宮內(nèi)感染與腦損傷概述病原微生物學發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療一、概述宮內(nèi)感染與新生兒腦損傷、及新生兒期后神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的關(guān)系日益受到重視。宮內(nèi)感染所致腦損傷的臨床表現(xiàn)不典型，常誤診為新生兒缺氧缺血性腦病，前者治療效果欠佳，后遺癥發(fā)生率高所以，不斷加強對宮內(nèi)感染腦損傷的認識，有利于盡早診斷和正確治療、有利于減少后遺癥，也有利于減少醫(yī)患矛盾和糾紛。宮內(nèi)感染的類型宮內(nèi)感染按臨床表現(xiàn)分為1.臨床型：有感染中毒表現(xiàn)，發(fā)生率10%--20%2.組織學型：缺乏臨床表現(xiàn)，發(fā)生率80%--90%

（其中早產(chǎn)兒占60%）。二、宮內(nèi)感染的病原微生物TORCH：即弓形蟲、風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒及其他病原體的總稱。其他病原體：HIV、梅毒螺旋體、水痘-帶狀皰疹病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、肝炎病毒、葡萄球菌、大腸桿菌、B族溶血鏈球菌、人微小病毒（pavovirous）、解脲支原體(UU)、沙眼衣原體(CT)等。二、宮內(nèi)感染的病原微生物臨床多見的病原：肝炎病毒、巨細胞病毒、風疹病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、葡萄球菌、大腸桿菌。近年來，巨細胞病毒、梅毒螺旋體、HIV、B族溶血鏈球菌有上升的趨勢。致胎兒腦損傷的病原：巨細胞病毒、風疹病毒、單純皰疹病毒、EB病毒、HIV、梅毒螺旋體、大腸桿菌等。三、宮內(nèi)感染途徑（先天感染）經(jīng)過母親血液→透過胎盤→進入胎兒體內(nèi)→引起胎兒感染孕母感染病毒→引起子宮內(nèi)膜或附件感染→致胎盤絨毛膜炎→感染胎兒潛伏在子宮、附件的病毒在孕期被激活→病毒在局部復制繁殖→引起胎盤絨毛膜炎→感染胎兒孕期病原體經(jīng)陰上行性感染胎兒

五、宮內(nèi)感染--腦損傷的病理特點

腦膜慢性炎癥浸潤的局部性腦膜炎、腦膜腦炎—慢性進行性腦膜腦炎—腦萎縮腦室管膜下或腦白質(zhì)有分散的鈣化點或鈣化線第四腦室及側(cè)腦室亦有擴大部分可發(fā)生阻塞性腦積水五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點2.腦組織缺氧缺血性損傷形成軟化灶，甚至壞死

感染炎癥進展期，基底節(jié)、丘腦區(qū)的血管病變，周圍缺血損傷使室管膜下及腦白質(zhì)出現(xiàn)鈣質(zhì)沉著（鈣化斑或鈣化點）五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點五、宮內(nèi)感染腦損傷的病理特點雙側(cè)大腦溝、回發(fā)育不對稱六多臟器功能損害表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)：胎兒早期感染，腦壞死、鈣化、腦發(fā)育不全，腦膜腦炎時。聽、視功能障礙：斜視、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、耳聾。肝臟損害：主要為黃疸、肝脾大、肝功能異常，凝血因子減少、先天性膽道發(fā)育畸形。血液系統(tǒng)：單核細胞增多、異形淋巴細胞增多，亦可血小板減少、貧血、凝血功能間質(zhì)性肺炎弓形蟲四聯(lián)癥：眼（脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、小眼球、無眼球）、腦積水、腦鈣化灶、神經(jīng)精神障礙，構(gòu)成四聯(lián)癥七、宮內(nèi)感染顱腦損傷的表現(xiàn)出生后早期無癥狀、或癥狀輕微者，易激惹，驚厥、反應低下及昏迷等可在出生后1-2年內(nèi)，逐漸發(fā)展為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常，如：粗大運動、及精神運動障礙、智力發(fā)育遲緩、腦癱七、宮內(nèi)感染顱腦損傷的預后沒有癥狀的感染患兒中，約15%的新生兒會發(fā)生后遺癥出生后，在有癥狀（激惹或反應低下，肌張力降低，部分患兒出現(xiàn)驚厥等）的新生兒中，80%-90%可能留有后遺癥八、宮內(nèi)感染診斷----癥狀、體征

1.出生后有心、肝、腎損害表現(xiàn)

2.黃疸出現(xiàn)早，不能用其他病因來解釋八、宮內(nèi)感染診斷---實驗室檢查

1.一般檢查：三大常規(guī)、CRP、PCT、心、肝、腎功

2.腦影像、腦電圖、必要時腦脊液檢測

3.聽力、視力測定

八、宮內(nèi)感染診斷---實驗室檢查附：CMV感染、實驗室確診的依據(jù)：

1.病毒分離陽性

2.檢測出病毒抗原

3.檢測CMV-DNA定量超過正常值（<500拷貝）

4.血中CMV-IgM抗體陽性上述四項之一即可確診CMV感染九、宮內(nèi)感染診斷---實驗室檢查附：CMV感染：

—新生兒出生后14天內(nèi)（包括第14天）證實、為宮內(nèi)感染，即先天性感染

—生后3-12周內(nèi)證實感染，為圍產(chǎn)期感染

—生后12周后證實感染，為生后感染九、宮內(nèi)感染—顱腦損傷的影像學診斷

腦組織軟化及腦溝增寬九、宮內(nèi)感染—顱腦損傷的影像學診斷

平滑腦九、宮內(nèi)感染—顱腦損傷的影像學診斷巨腦回畸形、腦室擴大十、治療推薦治療推薦維持適當?shù)耐饧把鹾贤扑]維持適當腦血流灌注推薦維持適當血糖水平推薦適當限制入液量，預防腦水腫不建議常規(guī)使用甘露醇不建議使用激素推薦苯巴比妥作為控制驚厥一線用藥，但不建議預防用藥十、治療不推薦治療不建議高壓氧治療（缺乏多中心RCT研究可靠證據(jù)）不建議納洛酮治療不建議胞二磷膽堿、腦活素、堿性成纖維細胞生長因子、神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂等神經(jīng)保護治療不建議促紅細胞生成素治療不建議人神經(jīng)干細胞移植治療等十、治療治療措施維持良好的通氣,換氣功能,使血氣和PH值保持在正常范圍維持周身和各臟器足夠的血液灌流,