新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎小腸造瘺術(shù)后臨床治療專家共識（最全版）小腸造瘺術(shù)是新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizingenterocolitsNEC)NEC患兒的預(yù)后。但由于解剖生理的改變，術(shù)后易出現(xiàn)腸液大量丟失、營養(yǎng)物質(zhì)消化吸收障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)紊亂等臨床問題，在治療上極具挑戰(zhàn)性[NEC小腸造瘺術(shù)后營養(yǎng)治療、藥物治療、關(guān)瘺時機(jī)等問題經(jīng)討論形成如下專家共識。一、定義(shortbowelsyndrome，SBS)短腸綜合征是指由于先天性或后天性疾病導(dǎo)致小腸廣泛切除，剩余小腸長度不足同齡兒童長度的50%，引起腸道吸收障礙的一組臨床癥候群(>3SBS因此精確定義新生兒SBS需將術(shù)后剩余小腸長度與適于胎齡小腸長度比較，即手術(shù)后剩余小腸長度不足該胎齡患兒預(yù)測小腸長度的25%[42dSBS國外稱為功能性短腸綜合征，是新生兒由于疾病，為了挽救生命暫時行小腸造瘺，盡管造瘺口遠(yuǎn)端剩余小腸長度足夠長，但部分患兒因造瘺部cm的視為高位造瘺[二、造瘺期間的治療(parenteralnutritinPN)PN后，腸道消化和吸收營養(yǎng)的能力可保證小兒正常生長和維持水、電解質(zhì)平衡；③減少與腸切除和應(yīng)用PN相關(guān)的并發(fā)癥，包括控制腹瀉、預(yù)防肝臟損害和膽汁淤積。PNPN供給生理需要量，腸液丟失量由電解質(zhì)溶液PN途徑：推薦經(jīng)周圍置入中心靜脈(PICC)途徑。配方：需長期PN者建議予以非單一豆油來源的脂肪乳劑。腸外營養(yǎng)液應(yīng)含有各種維生素和微量元素，以及鈉、鉀、氯、鈣、鎂、磷、鐵等。對于回腸末端切除的患兒，應(yīng)特別注意補(bǔ)充維生素B12和脂溶性維生素(A、DE、PN熱卡4555kcakg－1d－1(1kca＝4.184020132010版》[(enteralPN時，理論上應(yīng)補(bǔ)充的熱卡計算公式為：PN所需熱卡＝(1-EN攝入熱卡/EN推薦熱卡。然而，由于造瘺術(shù)后，尤其是高EN吸收的熱卡較正常腸功能的嬰兒要低，且個體差異大，因此，PN的實際供給量可能需要高于計算值，目標(biāo)是保證良好的體重增長趨勢。PN應(yīng)用指南20132010關(guān)于EN的相關(guān)問題：1．應(yīng)該何時開始應(yīng)用或增加腸內(nèi)營養(yǎng)NECEN促進(jìn)腸道代償，但提倡采用微量喂養(yǎng)的方法。早期微量喂養(yǎng)與住院時間縮短和達(dá)到全量腸內(nèi)喂養(yǎng)時間縮短相關(guān)，持續(xù)滴注并以1mlh－1d1的速度增加可改善對EN13指每日經(jīng)腸內(nèi)供給量不超過12mlkg－1d－1或熱卡不超過25kcakg1d－11314]。術(shù)后急性期，EN2EN耐受性評估超出腸道耐受能力的過量喂養(yǎng)危害極大，可導(dǎo)致腸管過度擴(kuò)張、小腸淤滯與小腸細(xì)菌過度生長(smallintestinalbacterialovergrowth，SIBO)D-pHEN耐受情況。若出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的指征：①嘔吐(超過每天3次或者超過每日腸內(nèi)攝入量的20%40～50mlkg1d－1，超過此上限，應(yīng)及時減少EN133EN途徑選擇新生兒應(yīng)鼓勵吸吮，可促進(jìn)小腸代償。但對于EN耐受性差、高位造瘺的嬰兒常常無法耐受經(jīng)口喂養(yǎng)，建議予以管飼，并輔以非營養(yǎng)性吸吮。隨著小腸代償和造瘺出量減少，EN量逐漸增加，可考慮過渡到口服的喂養(yǎng)方式。．EN方式如何選擇方式包括推注法、重力滴注法、間歇輸注法、連續(xù)輸注法。NEC1～4h30min220～24h2SBS持續(xù)輸注能增加腸道代償，可減少滲透性腹瀉。EN耐受性差、高位腸造瘺的嬰兒推薦連續(xù)輸注，能增EN．EN配方如何選擇EN新生兒應(yīng)鼓勵盡可能母乳喂養(yǎng)，因為母乳中含有的前列腺素、甲狀腺素、PN使用時間[66取決于年齡、腸切除術(shù)式、保留功能腸段的長度及患兒健康狀況、嬰幼兒易耐受高脂和高蛋白飲食。經(jīng)口喂養(yǎng)可與連續(xù)輸注交替使用。6齡開始添加固體食物，為防止腹瀉，建議每次少量給予[11H2受體拮抗劑療。PPIsH2受體拮抗劑更有效。．奧曲肽生長抑素類似物，可以抑制多種促進(jìn)消化液分泌的物質(zhì)，減少水、電．生長激素(growthhormone ，GH)可增強(qiáng)腸道代償能力，短期可促進(jìn)體重生長和能量吸收，但值得注意的是，GH的作用只是暫時性的，一旦停用，其促進(jìn)營養(yǎng)素和液體吸收的作用將得不到維持，對于總的臨床預(yù)后沒有確切的效果[．谷氨酰胺實驗研究表明，無論是腸外還是腸內(nèi)途徑補(bǔ)充谷氨酰胺，均能有效促進(jìn)剩余小腸上皮的增生，防止腸黏膜萎縮，保護(hù)腸黏膜屏障和免疫功能．抗生素SIBOSBS常見的并發(fā)癥之一，不僅可引起喂養(yǎng)不耐受，而且SIBO7～10d可以改善腹脹等癥狀，但是增加療程并不能改善腹瀉癥狀。．益生菌SIBO雙腔造瘺的患兒可考慮腸液回輸，即將從近端造瘺口排出的腸液經(jīng)遠(yuǎn)腸造瘺患兒鈉丟失問題嚴(yán)重，缺鈉會導(dǎo)致體重增長停滯、代謝性酸中即使血鈉水平保持正常，當(dāng)尿鈉水平<10mmol/L，提示機(jī)體啟動保鈉機(jī)制，考慮出現(xiàn)總體鈉缺乏，應(yīng)及時予以補(bǔ)鈉治療[三、關(guān)瘺手術(shù)時機(jī)腸造瘺患兒預(yù)后個體差異很大，造瘺部位、剩余小腸長度、是否保留回盲瓣、結(jié)腸是否完整、是否發(fā)生并發(fā)癥以及關(guān)瘺時機(jī)的選擇，都是重要NEC關(guān)瘺時機(jī)主要根據(jù)術(shù)后恢NEC道早期關(guān)閉造瘺(32～40(54～150d6NEC6～1010～12窄問題，此時患兒體重約在2.5～3.0kg，能較好的耐受手術(shù)6～123～4kg，此時關(guān)瘺后效果滿意。NECNEC或先天性巨結(jié)腸并發(fā)穿孔尚難鑒別，所以關(guān)瘺前應(yīng)采用合適的檢促進(jìn)遠(yuǎn)端腸管功能恢復(fù)，同時根據(jù)其排便情況亦有助于評估遠(yuǎn)端腸管功檢，以除外腸道神經(jīng)或肌源性病變可能。患兒全身情況良好，腹內(nèi)炎癥已控制，遠(yuǎn)端腸管無狹窄，并且已經(jīng)排除腸道神經(jīng)肌肉病變等情況應(yīng)盡可能直接行腸端端吻合術(shù)關(guān)瘺恢復(fù)道的連續(xù)性。如因近端造瘺，造成大量電解質(zhì)丟失，或造瘺口滲液侵蝕周圍皮膚致皮膚嚴(yán)重糜爛、潰瘍不愈，可以考慮改行Bishop-Koop 術(shù)或術(shù)Bishop-Koop術(shù)后腸內(nèi)容物可經(jīng)吻合口進(jìn)入遠(yuǎn)端腸管有減少腸液的丟失，前提是吻合口可承受足夠的張力。若吻合口張力過大或引流不暢，則建議行保障吻合口的愈合。四、關(guān)瘺后治療暢，腸道動力與殘余小腸長度。同時，需密切觀察腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。關(guān)瘺后由于腸道吸收面積較前明顯改善，因此，以積極EN