腹膜透析的處方制定與調(diào)整張曉輝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心

內(nèi)容提要腹膜透析的基本原理處方制定與調(diào)整的目標(biāo)初始處方的制定處方的調(diào)整方法及注意點(diǎn)浙醫(yī)一院腹透中心處方管理的經(jīng)驗(yàn)腹透的基本原理溶質(zhì)清除：彌散、對流彌散:溶質(zhì)依靠溶液之間濃度梯度透過

半透膜（腹膜）進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)對流:水分轉(zhuǎn)運(yùn)時伴隨的溶質(zhì)清除水分清除：滲透壓梯度(糖濃度)腹膜吸收淋巴重吸收PERITONEALTISSUEBLOOD腹膜組織血液Membrane腹膜PERITONEALCAVITYDIALYSATE腹腔透析液Membranemodel腹膜模型TemporalDeclineofUFPotential

超濾曲線CAPDOvernightAPDDaytimeNegUFHo-Dac-Pannekeetetal.KidneyInt1996;50:979-86;Doumaetal.KidneyInt1998;53:1014-1021;MujaisSetal.KidneyInt2002;62(Suppl81):S17-S22Time(hrs)NetUF(mL)1.5%dextrose

1.5%葡萄糖透析液處方制定與調(diào)整的目標(biāo)

溶質(zhì)平衡容量平衡

腹膜透析的溶質(zhì)清除主要溶質(zhì)

小分子溶質(zhì)電解質(zhì)(鉀,鈉,氯,鈣,磷.氫離子等)

傳統(tǒng)的毒素(肌酐,尿素氮等)

大中分子溶質(zhì)

β2微球蛋白,PTH,AGE等腹透的溶質(zhì)清除目標(biāo)K/DOQI2006?Kt/Vurea>1.7foralltypesofPD?NoCreatinineClearanceTarget?ContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)ISPD2006?Kt/Vurea>1.7forCAPDandAPD?CreatinineClearance>45L/wkforAPD?ContinuousTherapy(middlemoleculeclearance)腹透的容量平衡目標(biāo)Targetsforfluidmanagement(EuropeanPDGuidelines)MinimumtargetforperitonealnetUF=1L/24hr(evidencelevelB)PresenceofRRFcancompensateforperitonealadequacyandUFtargetsNootherguidelinesmentionedtheUFtarget!容量平衡的臨床目標(biāo)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)備注心胸比例生物電阻抗中心靜脈壓下腔靜脈直徑（VCD）心房利鈉肽,腦鈉肽其他;單磷酸環(huán)鳥苷;氨基末端-前心房利鈉肽男<0.5，女0.5-0.55無參照標(biāo)準(zhǔn)<10-12cmH2OnVCD8-11.5mm/m2無法判斷脫水量左室肥厚、心包積液、橫位心；吸氣程度、測量部位等影響因素明顯水腫時高估；動態(tài)觀察不便測量；靜脈阻塞？測量受呼吸影響；心包積液和心衰時過大心衰早期升高而晚期不升高；與血透中容量變化的平行關(guān)系未得到肯定仍在研究中評估患者參數(shù)體表面積臨床狀態(tài)殘余腎功能制定第1個月處方4周后進(jìn)行腹膜平衡試驗(yàn)透析充分性的評估和處方調(diào)整臨床評估營養(yǎng)評估清除率評估治療目標(biāo)達(dá)到，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方未達(dá)到，根據(jù)PET調(diào)整處方再次評估，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評估透析充分性處方的制定及調(diào)整步驟初始處方的制定方法

遞增式透析

逐步增加劑量標(biāo)準(zhǔn)透析

直接給予標(biāo)準(zhǔn)劑量初始處方的制定依據(jù)

臨床狀態(tài)體表面積殘腎功能臨床狀態(tài)

生活條件,喜好和生活方式(APD,CAPD)

容量狀態(tài)(DAPD,CAPD,葡萄糖濃度)

鈣磷水平(生理鈣,高鈣)初始處方的制定依據(jù)體表面積美國PD人群1.85m2中國PD人群1.65m2

體表面積影響患者所需要的透析劑量。一般來說，體表面積大的患者需要較大的透析劑量以充分清除小分子物質(zhì)。

初始處方的制定依據(jù)遞增透析中,殘腎功能與透析劑量的關(guān)系(CAPD)

初始處方的制定依據(jù)

Ccr（rGFR)透析劑量 10～15ml/min2L×1～2 5～10ml/min2L×2～3 2～5ml/min 2L×3～4 <2ml/min 2L×4～5浙一PD中心經(jīng)驗(yàn)初始處方的制定除BSA>2.0和/或RRF完全喪失外，2L3-4/天適用于大多數(shù)亞洲人

CAPD適合大多數(shù)腹膜透析病人

APD適用生活質(zhì)量要求較高,以及少年兒童患者初始處方的制定（二）具體透析方法

1）每次交換量與留置時間交換量取決于患者的體表面積，腹腔耐受程度留置時間取決于水分與溶質(zhì)的清除目標(biāo)

在腹膜功能評估之前，需根據(jù)早期的腹透超濾效果及時調(diào)整留置時間！

初始處方的制定（二）具體透析方法2）透析液的糖濃度與鈣濃度糖濃度取決于患者的容量狀態(tài)與尿量，盡量以1.5％開始調(diào)整，長期的大劑量高糖透析有一系列副作用鈣濃度取決于患者鈣磷，甲狀旁腺素水平病例分析體重51kg身高155cm尿量1100ml/d體檢：血壓150/95mmHg雙下肢浮腫I度心肺檢查無殊檢查結(jié)果：血紅蛋白78g/L，白蛋白38.6g/L，鈣2.14mmol/L,鉀4.9mmol/L，PTH689，心胸比0.51早期過渡階段的IPD：1.5％1000ml留置4小時超濾0－100ml初始處方：總劑量6000ml分每日3次透析方式CAPD糖濃度1.5％2次（6－8小時/次）2.5％1次/日（8－12小時，夜間留腹）鈣濃度1.75％（其他：促紅素，降壓，營養(yǎng)）處方的調(diào)整方法

初始處方制定2-4周后評估腹膜功能開始透析2-4周內(nèi),初步評估腹透處方效果評估透析效果,結(jié)合腹膜功能,調(diào)整處方密切觀察殘腎功能,及時調(diào)整處方PeritonealEquilibrationTest腹膜平衡試驗(yàn)

轉(zhuǎn)運(yùn)類型體表面積(m2)殘腎Ccr(ml/min)參考劑量(L)高轉(zhuǎn)運(yùn)1.20-1.640－26-81.20-1.64≧24-61.65-1.970－27-101.65-1.97≧25-71.98-2.200－28-111.98-2.20≧27-9高平均轉(zhuǎn)運(yùn)1.20-1.640－27-91.20-1.64≧24-61.65-1.970－28-111.65-1.97≧26-81.98-2.200－210-121.98-2.20≧27-9低平均轉(zhuǎn)運(yùn)1.20-1.640－28-111.20-1.64≧25-71.65-1.970－211-141.65-1.97≧27-91.98-2.200－214-151.98-2.20≧29-10低轉(zhuǎn)運(yùn)1.20-1.640－210-141.20-1.64≧26-81.65-1.970－214-171.65-1.97≧28-101.98-2.200－217-191.98-2.20≧210-12注：本表適用于CAPD患者

CAPD的處方參考劑量

處方調(diào)整的方法透析充分性的評估和處方調(diào)整臨床評估營養(yǎng)評估清除率評估治療目標(biāo)達(dá)到，繼續(xù)治療，無需調(diào)整處方未達(dá)到，根據(jù)PET調(diào)整處方再次評估，確保透析充分性常規(guī)隨訪，評估透析充分性增加溶質(zhì)清除的方法:

處方調(diào)整的方法1）增加腹透液每次交換的留腹劑量2）增加腹透液每次交換的留腹時間3）增加腹透液交換次數(shù)4）增加腹膜透析超濾量處方調(diào)整中的容量平衡臨床癥狀開始評估可逆因素飲食不當(dāng)培訓(xùn)不足生活方式不當(dāng)過度疲勞留腹時間透析液濃度處方問題機(jī)械因素漏液梗阻包裹移位

通過腹透處方增加水分清除縮短腹透液的留腹時間,需要兼顧溶質(zhì)清除的充分性，許多溶質(zhì)特別是大中分子溶質(zhì)的清除與腹透液的留腹時間是呈正比的。增加腹透交換次數(shù)增加高滲透析液或艾考糊精透析液的應(yīng)用對于高轉(zhuǎn)運(yùn)的腹膜透析患者，可以改用DAPD治療。非腹透處方：加強(qiáng)利尿，限水，限鹽處方調(diào)整的方法處方調(diào)整的方法處方調(diào)整過程中始終注意:1)密切觀察殘腎功能的下降溶質(zhì)清除的下降:尿毒癥癥狀的出現(xiàn)(乏力,消化道癥狀,搔癢,貧血,甲旁亢加重,營養(yǎng)不良等)水分清除的下降:容量負(fù)荷過多的表現(xiàn)

兩者的下降程度不一定同步!處方調(diào)整的方法處方調(diào)整過程中始終注意:1)密切觀察殘腎功能的下降

及時通過處方的調(diào)整以補(bǔ)充殘腎功能下降帶來的溶質(zhì)或容量清除的不足處方調(diào)整的方法處方調(diào)整過程中始終注意:

2)目前處方中需要解決的問題溶質(zhì)的平衡?容量的平衡?兩者兼有?3)處方調(diào)整后可能帶來的問題溶質(zhì)清除的下降?(大中分子,小分子溶質(zhì)?)容量失衡?(浮腫或過度脫水?)

Solutesfromthecirculationtodialysissolutions從血循環(huán)到透析液中的溶質(zhì)ProteinCAPDOvernightAPDDaytimeNegUFTime(hrs)NetUF(mL)1.5%dextrose超濾曲線在固定劑量和一定時間的前提下,溶質(zhì)與容量的清除是成反比例的!處方管理需要兼顧溶質(zhì)與容量的目標(biāo)!病例分析：續(xù)2006.6.11（PD1月）復(fù)診尿量：1000ml/d每日超濾：－200—－400ml胃納佳夜間偶有胸悶體檢：血壓155/90mmHg雙下肢浮腫II度心肺檢查無殊PET：4hD/Pcr0.72KT/V2.5處方調(diào)整：

水鹽攝入回顧，限水，限鹽利尿劑應(yīng)用日間透析，留置時間縮短（總留腹14－16小時/日）

2006.7.16復(fù)診無明顯不適，浮腫完全消退，改回CAPD處方（繼續(xù)注意水鹽控制，應(yīng)用利尿劑）…

病例分析：續(xù)病例分析：續(xù)2008.3.22（PD22月）復(fù)診因乏力，納差7天再次入院2周前上感史尿量300ml/d每日超濾：－200—100ml體檢：血壓160/110mmHg雙下肢浮腫I度檢查結(jié)果：Scr1025umol/LBUN23.55mmol/L血紅蛋白112g/L，白蛋白41.6g/L，鈣2.61mmol/L,鉀4.0mmol/L評估結(jié)果：PET：4hD/Pcr0.71KT/V1.58營養(yǎng)狀況良好

處方進(jìn)一步調(diào)整？病例分析：續(xù)處方：總劑量8000ml分每日4次透析方式CAPD糖濃度1.5％2-3次（4－6小時）2.5％1-2次/日（6－8小時）鈣濃度1.25％1月后患者乏力，納差癥狀消失，繼續(xù)CAPD治療…一直穩(wěn)定隨訪至今。

臨床癥狀良好評估指標(biāo)正常評估指標(biāo)欠佳臨床癥狀欠佳評估指標(biāo)正常評估指標(biāo)欠佳必須注意處理好臨床癥狀與評估指標(biāo)的關(guān)系!處方調(diào)整與臨床評估浙一腹透中心的處方管理與透析質(zhì)量

個體化透析處方遞增透析處方隨訪病人數(shù)454例隨訪率98％，近2年腹膜炎發(fā)生率68病人月一次一年技術(shù)生存率92％三年技術(shù)生存率83％自動化腹膜透析－1％日間不臥床腹膜透析－19%

持續(xù)不臥床腹膜透析－79%

PD+HD－1％浙一腹膜透析中心的透析方式構(gòu)成減輕疾病負(fù)擔(dān)，合理利用醫(yī)療資源改善生活質(zhì)量，促進(jìn)社會回歸延緩殘腎功能的下降程度?延緩腹膜的損害進(jìn)程,保護(hù)腹膜個體