）調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)-體液（交感-副交感神經(jīng)、體液因素）（一）心臟生理1、組織結(jié)構(gòu)四腔、瓣膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)（傳導(dǎo)系統(tǒng)組成有哪些？）、血供（要緊的供血?jiǎng)用}是哪支？在心動(dòng)周期的哪個(gè)時(shí)期進(jìn)行供血？）2、生理心動(dòng)周期心臟泵血過程心臟泵血功能評(píng)估每搏輸出量與射血分?jǐn)?shù)每分輸出量與心指數(shù)泵功能調(diào)節(jié)3、循環(huán)系統(tǒng)疾病的診斷1）病因診斷依照致病因素分為先天性和后天性兩大類。2）病理解剖診斷不同病因的心血管病可分不或同時(shí)引起心內(nèi)膜、心肌、心包或大血管具有特征性的病理解剖變化。3）病理生理診斷表明疾病引起的病理生理變化，如心力衰竭、周圍循環(huán)功能不全（休克）各種心律失常、心臟壓塞等4、相關(guān)體格檢查1）心臟檢查有無心前區(qū)隆起、高看性心尖搏動(dòng)或心尖搏動(dòng)移位；心前區(qū)觸診有無震顫和心包摩擦感；叩診推斷心臟大小和形狀；聽診心率、心律、心音強(qiáng)弱，有無奔馬律、額外心音。各瓣膜區(qū)有無病理性雜音及雜音的性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向，雜音出現(xiàn)在收縮期依舊舒張期等。2）腹部檢查肝脾的大小，有無腹水及肝頸靜脈返流征。肝脾大、腹水和肝頸靜脈返流征陽性提示靜脈壓升高，為右心衰竭的征象。3）周圍血管檢查有無水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征和動(dòng)脈血管雜音等。5、輔助檢查常規(guī)檢查心電圖檢查動(dòng)態(tài)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測影像學(xué)檢查：心導(dǎo)管術(shù)二、常見癥狀體征及其護(hù)理（一）心源性呼吸困難呼吸困難指病人主觀感受空氣不足、呼吸費(fèi)勁，客觀上出現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律和深淺度異常，嚴(yán)峻者出現(xiàn)口唇發(fā)紺、張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)。1、病因及分類各類心臟功能或器質(zhì)性病變，如心衰、冠心病、肺心病、高血壓病等分類（重點(diǎn)）：勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫2、護(hù)理評(píng)估病史軀體評(píng)估（面容表情、呼吸情況、循環(huán)情況、外周皮膚情況）心理——社會(huì)資料輔助檢查3、常見護(hù)理診斷氣體交換受損活動(dòng)無耐力4、護(hù)理目標(biāo)病人呼吸困難減輕或消逝活動(dòng)無明顯不適5、護(hù)理措施（1）氣體交換受損休息與體位給氧（給氧原則是什么？）病情觀看（呼吸是否改善、肺部啰音是否消逝等）用藥護(hù)理：抗心衰、抗感染、心肌營養(yǎng)藥物等，滴數(shù)操縱（2）活動(dòng)無耐力協(xié)助日常生活活動(dòng)訓(xùn)練出院指導(dǎo)（二）心源性水腫指由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血、致使機(jī)體組織間隙有過多的液體積聚。1、常見病因右心衰竭或全心衰竭縮窄性心包炎、滲液性心包炎與腎源性水腫的區(qū)不2、護(hù)理評(píng)估病史軀體評(píng)估（皮膚狀況、體重、胸腹圍、生命體征）心理——社會(huì)資料輔助檢查3、常見護(hù)理診斷體液過多有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4、護(hù)理目標(biāo)病人水腫減輕或消逝、皮膚完整，不發(fā)生壓瘡5、護(hù)理措施（1）體液過多休息與飲食（患者需要注意什么？）病情觀看：24小時(shí)出入量用藥觀看：利尿劑應(yīng)用（2）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)幸免物理性刺激增強(qiáng)皮膚抵抗力觀看皮膚情況（三）胸痛（重點(diǎn)看）心前區(qū)疼痛是指由各種化學(xué)因素或物理因素刺激自支配心臟、主動(dòng)脈或肋間神經(jīng)的感受纖維引起的心前區(qū)或胸骨后疼痛。1、病因心絞痛、心梗急性心包炎、胸膜炎，因炎癥累及心包或胸膜壁層引起疼痛?？梢蚝粑蚩人远觿?。主動(dòng)脈夾層2、常用護(hù)理診斷疼痛3、護(hù)理措施（心肌梗死病人心前區(qū)疼痛的護(hù)理）1.休息急性期須臥床一周，保持環(huán)境安靜。2.飲食給予清淡易消化食物。3.吸氧間斷或持續(xù)吸氧2-3天，重者能夠面罩給氧。4.監(jiān)護(hù)CCU進(jìn)行心電圖、血壓、呼吸等監(jiān)測3-5天，重者可延長。5.冷靜止痛度冷丁50-100毫克，肌注，每4-6小時(shí)重復(fù)；嗎啡5-10毫克，肌注或靜注，每4-6小時(shí)重復(fù)；硝酸甘油舌下含服，每2小時(shí)一次。6.活動(dòng)與休息打算時(shí)刻活動(dòng)與休息飲食1周絕對(duì)臥床休息,流食生活由他人照顧2周床上做肢體活動(dòng),半流食他人協(xié)助日常生活3周床邊活動(dòng),如用床旁便器等軟食4周室內(nèi)活動(dòng)等普食（四）心悸是一種自覺心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感。1、病因器質(zhì)性心贓病，如：甲亢、貧血、高熱、低血糖反應(yīng)等均可因心搏動(dòng)增加引起心悸；功能性見于健康人在強(qiáng)體力活動(dòng)、精神過度緊張及大量吸煙、飲酒、濃茶、咖啡或應(yīng)用阿托品、咖啡因、氨茶堿、腎上腺素等藥物時(shí)也可引起心悸；各種緣故引起的心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩或過早搏動(dòng)、心房抖動(dòng)等心率失常，均易引起心悸。2、護(hù)理評(píng)估病史軀體評(píng)估（循環(huán)情況）心理——社會(huì)資料輔助檢查3、常見護(hù)理診斷焦慮4、護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀看（心電圖）介紹心悸相關(guān)知識(shí)心理——社會(huì)支持（五）心源性暈厥指由于心排血量突然減少、中斷引起一過性腦缺血、缺氧所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)。1、病因心律失常心臟瓣膜病心肌梗死肥厚型梗阻性心肌病其他，心臟壓塞、二尖瓣脫垂等2、護(hù)理評(píng)估病史軀體評(píng)估（意識(shí)狀態(tài)、生命體征）心理——社會(huì)資料輔助檢查3、常見護(hù)理診斷有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：猝死4、護(hù)理措施休息健康宣教：治療配合習(xí)題測試1、心源性呼吸困難最先出現(xiàn)的表現(xiàn)是A勞力性呼吸困難B陣發(fā)性夜間呼吸困難C心源性哮喘D端坐呼吸E吸氣性呼吸困難習(xí)題測試2、心源性水腫患者應(yīng)限制的食物不包括A腌制品B干海貨C發(fā)酵面點(diǎn)D醋E碳酸飲料習(xí)題測試3、心臟的正常起搏點(diǎn)位于A竇房結(jié)B房室結(jié)C希斯束D左心耳E冠狀竇心力衰竭HeartFailure教學(xué)目標(biāo)一、掌握慢性心衰誘因、臨床表現(xiàn)、心功能分級(jí)及護(hù)理，急性心衰的緊急搶救。二、熟悉心衰的病因和診治處理。三、了解心衰發(fā)病機(jī)制。一、概述定義：心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。分類：舒張性心力衰竭與充血性心力衰竭（射血分?jǐn)?shù)）左心衰、右心衰與全心衰竭慢性心力衰竭與急性心力衰竭心功能不全與心力衰竭發(fā)病率二、慢性心力衰竭病人的護(hù)理在學(xué)習(xí)慢性心力衰竭之前，要了解什么是心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷。1、差不多病因原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙心臟負(fù)荷過重后負(fù)荷過重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄前負(fù)荷過重：如心臟瓣膜關(guān)閉不全2、誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：如心房抖動(dòng)；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒興奮；妊娠與分娩；血容量增加：如輸液過快過多；其他：治療不當(dāng)、合并甲亢或貧血。3、病理生理變化（1）代償變化Ｆｒａｎｋ－Ｓｔａｒｌｉｎｇ定律心肌肥厚神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)激活（2）結(jié)果心肌收縮性減弱收縮相關(guān)蛋白質(zhì)破壞心肌能量代謝紊亂心肌興奮－收縮偶聯(lián)障礙心室重構(gòu)心肌舒張功能不全心肌主動(dòng)舒張異常心室順應(yīng)性降低心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)性4、臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)理解并經(jīng)歷）（1）左心衰竭（肺循環(huán)淤血與外周血量減少）癥狀：呼吸困難（dyspnea）、咳嗽、咳痰、咯血、疲乏、乏力、頭暈、心悸、少尿及腎功能損害癥狀體征：肺部濕性啰音；心臟增大、舒張期奔馬律；（2）右心衰竭（體循環(huán)淤血）癥狀：消化道癥狀：畏食、惡心、嘔吐；呼吸困難；水腫；頸靜脈怒張、肝頸靜脈反流征陽性體征：肝大、肝功能損害、黃疸、腹水；心臟體征：右心室擴(kuò)大（3）心功能分級(jí)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928：（常用，要理解，會(huì)考應(yīng)用題）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)美國心臟病學(xué)院及美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA）2005：A、B、C、D期6分鐘步行試驗(yàn)。5、治療要點(diǎn)（1）病因治療差不多病因的治療

消除誘因（2）藥物治療（重點(diǎn)）1）利尿劑（降低前負(fù)荷）：保鉀類和排鉀類的代表藥物與副作用（參見書120頁）2）正性肌力藥（提高心肌收縮力）洋地黃類（重點(diǎn)）：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K（西地蘭）不良反應(yīng)心律失常、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、黃綠視洋地黃中毒處理①立即停用洋地黃②補(bǔ)充鉀鹽、停用排鉀利尿劑③糾正心律失常cAMP依靠性正性肌力藥（β受體興奮劑和磷酸二酯酶抑制劑）3）血管活性藥硝普納和硝酸酯類制劑（擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈）肼苯達(dá)嗪（擴(kuò)張動(dòng)脈）鈣通道阻滯劑4）腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體拮抗劑（ARB）5）抗心律失常藥物和抗凝藥物（3）運(yùn)動(dòng)鍛煉（防止肺循環(huán)栓塞）（4）心臟再同步化治療（CRT）（5）心臟移植6、護(hù)理（1）護(hù)理評(píng)估1）病史：評(píng)估心衰的病因、誘因；病程進(jìn)展通過；心理-社會(huì)狀況2）軀體評(píng)估生命體征一般狀態(tài)：發(fā)紺、體位心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水3）相關(guān)檢查：X線檢查、超聲心動(dòng)圖、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?）常用護(hù)理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange）與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過多（fluidvolumeexcess）與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)活動(dòng)無耐力（activityintolerance）與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒（3）護(hù)理措施1）用藥護(hù)理利尿劑、ACEI、洋地黃、硝普鈉、硝酸甘油類藥物2）休息與體位：半臥位3）給氧：慢性心衰PaCO2高：低流量給氧4）病情觀看：生命體征、大便、皮膚情況5）飲食：低鹽、低脂6）活動(dòng)：循序漸進(jìn)、活動(dòng)的監(jiān)測7、健康指導(dǎo)1）飲食與活動(dòng)：低鹽依照心功能進(jìn)行活動(dòng)2）預(yù)防病情加重積極操縱危險(xiǎn)因素幸免誘因3）提高對(duì)治療的依從性二、急性心力衰竭病人的護(hù)理1、臨床特點(diǎn)突發(fā)嚴(yán)峻呼吸困難端坐呼吸極度煩躁、大汗淋漓咳粉紅色泡沫樣痰心源性休克2、搶救措施（重點(diǎn)經(jīng)歷）體位：坐位，雙腿下垂，安慰患者，緩解患者緊張情緒氧療：高流量，50%的乙醇濕化；面罩給氧；CPAP、NIPPV開放靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥（1）嗎啡（2）快速利尿劑：呋塞米（3）血管擴(kuò)張劑：硝普鈉（4）洋地黃制劑：毛花苷丙（5）氨茶堿觀看藥物不良反應(yīng)病情監(jiān)測心理護(hù)理做好日常生活護(hù)理與基礎(chǔ)護(hù)理習(xí)題測試1、急性左心衰發(fā)生時(shí)，病人須采取的體位是A平臥位B頭高腳低位C頭高腳高位D半臥位E坐位，兩腿下垂習(xí)題測試2、護(hù)士在發(fā)給心衰病人地高辛之前，應(yīng)先數(shù)心率，若心率少于多少次則不能給藥A100次/分B90次/分C80次/分D70次/分E60次/分習(xí)題測試3、病人體力活動(dòng)明顯受限，輕于日常的活動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難，講明現(xiàn)在病人心功能處于AⅠ級(jí)BⅡ級(jí)CⅢ級(jí)DⅣ級(jí)E無法確定案例患者，男，73歲，風(fēng)濕性心臟病史20年。近日受涼后出現(xiàn)胸悶、氣短，夜間不能平臥，腹脹，雙下肢浮腫。查體：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。肝臟肋下三指。請(qǐng)?zhí)岢龌颊叩淖o(hù)理診斷，依據(jù)是什么？提出要緊的護(hù)理措施。教學(xué)目標(biāo)1、掌握心律失常的概念；期前收縮的概念及心電圖特點(diǎn)，抖動(dòng)與房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)。2、熟悉心律失常的護(hù)理措施，心律失常的治療藥物。3、了解心律失常的發(fā)病機(jī)制。一、心律失常概念與分類心律失常(CardiacDysrhythmia)：是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源、傳導(dǎo)發(fā)生異常。依照發(fā)生原理可分為沖動(dòng)形成異常：竇性心律失常：竇速、竇緩、竇性心律不齊、竇性停搏等異位心律失常：被動(dòng)性和主動(dòng)性異位心律沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾和房室分離病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯等房室間傳導(dǎo)阻滯：預(yù)激綜合征二、心律失常的發(fā)病機(jī)制沖動(dòng)形成異常1、自律性增強(qiáng)2、觸發(fā)活性沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1、折返活性（心動(dòng)過速）2、傳導(dǎo)阻滯三、心電圖正常竇性心律竇性P波：P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置頻率60~100次/分P-R間期在0.12~0.20sP-P（或R-R）間期之差0.12s四、心律失常的種類竇性心律失常：竇速、竇緩快速型心律失常期前收縮陣發(fā)性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合癥撲動(dòng)與抖動(dòng)房室傳導(dǎo)阻滯五、竇性心律失常1、竇速指竇性心律的頻率超過100次/分緣故：生理狀態(tài)：吸煙、飲濃茶、咖啡、飲酒、劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒興奮等病理狀態(tài)：發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、應(yīng)用腎上腺素或阿托品等藥物ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率大于100次/分；P-P間期不絕對(duì)勻齊治療：一般不必治療；病因治療；必要時(shí)使用-受體阻滯劑（倍他樂克）2、竇緩指成人竇性心律的頻率低于60次/分。緣故：健康青年人、運(yùn)動(dòng)員、老年人、熟睡時(shí)病理情況：器質(zhì)性心臟病、甲減、顱內(nèi)病變、服用-受體阻滯劑、洋地黃藥物等ECG特點(diǎn)：竇性P波；P-R間期正常；P波頻率小于60次/分；常伴P-P間期不齊治療：一般無需治療；阿托品、異丙腎、安裝人工心臟起搏器3、病態(tài)竇房結(jié)綜合征SickSinusSyndrome：SSS，是指由于竇房結(jié)及其周圍組織的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)功能障礙，而產(chǎn)生多種心律失常的綜合征病因：冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌炎、心肌病等ECG特點(diǎn)：持續(xù)心動(dòng)過緩；竇性阻滯或竇性停搏；心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速綜合征治療：永久人工心臟起搏器治療六、期前收縮（重點(diǎn)掌握）過早搏動(dòng)又叫期前收縮，是由于異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)放沖動(dòng)操縱心臟收縮是最常見的心律失常分類：依照異位起搏點(diǎn)的不同分為房性早搏房室交界性早搏室性早搏緣故：生理性：過度疲勞、情緒興奮、吸煙過多、飲酒和濃茶病理性：各種心臟病均可引起藥物和電解質(zhì)紊亂：如兒茶酚胺、洋地黃；低血鉀、高血鈣。1、房早提早出現(xiàn)的P’-QRS波群，QRS波群形態(tài)正常P-R間期大于0.12s2、房室交界性：提早出現(xiàn)的QRS-T波群，QRS波群形態(tài)正常；P波為逆行性，可在QRS波之前、之后或之中；3、室性期前收縮：提早出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無P波提早出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，時(shí)限大于0.12sT波與QRS波群主波方向相反室早類型：插入性室早；早搏二聯(lián)律；早搏三聯(lián)律；成對(duì)室早；多源性室早；其中成對(duì)、多源、頻發(fā)和RonT現(xiàn)象易導(dǎo)致陣發(fā)性心動(dòng)過速、心室抖動(dòng)六、期前收縮病因治療：藥物治療：房性、交界性：可選用冷靜劑、維拉帕米（異搏定）、-受體阻滯劑室性：常選用美西律（慢心律）、普羅帕酮（心律平）、胺碘酮等心肌梗塞所致者：選用利多卡因七、陣發(fā)性心動(dòng)過速是一種快速而規(guī)律的異位心律，由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的早搏形成依照異位起搏點(diǎn)的不同分為：房性、房室交界性和室性陣發(fā)性心動(dòng)過速其特點(diǎn)為：突然發(fā)生、突然停止七、陣發(fā)性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速頻率150~250次/分，節(jié)律規(guī)整QRS波群時(shí)限和形態(tài)正常P波為逆行性起始突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)七、陣發(fā)性心動(dòng)過速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速：三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速的室性早搏，頻率在140~220次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊QRS波群形態(tài)寬大（時(shí)限大于0.12s）畸形,伴繼發(fā)性ST-T改變?nèi)缬蠵波，則與QRS波無關(guān)，形成房室分離七、陣發(fā)性心動(dòng)過速室上速：刺激迷走神經(jīng)：藥物治療：首選維拉帕米（異搏定），ATP5~20mg靜注同步直流電復(fù)律術(shù)、食道調(diào)搏術(shù)室速：首選利多卡因，其他可用普羅帕酮、胺碘酮如病人發(fā)生血流淌力學(xué)障礙（低血壓、休克等），應(yīng)迅速施行同步直流電復(fù)律（洋地黃中毒引起者不宜，只能用藥物治療）七、撲動(dòng)與抖動(dòng)概念：當(dāng)自發(fā)性異位搏動(dòng)的頻率超過陣發(fā)性心動(dòng)過速的范圍時(shí)，形成撲動(dòng)或抖動(dòng)。病因：心房撲動(dòng)和抖動(dòng)絕大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病心室撲動(dòng)和抖動(dòng)見于器質(zhì)性心臟病和其他疾病病人臨終前發(fā)生的心律失常七、撲動(dòng)與抖動(dòng)心房撲動(dòng)：P波消逝，代之以250~350次/分、時(shí)限、大小、波形相似的F波F波與QRS波群成某種固定比例QRS波群形態(tài)一般正常心房抖動(dòng)：P波消逝，代之以350~600次/分、時(shí)限、大小、波形不同的f波QRS波群間隔絕對(duì)不規(guī)則，心室率100~160次/分QRS波群形態(tài)一般正常七、撲動(dòng)與抖動(dòng)心室撲動(dòng)：ECG表現(xiàn)為頻率150~300次/分、時(shí)限、大小、波形相同的正弦波心室抖動(dòng)：ECG表現(xiàn)為頻率150~500次/分、時(shí)限、大小、波形完全不同的波形七、撲動(dòng)與抖動(dòng)臨床表現(xiàn)心房撲動(dòng)和抖動(dòng)心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力體征：心房抖動(dòng)有三個(gè)重要征象（心音、心律、脈搏短絀）附壁血栓引起動(dòng)脈栓塞心室撲動(dòng)與抖動(dòng)：意識(shí)喪失、抽搐、繼之呼吸停止甚至死亡體征：心音消逝、脈搏不能觸及、BP不能測到七、撲動(dòng)與抖動(dòng)治療心房撲動(dòng)和心房抖動(dòng)治療原發(fā)病最有效的方法是同步直流電復(fù)律術(shù)藥物治療：普羅帕酮、胺碘酮；維拉帕米；洋地黃心室撲動(dòng)和抖動(dòng)立即進(jìn)行搶救：心臟按壓、人工呼吸、心三聯(lián)注射等非同步直流電復(fù)律術(shù)八、房室傳導(dǎo)阻滯概念：是指沖動(dòng)自心房傳入心室的過程中發(fā)生傳導(dǎo)延遲或不能傳導(dǎo)分度：A-VB可分為三度第一度：P-R間期延長，大于0.20秒，無QRS脫漏第二度Ⅰ型：P-R間期逐漸延長直至QRS波群脫漏Ⅱ型：P-R間期恒定，有QRS脫漏第三度：完全性AVB心房與心室各自獨(dú)立，互不相干心房率快于心室率八、房室傳導(dǎo)阻滯八、房室傳導(dǎo)阻滯第一度和第二度Ⅰ型AVB：無需治療第二度Ⅱ型和第三度AVB：病因治療藥物治療：可選用阿托品、異丙腎安裝人工心臟起搏器九、抗心律失常的藥物分類

代表藥物機(jī)理適應(yīng)征不良反應(yīng)鈉通道阻滯劑Ia奎尼丁普魯卡因胺抑制心臟自律性治療各種快速心律失常胃腸道反應(yīng)、暈厥、低血壓Ib利多卡因抑制心臟自律性預(yù)防嚴(yán)峻室性心律失常中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

Ic普羅帕酮（心律平）抑制動(dòng)作電位、減慢傳導(dǎo)適用于室上性和室性早搏胃腸道反應(yīng)及頭暈Β受體阻滯劑II美托洛爾（倍他樂克）阿替洛爾降低交感神經(jīng)活性用于高血壓、冠心病伴有竇速導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，加重心力衰竭延長動(dòng)作電位時(shí)程藥III胺碘酮（可達(dá)龍）伊布利特提高心室致顫閾值，愛護(hù)缺血心肌適用于危及生命的頑固性、復(fù)發(fā)性室性心律失常致嚴(yán)峻竇緩、竇房阻滯、致死性心衰鈣通道阻滯劑IV維拉帕米地爾硫卓降低竇房結(jié)細(xì)胞自律性中止竇房結(jié)折返致陣發(fā)性心動(dòng)過速注射速度過快導(dǎo)致心動(dòng)過緩頭暈

V地高辛、腺苷延緩傳導(dǎo)擴(kuò)冠脈房顫伴心室率快首選地中止房室結(jié)折返性SVT胃腸道反應(yīng)胸悶、頭痛、潮紅中藥

關(guān)白附子、蝙蝠葛堿（北豆根）十、心律失常的護(hù)理護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：猝死活動(dòng)無耐力：與心律失常導(dǎo)致心排血量減少有關(guān)焦慮：與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效欠佳有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)：與心律失常引起暈厥有關(guān)。十、心律失常的護(hù)理護(hù)理措施心電監(jiān)護(hù)：發(fā)生嚴(yán)峻心律失常要立即報(bào)告大夫，發(fā)生猝死立即進(jìn)行搶救。用藥護(hù)理：嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥；靜脈注射藥物時(shí)速度要緩慢，必要時(shí)在新電監(jiān)護(hù)下使用；注意藥物的作用和副作用。緊密觀看病情：如心率、呼吸、血壓、意識(shí)、皮膚黏膜等，監(jiān)測電解質(zhì)。體位：常采取高枕或半臥位，或其他舒適體位休息與活動(dòng)：保持情緒穩(wěn)定，保證充分的休息與睡眠；依照心臟功能安排活動(dòng)量。給氧：出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)應(yīng)給予氧氣吸入。冠心病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease教學(xué)目標(biāo)一、掌握心絞痛、急性心梗的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施。二、熟悉冠心病病因和臨床分型。一、冠心病概述1、定義：是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、堵塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟?。ü跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。┧凸诿}功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease，CHD）簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease，IHD）2、發(fā)病情況WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡緣故，被稱為“第一殺手”年齡：40歲以上，男>女，腦力勞動(dòng)者多見；美國占人口死亡數(shù)的1/3～1/2，占心臟病死亡數(shù)的50～75%；在我國占心臟病死亡數(shù)的10～20%；近年有上升的趨勢，有明顯的地點(diǎn)差異，北方>南方住院率：3、病因要緊危險(xiǎn)因素（5個(gè)）：年齡性不、高血脂、高血壓、高血糖、吸煙次要危險(xiǎn)因素：肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素A型性格者：性情急躁，進(jìn)取心和競爭性強(qiáng)4、臨床分型WHO將冠心病分為以下五型：隱匿型（無癥狀型）：ST段壓低、T波低平或倒置心絞痛型：（最常見）發(fā)作性胸骨后疼痛心梗型：癥狀嚴(yán)峻，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失常猝死型：嚴(yán)峻室性心律失常所致以上5種可合并出現(xiàn)二、心絞痛AnginaPectoris1、概述是一種由于冠脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、臨時(shí)的缺血與缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適為要緊表現(xiàn)的臨床綜合征。2、最差不多的緣故是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣心臟供血供求之間矛盾加深導(dǎo)致心絞痛3、臨床表現(xiàn)癥狀：胸痛1）部位：要緊在胸骨體上、中段之后2）性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性3）誘因：勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等4）持續(xù)時(shí)刻5）緩解方式6）發(fā)作頻率什么緣故會(huì)出現(xiàn)疼痛？心臟對(duì)機(jī)械性刺激不引起疼痛，其直接因素與心肌缺血缺氧時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物聚積刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳入大腦而產(chǎn)生之；放射痛：痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域內(nèi)，可向胸骨后、左臂的前內(nèi)側(cè)及小指放射體征平常一般無異常體征發(fā)作時(shí)：面色蒼白、表情焦慮、皮膚濕冷或出汗、BP升高、心率增快，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有臨時(shí)性心尖部SM（是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）；第二心音可有逆分裂或出現(xiàn)交替脈4、實(shí)驗(yàn)室檢查（1）EKG是發(fā)覺心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法1）靜息ECG：約半數(shù)在正常范圍，亦可出現(xiàn)非特異性ST－T改變；發(fā)作時(shí)ECG：絕大多數(shù)出現(xiàn)臨時(shí)性心肌缺血的ST段壓低（0.1mv）有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，緩解后可恢復(fù)正常；變異型心絞痛發(fā)作時(shí)可出現(xiàn)ST段抬高2）ECG負(fù)荷試驗(yàn)：最常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)可增加心臟負(fù)擔(dān)以激發(fā)心肌缺血；運(yùn)動(dòng)方式要緊為分級(jí)踏板或蹬車；3）動(dòng)態(tài)ECG：連續(xù)記錄24小時(shí)ECG變化，從中發(fā)覺ST－T改變及各種心律失常實(shí)驗(yàn)室檢查（2）放射性核素檢查：可見顯像所示灌注缺損（3）冠脈造影：可使左、右冠脈及其要緊分支得到清晰的顯影（4）其他：二維超聲心動(dòng)圖；冠脈內(nèi)超聲顯像可顯示血管壁的粥樣硬化病變5、治療要點(diǎn)（1）原則：改善冠脈血供和減輕心肌耗氧量同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化（2）二個(gè)目標(biāo)：緩解(終止)急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作（3）時(shí)期劃分發(fā)作時(shí)治療緩解時(shí)治療（4）發(fā)作時(shí)治療1、休息：發(fā)作時(shí)立即休息，一般在停止活動(dòng)后即可消除癥狀；2、藥物治療：首選作用快，療效高的硝酸酯制劑作用：擴(kuò)張冠脈：降低阻力，增加冠脈血供；擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：減低心臟前后負(fù)荷和心肌耗氧量常用藥物（1）硝酸甘油片：舌下含化，1～2分開始起作用，約半小時(shí)后作用消逝。副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等，偶有BP降低（體位性）注意事項(xiàng)：首次用藥時(shí)，患者宜平臥片刻，必要時(shí)吸氧（2）消心痛（硝酸異山梨酯）：舌下含化，2～5分鐘見效，作用持續(xù)2～3小時(shí)治療要點(diǎn)（2）緩解期治療1、一般治療：幸免各種誘因2、藥物治療：使用作用持久的抗心絞痛藥物缺血性心臟病四類藥：硝酸酯類β-受體阻滯劑鈣通道阻滯劑抑制血小板聚攏藥物3、冠脈介入治療：經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）及冠脈內(nèi)支架植入術(shù)4、外科治療：冠脈搭橋術(shù)5、中醫(yī)中藥治標(biāo)：活血化瘀法，常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金或丹參滴丸等治本：一般在緩解期應(yīng)用，以調(diào)整陰陽、臟腑、氣血為主，有補(bǔ)陽、滋陰、補(bǔ)氣血、調(diào)理臟腑等法三、不穩(wěn)定型心絞痛特點(diǎn)：1、胸痛部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似2、原有穩(wěn)定型心絞痛在1月內(nèi)疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重、時(shí)限延長、誘因發(fā)生改變，硝酸酯類藥物作用減弱3、1月內(nèi)新發(fā)生的較輕負(fù)荷所誘發(fā)的心絞痛4、休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛5、有ST段抬高的變異型心絞痛四、急性心肌梗死AcuteMyocardialInfarction1、概述AMI:是指因冠脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)峻而持久地缺血而導(dǎo)致心肌壞死；臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心衰，屬冠心病的嚴(yán)峻類型2、病因與發(fā)病機(jī)制斑塊破裂誘因：1、晨起6～12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加2、在飽餐特不是進(jìn)食高脂肪后3、重體力活動(dòng)、情激、血壓劇升或用力大便時(shí)4、休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴(yán)峻心律失常，致心排血量驟降，冠脈血供銳減注意心?？砂l(fā)生在頻發(fā)心絞痛者，也可發(fā)生在原來從無癥狀者中心梗后發(fā)生的嚴(yán)峻心律失常、休克或心衰，均可使冠脈灌流量進(jìn)一步降低，心肌壞死范圍擴(kuò)大發(fā)生嚴(yán)峻并發(fā)癥的機(jī)理3、臨床表現(xiàn)先兆50%～81.2%在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周有前驅(qū)癥狀（1）癥狀1)疼痛：最早、最突出的癥狀常發(fā)生于清晨、安靜時(shí)，多無明顯誘因；部位、性質(zhì)與心絞痛相似程度更劇烈，常伴煩燥不安、大汗、恐懼及瀕死感部分病人疼痛可向上腹部、頸部、背部放射而誤診少數(shù)無疼痛，一開始即休克、急性心衰或猝死；持續(xù)時(shí)刻長，數(shù)小時(shí)或數(shù)天；休息或含服硝酸甘油不能緩解2）全身癥狀由壞死物質(zhì)汲取所引起，一般在疼痛后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍呈正比，如發(fā)熱：T38℃左右，專門少>393）胃腸道癥狀疼痛劇烈時(shí)常伴頻繁惡心、嘔吐、上腹痛、腸脹氣、呃逆；與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關(guān)4）心律失常：見于75～95%病人，1～2周內(nèi)多見，而以24h內(nèi)最多見；以室性心律失常多見，尤其是室早室顫是早期，特不是入院前要緊的死因室顫先兆：①頻發(fā)：>5bpm②成對(duì)或聯(lián)律：早搏成對(duì)或呈規(guī)律性出現(xiàn)③多源性：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早④R-on-T：早搏的R波落在前一搏動(dòng)的T波上⑤短陣室速：連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上的室早5）低血壓和休克：幾乎所有的病人都有低血壓6）心衰：約32～48%在起病最初幾天內(nèi)或疼痛、休克好轉(zhuǎn)時(shí)期出現(xiàn)要緊是急性左心衰（2）體征1）心臟體征：①心濁音界可正?；蜉p、中度增大②心率多增快，少數(shù)可減慢③心尖區(qū)S1減弱④心尖區(qū)可出現(xiàn)第四心音奔馬律，少數(shù)第三心音奔馬律⑤10～20%在2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎⑥心尖區(qū)粗糙的SM，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致⑦可有各種心律失常2）血壓：除極早期BP可增高外，幾乎所有病人都有BP下降，不再恢復(fù)到起病前的水平3）其他：可有心律失常、休克、心衰等相應(yīng)體征（3）并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：總發(fā)生率可高達(dá)50%2、心臟破裂：少見，常在一周內(nèi)出現(xiàn)。3、心室壁瘤：要緊見于左心室，發(fā)生率5～20%4、栓塞：發(fā)生率1～6%，見于起病后1～2周5、心肌梗死后綜合征：發(fā)生率約10%4、實(shí)驗(yàn)室檢查(1)心電圖1）特征改變：①ST段抬高呈弓背向上型（損傷區(qū)波型）②寬而深的Q波（壞死區(qū)波型）③T波倒置（缺血區(qū)波型）2）非ST抬高性AMI3）梗塞部位定位和定范圍：V1～V3：前間壁V3～V5：局限前壁廣泛前壁V5～V7：前側(cè)壁Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁（即膈面）I、aVL：高側(cè)壁（2）血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病高峰恢復(fù)CK-MB4h 16~24h3~4dCK 6h24h3~4dAST 6~12h 24~48h 3~6dcTnI或3~4h11~24h7~10dcTnT3~4h24~48h10~14d肌紅蛋白2h12h24~48h（3）超聲心動(dòng)圖：可了解心室壁運(yùn)動(dòng)，評(píng)估心梗面積，測量左室功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全等，為治療及推斷預(yù)后提供重要依據(jù)。（4）放射性核素心肌顯像：推斷梗死部位、程度、心室功能、并發(fā)癥情況。鑒不新的梗死灶和陳舊性梗死（5）血常規(guī)：WBC增高，（10-20）×109/L，N↑，E↓，ESR↑，持續(xù)1～3周5、治療要點(diǎn)原則：強(qiáng)調(diào)及早發(fā)覺，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理，院前急救的重要性里程碑：監(jiān)護(hù)時(shí)代；溶栓時(shí)代（縮小梗死面積，愛護(hù)缺血心肌（要緊依靠藥物））；介入治療（劃時(shí)代的里程碑）（一）監(jiān)護(hù)和一般治療1、休息：臥床休息1周，環(huán)境安靜。減少探視，防止不良刺激，解除焦慮2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天（以4～6L/min為宜）3、心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測5～7天，必要時(shí)監(jiān)測肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓，緊密觀看心律、心率、BP和心功能變化4、建立靜脈通道，保證給藥通暢5、飲食：少量多餐，低鹽、低脂、易消化、保證營養(yǎng)、熱量，流質(zhì)開始6、緩瀉劑保持大便通暢7、阿司匹林：無禁忌癥患者常規(guī)服用8、阿托品：要緊用于下壁心梗伴竇緩、停搏、AVB等（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛1、哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時(shí)1～2h后再注一次，以后每4～6h可重復(fù)應(yīng)用。注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降4、中藥含用或口服，復(fù)方丹參注射液或右旋糖酐靜滴5、重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那根合用6、心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛（三）再灌注心肌：起病3～6h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預(yù)后改善1、溶栓療法（內(nèi)科藥物）：用藥前檢查：BloodRT、PC、CT、BT和血型，配血備用作用機(jī)制溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)證：①≥2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV）或AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)刻＜12小時(shí)，年齡＜75歲者②ST段顯著抬高的心梗患者年齡>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮③ST段抬高心梗，發(fā)病12～24h，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高者仍可考慮禁忌證：①既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過腦血管事件②近期（2～4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）③顱內(nèi)腫瘤；可疑為主動(dòng)脈夾層④入院時(shí)嚴(yán)峻且未操縱的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)峻高血壓病史⑤目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向⑥近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)刻的心肺復(fù)蘇⑦近期（<3周）外科大手術(shù)；近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)⑧其他：妊娠、活動(dòng)性消化性潰瘍、鏈激酶過敏或近期使用者等溶栓常用藥物①尿激酶（UK）為我國應(yīng)用最廣的溶栓藥，150-200萬U/30min內(nèi)靜滴②鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性150萬U/60min內(nèi)靜滴③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）100mg在90分內(nèi)靜脈給藥，先靜注15mg，繼而50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注35mg溶栓再通推斷再通推斷：依照冠脈造影直接推斷或依照以下間接推斷血栓溶解①ECG抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%②胸痛2h內(nèi)差不多消逝③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常④CPK-MB酶峰值提早出現(xiàn)（14h內(nèi)）2、經(jīng)皮穿刺冠脈介入治療（PCI）已成為冠心病血管重建的重要手段（1）直接經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成形術(shù)（PTCA）（2）支架置入術(shù)：近年認(rèn)為其效果優(yōu)于直接PTCA（3）補(bǔ)救性PTCA（4）溶栓治療再通者的PCI（四）對(duì)癥治療抗心律失常：利多卡因、除顫操縱休克治療心力衰竭：心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量幸免使用洋地黃（可引起室性心律失常）（五）其他治療抗凝治療β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑極化液療法：氯化鉀1.5g，胰島素8～12u加入10%GS500ml中靜滴，7～14日為一療程，減少心律失常，對(duì)ⅡAVB以上禁用促進(jìn)心肌代謝藥物：VitC、輔酶A、肌苷酸鈉、細(xì)胞色素C、VitB6、輔酶Q10、1，6—二磷酸果糖（FDP）6、冠心病護(hù)理（1）護(hù)理診斷疼痛：胸痛活動(dòng)無耐力有便秘的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭等恐懼焦慮知識(shí)缺乏2、護(hù)理措施（1）休息與活動(dòng)心絞痛發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，就地休息或臥床休息緩解期參加適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育鍛煉心梗者第一周嚴(yán)格臥床休息；病情穩(wěn)定，第二周可床邊活動(dòng)；第三周室內(nèi)活動(dòng)取舒適體位，注意保暖；提供安靜舒適的環(huán)境；盡量減少探視，外來刺激活動(dòng)時(shí)進(jìn)行監(jiān)測（2）心理護(hù)理（3）飲食護(hù)理合理選擇食譜，給低熱量、低脂、低膽固醇、適量蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化飲食；幸免刺激性食物并戒煙酒；多食粗纖維食物以保持大便通暢，肥胖者操縱體重（冠心病飲食）心梗病人由流質(zhì)逐漸過渡到正常飲食，少食多餐（4）吸氧護(hù)理以4～6L/min為宜（5）減少和幸免誘因如過勞、情激、用力排便、重體力勞動(dòng)、競爭性運(yùn)動(dòng)和屏氣用力動(dòng)作；幸免精神過度緊張的工作或過長的工作時(shí)刻等；不當(dāng)飲食等（6）疼痛觀看：觀看疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)刻、用藥效果等；嚴(yán)密觀看BP、心率、心律變化等（7）用藥的護(hù)理硝酸酯類藥物止痛藥物抗凝藥物其他藥物（8）溶栓治療的護(hù)理（心梗）P159（9）防止病人便秘（10）急性期嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，防備并發(fā)癥的發(fā)生（11）宣講冠心病有關(guān)知識(shí)7、冠心病健康指導(dǎo)1）冠心病飲食：低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽、高纖維素保持大便通暢；戒煙酒，肥胖者操縱體重；勞逸適度2）指導(dǎo)病人幸免誘因及發(fā)作時(shí)應(yīng)采取的方法3）堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測副作用；外出時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以應(yīng)急4）定期進(jìn)行心電圖、血糖、血脂檢查；積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥；5）病人洗澡不宜在飽餐或饑餓時(shí)進(jìn)行，水溫勿過冷過熱，時(shí)刻不宜過長門不要上鎖6）病人如疼痛比以往頻繁、程度加重、服用硝酸甘油不易緩解，應(yīng)到醫(yī)院就診，警惕心梗發(fā)生預(yù)后：有發(fā)生心?；蜮赖奈ｋU(xiǎn)，操縱進(jìn)展重點(diǎn)是防治冠脈粥樣硬化心臟瓣膜病Valvularheartdisease教學(xué)目標(biāo)掌握心臟瓣膜病常見臨床類型、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥。熟悉心臟瓣膜病的治療要點(diǎn)及護(hù)理措施。了解心臟瓣膜病的健康教育。一、概述1、定義是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等緣故引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和(或)關(guān)閉不全。2、發(fā)病情況風(fēng)濕性心臟瓣膜?。╮heumaticvalvularheartdisease）簡稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害；要緊累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國常見的心臟病之一；二尖瓣病變最常見，其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。二、二尖瓣狹窄1、臨床表現(xiàn)（1）癥狀代償期：無癥狀或僅有輕微癥狀失代償期：呼吸困難(dyspnea)、咳嗽(cough)、咯血（haemoptysis）右心受累期：右心衰竭癥狀（2）體征望診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫叩診：正常聽診：心尖部第一心音亢進(jìn)、開瓣音(openingsnap,OS）、心尖部舒張期隆隆樣雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂心房抖動(dòng)、右心衰竭的體征（3）并發(fā)癥心房抖動(dòng)（早期多見）心力衰竭急性肺水腫栓塞肺部感染亞急性感染性心內(nèi)膜炎（4）輔檢特點(diǎn)X線檢查：梨形心、肺淤血征ECG：二尖瓣型P波超聲心動(dòng)圖:M型：城墻樣改變、前后葉同向運(yùn)動(dòng)二維：瓣膜形態(tài)、活動(dòng)度；測量瓣口面積、各房室大小彩色多普勒:射流二、二尖瓣關(guān)閉不全1、臨床表現(xiàn)（1）癥狀早期無癥狀失代償：疲乏（fatigue）、心悸（palpitation）、呼吸困難（dyspnea）（2）體征望診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽診：心尖部第一心音減弱、全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)（3）輔檢特點(diǎn)X線檢查左房左室大、肺淤血征ECG左心室肥厚及ST-T改變、心房抖動(dòng)超聲心動(dòng)圖左心房側(cè)探及明顯收縮期反流束半定量反流程度左心室造影三、主動(dòng)脈瓣狹窄1、臨床表現(xiàn)（1）癥狀：三聯(lián)征呼吸困難dyspnea暈厥syncope心絞痛anginapectoris（2）體征望診：心尖搏動(dòng)有力觸診：高看樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃舐犜\：主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音遲脈（pulsetardus）（3）輔檢特點(diǎn)X線檢查：正常ECG左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變心律失常超聲心動(dòng)圖左心室壁增厚可顯示瓣膜結(jié)構(gòu)測瓣口面積及跨瓣壓差左心導(dǎo)管術(shù)直接測跨瓣壓差四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全1、臨床表現(xiàn)（1）癥狀心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感勞力性呼吸困難等左心衰竭表現(xiàn)頭暈、心絞痛（2）體征望診：心尖搏動(dòng)向左下移位、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)觸診：高看性心尖搏動(dòng)叩診：心濁音界向左增大聽診：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)哀息樣舒張期雜音、Austin-Flint雜音外周血管征。（3）輔檢特點(diǎn)X線檢查：靴形；ECG左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變；超聲心動(dòng)圖：可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部形態(tài)、主動(dòng)脈瓣心室側(cè)探及全舒張期反流束；核素檢查：推斷左室功能；主動(dòng)脈造影：半定量反流程度。四、心臟瓣膜病治療預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎：青霉素并發(fā)癥治療介入和外科治療經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)五、心臟瓣膜病護(hù)理1、護(hù)理診斷體溫過高潛在并發(fā)癥：心力衰竭、栓塞、心絞痛、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死等焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān)2、護(hù)理措施病情觀看：生命體征、呼吸困難情況，心電監(jiān)護(hù)用藥護(hù)理：抗生素應(yīng)用、抗凝藥物（華法林）、抗心律失常藥物、擴(kuò)血管藥物等休息與活動(dòng)：減少活動(dòng)并發(fā)癥處理高血壓PrimaryHypertension教學(xué)目標(biāo)掌握高血壓臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施。熟悉高血壓病因與發(fā)病機(jī)制、健康教育。一、概述1、定義原發(fā)性高血壓是以血壓升高為要緊臨床表現(xiàn)的綜合征，通常簡稱為高血壓。與繼發(fā)性高血壓有區(qū)不。繼發(fā)性高血壓患者高血壓只是其中表現(xiàn)之一。2、發(fā)病率3、高血壓推斷標(biāo)準(zhǔn)三次不同時(shí)刻測得收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg糖尿病病人三次不同時(shí)刻測得收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥80mmHg4、高血壓分級(jí)（參照書162頁）5、病因遺傳因素、環(huán)境因素（食鹽、吸煙、肥胖、酗酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、精神壓力過大）及相互作用6、發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)亢進(jìn)腎性水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常胰島素抵抗二、臨床表現(xiàn)1、癥狀體檢時(shí)發(fā)覺，可有視力模糊、耳鳴等；重點(diǎn)在于詢問病史（家族史、吸煙、飲酒史、用藥史）2、體征主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)惡性或急進(jìn)型高血壓與繼發(fā)性高血壓鑒不3、輔助檢查血壓監(jiān)測X線：心臟心電圖：心臟損害超聲心動(dòng)圖：心臟眼底檢查：眼底情況血液檢查：血脂、血糖及反應(yīng)腎臟情況尿液檢查：腎臟情況4、靶器官損害心臟損害腎臟損害眼底病變腦血管病急性并發(fā)癥高血壓危象短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)峻功能障礙或不可逆損害。（理解）高血壓腦??；可逆轉(zhuǎn)，與高血壓所致腦血管疾病有區(qū)不。三、預(yù)后高血壓危險(xiǎn)度分層（參照書165）學(xué)會(huì)應(yīng)用1、用于分層的心血管疾病危險(xiǎn)因素吸煙血膽固醇＞5.72mmol/L糖尿病男性＞55歲、女性＞65歲早發(fā)心血管疾病家族（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）140-6-543-0-2682、靶器官損害左心室肥厚（心電圖或超聲心動(dòng)圖）；蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106～177umol/L）；超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）；視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄。3、高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)其他危險(xiǎn)因素和病史血壓水平（mmHg）1級(jí)（收縮壓140~159或舒張壓90~99）

2級(jí)（收縮壓160~179或舒張壓100~109）3級(jí)（收縮壓≥180或舒張壓≥110）無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危3個(gè)以上危險(xiǎn)因素，或糖尿病，或靶器官損害者；高危高危極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危四、治療要點(diǎn)1、WHO/ISH和中國高血壓防治指南提出的治療策略（1）評(píng)估血壓值、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床情況（2）開始改變生活方式（3）按絕對(duì)危險(xiǎn)分層1）高危、極高危立即藥物治療2）中危：監(jiān)測血壓及其危險(xiǎn)因素3-6個(gè)月后若血壓持續(xù)高，開始藥物治療3）低危：監(jiān)測血壓及危險(xiǎn)因素6-12個(gè)月，如血壓持續(xù)高，開始藥物治療2、治療方法（1）監(jiān)測患者的血壓及各種危險(xiǎn)因素（2）改變生活方式減輕體重限制鈉鹽攝入補(bǔ)充鈣和鉀鹽減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量限制飲酒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)減少精神壓力，保持心理平衡前面兩點(diǎn)適用于任何高血壓患者（3）藥物治療（重點(diǎn)，參照書166頁）1）藥物種類利尿劑?受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）α1受體阻滯劑2）用藥方案3）用藥原則小劑量開始逐步遞增劑量長期治療聯(lián)合用藥推舉應(yīng)用長效制劑五、高血壓護(hù)理1、護(hù)理診斷疼痛：頭痛有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：高血壓急癥高血壓護(hù)理2、護(hù)理措施（1）用藥護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀看利尿劑的要緊不良反應(yīng)是乏力、尿量增多，使用噻嗪類和泮利尿劑時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鉀，防止低鉀血癥；用?受體阻滯劑應(yīng)注意觀看有無心動(dòng)過緩、乏力、四肢發(fā)冷、支氣管痙攣等不良反應(yīng)；鈣通道阻滯劑硝苯地平有頭痛、面色潮紅、下肢浮腫等不良反應(yīng)，地爾硫卓可致負(fù)性肌力作用和心動(dòng)過緩；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常出現(xiàn)刺激性干咳、血管性水腫、血鉀升高等不良反應(yīng)。（2）幸免誘因：情緒興奮，隨身攜帶藥物和病卡（3）防止受傷：幸免體位性低血壓（4）病情監(jiān)測（5）高血壓急癥護(hù)理：患者絕對(duì)臥床休息，快速靜脈通道建立