城市三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審規(guī)范

標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系文件編號(hào)202XQK011/BT-ZTA-QK011文件狀態(tài)［］草稿［J］正式發(fā)布［］正在修改當(dāng)前版本擬制日期審核日期目錄TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 3（一） 資源配置 3（二） 工作負(fù)荷 3（三） 治療質(zhì)量 3（四） 工作效率 3（五） 病人負(fù)擔(dān) 4（六） 資產(chǎn)運(yùn)營(yíng) 4（七） 科研能力（評(píng)審前五年） 4\o"CurrentDocument"住院患兒醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo) 41.住院重點(diǎn)疾病 42.住院重點(diǎn)手術(shù) 53.麻醉指標(biāo) 61.2.4.住院患兒安全類指標(biāo) 6\o"CurrentDocument"單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 71?病情嚴(yán)重程度評(píng)估，符合入住NICU標(biāo)準(zhǔn)。 7\o"CurrentDocument"重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 12\o"CurrentDocument"合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 13\o"CurrentDocument"醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 13三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一） 資源配置實(shí)際開放床位、重癥醫(yī)學(xué)科床位、急診留觀床位。全院?jiǎn)T工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。（二） 工作負(fù)荷年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。年住院病人入院、出院例數(shù)，出院病人實(shí)際占用總床日。年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。（三） 治療質(zhì)量手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。惡性腫瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù)。住院病人死亡例數(shù)。住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。（四） 工作效率出院病人平均住院日。平均每張床位工作日。床位便用率。床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五） 病人負(fù)擔(dān)每門診人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。每住院床日費(fèi)用（元）。（六） 資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)流動(dòng)比率、速動(dòng)比率。醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。資產(chǎn)負(fù)債率。（七） 科研能力（評(píng)審前五年）國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百?gòu)埓?。承?dān)與完成國(guó)家、省級(jí)科研課題數(shù)/每百?gòu)埓?。獲得國(guó)家、省級(jí)科研基金額度/每百?gòu)埓病Ｗ≡夯純横t(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)1?2?1?住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費(fèi)用。支氣管肺炎ICD10：J18.003小兒腹瀉病ICD10：K52.933.先天性心臟病ICD10：Q24.901(Q21.102, Q21.001,Q21.301,Q25.002)川崎病ICD10：M30.301急性淋巴細(xì)胞白血病ICD10：C91.0特發(fā)性血小板減少性紫瘢ICD10：D69.303中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染ICD10：G04.925G04.923癲癇ICD10：G40低出生體重兒ICD10：P07P05.001新生兒高膽紅素血癥ICD10：P59.901新生兒呼吸窘迫ICD10：P22原發(fā)性腎病綜合征ICD10：N04泌尿系統(tǒng)感染ICD10：N39.001急性闌尾炎ICD10：K35膿毒血癥ICD10：A41.9021?2?2?住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均費(fèi)用。腹股溝相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：53.0700、62.5001、62.5002咽喉部相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：29.4001、28.6002、G47.301先天性心臟病相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：35.7201、35.7101、38.8501消化系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：47.000K43.3001、45.7606、46.8003、45.79018、46.8100U47.09005泌尿系統(tǒng)相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：55.8701、58.4602骨科相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：79.3001、81.6401、83.85神經(jīng)外科相關(guān)手術(shù)：ICD9-CM-3：02.3401、02.3402小兒先天性疾病（先天性膈疝、食管裂孔疝、氣管食管痿、膽道閉鎖、各類型腸閉鎖、肛門閉鎖）麻醉指標(biāo)麻醉總例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。由麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。麻醉復(fù)蘇（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件例數(shù)。麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)。住院患兒安全類指標(biāo)住院患兒壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度。醫(yī)院內(nèi)跌傷、墜床、燙傷和嘔吐物吸入窒息等意外傷害發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度。擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、岀血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝親亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患兒死亡發(fā)生率。輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率。手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）ICD?10：J13-J15,J1&不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎1.病情嚴(yán)重程度評(píng)估。2.氧合評(píng)估。3.病源學(xué)檢測(cè)。4.入院后患兒4小時(shí)內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。5.起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范：（1） 重癥/ICU患兒起始抗菌藥物選擇;（2） 非重癥患兒起始抗菌藥物選擇；（3） 目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇。6.初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。7.抗菌藥物療程（天數(shù)）。&符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。9.住院天數(shù)與住院費(fèi)用。10.患兒親屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（二）新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）ICD-10：P22.002病情嚴(yán)重程度評(píng)估，符合入住NICU標(biāo)準(zhǔn)。主要合并癥的監(jiān)測(cè)（氣漏綜合征：動(dòng)脈導(dǎo)管開放（PDA）:感染：慢性肺部疾病等）。治療方案選擇符合指癥（表面活性物質(zhì)替代治療；經(jīng)鼻CPAP：機(jī)械通氣等）。為患兒親屬提供新生兒呼吸窘迫綜合征的健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。符合出院標(biāo)準(zhǔn)。住院天數(shù)與住院費(fèi)用?；純河H屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（三） 兒童血小板減少性紫癲ICD10:D69.303病情嚴(yán)重程度評(píng)估。治療藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：（1） 診斷明確后給予激素治療；（2） 靜脈注射免疫球蛋白符合指征；（3） 血小板輸注符合指征。治療藥物相關(guān)并發(fā)癥與治療。為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。符合出院標(biāo)準(zhǔn)。住院天數(shù)與住院費(fèi)用。患兒親屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（四） 兒童哮喘質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD-10：J45.9病情嚴(yán)重程度評(píng)估。

2.激素治療符合指征。3.為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。4.符合出院標(biāo)準(zhǔn)。5.住院天數(shù)與住院費(fèi)用。6.患兒親屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（五）化膿性腦膜炎ICD-10：G00.91.病情嚴(yán)重程度評(píng)估。2.病源學(xué)檢測(cè)。3.入院后患兒4小時(shí)內(nèi)接受首劑抗菌藥物治療。4.抗菌藥物選擇與應(yīng)用：（1） 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范；（2） 目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇。（3） 初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查;（4） 抗菌藥物療程（天數(shù)）。5.符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。6.住院天數(shù)與住院費(fèi)用。7.患兒親屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。（六）小兒間隔缺損質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD-10：Q21手術(shù)前的病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。符合手術(shù)、或介入適應(yīng)癥。預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。術(shù)后活動(dòng)性岀血或血腫的再手術(shù)時(shí)間。手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的種類與時(shí)間。為患兒親屬提供小兒室間隔缺損術(shù)的健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。切口I/甲愈合。&住院天數(shù)與住院費(fèi)用?；純河H屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。(七)先天性巨結(jié)腸質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD-10：Q43.1-2病情嚴(yán)重程度評(píng)估。病理結(jié)果與手術(shù)指征的選擇。預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；手術(shù)前三天腸道準(zhǔn)備；在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與再手術(shù)。輸血量。切口II/甲愈合。為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。&住院天數(shù)與住院費(fèi)用?；純河H屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。先天性韻關(guān)節(jié)脫位質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD-10：Q65.0-1病情嚴(yán)重程度評(píng)估。手術(shù)指征與術(shù)式的選擇。預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)：術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用預(yù)防性抗菌藥物；手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次；術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與再手術(shù)。輸血量。切口II/甲愈合。為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。&住院天數(shù)與住院費(fèi)用。9.患兒親屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。(九)圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二劑。擇期手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間。手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：肌腱松解術(shù)：ICD10-CM-3：83.1301骨折內(nèi)固定物取岀術(shù)：ICD10-CM-3：7&6001腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)：ICD10-CM-3：53.0701睪丸固定術(shù)：ICD10-CM-3：62.5001陰莖成形術(shù)：ICD10-CM-3：64.4301室間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)：ICD10-CM-3：35.6201房間隔補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)：ICD10-CM-3：35.6103扁桃體剝離術(shù)：ICD10-CM-3：2&2003重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率％呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的預(yù)防（三） 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率％。（四） 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率％。（四） 導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率％0（五） 重癥患兒預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例評(píng)分）%（六） 重癥患兒壓瘡發(fā)生率（PRISM、或NTISS、或小兒危重病例