超敏反應性疾病與免疫檢測檢驗醫(yī)學部

1要求掌握:超敏反應的免疫學檢測原理,方法及臨床意義，Ⅰ、Ⅳ型皮試的區(qū)別熟悉:超敏反應性疾病發(fā)生的機制、特點．了解:超敏反應相關的細胞因子檢測及意義；各型超敏反應常見疾病，免疫復合物檢測方法的進展及臨床意義2

一、概念

超敏反應(hypersensitivityreaction)

指機體對某些抗原初次應答致敏后，再次接觸相同抗原刺激時所出現(xiàn)的一種以生理功能紊亂或組織細胞病理損傷為主的異常免疫應答。3超敏反應又稱為變態(tài)反應（allergyreaction)引起超敏反應的抗原成為變應原（allergen)

過程：免疫應答過程結(jié)果：引起組織損傷或生理功能紊亂4

二、分類

Ⅰ型超敏反應速發(fā)型

Ⅱ型超敏反應細胞溶解型或細胞毒型

Ⅲ型超敏反應免疫復合物型或血管炎型

Ⅳ型超敏反應遲發(fā)型超敏反應

5

第一節(jié)Ⅰ型超敏反應一、臨床特點

１．發(fā)生快－－－速發(fā)型２．由IgE介導３．具有明顯的個體差異和遺傳背景。

4.多為生理功能紊亂，無組織細胞損傷6二、參與Ⅰ型超敏反應的成分

(一)抗原

(二)抗體---

IgE(三)IgEFc段受體（FcεR）

(四)肥大細胞和嗜堿性粒細胞

(五)嗜酸性粒細胞7呼吸道--花粉、塵螨、霉菌和化學物質(zhì)等

消化道--魚、蝦、肉、蛋、海產(chǎn)品和牛奶等

皮膚--昆蟲的毒素、化學物質(zhì)等

人工注射--化學藥物及異種動物血清等抗原8某些藥物、化學物質(zhì)昆蟲毒液、花粉、塵螨或其排泄物、真菌或其孢子、動物皮屑或羽毛食物：魚蝦、蟹貝變應原某些酶類：桿菌類塵螨中某些酶類吸入性：變應原(allergens)是指能夠選擇性誘導機體產(chǎn)生特異性IgE抗體的免疫應答，引起速發(fā)型變態(tài)反應的抗原物質(zhì)。青霉素、頭孢、磺胺、麻藥（普魯卡因）、有機碘等910三、Ⅰ型超敏反應的發(fā)生機制

（一）致敏階段無任何臨床癥狀，一般需1-2周；（二）激發(fā)階段

1.細胞活化釋放生物活性介質(zhì)

IgE交聯(lián)

FcεRⅠ的微集聚肥大細胞及嗜堿性粒細胞活化釋放生物活性介質(zhì)及細胞因子等；

2.生物活性介質(zhì)的種類和作用（三）效應階段111213三、Ⅰ型超敏反應的發(fā)生機制

（一）致敏階段無任何臨床癥狀，一般需1-2周；（二）激發(fā)階段

1.細胞活化釋放生物活性介質(zhì)

IgE交聯(lián)

FcεRⅠ的微集聚肥大細胞及嗜堿性粒細胞活化釋放生物活性介質(zhì)及細胞因子等；

2.生物活性介質(zhì)的種類和作用（三）效應階段14

儲存介質(zhì)

①組胺（histamine）②激肽原酶（kininogenase）③嗜酸性粒細胞趨化因子(ECF-A)

細胞內(nèi)新合成的介質(zhì)

①白三烯（leucotrienes，LTs）②前列腺素D2（prostaglandin-D2，PGD2）③血小板活化因子(plateletacti-vatingfactor，PAF)15

預先存在的介質(zhì)（脫顆粒）組織胺(histamin)趨化因子激肽原酶蛋白水解酶白三烯（Leucotrienes，LTs）前列腺素（PGD2）即刻\早期相

晚期相I型超敏反應發(fā)生的機制血小板活化因子（Plateletactivatyfactor，PAF）

新合成的介質(zhì)16（1）早期反應特點

①發(fā)生迅速；②多為功能紊亂；③經(jīng)過緊急治療可完全恢復；④儲存介質(zhì)主要參與早期反應。（2）晚期反應特點

①發(fā)生較慢；②伴有炎性改變；③新合成介質(zhì)、細胞因子及

嗜酸粒細胞等主要參與晚期反應。17組織胺趨化因子緩激肽小血管擴張毛細血管通透性增加平滑肌收縮白三烯（LTs）血小板活化因子（PAF）前列腺素（PGD2）中性粒/嗜酸性粒細胞浸潤腺體分泌增加I型超敏反應效應階段全身性（過敏性休克）呼吸道（哮喘、過敏性鼻炎）消化道（過敏性腸炎）皮膚（蕁麻疹）效應器官18四、Ⅰ型超敏反應的常見疾病

（一）過敏性休克（二）呼吸道過敏反應--過敏性鼻炎和過敏性哮喘（三）消化道過敏反應--過敏性胃腸炎（四）皮膚過敏反應--蕁麻疹、濕疹、皮炎、神經(jīng)血管性水腫19過敏性休克：

于再次接觸變應原數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)為胸悶、氣急、呼吸困難、面色蒼白、出冷汗、手足發(fā)涼、脈搏細速、血壓下降、意識障礙或昏迷，搶救不及時可迅速死亡。藥物過敏性休克血清過敏性休克2021呼吸道過敏反應吸入花粉、塵螨、真菌孢子、動物毛屑、呼吸道病原微生物等。過敏性鼻炎

過敏性哮喘22消化道過敏反應食入進食魚、蝦、蟹、蛋、乳等食物惡心、哎吐、腹痛、腹瀉

等過敏性胃腸炎23皮膚過敏反應藥物食物寄生蟲冷熱蕁麻疹濕疹血管神經(jīng)性水腫24臨床常見疾病一、全身過敏性反應：藥物(青霉素、頭孢等)、血清(破傷風、白喉抗毒素等)過敏，過敏性休克二、呼吸道過敏反應過敏性哮喘過敏性鼻炎鼻塞、鼻癢、頭痛、陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻涕、嗅覺障礙支氣管平滑肌收縮并分泌液體三消化道、皮膚過敏反應濕疹蕁麻疹自覺劇烈瘙癢，皮損多形性，對稱分布，有滲出傾向，慢性病程，易反復發(fā)作惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉在身體不特定的部位，冒出一塊塊形狀、大小不一的紅色斑塊，迅速發(fā)生與消退、有劇癢25案例討論

女性患者，23歲，因“感冒發(fā)燒伴咽喉疼痛兩天”就診。體檢：體溫38.5℃，咽喉充血明顯，扁桃體Ⅱ度紅腫，表面有膿性點狀分泌物診斷：化膿性扁桃體炎。

患者自述曾經(jīng)注射過青霉素，無青霉素過敏史。肌肉注射青霉素2min后患者感心慌，突然倒地，唇發(fā)紺。測血壓收縮壓為50mmHg，舒張壓未測清楚。疑為青霉素過敏性休克。

當即給患者皮下注射鹽酸腎上腺素并緊急快速輸液、輸氧。20min后患者血壓升至65/40mmHg。繼續(xù)處理，4h后逐漸恢復正常。26青霉素所致的過敏性休克

在過敏性休克中最多見青霉噻唑醛酸、青霉烯酸（青霉素降解產(chǎn)物，空氣中可存在）+體內(nèi)組織蛋白，刺激機體產(chǎn)生IgE（使機體處于對青霉素的致敏狀態(tài)），當青霉素再次進入時引起休克某些病人首次用青霉素產(chǎn)生過敏原因：實際已接觸過（注射器污染、吸入青霉菌孢子或降解產(chǎn)物）27五.Ⅰ型超敏反應的免疫學診斷檢出過敏原，避免機體再次接觸（1）詢問是否有過敏史，避免再次接觸;（2）做皮試，檢測為何種變應原過敏。一但檢出禁用。28(一)．過敏原皮膚試驗（皮試）方法：將可疑的過敏原注入機體的皮膚中或敷貼于皮膚上，經(jīng)過一定時間觀察皮膚反應，從而判斷該物質(zhì)對測試者是否可引起超敏反應．29Ⅰ型超敏反應皮試原理

變應原通過皮膚挑刺、劃痕、皮內(nèi)注射等方法進入致敏者皮膚，與吸附在肥大細胞或（和）嗜堿性粒細胞上的特異IgE高變區(qū)結(jié)合，導致其脫顆粒，釋放生物活性介質(zhì)。

30表現(xiàn)：在20～30min內(nèi)局部皮膚出現(xiàn)紅暈、紅斑、風團以及搔癢感結(jié)果：

出現(xiàn)此現(xiàn)象者判斷為皮試陽性，即對該變應原過敏；未出現(xiàn)紅暈、紅斑、風團者為陰性，即對該變應原不過敏。31方法：（一）.皮內(nèi)試驗、挑刺試驗

變應原→注入0.01～0.02ml或２～３mm皮丘→１５～２５分鐘→觀察有無風團紅暈．假陽性原因：①變應原稀釋液偏酸或偏堿②患者有皮膚劃痕癥③抗原變質(zhì)或被污染假陰性原因：①變應原抗原性喪失②患者皮膚反應較低③患者近期內(nèi)使用過大量抗組織胺類藥或激素類藥．32(二).血清IgE檢測血清總IgE測定

特異性IgE測定

33血清總IgE檢測

總IgE是針對各種抗原的IgE的總和正常情況下血清IgE含量很低一般選用敏感性較高的放射免疫測定法，化學發(fā)光法及酶聯(lián)免疫測定法進行檢測

（1）放射免疫吸附試驗（2）酶聯(lián)免疫測定法（3）化學發(fā)光法

34（4）檢測血清總IgE的意義：

正常人血清IgE水平為20~200Iu／ml(1Iu=2.4ng)。血清IgE的量受多種因素的影響，如年齡、種族、

地域、環(huán)境、遺傳及檢測方法等。必須注意當?shù)厝巳篒gE的水平。Ⅰ型超敏反應性疾病，如過敏性哮喘、過敏性鼻炎、特發(fā)性皮炎、濕疹、藥物性間質(zhì)性肺炎、支氣管肺曲菌病以及寄生

蟲感染等均可使IgE升高。僅以血清總IgE量的高低是難以判斷Ⅰ型超敏反應

性疾病的，除非血清總IgE值增高異常明顯。35特異性IgE測定

特異性IgE是指能與某種過敏原特異結(jié)合的IgE。檢測時是用純化的特異變應原替代抗IgE

進行檢測。常用的方法仍然是放射免疫技術和酶聯(lián)免疫技術。36檢測特異性IgE的意義

特異性IgE的增高可幫助Ⅰ型超敏反應疾病的診斷；.

并能明確變應原。37(三).嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞計數(shù)嗜酸性粒細胞計數(shù)Ⅰ型超敏反應時嗜酸性粒細胞增加------診斷參考增多—寄生蟲病、傳染病、慢粒、嗜酸性粒細胞白血病、某些惡性腫瘤等減少__長期應用腎上腺皮質(zhì)激素者或大面積燒傷后嗜堿性粒細胞計數(shù)增多__慢粒、慢性溶血型貧血、脾切后、結(jié)核等38(四)、Ⅰ型超敏反應的防治原則

1.檢出過敏原并避免接觸

2.急性脫敏治療(acutedesensitization)3.慢性脫敏治療(chronicdesensitization)4.藥物治療

39防治原則二脫敏治療:小劑量、間隔較長時間、反復多次皮下注射相應

變應原，誘導產(chǎn)生IgG，降低IgE的產(chǎn)生和與變應原結(jié)合。四免疫新療法

使用IL-12逆轉(zhuǎn)Th2型免疫應答，減少抗體產(chǎn)生；用編碼變應原的基因與DNA載體重組制成DNA疫苗，誘導Th1型應答；應用人源化抗IgE單抗治療持續(xù)性哮喘；采用重組可溶性IL-4受體與IL-4結(jié)合，降低Th2型免疫應答，減少IgE產(chǎn)生。一遠離變應原皮膚試驗，紅暈直徑>1cm為陽性阿司匹林色甘酸二鈉腎上腺素PGE苯海拉明撲爾敏、異丙嗪阿司匹林多根皮苷酊磷酸鹽腎上腺素40

第二節(jié)Ⅱ型超敏反應(溶細胞型,細胞毒型)

由IgG或IgM類抗體與細胞表面的抗原結(jié)合，在補體、吞噬細胞及NK細胞等參與下引起的以細胞裂解死亡為主的病理損傷。41一、Ⅱ型超敏反應發(fā)生機制（一）參與Ⅱ型超敏反應的成分

1.抗原---常為細胞性抗原

2.抗體---調(diào)理性抗體，主要為IgG和IgM3.效應細胞和分子---補體、吞噬細胞、NK細胞（二）損傷細胞機制

1.激活補體的經(jīng)典途徑

2.促進吞噬細胞的吞噬作用(調(diào)理作用)3.ADCC作用42434445

抗原細胞固有抗原(同種異型抗原)

吸附于細胞表面的外來抗原或半抗原異嗜性抗原46474849臨床常見疾病AgAb輸血反應供者A型血紅細胞B型受者血中anti-A新生兒溶血癥新生兒Rh+紅細胞母體產(chǎn)生的anti-Rh自身免疫性溶血性貧血藥物改變的紅細胞表面抗原服藥者體內(nèi)產(chǎn)生的anti-紅細胞藥物過敏性血細胞減少癥結(jié)合在血細胞表面的藥物服藥者體內(nèi)產(chǎn)生anti-藥物肺出血—腎炎綜合征肺泡、腎小球基底膜細胞患者自發(fā)產(chǎn)生anti-基底膜甲亢（Graves?。┘谞钕偌毎砻鎀SH(甲狀腺刺激素)R患者自發(fā)產(chǎn)生anti-TSHR50二、Ⅱ型超敏反應的常見疾病

（一）輸血反應（二）新生兒溶血癥（三）血細胞減少癥（四）鏈球菌感染后腎小球腎炎（五）肺出血—腎炎綜合征(Goodpasture’s綜合征)

（六）甲狀腺機能亢進(Grave病)

51輸血反應：因錯誤輸入異型血所致

臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、意識障礙、血紅蛋白尿（醬油尿）。5253鏈球菌感染后腎小球腎炎鏈球菌感染后腎小球腎炎可由Ⅱ、Ⅲ型超敏反應引起，Ⅱ型占20%左右。

鏈球菌與腎小球基底膜之間存在異嗜性抗原

鏈球菌使腎小球基底膜抗原改變補體、ADCC及吞噬細胞參與腎小球基底膜表面形成Ag-Ab復合物腎小球基底膜損傷54

肺出血—腎炎綜合征(Goodpasture’s綜合征)

1.臨床特點以肺出血和進行性腎功能衰竭為特征

2.發(fā)生機制肺泡基底膜抗原改變呼吸道病毒或細菌感染產(chǎn)生IgG類抗體

肺泡基底膜和腎小球基底膜存在共同抗原腎、肺組織損傷臨床表現(xiàn)：咯血、血尿、蛋白尿、貧血、進行性腎功能衰竭5556

甲狀腺機能亢進(Grave病)——刺激型超敏反應57Rh血型不合新生兒溶血癥發(fā)生機理母Rh-、父Rh+第一胎胎兒如為Rh+，分娩時母親產(chǎn)道損傷，胎盤中Rh+血液進入母體，刺激母體產(chǎn)生抗Rh+的抗體（IgG型，易通過胎盤）。當?shù)诙ト詾镽h+時，抗Rh+的抗體可通過胎盤進入胎兒，造成流產(chǎn)、死胎或分娩后出現(xiàn)新生兒溶血。有時第一胎也可發(fā)生，可能母親以前有流產(chǎn)史。避免方法：初產(chǎn)后72小時給母體注射抗Rh+抗體，中和Rh+抗原。

58免疫性血細胞減少1.自身免疫性溶血性貧血

機制：病毒、藥物、酶類等使自身RBC抗原性改變成為新的Ag）,刺激機體產(chǎn)生抗RBC抗體。這種抗體與自身改變的紅細胞特異性結(jié)合，可引起自身免疫性溶血性貧血。592.藥物過敏性血細胞減少癥

藥物等半Ag→體內(nèi)，吸附于血細胞上→形成完全Ag，刺激機體→產(chǎn)生Ab，當Ag再次進入體內(nèi)→AgAb結(jié)合，通過三條途徑，使靶細胞（血細胞）溶解、破壞。也可以是抗原抗體結(jié)合后，吸附到血細胞表面引起。如溶解的是WBC，則出現(xiàn)WBC減少癥；如溶解的是血小板，則出現(xiàn)血小板減少性紫癜。60

案例

男患兒，6天，因皮膚黃染4天入院。患兒為第2胎第2產(chǎn)足月兒。第1胎生后有黃疸、驚厥，10天后死亡，未查病因。其母本次孕40+5周，羊水早破9小時，經(jīng)催產(chǎn)素靜滴后分娩，產(chǎn)程順利。患兒生后48小時出現(xiàn)黃疸，漸加重，精神弱，哭聲小故轉(zhuǎn)兒科治療。查患兒及母血型均為A型，即予光療，黃疸未再加重，但生后6天仍較明顯。體檢：精神反應差，面色略蒼白，輕度黃染，皮膚無出血點，兩肺呼吸音清，心率138次/分，胸左2-3肋間有Ⅰ-Ⅱ級收縮期雜音，腹軟，臍部少許分泌物。肝肋下2.5cm，脾肋下1cm，四肢肌張力正常，生理反射正常。入院后查總膽紅素為200.07μmol/L(11.7mg/dl)，直接膽紅素為0，Hb166g/L,RBC4.67×1012/L，紅細胞形態(tài)正常。查母親為Rh血型陰性，嬰兒為Rh血型陽性。61四.Ⅱ型超敏反應的特點

1.產(chǎn)生的抗體是IgG、IgM；

2.抗原存在于細胞膜上；

3.結(jié)果是靶細胞的溶解、破壞（細胞毒型）

4.有補體參與。62五.免疫學診斷對疑有母兒血型不合者，可在妊娠早期對孕婦及其丈夫或嬰兒進行血型檢查：①Rh血型不合者，母D(－)，父D(＋)。

如D抗原無不合而臨床高度懷疑者，應進一步

檢查Rh系統(tǒng)其他抗原；②ABO血型不合者以母O型，父AB型多見，父A型、B型也可發(fā)生本病。631.Rh抗體檢測酶介質(zhì)法2.抗球蛋白檢測直接、間接Coombs試驗①Rh不合的孕婦應夫婦雙方查Coomb試驗，陽性者應查抗D抗體及滴度。效價≥1∶32時提示病情嚴重。②ABO不合的孕婦也應夫婦同時抽血測定孕婦血中對其丈夫紅細胞的免疫抗A或抗B抗體及其滴度，效價≥1∶64時才有意義，≥1∶512時提示病情較重，應住院治療。64臨床意義

Rh血型系統(tǒng)已確定有C、D、E、c和e五種抗原，各抗原中以D抗原的抗原性強，引起Rh血型不合溶血癥的發(fā)生率較高，故臨床上首先以抗D血清(抗體)檢驗其為D(＋)或D(－)，臨床上將D(＋)／（－）通常稱為Rh(＋)／（－）。當RH(-)者接受了D抗原的刺激后--→D抗體→再次接受D(+)抗原血液→溶血反應

65

不全抗體檢查孕早中期應每1～2個月檢查1次，在妊娠28～32周間應每2周測定1次，妊娠32周以后每周測1次。

為加強孕期保健，懷孕前夫婦雙方一定要查血型，以便早期發(fā)現(xiàn)血型不合，預防治療。

66

第三節(jié)Ⅲ型超敏反應

(免疫復合物型,血管炎型)

血液循環(huán)中的可溶性抗原與相應的抗體（IgG、IgM類）結(jié)合形成可溶性的免疫復合物，在一定條件下沉積于組織，通過激活補體并在血小板、中性粒細胞等其它細胞的參與下，引起組織損傷的過程。67一、發(fā)生機制（一）抗原—

可溶性抗原（二）免疫復合物的形成和沉積的影響因素（三）免疫復合物沉積后引起組織損傷的機制（四）組織損傷特點

68抗原內(nèi)在抗原變性IgG，核抗原外來抗原微生物、寄生蟲感染生物制劑（如抗毒素血清）、藥物等69

免疫復合物的形成和沉積的影響因素抗原成分在體內(nèi)長期滯留—

先決條件形成IC的大小抗原抗體的比例組織的解剖學及血流動力學

IC易沉積于靜脈壓較高的毛細血管迂回處，如腎小球基底膜及關節(jié)滑膜、肝、脾、血管等部位。影響免疫復合物沉積的其他因素70

大分子IC—

易被吞噬細胞清除小分子IC—

易通過腎小球基底膜濾出中等分子IC—

組織內(nèi)沉積71

抗原或抗體過剩形成小分子IC

抗原和抗體比例適當形成大分子IC

抗原略多于抗體（抗原決定簇有剩余）形成中等分子IC72發(fā)生過程：1.中等大小免疫復合物（immunecomplex,IC）的形成

當抗原略多于抗體時，易形成中等大小IC，它既不易被巨噬細胞吞噬清除，也不能被腎小球濾過而排出體外，因此在體內(nèi)隨血液循環(huán)，故稱為循環(huán)免疫復合物（circulatingimmunecomplex,CIC），這種中等大小IC的沉積是引起Ⅲ型超敏反應的根本原因。73

2.中等大小IC的沉積：

IC激活補體：產(chǎn)生趨化因子（C3a、C5a、567)，吸引中性粒細胞聚集，釋放溶酶體酶，引起局部組織損傷；產(chǎn)生過敏毒素（C3a、C5a)，使肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放組胺，加重局部水腫；

IC激活血小板：使血小板凝聚，局部出現(xiàn)微血栓，造成局部組織缺血、出血、壞死；

易沉積部位：腎小球、關節(jié)滑囊、心肌、血管壁等處。74免疫復合物毛細血管壁上皮細胞血管壁基底膜753.IC的致病機制

IC激活補體：①產(chǎn)生趨化因子（C3a、C5a、C567)，吸引中性粒細胞聚集，釋放溶酶體酶，引起局部組織損傷；②產(chǎn)生過敏毒素（C3a、C5a)，使肥大細胞和嗜堿性粒細胞脫顆粒，釋放組胺，加重局部水腫。IC激活血小板：使血小板凝聚，局部出現(xiàn)微血栓，造成局部組織缺血、出血、壞死。76Ⅲ型超敏反應的特點1.抗體為IgG、IgM；2.形成的中等大小IC（CIC）沉積在小血管壁，由腎小球基底膜引起3.有補體參與；4.局部產(chǎn)生以中性粒細胞浸潤為主的炎癥。77

免疫復合物沉積后引起組織損傷的機制

1.補體的作用

C3a、C5a與肥大細胞或嗜堿性粒細胞上的C3a、C5a受體結(jié)合炎性介質(zhì)釋放毛細血管通透性增加、滲出增加吸引中性粒細胞至免疫復合物沉積部位

2.中性粒細胞的作用：釋放溶酶體酶(包括蛋白水解酶、膠原酶和彈力纖維酶)水解血管及其周圍組織3.血小板的作用：肥大細胞及嗜堿性粒細胞活化釋放血小板活化因子激活血小板局部缺血、壞死釋放血管活性胺水腫78組織損傷特點

血管擴張、滲出中性粒細胞浸潤出血壞死及血栓為特征的血管炎79二、Ⅲ型超敏反應的常見疾病(一)局部免疫復合物病

1.Arthus反應

馬血清家兔

2.人類局部免疫復合物病

（1）胰島素糖尿病人局部出現(xiàn)紅腫。（2）過敏性肺炎

皮下多次注射局部多次注射局部紅腫、出血及壞死。80（二）全身免疫復合物病

1.血清病

2.鏈球菌感染后腎小球腎炎（免疫復合物型腎炎）

3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

4.類風濕性關節(jié)炎

811.血清病

一次性注射大劑量抗毒素（異種動物免疫血清）后，7～14天出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、關節(jié)痛、蛋白尿等癥狀，但短時間可消失恢復（有自愈現(xiàn)象）原因：大劑量注射Ag后，患者體內(nèi)已產(chǎn)生Ab，但抗原未完全消失，二者結(jié)合形成中等大小IC所致。隨著時間延長，Ag逐漸被清除，此病可自行恢復。822．鏈球菌感染后腎小球腎炎（免疫復合物型腎炎）

發(fā)生于A族溶血性鏈球菌感染后2~3周。

體內(nèi)已產(chǎn)生抗鏈球菌抗體，與鏈球菌可溶性抗原結(jié)合形成循環(huán)免疫復合物，沉積在腎小球基底膜上，可使腎損傷引起腎炎。

80％以上的腎小球腎炎屬Ⅲ型超敏反應。免疫復合物引起的腎炎也可在其他病原微生物如葡萄球菌、肺炎雙球菌、乙型肝炎或瘧原蟲感染后發(fā)生。83

細胞核物質(zhì)(如DNA、RNA、核內(nèi)可溶性蛋白)刺激機體產(chǎn)生抗核抗體，形成IC，沉積于周身毛細血管、關節(jié)滑膜、心臟瓣膜等處，引起全身性損傷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡84類風濕性關節(jié)炎

體內(nèi)變性IgG刺激機體產(chǎn)生抗體(稱為類風濕因子，IgM類)，形成IC，沉積于全身小關節(jié)滑膜處，引起小關節(jié)紅腫、變形僵直、失去運動功能。85案例討論

女患者，15歲，因血尿伴面部浮腫3天入院。患者3天前無任何誘因發(fā)現(xiàn)肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛，不發(fā)燒。同時發(fā)現(xiàn)面部浮腫，清晨為重。近期無明顯感冒、咽喉痛、皮膚感染等。自感精神欠佳，不咳嗽。大便正常。無關節(jié)疼痛及腰部疼痛。無肝炎、結(jié)核及其他傳染病史，父母、兄妹均無特殊疾病。查體：發(fā)育一般，神清合作。面色較白，無貧血面容，眼瞼有輕度浮腫，皮膚無出血點及紫瘢，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。咽喉有輕度充血，扁桃體Ⅰ-Ⅱ度腫大，充血（+），表面無明顯分泌物。氣管居中，心肺（-），腹軟，無移動性濁音，肝脾未捫及，無扣痛。腎區(qū)無壓痛、扣痛。雙下肢無明顯浮腫。關節(jié)無紅腫，脊柱無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。

T37.2℃、P86次/分、R、18次/、BP130/90mmHg。

86

門診化驗：尿常規(guī)：外觀如洗肉水，鏡檢：RBC滿視野、WBC2~5/HP、蛋白（+）、可見少許顆粒管型（+）。血常規(guī)：Hb120g/L、RBC3.51012/L、

WBC4.8109/L、

DC：N68%、L32%、WBC。腎功能檢查：BUN6.2mmol/L、CRE160mmol/L。肝功能檢查：ALT25u。免疫學檢查:血清循環(huán)免疫復合物：16.5。血清補體：C30.35g/L、CH5040u/ml?？谷苎枣溓蚓鶲抗體：1600u。淋巴細胞轉(zhuǎn)化率：68%。87

診斷：急性腎小球腎炎88三.免疫學檢驗

Ⅲ型超敏反應性疾病的免疫學檢驗，主要是檢測血液中循環(huán)免疫復合物（CIC

）。

CIC檢測的標準化問題：很難找到恰當?shù)腎C標準品，故難規(guī)范對檢測CIC方法的評價。目前用熱凝聚的人IgG（heatagglutinationhumanIgG,HAHG）來代替CIC的標準品。HAHG是分子大小不一，比例不同的HAHG混合物，很難模擬不同患者CIC的組成與種類。用此可以基本比較各種方法的敏感性和重復性，但很不理想，也是使各檢測結(jié)果不一致的原因之一。89免疫循環(huán)復合物的檢測免疫循環(huán)復合物(circulatingimmunecomplex,CIC)與Ⅲ型超敏反應有關,可用與分析進程與轉(zhuǎn)歸.(一)抗原特異性免疫循環(huán)復合物的檢測檢測免疫復合物中抗原特異性來測IC.(二)抗原非特異性免疫循環(huán)復合物的檢測檢測血清中循環(huán)免疫復合物,不考慮抗原性質(zhì).(三)臨床意義90檢測CIC理想的方法：

簡便、敏感、并能檢測各種大小的CIC

以上方法無一種能達此要求目前世界衛(wèi)生組織推薦的四種：

C1q法、膠固素法、固相mRF抑制試驗、

Raji細胞試驗建議聯(lián)合應用2~3種。91（四）檢測局部組織中IC的方法

局部組織中IC的檢測：

免疫熒光、免疫酶標方法局部組織中檢測有IC，可分析疾病與Ⅲ型超敏反應有關92第四節(jié)Ⅳ型超敏反應(遲發(fā)型)

由致敏T細胞再次接觸相同抗原24-72小時后發(fā)生的，形成以單個核細胞浸潤和組織損傷為主要特征的炎癥反應。93一、IV型超敏反應的發(fā)生機制

1.抗原---胞內(nèi)寄生菌、病毒、寄生蟲和化學物質(zhì)

2.效應細胞---CD4+Th1細胞和CD8+CTL

單核巨噬細胞

3.T細胞介導的炎癥反應和組織損傷9495

CD8+CTL與靶細胞表面相應抗原結(jié)合通過脫顆粒，釋放穿孔素、顆粒酶，使靶細胞溶解、凋亡。CTLCD8+靶細胞穿孔素、顆粒酶靶細胞溶解、凋亡致敏淋巴細胞96結(jié)果：

有利于機體清除抗原性異物發(fā)揮抗感染作用的稱為細胞免疫應答對機體造成組織損傷引起炎癥的則為

Ⅳ型超敏反應97二、IV型超敏反應的常見疾?。ㄒ唬﹤魅拘赃t發(fā)型超敏反應（二）接觸性皮炎（三）移植排斥反應（四）臟器特異性自身免疫病98結(jié)核結(jié)核菌素試驗99接觸性皮炎接觸性結(jié)膜皮膚炎100（一）傳染性Ⅳ型超敏反應

病原微生物或其代謝產(chǎn)物作為變應原，在傳染過程中引起的Ⅳ型超敏反應，其特點是傳染與變態(tài)反應同時存在，傳染原在體內(nèi)消失，超敏反應也停止。

如機體感染結(jié)核菌后，機體產(chǎn)生針對結(jié)核抗原的致敏T淋巴細胞（Th1和CTL)，在結(jié)核菌素皮試時（再次接觸結(jié)核抗原），局部可出現(xiàn)Ⅳ型超敏反應的炎癥，即為陽性。結(jié)核菌素試驗強陽性101（二）接觸性皮炎

致敏原多是小分子化學物質(zhì)，如藥物、染料、油漆、碘酊、等這些物品(半Ag)進入皮膚，與皮膚角蛋白(載體)組成完全抗原，刺激機體，使機體產(chǎn)生相應的致敏淋巴細胞（Th1和CTL)。當這些抗原再次進入后，引起接觸性皮炎。局部皮膚出現(xiàn)紅斑、皮疹、水皰，嚴重者可表現(xiàn)為剝脫性皮炎。皮膚癥狀一般一接觸變應原24小時后出現(xiàn)，48-72小時達高峰。102（三）移植排斥反應是指供受雙方HLA不完全相同，在進行同種異體器官或組織移植后，發(fā)生的最終導致移植物壞死脫落的免疫反應。103三.Ⅳ型超敏反應的特點1.是由T細胞介導引起的細胞免疫過程2.無抗體、補體參與3.反應發(fā)生較慢（2-3天）4.局部損害是以巨噬細胞、淋巴細胞浸潤為主的炎癥104案例討論男性患者，34歲，由于腰部扭傷疼痛，2周前貼傷濕止痛膏，1周前開始局部有癢感，以后癢感加重。4天前去掉傷濕止痛膏，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫，表面有密集針尖大小丘疹，其中有一指頭大小處有少許滲液。檢查患者左側(cè)腰部靠近脊柱處有一6×10cm大小紅腫塊，邊緣