TDM的定義定義：通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關(guān)藥動學(xué)參數(shù)，應(yīng)用藥代動力學(xué)理論，指導(dǎo)臨床合理用藥方案的制定和調(diào)整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。

TDM的定義定義：通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或其它體液1TDM的使用，使臨床醫(yī)生第一次在給予患者藥物治療的時候，能通過監(jiān)測血藥濃度知道為什么患者在特定藥物劑量治療下反應(yīng)不佳，或者即便給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療劑量仍然出現(xiàn)藥物副作用。

TDM的使用，使臨床醫(yī)生第一次在給予患者藥物治療的時候，能通2TDM的臨床意義使給藥方案個體化

診斷和處理藥物過量中毒

進(jìn)行臨床藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的研究，探討新藥的給藥方案

節(jié)省患者治療時間，提高治療成功率

降低治療費(fèi)用

避免法律糾紛TDM的臨床意義使給藥方案個體化3藥物體內(nèi)過程與血液中的藥物的關(guān)系

藥物體內(nèi)過程與血液中的藥物的關(guān)系4名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因胺4～8mg/L地

高

辛0.9～2μg/L普萘洛爾20～50μg/L苯妥英鈉10～20mg/L安

定0.5～2.5μg/L撲

米

酮10～20mg/L格魯米特0.2mg/L苯巴比妥10～20mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪3～8mg/L甲

喹

酮5mg/L乙

琥

胺30～50mL/l奎

尼

丁2～5mg/L利多卡因1.5～4mg/L磺胺嘧啶80～150mg/L去甲替林50～140μg/L磺胺異噁唑90～100mg/L茶

堿10～20mg/L水楊酸鹽150～300mg/L甲苯磺丁脲53～96mg/L丙

咪

嗪50～160μg/L

一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因5藥物治療中的誤區(qū)

誤區(qū)：認(rèn)為藥物劑量與其血藥濃度之間成線性相關(guān)：即如果藥物劑量增加，其血藥濃度也會成線性比例的上升。所以如果臨床觀察結(jié)果顯示病人未出現(xiàn)相應(yīng)的藥物反應(yīng)，則應(yīng)增加藥物用量。

藥物治療中的誤區(qū)誤區(qū)：認(rèn)為藥物劑量與其血藥濃度之間成線性相6

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達(dá)到預(yù)期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反應(yīng)。顯然，不同的患者對劑量的需求是不同的。這一不同源于下列多種因素:

①個體差異。②藥物劑型給藥途徑及生物利用度。③疾病狀況。

④合并用藥引起的藥物相互作用等等。

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些7只有針對每個病人的具體情況制定出給藥方案(個體化給藥方案)，才可能使藥物治療安全有效。在沒有TDM技術(shù)以前，很難做到個體化給藥。因?yàn)榕R床醫(yī)生缺少判斷藥物在體內(nèi)狀況的客觀指標(biāo)，也就無從找出上述因素中是哪些在起作用。只有針對每個病人的具體情況制定出給藥方案(個體化給藥方案)，8抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當(dāng)過量時亦會引發(fā)心律失常，僅靠臨床觀察，有時無法區(qū)別是劑量不足未達(dá)到療效還是過量引起的毒性反應(yīng)，難以確定安全有效的劑量。按常規(guī)劑量給藥時，對有些人而言可能過低，導(dǎo)致治療失?。欢鴮α硪恍┤硕?，則可能引起毒性反應(yīng)。舉例：抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當(dāng)過量時亦會引發(fā)9

前者常被誤認(rèn)為是藥物無效(或選擇不當(dāng))，后者則被認(rèn)為是病人對藥物的耐受性太差，因此放棄使用，甚至最終有可能認(rèn)為該例心律失常難以治療。而實(shí)際上，患者的心臟卻可能一直未能處于有效的藥物濃度控制之下。前者常被誤認(rèn)為是藥物無效(或選擇不當(dāng))，后者則被認(rèn)為是10

多年來，國內(nèi)外以充分肯定TDM對藥物治療的指導(dǎo)與評價作用:

例如，通過TDM和個體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從47％：提高到74％。

在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛?xí)r，中毒率達(dá)44％，經(jīng)TDM及給藥方案調(diào)整后；中毒率控制在5％以下。

多年來，國內(nèi)外以充分肯定TDM對藥物治療的指導(dǎo)與評價作用11高級雇員雖然工資高，但工作更有成效。資歷較淺的雇員可以處理一些日常事務(wù)。 預(yù)算緊張迫使重新評估工資費(fèi)用，使一些高級或初級職業(yè)多余。1、說說你記住了哪幾種交通信號、標(biāo)志和標(biāo)線？6．異議的處理不耐煩的表現(xiàn)1.2.1界定職責(zé)（學(xué)生自由說說）1．常見問題執(zhí)行的要點(diǎn) 如果不能馬上聯(lián)系應(yīng)聘者的證明人，暫且相信他們。2、認(rèn)識：骨折的危害齊讀P67最后一段話。二血藥濃度與藥理效應(yīng)對大多藥物而言，藥理作用的強(qiáng)弱和持續(xù)時間，與藥物的受體部位的濃度呈正比。直接測定受體部位的濃度是一件很困難的事，目前尚無法做到高級雇員雖然工資高，但工作更有成效。資歷較淺的雇員可以處理一12通常我們只能測定血液中的藥物濃度。血液中的藥物濃度與細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)液的藥物濃度形成一個可逆的平衡。此平衡遵守質(zhì)量作用定律。因此，血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受體部位的濃度。藥理作用與血藥濃度相關(guān)性強(qiáng)于與每日總劑量的相關(guān)性通常我們只能測定血液中的藥物濃度。血液中的藥物濃度與細(xì)胞外液13舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及10mg／kg，相差達(dá)幾十倍，但有效血濃度都在10—20μg／ml之間。而劑量與血藥濃度之間的相關(guān)較差。舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及14有研究報道，42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300mg時測得血清苯妥英鈉濃度相差很大。在有效范圍內(nèi)(10～20μg／m1)的僅11例(26.2％)，低于10μg／m1的23例(54.8％)，高于20μg／ml的8例(19％)，其中有三例超過30μg／ml。

有研究報道，42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300m15笫八章治療藥物監(jiān)測與給藥個體化課件16三TDM的臨床指征在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況下都需要進(jìn)行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標(biāo)。當(dāng)藥物本身具有客觀而簡便的效應(yīng)指標(biāo)時，就不必進(jìn)行血濃監(jiān)測。一個良好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測。三TDM的臨床指征在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況17（一）TDM的臨床指征⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。⑵同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥；⑶具有非線形藥代動力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等；（一）TDM的臨床指征⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。18⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物時。以及胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時；⑸長期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化；⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎19⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類似，而臨床又不能辨別的。⑺合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的；⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類20需進(jìn)行TDM的藥物

分類

藥

品強(qiáng)心甙地高辛、洋地黃毒甙抗癲癇藥苯妥因鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉、乙琥胺抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁等β受體阻斷劑普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等平喘藥氨茶堿抗抑郁藥丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多慮平等抗躁狂癥藥碳酸鋰免疫抑制藥環(huán)孢素A抗生素氨基甙類、萬古霉素、氯霉素等抗惡性腫瘤藥甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、阿霉素等需進(jìn)行TDM的藥物分類21（二）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行TDM的。即使那些需要TDM的藥物也沒有必要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。TDM有其臨床指征的，具體的指征因藥而異。下列問題是進(jìn)年來有關(guān)TDM臨床指征的一般性原則，在決定TDM前應(yīng)當(dāng)明確。

（二）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行T22a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？b.藥效是否不易判斷？c.血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？d.藥物對于此類病癥的有效范圍是否很窄？a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？23e.藥動學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測？f.療程長短是否能使病人在治療期間受益于TDM？g.血藥濃度測定的結(jié)果是否會顯著改變臨床決策并提供更多的信息？如果上述問題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的。e.藥動學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測24二、深入學(xué)習(xí)：第九課時毒蛇咬傷的急救進(jìn)展廳以后，客戶帶去的小孩要特別關(guān)注。比如給他們糖吃，帶他們?nèi)和瘖蕵穮^(qū)，或者玩電腦游戲，小家伙往那兒一坐，大人就別想把他叫走了，這都是把客戶留下來的方法。體育活動要量力而行，安全第一，適時適度進(jìn)行。五、教師小結(jié)千萬不要忘記單位的組織結(jié)構(gòu)總是有回旋余地的。比如，新技術(shù)的應(yīng)用會使資歷較淺的雇員也能主動負(fù)起某方面的責(zé)任，而不用再去指定他做什么。第八課時狗咬傷后的急救3.2.1閱讀面試記錄2.3.7幫助緊張的應(yīng)聘者鎮(zhèn)靜下來（8）對暫時無力搶救的人，要保持空氣流通盡可能適量給其送飲料、食品。四、TDM的實(shí)施方法（一）TDM流程申請取樣數(shù)據(jù)處理測定結(jié)果的解釋二、深入學(xué)習(xí)：四、TDM的實(shí)施方法（一）TDM流程申請25(二)取樣時間單劑量給藥時，根據(jù)藥物的動力學(xué)特點(diǎn)，選擇藥物在平穩(wěn)狀態(tài)時取血。多劑量給藥時，在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后采血，以考察與目標(biāo)濃度(安全有效范圍)的符合程度。多在下一次給藥前采取血樣，所測濃度接近谷濃度，稱偏谷濃度。懷疑中毒或急救時，隨時采血。(二)取樣時間單劑量給藥時，根據(jù)藥物的動力學(xué)特點(diǎn)，選擇藥物在26（三）測定什么1.原形藥物濃度2.游離藥物濃度3.活性代謝物4.對映體的監(jiān)測（三）測定什么1.原形藥物濃度27(四)血藥濃度的測定方法光譜法色譜法免疫法(四)血藥濃度的測定方法光譜法281.光譜法紫外分光光度法熒光分光光度法優(yōu)點(diǎn)：a：設(shè)備簡單

b：費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：a：操作繁瑣b：靈敏度低c：專一性差

1.光譜法紫外分光光度法優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：292.色譜法薄層層析氣相色譜高效液相色譜法（HPLC）優(yōu)點(diǎn)：a：靈敏度、特異性、重復(fù)性均佳

b：可對多種藥物同時檢測缺點(diǎn)：a：技術(shù)要求高b：預(yù)處理繁瑣c：通量不夠

2.色譜法薄層層析優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：30液質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）——確定分子結(jié)構(gòu)高效毛細(xì)管電泳法(HPCE)——手性藥物液質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）——確定分子結(jié)構(gòu)312.免疫法放射免疫法(RIA)熒光偏振免疫法(FPIA)受體結(jié)合法(RBA)微粒子酶免分析法（MEIA）2.免疫法放射免疫法(RIA)32熒光偏振免疫法(FPIA)

微粒子酶免分析法（MEIA）優(yōu)點(diǎn)：1：無環(huán)境污染和輻射傷害2：自動化程度高，樣品需求量少3：重現(xiàn)性好，檢測速度快缺點(diǎn)：1：試劑盒價格昂貴,有效期短，檢測樣品少，極易造成不必要的浪費(fèi)，因此更適用于批量檢測。2：不能同時對多種藥物檢測熒光偏振免疫法(FPIA)

微粒子酶免分析法（MEIA）優(yōu)點(diǎn)33血藥濃度測定儀器儀器：美國雅培公司IMX全自動快速免疫分析系統(tǒng)和TDX分析儀。血藥濃度測定儀器儀器：美國雅培公司IMX全自動快速免疫分析系34熒光偏振免疫法(FPIA)原理：系統(tǒng)光源(鹵鎢燈)發(fā)出不同波長的光,具有隨機(jī)的空間方向。位于光源前面的干涉濾光片,只允許藍(lán)光(481-489nm)通過,這部分藍(lán)光經(jīng)過一個液晶偏振器,產(chǎn)生平面偏振藍(lán)光。平面偏振藍(lán)光激發(fā)熒光素,并使之躍遷到激發(fā)態(tài),激發(fā)態(tài)熒光素瞬間釋放能量,發(fā)射出單一平面的偏振熒光熒光偏振免疫法(FPIA)原理：系統(tǒng)光源(鹵鎢燈)發(fā)出不同35熒光偏振免疫法(FPIA)

當(dāng)熒光素同大的抗體分子結(jié)合時，它不能自由地轉(zhuǎn)動，且發(fā)出的綠光同藍(lán)色激發(fā)光在同一平面，偏振被保留下來。相反，若熒光素沒有同抗體結(jié)合，可以自由轉(zhuǎn)動，發(fā)出的綠光總是與藍(lán)色激發(fā)光在不同的平面，偏振便消失了。因此，在溶液中分子的旋光偏振的程度與分子的體積大小成正比，與熒光素轉(zhuǎn)動速度成反比。熒光偏振免疫法(FPIA)當(dāng)熒光素同大的抗體分子結(jié)合時36熒光偏振免疫法(FPIA)在競爭性免疫結(jié)合過程中，參與反應(yīng)的成份有抗體、病人的抗原以及熒光素標(biāo)記的抗原。熒光素標(biāo)記的抗原和病人的待測抗原(待測藥物或激素)與抗體的結(jié)合位點(diǎn)競爭性結(jié)合。因此，當(dāng)病人的抗原濃度高時，熒光素標(biāo)記的抗原與抗體結(jié)合就少，熒光偏光度就少；反之熒光偏光度就大。測定每個樣本的偏振值,利用標(biāo)準(zhǔn)曲線，可以計(jì)算出待測樣本中藥物或激素的濃度。熒光偏振免疫法(FPIA)在競爭性免疫結(jié)合過程中，參與反應(yīng)的37微粒子酶免分析法（MEIA）原理：MU（4-Methylumbelliferyl）4甲基-7-羥基重豆素P：Phosphate磷酸鹽抗體標(biāo)本中的抗原熒光標(biāo)記抗體MUP熒光測定MU發(fā)出熒光微粒子酶免分析法（MEIA）原理：抗體標(biāo)本中的抗原熒光標(biāo)記抗38（二）實(shí)驗(yàn)室安全管理制度3.4.4浸出的操作壓力：一、干燥技術(shù)：5.談判、評審程序和成交標(biāo)準(zhǔn)（4）時間：在一定條件下，時間越長越有利于提取過程。當(dāng)擴(kuò)散達(dá)到平衡時，時間就不起作用了，相反地會使雜質(zhì)量增加，影響產(chǎn)品純度。2.專人管理，計(jì)劃安排使用，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，閑人不得入內(nèi)。除此之外，尚有丙酮、石油醚也可作為輔助溶媒使用，常用于藥材的脫水或脫脂，都具有較強(qiáng)揮發(fā)性和易燃性，且有一定的毒性，故應(yīng)從最后制劑中除去。1．要積極主動配合教育、公安、司法行政、建設(shè)、交通、文化、衛(wèi)生、工商、質(zhì)檢、新聞出版等部門，依法維護(hù)好學(xué)校周邊秩序。多效蒸發(fā)和單效蒸發(fā)的比較：①把藥材看成是同樣大的團(tuán)球狀物質(zhì)，自上而下地層疊為很多層，把浸出溶劑也看成無限多份，連續(xù)地加入浸漬過程，當(dāng)溶劑通過每一層藥材顆粒就發(fā)生一次溶劑浸入藥材、溶解溶質(zhì)和溶質(zhì)向外擴(kuò)散的擴(kuò)散平衡過程，然后溶劑再進(jìn)入下一層藥材，再擴(kuò)散至平衡，這樣反復(fù)進(jìn)行擴(kuò)散平衡的滲漉浸出過程。藥材的粉碎還與藥材的組成成分有關(guān)，如果被浸出藥材是以纖維為主，其中毛細(xì)輸導(dǎo)組織也較豐富的，藥材組織比較松軟的，可粉碎得較粗一些，例如益母草、金錢草和獨(dú)活等。質(zhì)地較硬的藥材如根、莖、皮類，則粉碎得要細(xì)一些，如以有機(jī)溶劑浸出粉防己、葛根、橘梗和穿山龍等。五TDM結(jié)果的解釋對TDM結(jié)果的解釋關(guān)系到臨床決策，意義重大，必須結(jié)合病人的臨床情況仔細(xì)分析，才能對藥效及安全性作出判斷。（二）實(shí)驗(yàn)室安全管理制度五TDM結(jié)果的解釋對TDM結(jié)果的解39（一）TDM結(jié)果解釋的內(nèi)容了解患者情況，建立藥歷根據(jù)信息，設(shè)計(jì)個體化方案治療方案調(diào)整（一）TDM結(jié)果解釋的內(nèi)容了解患者情況，建立藥歷40(二)有效血藥濃度范圍多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應(yīng)具有良好的相關(guān)性。這種相關(guān)性甚至持續(xù)到血藥濃度與毒副反應(yīng)程度相關(guān)上。有效血藥濃度范圍(therapeuticrange)通常是指最低有效濃度(minimumeffectconcentration，MEC)與最低中毒濃度(minimumtoxicconcentration，MTC)之間的血藥濃度范圍。(二)有效血藥濃度范圍多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應(yīng)具有良好41根據(jù)血藥濃度與藥效的關(guān)系，可將血藥濃度劃分為三個范圍：無效范圍、治療范圍與中毒范圍

血漿藥物濃度與藥效的關(guān)系

治療范圍中毒范圍無效范圍最大耐受濃度最小有效濃度根據(jù)血藥濃度與藥效的關(guān)系，可將血藥濃度劃分為三個范圍：無效范42有效血藥濃度范圍是一個統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，建立在大量臨床觀察的基礎(chǔ)之上，是對大部分人而言的有效且能很好耐受的范圍，并不適用于每個人和每一個具體情況。有效血藥濃度范圍是一個統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，建立在大量臨床觀察的基礎(chǔ)之43比如，一般人的茶堿有效濃度范圍是10～20μg／ml，而有的老年患者的有效濃度僅為4μg／ml，當(dāng)其血濃度達(dá)到10.7μg／ml（一般人的MEC)時，卻出現(xiàn)了茶堿中毒反應(yīng)。這些現(xiàn)象表明，血藥濃度與藥理效應(yīng)之間的相關(guān)可能因某些因素如衰老、疾病、合并用藥等而產(chǎn)生變異，致使有效濃度范圍在某個病人體內(nèi)顯著地不同于一般人。比如，一般人的茶堿有效濃度范圍是10～20μg／ml，而有的44為了避免死搬硬套有效濃度所造成的治療失誤，近年來有人提出目標(biāo)濃度的概念。與有效濃度范圍不同，目標(biāo)濃度無絕對的上下限也不是大量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，而是根據(jù)具體病情和藥物治療的目標(biāo)效應(yīng)為具體病人設(shè)定的血藥濃度目標(biāo)值。為了避免死搬硬套有效濃度所造成的治療失誤，近年來有人提出目標(biāo)45（三）掌握必要的資料

首先應(yīng)當(dāng)重視病人資料的收集。下述資料均與血藥濃度的解釋有關(guān)。

1.年齡

2.體重、身高

3.合并用藥

4.劑量、服藥時間、采血時間

（三）掌握必要的資料首先應(yīng)當(dāng)重視病人資料的收集。下述資料46

5.病史、用藥史、診斷、肝腎功能、血漿蛋白含量等

6.病人的依從性

7.其他疾病的影響

5.病史、用藥史、診斷、肝腎功能、血47第二節(jié)給藥方案

臨床給藥方案，在根據(jù)病情和適應(yīng)證選定最佳藥物之后，通常指確定藥物的劑型、給藥途徑、劑量、給藥間隔及給藥時間、療程等。

第二節(jié)給藥方案臨床給藥方案，在根據(jù)病情和適應(yīng)證選定最48設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案，首先必須明確兩點(diǎn)：

(1)目標(biāo)血藥濃度范圍

(2)藥代動力學(xué)參數(shù)的確定設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案，首先必須明確兩點(diǎn)：49一、給藥方案的設(shè)計(jì)（一）負(fù)荷劑量（DL）和維持劑量（DM

）（二）給藥方案1.半衰期短的藥物2.半衰期中等的藥物3.半衰期長的藥物一、給藥方案的設(shè)計(jì)（一）負(fù)荷劑量（DL）和維持劑量（DM50二、利用血藥濃度調(diào)整給藥方案

(一)穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法多次用藥當(dāng)血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平時，采血測定血藥濃度，若此濃度與目標(biāo)濃度相差較大，可根據(jù)下式對原有的給藥方案進(jìn)行調(diào)整。

D’=D×(C’/C)

D原劑量C’目標(biāo)濃度D’校正劑量C測得濃度二、利用血藥濃度調(diào)整給藥方案(一)穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法51

(1)使用該公式的條件是，血藥濃度與劑量成線性關(guān)系。

(2)采血必須在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后進(jìn)行，通常多在下一次給藥前，所測即為偏谷濃度。

52例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時一次，每次100mg，兩天后在服藥前采血（谷濃度），測得血藥濃度4.0g/ml，求該病人的調(diào)整劑量？解：茶堿的t1/2為7.7小時，兩天后已達(dá)穩(wěn)態(tài)。茶堿的有效濃度最低值一般為7g/ml，因此設(shè)C’=8g/ml，原劑量D＝100×3，測得血藥濃度C＝4.0g/ml。代入上式得：例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時一次，每次100mg，兩天后538D’=100×3×——=600mg4.0若按每日3次給藥，則每次劑量為200mg。即每次劑量由原100mg，調(diào)整為每次劑量200mg。8若按每54(二)重復(fù)一點(diǎn)法對于一些藥代動力學(xué)參數(shù)偏離正常值或群體參數(shù)較大的病人，往往需要根據(jù)其個體參數(shù)值來設(shè)計(jì)給藥方案。Ritschel在70年代末提出了簡便的方法，重復(fù)一點(diǎn)法。利用此方法只需采血兩次，即可求算出與給藥方案相關(guān)的兩個重要參數(shù)，消除速率常數(shù)(K)和表觀分布容積(V)。(二)重復(fù)一點(diǎn)法對于一些藥代動力學(xué)參數(shù)偏離正常值或群體參數(shù)較55

具體方法：給與病人兩次試驗(yàn)劑量，每次給藥后采血一次，采血時間須在消除相的同一時間。準(zhǔn)確測定兩次血樣的濃度，按下述公式求算K和V。K=[ln(C1/(C2-C1))]/TV=De-KT/C1

其中Cl和C2分別為第一次和第二次所測血藥濃度值，D為試驗(yàn)劑量，T為給藥間隔時間。具體方法：給與病人兩次試驗(yàn)劑量，每次給藥后采血一次，采血56三、腎衰時的用藥方案對于某些以腎排泄為主的藥物，如地高辛，當(dāng)腎功能嚴(yán)重受損時，其消除速率常數(shù)K及消除半衰期t1/2顯著增大，應(yīng)根據(jù)腎功能修正參數(shù)和調(diào)整劑量，避免毒性反應(yīng)。三、腎衰時的用藥方案對于某些以腎排泄為主的藥物，如地高辛，當(dāng)57腎衰時的消除速率常數(shù)可按下式修正：

K’=K[(Cl’Cr/ClCr-1)×Fu]

其中，K’和K分別為腎衰和正常情況下的藥物消除速率常數(shù)，Cl’Cr

和ClCr分別為腎衰和正常情況下的肌酐清除率，F(xiàn)u為藥物由尿中排泄的分?jǐn)?shù)。腎衰時的消除速率常數(shù)可按下式修正：58肌酐清除率可由血清肌酐值求得：ClCr,m=[(140-A)×BW(kg)]/72×CrsClCr,f=ClCr,m×0.9

其中，ClCr,m和ClCr,f分別為男性和女性的肌酐清除率，

A為年齡，BW為體重(kg)，Crs

，為血清肌酐值。肌酐清除率可由血清肌酐值求得：59謝謝！謝謝！60藥物體內(nèi)過程與血液中的藥物的關(guān)系

藥物體內(nèi)過程與血液中的藥物的關(guān)系61名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因胺4～8mg/L地

高

辛0.9～2μg/L普萘洛爾20～50μg/L苯妥英鈉10～20mg/L安

定0.5～2.5μg/L撲

米

酮10～20mg/L格魯米特0.2mg/L苯巴比妥10～20mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪3～8mg/L甲

喹

酮5mg/L乙

琥

胺30～50mL/l奎

尼

丁2～5mg/L利多卡因1.5～4mg/L磺胺嘧啶80～150mg/L去甲替林50～140μg/L磺胺異噁唑90～100mg/L茶

堿10～20mg/L水楊酸鹽150～300mg/L甲苯磺丁脲53～96mg/L丙

咪

嗪50～160μg/L

一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因62三TDM的臨床指征在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況下都需要進(jìn)行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標(biāo)。當(dāng)藥物本身具有客觀而簡便的效應(yīng)指標(biāo)時，就不必進(jìn)行血濃監(jiān)測。一個良好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測。三TDM的臨床指征在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況631.光譜法紫外分光光度法熒光分光光度法優(yōu)點(diǎn)：a：設(shè)備簡單

b：費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：a：操作繁瑣b：靈敏度低c：專一性差

1.光譜法紫外分光光度法優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：64熒光偏振免疫法(FPIA)

微粒子酶免分析法（MEIA）優(yōu)點(diǎn)：1：無環(huán)境污染和輻射傷害2：自動化程度高，樣品需求量少3：重現(xiàn)性好，檢測速度快缺點(diǎn)：1：試劑盒價格昂貴,有效期短，檢測樣品少，極易造成不必要的浪費(fèi)，因此更適用于批量檢測。2：不能同時對多種藥物檢測熒光偏振免疫法(FPIA)

微粒子酶免分析法（MEIA）優(yōu)點(diǎn)65熒光偏振免疫法(FPIA)在競爭性免疫結(jié)合過程中，參與反應(yīng)的成份有抗體、病人的抗原以及熒光素標(biāo)記的抗原。熒光素標(biāo)記的抗原和病人的待測抗原(待測藥物或激素)與抗體的結(jié)合位點(diǎn)競爭性結(jié)合。因此，當(dāng)病人的抗原濃度高時，熒光素標(biāo)記的抗原與抗體結(jié)合就少，熒光偏光度就少；反之熒光偏光度就大。測定每個樣本的偏振值,利用標(biāo)準(zhǔn)曲線，可以計(jì)算出待測樣本中藥物或激素的濃度。熒光偏振免疫法(FPIA)在競爭性免疫結(jié)合過程中，參與反應(yīng)的66第二節(jié)給藥方案

臨床給藥方案，在根據(jù)病情和適應(yīng)證選定最佳藥物之后，通常指確定藥物的劑型、給藥途徑、劑量、給藥間隔及給藥時間、療程等。

第二節(jié)給藥方案臨床給藥方案，在根據(jù)病情和適應(yīng)證選定最67例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時一次，每次100mg，兩天后在服藥前采血（谷濃度），測得血藥濃度4.0g/ml，求該病人的調(diào)整劑量？解：茶堿的t1/2為7.7小時，兩天后已達(dá)穩(wěn)態(tài)。茶堿的有效濃度最低值一般為7g/ml，因此設(shè)C’=8g/ml，原劑量D＝100×3，測得血藥濃度C＝4.0g/ml。代入上式得：例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時一次，每次100mg，兩天后68TDM的定義定義：通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或其它體液中的藥物濃度，獲取有關(guān)藥動學(xué)參數(shù)，應(yīng)用藥代動力學(xué)理論，指導(dǎo)臨床合理用藥方案的制定和調(diào)整，以及藥物中毒的診斷和治療，以保證藥物治療的有效性和安全性。

TDM的定義定義：通過靈敏可靠的方法，檢測病人血液或其它體液69TDM的使用，使臨床醫(yī)生第一次在給予患者藥物治療的時候，能通過監(jiān)測血藥濃度知道為什么患者在特定藥物劑量治療下反應(yīng)不佳，或者即便給予標(biāo)準(zhǔn)藥物治療劑量仍然出現(xiàn)藥物副作用。

TDM的使用，使臨床醫(yī)生第一次在給予患者藥物治療的時候，能通70TDM的臨床意義使給藥方案個體化

診斷和處理藥物過量中毒

進(jìn)行臨床藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的研究，探討新藥的給藥方案

節(jié)省患者治療時間，提高治療成功率

降低治療費(fèi)用

避免法律糾紛TDM的臨床意義使給藥方案個體化71藥物體內(nèi)過程與血液中的藥物的關(guān)系

藥物體內(nèi)過程與血液中的藥物的關(guān)系72名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因胺4～8mg/L地

高

辛0.9～2μg/L普萘洛爾20～50μg/L苯妥英鈉10～20mg/L安

定0.5～2.5μg/L撲

米

酮10～20mg/L格魯米特0.2mg/L苯巴比妥10～20mg/L甲丙氨酯10mg/L酰胺咪嗪3～8mg/L甲

喹

酮5mg/L乙

琥

胺30～50mL/l奎

尼

丁2～5mg/L利多卡因1.5～4mg/L磺胺嘧啶80～150mg/L去甲替林50～140μg/L磺胺異噁唑90～100mg/L茶

堿10～20mg/L水楊酸鹽150～300mg/L甲苯磺丁脲53～96mg/L丙

咪

嗪50～160μg/L

一些藥物的安全有效血清藥物濃度范圍名稱濃度范圍名稱濃度范圍洋地黃毒甙14～30μg/L普魯卡因73藥物治療中的誤區(qū)

誤區(qū)：認(rèn)為藥物劑量與其血藥濃度之間成線性相關(guān)：即如果藥物劑量增加，其血藥濃度也會成線性比例的上升。所以如果臨床觀察結(jié)果顯示病人未出現(xiàn)相應(yīng)的藥物反應(yīng)，則應(yīng)增加藥物用量。

藥物治療中的誤區(qū)誤區(qū)：認(rèn)為藥物劑量與其血藥濃度之間成線性相74

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些患者得到有效治療，另一些則未能達(dá)到預(yù)期的療效，而有一些則出現(xiàn)毒性反應(yīng)。顯然，不同的患者對劑量的需求是不同的。這一不同源于下列多種因素:

①個體差異。②藥物劑型給藥途徑及生物利用度。③疾病狀況。

④合并用藥引起的藥物相互作用等等。

傳統(tǒng)的治療方法是平均劑量給藥，其結(jié)果是僅一些75只有針對每個病人的具體情況制定出給藥方案(個體化給藥方案)，才可能使藥物治療安全有效。在沒有TDM技術(shù)以前，很難做到個體化給藥。因?yàn)榕R床醫(yī)生缺少判斷藥物在體內(nèi)狀況的客觀指標(biāo)，也就無從找出上述因素中是哪些在起作用。只有針對每個病人的具體情況制定出給藥方案(個體化給藥方案)，76抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當(dāng)過量時亦會引發(fā)心律失常，僅靠臨床觀察，有時無法區(qū)別是劑量不足未達(dá)到療效還是過量引起的毒性反應(yīng)，難以確定安全有效的劑量。按常規(guī)劑量給藥時，對有些人而言可能過低，導(dǎo)致治療失??；而對另一些人而言，則可能引起毒性反應(yīng)。舉例：抗心律失常藥普魯卡因胺，其治療濃度范圍較窄，當(dāng)過量時亦會引發(fā)77

前者常被誤認(rèn)為是藥物無效(或選擇不當(dāng))，后者則被認(rèn)為是病人對藥物的耐受性太差，因此放棄使用，甚至最終有可能認(rèn)為該例心律失常難以治療。而實(shí)際上，患者的心臟卻可能一直未能處于有效的藥物濃度控制之下。前者常被誤認(rèn)為是藥物無效(或選擇不當(dāng))，后者則被認(rèn)為是78

多年來，國內(nèi)外以充分肯定TDM對藥物治療的指導(dǎo)與評價作用:

例如，通過TDM和個體給藥方案，使癲癇發(fā)作的控制率從47％：提高到74％。

在TDM之前，老年心衰患者使用地高辛?xí)r，中毒率達(dá)44％，經(jīng)TDM及給藥方案調(diào)整后；中毒率控制在5％以下。

多年來，國內(nèi)外以充分肯定TDM對藥物治療的指導(dǎo)與評價作用79高級雇員雖然工資高，但工作更有成效。資歷較淺的雇員可以處理一些日常事務(wù)。 預(yù)算緊張迫使重新評估工資費(fèi)用，使一些高級或初級職業(yè)多余。1、說說你記住了哪幾種交通信號、標(biāo)志和標(biāo)線？6．異議的處理不耐煩的表現(xiàn)1.2.1界定職責(zé)（學(xué)生自由說說）1．常見問題執(zhí)行的要點(diǎn) 如果不能馬上聯(lián)系應(yīng)聘者的證明人，暫且相信他們。2、認(rèn)識：骨折的危害齊讀P67最后一段話。二血藥濃度與藥理效應(yīng)對大多藥物而言，藥理作用的強(qiáng)弱和持續(xù)時間，與藥物的受體部位的濃度呈正比。直接測定受體部位的濃度是一件很困難的事，目前尚無法做到高級雇員雖然工資高，但工作更有成效。資歷較淺的雇員可以處理一80通常我們只能測定血液中的藥物濃度。血液中的藥物濃度與細(xì)胞外液及細(xì)胞內(nèi)液的藥物濃度形成一個可逆的平衡。此平衡遵守質(zhì)量作用定律。因此，血液中的藥物濃度間接反映了藥物在受體部位的濃度。藥理作用與血藥濃度相關(guān)性強(qiáng)于與每日總劑量的相關(guān)性通常我們只能測定血液中的藥物濃度。血液中的藥物濃度與細(xì)胞外液81舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及10mg／kg，相差達(dá)幾十倍，但有效血濃度都在10—20μg／ml之間。而劑量與血藥濃度之間的相關(guān)較差。舉例：如保泰松的抗炎有效劑量在兔與人分別為300mg／kg及82有研究報道，42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300mg時測得血清苯妥英鈉濃度相差很大。在有效范圍內(nèi)(10～20μg／m1)的僅11例(26.2％)，低于10μg／m1的23例(54.8％)，高于20μg／ml的8例(19％)，其中有三例超過30μg／ml。

有研究報道，42例癲癇病人服用苯妥英鈉，每日劑量均為300m83笫八章治療藥物監(jiān)測與給藥個體化課件84三TDM的臨床指征在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況下都需要進(jìn)行TDM。血藥濃度只是藥效的間接指標(biāo)。當(dāng)藥物本身具有客觀而簡便的效應(yīng)指標(biāo)時，就不必進(jìn)行血濃監(jiān)測。一個良好的臨床指標(biāo)總是優(yōu)于血藥濃度監(jiān)測。三TDM的臨床指征在臨床上，并不是所有的藥物或在所有的情況85（一）TDM的臨床指征⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。⑵同一劑量可能出現(xiàn)較大的血藥濃度范圍差異的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥；⑶具有非線形藥代動力學(xué)特征的藥物，如苯妥英鈉、茶堿、水楊酸等；（一）TDM的臨床指征⑴藥物的有效血濃度范圍狹窄。86⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎排泄（氨基甙類抗生素等）的藥物時。以及胃腸道功能不良的患者口服某些藥物時；⑸長期用藥的患者，依從性差，不按醫(yī)囑用藥；或者某些藥物長期使用后產(chǎn)生耐藥性；或誘導(dǎo)（或抑制）肝藥酶的活性而引起的藥效降低（或升高），以及原因不明的藥效變化；⑷肝腎功能不全或衰竭的患者使用主要經(jīng)肝代謝消除（茶堿等）或腎87⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類似，而臨床又不能辨別的。⑺合并用藥產(chǎn)生相互作用而影響療效的；⑹懷疑患者藥物中毒，尤其有的藥物的中毒癥狀與劑量不足的癥狀類88需進(jìn)行TDM的藥物

分類

藥

品強(qiáng)心甙地高辛、洋地黃毒甙抗癲癇藥苯妥因鈉、苯巴比妥、卡馬西平、撲米酮、丙戊酸鈉、乙琥胺抗心律失常藥利多卡因、普魯卡因胺、奎尼丁等β受體阻斷劑普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等平喘藥氨茶堿抗抑郁藥丙米嗪、地昔帕明、阿米替林、多慮平等抗躁狂癥藥碳酸鋰免疫抑制藥環(huán)孢素A抗生素氨基甙類、萬古霉素、氯霉素等抗惡性腫瘤藥甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、阿霉素等需進(jìn)行TDM的藥物分類89（二）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行TDM的。即使那些需要TDM的藥物也沒有必要進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測。TDM有其臨床指征的，具體的指征因藥而異。下列問題是進(jìn)年來有關(guān)TDM臨床指征的一般性原則，在決定TDM前應(yīng)當(dāng)明確。

（二）決定是否進(jìn)行TDM的原則并不是所有的情況下都要進(jìn)行T90a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？b.藥效是否不易判斷？c.血藥濃度與藥效間的關(guān)系是否適用于病情？d.藥物對于此類病癥的有效范圍是否很窄？a.病人是否使用了適用其病癥的最佳藥物？91e.藥動學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測？f.療程長短是否能使病人在治療期間受益于TDM？g.血藥濃度測定的結(jié)果是否會顯著改變臨床決策并提供更多的信息？如果上述問題都得到了肯定的回答，則TDM將是合理和有意義的。e.藥動學(xué)參數(shù)是否因病人內(nèi)在的變異或其它干擾因素而不可預(yù)測92二、深入學(xué)習(xí)：第九課時毒蛇咬傷的急救進(jìn)展廳以后，客戶帶去的小孩要特別關(guān)注。比如給他們糖吃，帶他們?nèi)和瘖蕵穮^(qū)，或者玩電腦游戲，小家伙往那兒一坐，大人就別想把他叫走了，這都是把客戶留下來的方法。體育活動要量力而行，安全第一，適時適度進(jìn)行。五、教師小結(jié)千萬不要忘記單位的組織結(jié)構(gòu)總是有回旋余地的。比如，新技術(shù)的應(yīng)用會使資歷較淺的雇員也能主動負(fù)起某方面的責(zé)任，而不用再去指定他做什么。第八課時狗咬傷后的急救3.2.1閱讀面試記錄2.3.7幫助緊張的應(yīng)聘者鎮(zhèn)靜下來（8）對暫時無力搶救的人，要保持空氣流通盡可能適量給其送飲料、食品。四、TDM的實(shí)施方法（一）TDM流程申請取樣數(shù)據(jù)處理測定結(jié)果的解釋二、深入學(xué)習(xí)：四、TDM的實(shí)施方法（一）TDM流程申請93(二)取樣時間單劑量給藥時，根據(jù)藥物的動力學(xué)特點(diǎn)，選擇藥物在平穩(wěn)狀態(tài)時取血。多劑量給藥時，在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后采血，以考察與目標(biāo)濃度(安全有效范圍)的符合程度。多在下一次給藥前采取血樣，所測濃度接近谷濃度，稱偏谷濃度。懷疑中毒或急救時，隨時采血。(二)取樣時間單劑量給藥時，根據(jù)藥物的動力學(xué)特點(diǎn)，選擇藥物在94（三）測定什么1.原形藥物濃度2.游離藥物濃度3.活性代謝物4.對映體的監(jiān)測（三）測定什么1.原形藥物濃度95(四)血藥濃度的測定方法光譜法色譜法免疫法(四)血藥濃度的測定方法光譜法961.光譜法紫外分光光度法熒光分光光度法優(yōu)點(diǎn)：a：設(shè)備簡單

b：費(fèi)用低廉缺點(diǎn)：a：操作繁瑣b：靈敏度低c：專一性差

1.光譜法紫外分光光度法優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：972.色譜法薄層層析氣相色譜高效液相色譜法（HPLC）優(yōu)點(diǎn)：a：靈敏度、特異性、重復(fù)性均佳

b：可對多種藥物同時檢測缺點(diǎn)：a：技術(shù)要求高b：預(yù)處理繁瑣c：通量不夠

2.色譜法薄層層析優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：98液質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）——確定分子結(jié)構(gòu)高效毛細(xì)管電泳法(HPCE)——手性藥物液質(zhì)聯(lián)用（LC-MS）——確定分子結(jié)構(gòu)992.免疫法放射免疫法(RIA)熒光偏振免疫法(FPIA)受體結(jié)合法(RBA)微粒子酶免分析法（MEIA）2.免疫法放射免疫法(RIA)100熒光偏振免疫法(FPIA)

微粒子酶免分析法（MEIA）優(yōu)點(diǎn)：1：無環(huán)境污染和輻射傷害2：自動化程度高，樣品需求量少3：重現(xiàn)性好，檢測速度快缺點(diǎn)：1：試劑盒價格昂貴,有效期短，檢測樣品少，極易造成不必要的浪費(fèi)，因此更適用于批量檢測。2：不能同時對多種藥物檢測熒光偏振免疫法(FPIA)

微粒子酶免分析法（MEIA）優(yōu)點(diǎn)101血藥濃度測定儀器儀器：美國雅培公司IMX全自動快速免疫分析系統(tǒng)和TDX分析儀。血藥濃度測定儀器儀器：美國雅培公司IMX全自動快速免疫分析系102熒光偏振免疫法(FPIA)原理：系統(tǒng)光源(鹵鎢燈)發(fā)出不同波長的光,具有隨機(jī)的空間方向。位于光源前面的干涉濾光片,只允許藍(lán)光(481-489nm)通過,這部分藍(lán)光經(jīng)過一個液晶偏振器,產(chǎn)生平面偏振藍(lán)光。平面偏振藍(lán)光激發(fā)熒光素,并使之躍遷到激發(fā)態(tài),激發(fā)態(tài)熒光素瞬間釋放能量,發(fā)射出單一平面的偏振熒光熒光偏振免疫法(FPIA)原理：系統(tǒng)光源(鹵鎢燈)發(fā)出不同103熒光偏振免疫法(FPIA)

當(dāng)熒光素同大的抗體分子結(jié)合時，它不能自由地轉(zhuǎn)動，且發(fā)出的綠光同藍(lán)色激發(fā)光在同一平面，偏振被保留下來。相反，若熒光素沒有同抗體結(jié)合，可以自由轉(zhuǎn)動，發(fā)出的綠光總是與藍(lán)色激發(fā)光在不同的平面，偏振便消失了。因此，在溶液中分子的旋光偏振的程度與分子的體積大小成正比，與熒光素轉(zhuǎn)動速度成反比。熒光偏振免疫法(FPIA)當(dāng)熒光素同大的抗體分子結(jié)合時104熒光偏振免疫法(FPIA)在競爭性免疫結(jié)合過程中，參與反應(yīng)的成份有抗體、病人的抗原以及熒光素標(biāo)記的抗原。熒光素標(biāo)記的抗原和病人的待測抗原(待測藥物或激素)與抗體的結(jié)合位點(diǎn)競爭性結(jié)合。因此，當(dāng)病人的抗原濃度高時，熒光素標(biāo)記的抗原與抗體結(jié)合就少，熒光偏光度就少；反之熒光偏光度就大。測定每個樣本的偏振值,利用標(biāo)準(zhǔn)曲線，可以計(jì)算出待測樣本中藥物或激素的濃度。熒光偏振免疫法(FPIA)在競爭性免疫結(jié)合過程中，參與反應(yīng)的105微粒子酶免分析法（MEIA）原理：MU（4-Methylumbelliferyl）4甲基-7-羥基重豆素P：Phosphate磷酸鹽抗體標(biāo)本中的抗原熒光標(biāo)記抗體MUP熒光測定MU發(fā)出熒光微粒子酶免分析法（MEIA）原理：抗體標(biāo)本中的抗原熒光標(biāo)記抗106（二）實(shí)驗(yàn)室安全管理制度3.4.4浸出的操作壓力：一、干燥技術(shù)：5.談判、評審程序和成交標(biāo)準(zhǔn)（4）時間：在一定條件下，時間越長越有利于提取過程。當(dāng)擴(kuò)散達(dá)到平衡時，時間就不起作用了，相反地會使雜質(zhì)量增加，影響產(chǎn)品純度。2.專人管理，計(jì)劃安排使用，未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，閑人不得入內(nèi)。除此之外，尚有丙酮、石油醚也可作為輔助溶媒使用，常用于藥材的脫水或脫脂，都具有較強(qiáng)揮發(fā)性和易燃性，且有一定的毒性，故應(yīng)從最后制劑中除去。1．要積極主動配合教育、公安、司法行政、建設(shè)、交通、文化、衛(wèi)生、工商、質(zhì)檢、新聞出版等部門，依法維護(hù)好學(xué)校周邊秩序。多效蒸發(fā)和單效蒸發(fā)的比較：①把藥材看成是同樣大的團(tuán)球狀物質(zhì)，自上而下地層疊為很多層，把浸出溶劑也看成無限多份，連續(xù)地加入浸漬過程，當(dāng)溶劑通過每一層藥材顆粒就發(fā)生一次溶劑浸入藥材、溶解溶質(zhì)和溶質(zhì)向外擴(kuò)散的擴(kuò)散平衡過程，然后溶劑再進(jìn)入下一層藥材，再擴(kuò)散至平衡，這樣反復(fù)進(jìn)行擴(kuò)散平衡的滲漉浸出過程。藥材的粉碎還與藥材的組成成分有關(guān)，如果被浸出藥材是以纖維為主，其中毛細(xì)輸導(dǎo)組織也較豐富的，藥材組織比較松軟的，可粉碎得較粗一些，例如益母草、金錢草和獨(dú)活等。質(zhì)地較硬的藥材如根、莖、皮類，則粉碎得要細(xì)一些，如以有機(jī)溶劑浸出粉防己、葛根、橘梗和穿山龍等。五TDM結(jié)果的解釋對TDM結(jié)果的解釋關(guān)系到臨床決策，意義重大，必須結(jié)合病人的臨床情況仔細(xì)分析，才能對藥效及安全性作出判斷。（二）實(shí)驗(yàn)室安全管理制度五TDM結(jié)果的解釋對TDM結(jié)果的解107（一）TDM結(jié)果解釋的內(nèi)容了解患者情況，建立藥歷根據(jù)信息，設(shè)計(jì)個體化方案治療方案調(diào)整（一）TDM結(jié)果解釋的內(nèi)容了解患者情況，建立藥歷108(二)有效血藥濃度范圍多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應(yīng)具有良好的相關(guān)性。這種相關(guān)性甚至持續(xù)到血藥濃度與毒副反應(yīng)程度相關(guān)上。有效血藥濃度范圍(therapeuticrange)通常是指最低有效濃度(minimumeffectconcentration，MEC)與最低中毒濃度(minimumtoxicconcentration，MTC)之間的血藥濃度范圍。(二)有效血藥濃度范圍多數(shù)藥物的血藥濃度與藥理效應(yīng)具有良好109根據(jù)血藥濃度與藥效的關(guān)系，可將血藥濃度劃分為三個范圍：無效范圍、治療范圍與中毒范圍

血漿藥物濃度與藥效的關(guān)系

治療范圍中毒范圍無效范圍最大耐受濃度最小有效濃度根據(jù)血藥濃度與藥效的關(guān)系，可將血藥濃度劃分為三個范圍：無效范110有效血藥濃度范圍是一個統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，建立在大量臨床觀察的基礎(chǔ)之上，是對大部分人而言的有效且能很好耐受的范圍，并不適用于每個人和每一個具體情況。有效血藥濃度范圍是一個統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論，建立在大量臨床觀察的基礎(chǔ)之111比如，一般人的茶堿有效濃度范圍是10～20μg／ml，而有的老年患者的有效濃度僅為4μg／ml，當(dāng)其血濃度達(dá)到10.7μg／ml（一般人的MEC)時，卻出現(xiàn)了茶堿中毒反應(yīng)。這些現(xiàn)象表明，血藥濃度與藥理效應(yīng)之間的相關(guān)可能因某些因素如衰老、疾病、合并用藥等而產(chǎn)生變異，致使有效濃度范圍在某個病人體內(nèi)顯著地不同于一般人。比如，一般人的茶堿有效濃度范圍是10～20μg／ml，而有的112為了避免死搬硬套有效濃度所造成的治療失誤，近年來有人提出目標(biāo)濃度的概念。與有效濃度范圍不同，目標(biāo)濃度無絕對的上下限也不是大量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，而是根據(jù)具體病情和藥物治療的目標(biāo)效應(yīng)為具體病人設(shè)定的血藥濃度目標(biāo)值。為了避免死搬硬套有效濃度所造成的治療失誤，近年來有人提出目標(biāo)113（三）掌握必要的資料

首先應(yīng)當(dāng)重視病人資料的收集。下述資料均與血藥濃度的解釋有關(guān)。

1.年齡

2.體重、身高

3.合并用藥

4.劑量、服藥時間、采血時間

（三）掌握必要的資料首先應(yīng)當(dāng)重視病人資料的收集。下述資料114

5.病史、用藥史、診斷、肝腎功能、血漿蛋白含量等

6.病人的依從性

7.其他疾病的影響

5.病史、用藥史、診斷、肝腎功能、血115第二節(jié)給藥方案

臨床給藥方案，在根據(jù)病情和適應(yīng)證選定最佳藥物之后，通常指確定藥物的劑型、給藥途徑、劑量、給藥間隔及給藥時間、療程等。

第二節(jié)給藥方案臨床給藥方案，在根據(jù)病情和適應(yīng)證選定最116設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案，首先必須明確兩點(diǎn)：

(1)目標(biāo)血藥濃度范圍

(2)藥代動力學(xué)參數(shù)的確定設(shè)計(jì)或調(diào)整給藥方案，首先必須明確兩點(diǎn)：117一、給藥方案的設(shè)計(jì)（一）負(fù)荷劑量（DL）和維持劑量（DM

）（二）給藥方案1.半衰期短的藥物2.半衰期中等的藥物3.半衰期長的藥物一、給藥方案的設(shè)計(jì)（一）負(fù)荷劑量（DL）和維持劑量（DM118二、利用血藥濃度調(diào)整給藥方案

(一)穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法多次用藥當(dāng)血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平時，采血測定血藥濃度，若此濃度與目標(biāo)濃度相差較大，可根據(jù)下式對原有的給藥方案進(jìn)行調(diào)整。

D’=D×(C’/C)

D原劑量C’目標(biāo)濃度D’校正劑量C測得濃度二、利用血藥濃度調(diào)整給藥方案(一)穩(wěn)態(tài)一點(diǎn)法119

(1)使用該公式的條件是，血藥濃度與劑量成線性關(guān)系。

(2)采血必須在血藥濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)后進(jìn)行，通常多在下一次給藥前，所測即為偏谷濃度。

120例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時一次，每次100mg，兩天后在服藥前采血（谷濃度），測得血藥濃度4.0g/ml，求該病人的調(diào)整劑量？解：茶堿的t1/2為7.7小時，兩天后已達(dá)穩(wěn)態(tài)。茶堿的有效濃度最低值一般為7g/ml，因此設(shè)C’=8g/ml，原劑量D＝100×3，測得血藥濃度C＝4.0g/ml。代入上式得：例：某哮喘病人口服茶堿，每8小時一次，每次100mg，兩天后1218D’=100×3×——=600mg4.0若按每日3次給藥，則每次劑量為200mg。即每次劑量由原100mg，調(diào)整為每次劑量200mg。8若按每122(二)重復(fù)一點(diǎn)法對于一些藥代動力學(xué)參數(shù)偏離正常值或群體參數(shù)較大的病人，往往需要根據(jù)其個體參數(shù)值來設(shè)計(jì)給藥方案。Ritschel在70年代末提出了簡便的方法，重復(fù)一點(diǎn)法。利用此方法只需采血兩次，即可求算出與給藥方案相關(guān)的兩個重要參數(shù)，消除速率常數(shù)(K)和表觀分布容積(V)。(二)重復(fù)一點(diǎn)法對于