腹部腸管火器傷后內(nèi)毒素血癥與肝損傷【摘要】目的：討論腹部火器傷腸管穿透后血漿內(nèi)毒素程度的動(dòng)態(tài)變化及其在傷后繼發(fā)性肝損傷中的作用。方法：安康長白仔豬42頭隨機(jī)等分為對照組和腹部火器傷腸管穿透傷后1、2、4、8、12和24h實(shí)驗(yàn)組。測定各組動(dòng)物血漿內(nèi)毒素和血清ALT、AST程度，并在光鏡下觀察各組肝臟組織學(xué)變化。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組各組血漿內(nèi)毒素和血清ALT、AST程度均明顯高于對照組，內(nèi)毒素于傷后8h出現(xiàn)頂峰，傷后12h仍維持在頂峰值程度〔P0.05〕，ALT、AST于傷后2h和傷后12h出現(xiàn)兩個(gè)頂峰〔P0.01〕。相關(guān)分析說明，傷后內(nèi)毒素與ALT、AST程度均呈正相關(guān)〔r值分別為0.534、0.352，P0.05〕。傷后各組出現(xiàn)逐漸加重的肝細(xì)胞水腫、變性、壞死。結(jié)論：腹部火器傷腸管穿透后，內(nèi)毒素血癥在火器傷后繼發(fā)性肝損傷中起重要作用。【關(guān)鍵詞】腹部損傷火器肝損傷內(nèi)毒素類【ABSTRAT】bjetive:Tinvestigatethedynaihangesfplasaendtxinanditsrlesinthesendaryliverinjuryafterintestinalperfratinduetabdinalfirearund.ethds:Attalf42hang-Baipigletsererandizedint7grups:ntrlgrup,unded1hurgrup,2hurgrup,4hurgrup,8hurgrup,12hurgrupand24hurgrup.PlasaendtxinandseruALT,ASTlevelseredeterined.Thealteratinsfhepatitissueerebservedbylightirspe.Results:LevelsfplasaendtxinandseruALT、,ASTinundedgrupseresignifiantlyelevatedparedithntrlgrup.Plasaendtxinreahedthepeakin8h,andkeptituntil12h〔P0.05〕.SeruALT,ASTappearedtpeaksin2hrsand12hrs〔P0.01〕respetively.Inadditin,thelevelfplasaendtxinaspsitivelyrrelatedithseruALT,AST〔r=0.534～0.352,allP0.05〕.bservedbylightirspe,hepatyteedea,etarphsisandnersiseregraduallyaggravatedfr1ht24hrs.nlusin:Intestinalendtxeiaightplayaniprtantrleinthesendaryliverinjuryafterintestinalperfratinduetabdinalfirearund.【KEYRDS】Abdinalinjuries·Firear·Liverinjuries·Endtxins嚴(yán)重創(chuàng)傷打擊下，機(jī)體腸道屏障功能破壞可引起腸道細(xì)菌移位和內(nèi)毒素血癥，進(jìn)而可誘發(fā)多器官損傷，肝臟是體內(nèi)易受內(nèi)毒素攻擊的主要器官。本文采用腹部火器傷腸管穿透模型［1-2］，觀察傷后血漿內(nèi)毒素的動(dòng)態(tài)變化及肝臟構(gòu)造和功能改變，討論內(nèi)毒素在火器傷腸管穿透后繼發(fā)性肝損傷中的作用。1材料與方法1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組選用解放軍63650部隊(duì)提供的安康長白仔豬42頭，2～3個(gè)月齡，體質(zhì)量〔31.2±1.4〕kg，雌雄不限。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物被隨機(jī)分為7組：對照組和腹部火器傷腸管穿透傷后1、2、4、8、12和24h實(shí)驗(yàn)組，每組6頭。1.2實(shí)驗(yàn)方法1.2.1腹部火器傷模型槍傷前動(dòng)物常規(guī)禁食12h，自由飲水。5%鹽酸氯胺酮注射液20g/kg+0.05%硫酸阿托品注射液0.04g/kg對豬耳后肌肉注射麻醉后，將豬行走位懸吊于戈壁軍用靶場門廊上，四肢自然下垂，完全暴露腹部，于臍程度前方2處右側(cè)腹壁皺襞下緣無毛區(qū)標(biāo)記射擊點(diǎn)。采用軍用54式手槍，7.62手槍彈，經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)校準(zhǔn)：子彈出膛初速度430～435/s，彈丸重量5.5g，撞擊能量508.48～520.37J，專業(yè)射手用手槍距豬側(cè)腹壁30處瞄準(zhǔn)射擊點(diǎn)，從右側(cè)腹壁垂直射入，左側(cè)對應(yīng)位置射出彈頭。對照組除不致傷外，其余步驟與致傷組一樣。1.2.2標(biāo)本采集實(shí)驗(yàn)各組分別于傷后1、2、4、8、12和24h各時(shí)相點(diǎn)用無熱原注射器抽取豬耳緣靜脈血，對照組回實(shí)驗(yàn)室后立即抽血，一部分置入無熱原肝素抗凝試管，離心提取血漿，置入無熱原試管-80℃保存用于內(nèi)毒素檢測，一部分置入肝生化負(fù)壓儲(chǔ)血管，用于ALT、AST檢測。對照組抽血后立即開腹，實(shí)驗(yàn)組回實(shí)驗(yàn)室后于相應(yīng)時(shí)相點(diǎn)抽血后麻醉開腹，每組動(dòng)物均取肝左中葉下段肝組織，10%中性甲醛固定。1.3觀察指標(biāo)1.3.1血漿內(nèi)毒素顯色基質(zhì)鱟試劑試管法測定內(nèi)毒素含量，操作按說明書進(jìn)展。所用試劑為廈門鱟試劑廠產(chǎn)品。1.3.2血清生化取血靜置30in離心后，東芝全自動(dòng)生化分析儀〔TBA-40FR〕測血清中ALT、AST程度。1.3.3肝臟病理組織學(xué)觀察常規(guī)石蠟切片，HE染色后光鏡下觀察肝臟組織變化。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以x±s表示，用SPSS13.0行單因素方差分析，LDS-t檢驗(yàn)進(jìn)展兩兩比擬，兩變量相關(guān)分析用Pearsn直線相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2結(jié)果2.1血漿內(nèi)毒素的變化實(shí)驗(yàn)組各組的血漿內(nèi)毒素程度均高于對照組，并于傷后8h到達(dá)頂峰，傷后12h仍維持在頂峰值程度〔P0.05,表1〕。2.2血清轉(zhuǎn)氨酶的變化傷后各組血清ALT、AST程度均高于對照組，并于傷后2h和12h出現(xiàn)2個(gè)頂峰，第2個(gè)頂峰值＞第1個(gè)頂峰值〔P＜0.05〕，見表1。2.3Pearsn直線相關(guān)分析相關(guān)分析說明，傷后內(nèi)毒素與ALT、AST程度均呈正相關(guān)，r分別為0.534和0.352〔P0.05〕。2.4肝臟病理形態(tài)學(xué)變化對照組肝組織光鏡下可見肝細(xì)胞索排列整齊，肝細(xì)胞染色一致，中央靜脈和血竇內(nèi)皮完好。實(shí)驗(yàn)組傷后1、2和4h組肝組織出現(xiàn)肝竇充血且肝細(xì)胞水腫、變性逐漸加重，傷后8、12和24h組除有上述病變外，還出現(xiàn)逐漸加重的肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死、灶狀壞死、炎癥細(xì)胞浸潤〔圖1〕。3討論腹部火器傷在歷次戰(zhàn)爭中占病員總數(shù)的6%左右，其具有腸穿孔率高、多器官功能障礙綜合征〔ultiplergandysfuntinsyndre，DS〕發(fā)生率高的特點(diǎn)［3］。腸道是機(jī)體最大的細(xì)菌和內(nèi)毒素貯庫，被認(rèn)為是DS始動(dòng)器官，在創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激情況下，腸道的屏障功能受到削弱或損害，可使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素經(jīng)由門靜脈和腸系膜淋巴系統(tǒng)侵入血循環(huán)，造成內(nèi)毒素血癥和細(xì)菌移位［4］。肝臟是去除內(nèi)毒素的主要器官，同時(shí)也是內(nèi)毒素血癥時(shí)最易受損的器官之一。本研究采用腹部火器傷腸管穿透模型，其導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥的機(jī)制主要包括：1〕直接造成動(dòng)物腸穿孔、腸壞死嚴(yán)重破壞腸道的屏障功能；2〕導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌和外界環(huán)境中的細(xì)菌經(jīng)腸穿孔和部分傷口進(jìn)入腹腔大量繁殖；3〕槍彈遠(yuǎn)達(dá)效應(yīng)可以直接造成肝臟的急性損傷［2］〔考慮此為在傷后2h出現(xiàn)一次ALT、AST頂峰的原因〕。由于上述原因可導(dǎo)致傷后大量內(nèi)毒素進(jìn)入血循環(huán)，傷后1h血漿內(nèi)毒素程度即顯著高于對照組。入血循環(huán)的內(nèi)毒素又可誘發(fā)肝細(xì)胞的一系列損傷反響，使肝損傷不斷加重。這樣內(nèi)毒素血癥與肝損傷形成惡性循環(huán)，使血漿內(nèi)毒素與ALT、AST程度逐漸升高，血漿內(nèi)毒素傷后8h到達(dá)頂峰，傷后12h仍維持在頂峰值程度，ALT、AST于12h出現(xiàn)一次比2h更高的頂峰值〔P0.01〕。傷后24h內(nèi)毒素與ALT、AST程度均有所下降，但仍顯著高于對照組，考慮下降原因?yàn)闄C(jī)體抗炎癥反響被充分激活所致或可能與肝細(xì)胞膜開場修復(fù)有關(guān)。相關(guān)分析說明，傷后內(nèi)毒素與ALT、AST程度均呈正相關(guān)，r分別為0.534、0.352〔P0.05〕，并且內(nèi)毒素逐漸升高的趨勢與肝臟構(gòu)造損傷的逐漸加重趨勢根本一致?？梢妰?nèi)毒素血癥在腹部火器傷后繼發(fā)肝損傷中起重要作用。內(nèi)毒素化學(xué)成分為脂多糖〔lipplysaharide,LPS〕，LPS除可通過肝細(xì)胞膜特異性受體介導(dǎo)及非特異性胞膜結(jié)合兩種方式進(jìn)入肝細(xì)胞內(nèi)，直接損傷肝細(xì)胞外，還可與肝內(nèi)非本質(zhì)細(xì)胞〔主要是Kupffer細(xì)胞〕細(xì)胞膜上的特異受體D14及Tll樣受體4〔Tlllikereeptr4，TLR4〕結(jié)合，激活這些細(xì)胞后通過多條信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)TNF-α、IL-6等多種炎性介質(zhì)大量生成［5］，組成復(fù)雜炎癥網(wǎng)絡(luò)造成肝細(xì)胞損傷。另外，內(nèi)毒素還能通過激活單核－巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，介導(dǎo)、誘發(fā)全身炎癥反響［6］，導(dǎo)致肝損傷?？傊共炕鹌鱾c管穿透后由于其特殊的致傷機(jī)制，導(dǎo)致內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)時(shí)間早，造成嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥，可以誘發(fā)肝損傷。本研究結(jié)果提示早期對內(nèi)毒素血癥預(yù)防和治療，可能是防止及減輕腹部火器傷后繼發(fā)肝損傷的一個(gè)重要途徑?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]劉江偉，張永久，李澤信,等.常溫和干熱環(huán)境下腹部腸管火器傷動(dòng)物模型的建立[J].創(chuàng)傷外科雜志，2022，9〔5〕：408-410.[2]李澤信，馮德元，張永久，等.豬腹部火器傷腸管穿透后肝臟功能和形態(tài)的變化[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2022，10〔1〕：45-47.[3]劉江偉，張永久，李澤信，等.豬腹部火器傷腸穿孔后細(xì)菌學(xué)及體溫的變化[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2022，28〔5〕：331-333.[4]盛新華，石漢平.腸道在多器官功能障礙綜合征中的作用[J].世界華人消化雜志，2022，13〔16〕：2029-2032.[5]SttJ,LiuS,SuGL,etal.Hepatytesenhaneeffetsflipplysaharidenlivernnparenhyalellsthru