從肝論治消渴（糖尿?。┑睦碚撎接憦母握撝蜗剩ㄌ悄虿。┑睦碚撎接懼袊?guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志1999年第4期第5卷作者：王智明魏子孝單位：王智明（湖北省襄樊市中醫(yī)院襄樊441000）；魏子孝指導(dǎo)（中國(guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院北京100091）關(guān)鍵詞：消渴?。桓?；理論探討糖尿病是內(nèi)分泌代謝疾病，是多因子病，屬中醫(yī)"消渴〃范疇。中醫(yī)現(xiàn)已突破了傳統(tǒng)的三消分治及以腎為中心臟腑的論治框架，提出了許多新論。筆者認(rèn)為從肝論治消渴更能提高療效，經(jīng)研究而提出"以肝為中心調(diào)控臟腑氣血津液〃辨治消渴之論，以供同道參考。1以肝為中心辨治消渴的生理病理基礎(chǔ)1.1肝的生理與臟腑氣血的關(guān)系肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，助臟腑氣化，疏泄情志，藏血，調(diào)節(jié)氣血津液的代謝。肝在結(jié)構(gòu)上與他臟相連，肝脈上肺，挾胃連心，在功能上還具有他臟的部分功能?！堆C論》說(shuō)：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化?！ㄕf(shuō)明肝具有脾胃的部分功能?！秲?nèi)經(jīng)》中“肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸絕〃，說(shuō)明肝具有腎的部分功能，此外肝腎同源，助肺主治節(jié)等都說(shuō)明肝與其他臟腑組織關(guān)系密切。清.周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》說(shuō)：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之 ?！梢?jiàn)肝為氣化之本。1.2肝的病理與臟腑氣血津液的關(guān)系肝病廣泛，古人云："肝為萬(wàn)病之賊?！ㄈ绺位?、肝風(fēng)、肝陽(yáng)等。肝病極易影響他臟：如肝郁傷脾，肝火刑金，肝郁血瘀等。反之，其他臟腑病變也可影響及肝。如戴元禮《證治要決.傷食門》說(shuō)："人之飲食由咽而入肝，由肝而入脾，由脾而入胃，過(guò)食傷肝 ?！本C上所述，肝在生理功能及組織結(jié)構(gòu)上與其他臟腑組織氣血津液密切相聯(lián)；肝為氣化之本，在病理上對(duì)其他臟腑組織氣血津液有廣泛的影響；"肝為萬(wàn)病之賊〃，而消渴病就是一個(gè)涉及全身各臟腑組織的疾病。因此，“以肝為中心調(diào)控臟腑氣血津液〃論治消渴，有其病理生理基礎(chǔ)。2以肝為中心辨治消渴病因病機(jī)研究2.1從肝論治消渴病源流2.1.1源出于《內(nèi)經(jīng)》 《靈樞.本臟》說(shuō)："肝脆則善病消癉易傷〃，即言消渴與肝相關(guān)。2.1.2啟蒙于金元金.劉河間《三消論》說(shuō)："消渴者……耗亂精神過(guò)違其度，而燥熱郁盛之所成也〃，指出了精神七情因素致消渴。2.1.3明確于明清黃坤載《素問(wèn).微蘊(yùn).消渴解》說(shuō)："消渴之病，則責(zé)肝木而不責(zé)肺經(jīng)〃，明確提出了治肝之論。2.1.4發(fā)展于現(xiàn)代現(xiàn)代有許多學(xué)者對(duì)消渴治肝進(jìn)行了研究。程氏［1］認(rèn)為，肝氣郁結(jié)與消渴密切相關(guān)，疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)為主要治則之一。李良［2］認(rèn)為，“臨床治療糖尿病以舒肝理氣為主，益氣補(bǔ)腎為輔〃，豐富發(fā)展了從肝論治消渴的內(nèi)容。2.2中醫(yī)消渴病因?qū)W的研究與肝消渴病內(nèi)因有素體陰虛，先天稟賦不足；外因有飲食不節(jié)，七情失調(diào)，外感六淫，過(guò)度勞傷，形肥痰瘀等。就內(nèi)因而言。《靈樞.本臟》說(shuō)："肝脆則善病消癉易傷?！ㄒ衙髡撆c肝相關(guān)。從外因而論，《靈樞.五變》說(shuō)：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪簟D(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！▌⒑娱g《三消論》說(shuō)："此乃五志過(guò)極，皆從火化，熱盛傷陰，致令消渴?！鞔_了七情等因素經(jīng)由肝郁化火環(huán)節(jié)致令消渴。張從正《儒門事親》說(shuō)：“消渴一癥，如若不減嗜欲，或不節(jié)喜怒，病雖一時(shí)治愈，終必復(fù)作?！ㄕf(shuō)明消渴復(fù)發(fā)也與肝相關(guān)。程氏［4］曾統(tǒng)計(jì)333例糖尿病發(fā)現(xiàn)，情志不調(diào)而致者119例，占35.74%；飲食不節(jié)78例，占23.14%；勞逸失度67例，占20.12%；先天不足12例，占3.6%；其他（包括不明原因）57例，占17.12%?？梢?jiàn)情志失調(diào)在消渴病因中占重要地位，與肝相關(guān)。在其他幾個(gè)病因中，有，過(guò)食傷肝〃（明.戴元禮論）、瘀血等。李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》說(shuō)："血者，皆肝所主，惡血必歸于肝〃，也與肝相關(guān)。由此而論，肝既與消渴病內(nèi)因相關(guān)，也與引起消渴的外因相關(guān)。2.3中醫(yī)消渴證候?qū)W研究與肝2.3.1消渴主癥與肝肝脈上聯(lián)入肺，挾胃，肝腎同源，肝火上灼肺津，中劫胃液，下耗腎水則三消俱現(xiàn)。2.3.2消渴兼癥（變癥）與肝2.3.2.1消渴變痿癥（糖尿病性肌萎縮）《赤水玄珠》："病消渴，舌上赤裂，飲水無(wú)度，小便數(shù)多……甚則四肢痿弱無(wú)力……〃，以肝主筋，為罷極之木，消渴傷肝，筋失充養(yǎng)，故有此疾。2.3.2.2消渴變?nèi)占哺伍_竅于目，消渴傷肝，日失所養(yǎng)，其疾乃生。有人認(rèn)為："眼底神經(jīng)，視網(wǎng)膜病多與肝相關(guān)〃（周宜強(qiáng).糖尿病研治新論.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1997：179）。2.3.2.3消渴兼痛證常見(jiàn)消渴病，全身痛無(wú)定處或麻木莫名?！陡登嘀髂锌?滿身皆痛》說(shuō)："手足心腹一身皆痛，將治手乎?治足乎？治肝為主，蓋肝氣一舒，諸痛自愈?！ㄖ袊?guó)中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院魏子孝主任醫(yī)師常以養(yǎng)肝血疏肝通絡(luò)法治消渴兼手足痙攣痛卓效。此外消渴變陽(yáng)萎、中風(fēng)等均從肝治獲效?？傊?，消渴的許多兼證與變證均與肝相關(guān)。2.4消渴病中肝的病理機(jī)轉(zhuǎn)"氣血沖和，諸疾不生，一有怫郁，百病生焉〃。如肝失疏泄，臟氣失和，氣血津液代謝異常，陰陽(yáng)水火調(diào)節(jié)失衡，消渴由生。其病理機(jī)轉(zhuǎn)如下：2.4.1肝氣郁結(jié)或七情不暢，或過(guò)食傷肝，致肝氣郁結(jié)，氣化不利，肺不布津，脾失"散精〃，腎失封藏，而致消渴。初時(shí)燥象不甚，“三多〃癥狀可不明顯。若肝郁血瘀，氣不得通，不載津上承而致消渴，唐容川名之曰：“血渴〃。2.4.2肝郁脾虛肝郁脾虛，脾不"散精〃，津不上輸于肺則肺燥口渴多飲，津不輸于胃則胃燥消谷善饑，脾不升清，津液直注小腸滲入膀胱而多尿，因水谷精微未經(jīng)肺的宣發(fā)而直從膀胱而出故尿甜。若肝郁脾虛水谷不化精微而變?yōu)樘禎岵加隗w內(nèi)，可見(jiàn)形胖而四肢因失去充養(yǎng)反而乏力，此時(shí)“三多〃癥不顯，多見(jiàn)于老年消渴者。2.4.3肝郁化火肝郁化火，上灼肺津，中劫胃液，下耗腎水，可見(jiàn)三消俱現(xiàn)。若木火刑金，則伴見(jiàn)咳嗽甚有咯血，肝火灼傷眼底脈絡(luò)可致暴盲。2.4.4肝腎陰虛多由肝郁化火傷陰而致。肝腎陰虛，陰液缺乏，燥熱內(nèi)生可見(jiàn)三消俱現(xiàn)，若肝腎陰虛，目失滋養(yǎng)，可致視物昏花等日疾。陰虛陽(yáng)亢，如遇誘因極易致陽(yáng)化動(dòng)風(fēng)而致“中風(fēng)〃。2.4.5肝腎陽(yáng)虛消渴日久，陰損及陽(yáng)，此時(shí)“三多〃癥不顯，而見(jiàn)陽(yáng)虛水停之象，如形腫乏力，怕冷肢涼等（多見(jiàn)于糖尿病腎?。??；蛴赡赀~，肝陽(yáng)虛衰而致。《內(nèi)經(jīng)》云："年五十肝氣始衰〃；張錫純言："人之元?dú)?，根基于腎，萌芽于肝〃。肝陽(yáng)衰必致腎之氣化不利，水津不能上升滋潤(rùn)臟腑故渴，反而直趨膀胱而多尿。若肝虛不疏脾土，可見(jiàn)胃脘脹滿之"痞證〃（糖尿病胃輕癱）。2.4.6肝藏血失司李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明》說(shuō)："血者皆肝所主，惡血必歸于肝?！ㄈ舾问Р匮?，不能將瘀血化去而礙氣載津上承即發(fā)為"血渴〃。若肝血不足，則血虛生渴。王肯堂《靈蘭要覽.渴》云："治渴必須養(yǎng)血，蓋血即津液所化，津液既少，其血必虛，吐血之后，多能發(fā)渴，益知渴病生于血虛也。〃結(jié)語(yǔ)糖尿病是多因子病，屬中醫(yī)消渴范疇，現(xiàn)代中醫(yī)治療糖尿病的新思路是：重視綜合作用，從多環(huán)節(jié)調(diào)控治療糖尿病。筆者認(rèn)為，以肝為中心調(diào)控臟腑氣血津液，辨治消渴，正符合這一趨勢(shì)。肝病致消渴總的病機(jī)是：肝失疏泄，臟氣失和，氣血津液代謝異常，陰陽(yáng)水火調(diào)節(jié)失衡。其病理機(jī)轉(zhuǎn)有虛實(shí)兩端：實(shí)證肝氣郁結(jié)為始，爾后可致肝郁脾虛，或肝郁化火犯肺胃及腎，或肝郁痰瘀。虛證：肝郁化火傷陰而致肝腎陰虛，日久陰損及陽(yáng)而肝腎陽(yáng)虛，也有年邁而以肝腎陽(yáng)虛發(fā)病者。此外提出了肝血虛致渴及瘀血留肝致渴，為豐富和發(fā)展中醫(yī)辨治消渴在理論上進(jìn)行了有益探索。作者簡(jiǎn)介：王智明，男，33歲，主治醫(yī)師，湖北襄樊市中醫(yī)院內(nèi)