外科手術中的告知一、概論外科手術的特征手術的主體：醫(yī)師具有特定手術資格的醫(yī)師手術的對象：病人創(chuàng)傷者、生理上有特殊需求的人手術的客體：需要通過手術解決的問題醫(yī)務人員的風險意識術前：充分評估，制定相應的防范風險的預案術中：謹慎操作，嚴格按照規(guī)程和要求來實施手術術后：嚴密觀察，重視病人術后的細節(jié)管理。依據(jù)：《臨床技術操作規(guī)范》、《臨床診療指南》

患者的風險意識正確認識：手術可能存在的問題和術中、術后發(fā)生的問題積極配合：主動參與診療，配合好醫(yī)務人員的工作，把風險降低到最低。理性面對：風險是與疾病的發(fā)生、發(fā)展和科學技術水平的現(xiàn)狀密切相關的，不能怨天尤人。二、手術風險評估風險評估的影響因素醫(yī)師對病人疾病和身體狀況的準確把握醫(yī)師的醫(yī)療技術和同類手術的經驗水平醫(yī)療機構的整體醫(yī)療力量手術風險評估會診記錄上級醫(yī)師查房記錄疑難病例討論、術前討論術前小結手術同意書疑難、危重病例討論記錄定義：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師，主持、召集有關醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例進行討論的記錄。記錄內容：討論日期、主持人、記錄人、參加人員姓名（手工簽名）、專業(yè)技術職務、討論意見、主持人總結術前小結定義：指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所做的總結。內容：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等等手術風險分類手術中的一般風險具體手術的風險具體病人的特殊風險一般風險一般并發(fā)癥：指開展所有手術都將面臨側風險，是外科手術普遍存在的問題，具有共性。包括：麻醉意外、術后感染、切口不愈合、損傷臨近器官、術中術后大出血，等等。一般性問題：病灶切除不完全、切除過多，疾病復發(fā)，難以切除病灶（須停止手術）具體手術的風險：手術所面臨的風險是手術共同風險的具體化（具體的手術涉及到具體的解剖生理部位）具體病人的特殊風險：主要是病人的個人身體狀況、其他疾病、既往損傷和治療對本次手術的影響，因人而異，需要具體情況具體分析，手術同意書必須體現(xiàn)個體的特殊性——非常重要。手術同意書手術同意書是醫(yī)師將患者即將接受手術治療的方案、手術風險等問題做成的法律文件，向患者及其家屬告知，在對方充分知情的情況下作出選擇，同時也是獲得對方的授權實施手術的文字材料。

手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名（簽名）、經治醫(yī)師和術者（醫(yī)師）簽名等等。

——《病歷書寫基本規(guī)范》第二十三條

2010年3月相關法律醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查或特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字。1994年2月《醫(yī)療機構管理條例》在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。2002年9月《醫(yī)療事故處理條例》手術同意書是一份具有特定告知內容的患者自愿授權醫(yī)師實施手術的法律文件，是醫(yī)師在患者身體上實施手術治療的根據(jù)。手術同意書的“效力”問題（法律）一方面，從法定的醫(yī)療文件的角度來看，只要手術同意書是在醫(yī)患雙方平等自愿的基礎上簽署的，就應當認定其真實有效，是一份具有法律效力的文件。另一方面，如果其中含有明顯違反法律禁止性規(guī)定的內容，均不具有法律效力——手術風險的免責問題。

手術并發(fā)癥所涉及的免責問題，并非只要病人簽了手術同意書就當然免除醫(yī)師的責任?！吨腥A人民共和國合同法》第53條規(guī)定：合同中的下列免責條款無效：①造成對方當事人傷害的②因故意或者重大過失造成對方財產損失的。手術醫(yī)師的義務充分告知義務風險注意義務：對危險結果的注意，充分預料可能出現(xiàn)的不良情況危險結果回避義務：有具體應對不良情況出現(xiàn)的方案和措施，術中術后一旦發(fā)生，能夠及時采取措施，盡最大努力化解危險。知情同意權案例1999年6月21日，原告陳某某（女，1975年出生）至上海某醫(yī)科大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院就診，診斷結論為：左眼復發(fā)性結膜囊腫（術后復發(fā)），需手術摘除。原告于當月24日在被告醫(yī)院行左眼脂肪瘤摘除術。術后原告感到左眼上瞼下垂，不能睜眼，遂又于同年10月19日再次至被告醫(yī)院就診，被收治入院，并施行左眼上瞼下垂矯正術。術后，原告左眼能微睜，但仍受限。隨后，原告再次至上海某醫(yī)院就診，被告知其左上瞼下垂系提上瞼肌損傷所致。四、手術同意書的內容及制作內容術前診斷手術名稱術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥手術風險患者簽名醫(yī)師簽字術前告知及書面簽署要點文件與交談并重通俗易懂告知手術風險明確指出可能出現(xiàn)的結局避免使用太專業(yè)的醫(yī)學術語避免使用英文單詞和縮略語變更手術需補簽手術同意書：改變手術方式，擴大手術范圍簽字問題