醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理專項(xiàng)檢查標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范㈠護(hù)理管理組織（30分）1.制定落實(shí)《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》的計(jì)劃與具體措施，嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》實(shí)施護(hù)理管理。能夠依法執(zhí)業(yè)，健全護(hù)理工作制度、護(hù)理安全管理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施，總共15分，否則酌情扣分。依法執(zhí)業(yè)，獨(dú)立從事護(hù)理工作的護(hù)士具有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并注冊，得2分；有健全的護(hù)理工作制度，核心制度完善（查對制度、交接班制度、分級護(hù)理制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度等），3分；建立健全護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程和臨床護(hù)理服務(wù)規(guī)范流程，得2分；制定完善的護(hù)理質(zhì)量安全管理流程，杜絕護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生，護(hù)理事故發(fā)生數(shù)為0，提供安全有效的防護(hù)措施，防止發(fā)生意外，得2分；建立護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告制度，重點(diǎn)安全指標(biāo)（給藥差錯(cuò)、跌倒、壓瘡、管路滑脫、意外事件等）有監(jiān)測、分析及反饋，能夠應(yīng)用對護(hù)理不良事件評價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度，得2分；有毒麻藥清點(diǎn)交接記錄，實(shí)施流程與制度相符，得2分；建立健全各種突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案及實(shí)施措施，2分。2.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理組織體系，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)理垂直管理。護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確，總共10分，否則酌情扣分。建立健全的護(hù)理質(zhì)量管理體系（護(hù)理質(zhì)量管理委員會以醫(yī)院文件形式下發(fā)），護(hù)理部、臨床科室護(hù)理質(zhì)控組織健全，有質(zhì)控組織職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、評價(jià)指標(biāo)、檢查考核、評價(jià)反饋制度，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機(jī)制。3.建立護(hù)理與醫(yī)療、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，至少半年召開一次會議，得5分，否則酌情扣分。㈡護(hù)理人力資源管理（40分）4.實(shí)施護(hù)理人員分級管理，各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，得8分，否則酌情扣分。三級醫(yī)院護(hù)理部主任應(yīng)具備副主任護(hù)師以上資格，護(hù)士長應(yīng)具備主管護(hù)師以上資格，二級醫(yī)院護(hù)理部主任應(yīng)具備主管護(hù)師以上資格，護(hù)士長應(yīng)具備護(hù)師以上資格，得2分；護(hù)理部主任職責(zé)落實(shí)到位，年度有目標(biāo)，工作有計(jì)劃、有總結(jié)，評價(jià)有標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到位，得2分；實(shí)施護(hù)理人員分級管理，認(rèn)真落實(shí)各級各類護(hù)士的崗位職責(zé)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，能級對應(yīng)，得2分；護(hù)理人員中具備大專及以上學(xué)歷者三級醫(yī)院≥70%，二級醫(yī)院≥40%，得2分。5.制定并實(shí)施各級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能滿足崗位需要，得20分，否則酌情扣分。有護(hù)士技術(shù)檔案，有各級各類護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃，各級護(hù)理人員熟練掌握基本理論、基本技能并定期考核，得4分；護(hù)理人員有扎實(shí)的專業(yè)知識及嫻熟的技能，能夠正確運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，得3分；護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%，得4分，否則酌情扣分；醫(yī)院規(guī)范化開展拔罐、耳穴壓豆、艾灸、中藥熏洗、刮痧、穴位按摩、中藥保留灌腸、涂藥法等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作不少于8項(xiàng)，得5分，按照護(hù)理操作百分制打分，每項(xiàng)操作得分90-95分，每人扣1分；85-89分，每人扣2分；低于85分，每人扣3分；新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100％，得2分；護(hù)理人員繼續(xù)教育合格率達(dá)100％，護(hù)士長參加市級以上規(guī)范化培訓(xùn)100%，得2分。6.各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，病房護(hù)士與床位的比例達(dá)到規(guī)定要求，得4分，否則酌情扣分。臨床護(hù)理人員結(jié)構(gòu)配置符合要求，臨床一線護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的比例不低于95%,得2分；病房實(shí)際床位與護(hù)士比≥1：0.4，ICU實(shí)際床位與護(hù)士比1：2.5-3，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工作的病房實(shí)行責(zé)任小組負(fù)責(zé)制，護(hù)士扁平化分管病人，平均每人分管不超過8個(gè)病人，得2分，否則酌情扣分。7.實(shí)施護(hù)士分級崗位管理，能夠按照臨床實(shí)際護(hù)理工作量，實(shí)施對全院護(hù)士人力資源配置、調(diào)配，得8分，否則酌情扣分。建立機(jī)動(dòng)護(hù)士庫，有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案，得2分；實(shí)施護(hù)士分級管理，采用以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)的護(hù)士人力配置方法，并根據(jù)崗位職責(zé)、工作量和專業(yè)技術(shù)要求等要素實(shí)施彈性的護(hù)士人力調(diào)配，得2分；建立護(hù)士績效考核制度，將護(hù)士完成臨床護(hù)理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度作為晉升、評優(yōu)的主要條件，得2分；聘任制護(hù)士要與在編護(hù)士同工同酬，在晉升、晉級、培訓(xùn)等方面享有同等待遇，得2分。㈢護(hù)理質(zhì)量管理（30分）8.建立中醫(yī)特色的護(hù)理質(zhì)量評價(jià)體系，有基礎(chǔ)護(hù)理、危重患者護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制，7分；定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)，護(hù)理管理人員直接參與負(fù)責(zé)臨床護(hù)理工作的檢查、指導(dǎo)和質(zhì)量考核，重點(diǎn)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量考核，得15分；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求，得8分，否則酌情扣分。㈣臨床護(hù)理與服務(wù)（30分）9.執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，以國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)護(hù)理方案》為指導(dǎo)開展整體護(hù)理，規(guī)范開展入院評估，在入院評估和護(hù)理記錄中體現(xiàn)辨證施護(hù)，得2分；有專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程并執(zhí)行，在?？疲▽２。┲虚_展中醫(yī)特色護(hù)理，及時(shí)修訂建立完善專病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，得2分，否則酌情扣分。10.實(shí)施分級護(hù)理，分級護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目向患者和社會公示，基礎(chǔ)護(hù)理與分級護(hù)理措施落實(shí)到位，基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)率100%，合格率≥90%，臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，提供連續(xù)全程的服務(wù)，得4分；護(hù)理人員具有良好的護(hù)理服務(wù)理念，體現(xiàn)人性化服務(wù)，加強(qiáng)與患者的溝通交流，提供適宜的有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，健康教育覆蓋率達(dá)到100％，落實(shí)患者知情同意和隱私保護(hù)，得4分；簡化文書書寫，護(hù)理文書符合衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳的要求，密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄，得2分，否則酌情扣分。11.加強(qiáng)護(hù)理安全管理，有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范，管理規(guī)范，高危患者入院時(shí)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估率達(dá)90%以上，非預(yù)期壓瘡發(fā)生數(shù)為0，得4分；對跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估和防范跌倒事件發(fā)生有規(guī)范管理，高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評估率達(dá)到90%以上，得4分；護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)，開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)每科室不少于4項(xiàng)，得2分；對圍手術(shù)期患者有規(guī)范的術(shù)前術(shù)后交接流程，有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，護(hù)理措施到位，得4分；各種醫(yī)技檢查的護(hù)理措施到位，得2分，否則酌情扣分。（五）實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)到位（10分）12.醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃和目標(biāo)及實(shí)施方案，并有推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施、考評激勵(lì)機(jī)制;得2分,否則酌情扣分；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率，三級醫(yī)院100%，二級醫(yī)院大于50%，得2分，否則酌情扣分；開展“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，得4分，否則酌情扣分；開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的病房患者滿意度高、護(hù)士滿意度高，得2分，否則酌情扣分。（六）危重癥患者護(hù)理（20分）13.對危重患者有護(hù)理常規(guī)、搶救工作制度和工作流程，病情觀察及時(shí)準(zhǔn)確，各項(xiàng)治療護(hù)理措施落實(shí)到位，記錄規(guī)范完整，護(hù)士熟知病人病情，得4分，否則酌情扣分；對急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)，得4分，否則酌情扣分；保障監(jiān)護(hù)儀與搶救儀器設(shè)備備用完好，能夠有效使用，得2分，否則酌情扣分；急救物品完好率100%，定期保養(yǎng)，定人管理，定點(diǎn)放置，定時(shí)核對，定量供應(yīng)，得2分，否則酌情扣分；建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會診、護(hù)理病例討論制度，得4分，否則酌情扣分；保障對危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作，護(hù)理人員具有較強(qiáng)的搶救意識，熟練掌握急救技術(shù)、搶救程序、搶救藥品和儀器的使用，各種管道清潔通暢、放置正確，符合消毒隔離要求，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理如口腔、壓瘡及管路護(hù)理，保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性，得4分，否則酌情扣分。（七）手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理（20分）14.加強(qiáng)手術(shù)室管理，手術(shù)室建筑布局、工作流程符合要求,各項(xiàng)管理制度健全，并有落實(shí)記錄，實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)，得1分，否則酌情扣分；嚴(yán)格手術(shù)查對制度,對病人的床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位逐一核對，保證患者身份識別的準(zhǔn)確性，有相應(yīng)識別措施，藥品材料、器械、標(biāo)本等認(rèn)真查對，并有查對記錄及簽名，得4分，否則酌情扣分；手術(shù)室各種搶救藥品、用物、儀器等定位放置，有管理檔案及維修保養(yǎng)記錄，完好率100%，得1分，否則酌情扣分；手術(shù)室嚴(yán)格按崗位職責(zé)和工作流程的要求做好各項(xiàng)護(hù)理工作，手術(shù)清點(diǎn)記錄規(guī)范，無菌器械、敷料滅菌合格標(biāo)示粘貼規(guī)范，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求，2分，否則酌情扣分；對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，得2分，否則酌情扣分；手術(shù)室安全護(hù)理，無差錯(cuò)、事故、糾紛發(fā)生，有應(yīng)急預(yù)案及突發(fā)事件處理流程及培訓(xùn)記錄，得2分，否則酌情扣分；供應(yīng)室