醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書補辦申請書_第1頁
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V:1.0精細(xì)整理，僅供參考醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書補辦申請書日期：20xx年X月醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表姓名性別照片出生日期年月日民族畢業(yè)學(xué)校學(xué)歷身份證號碼單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)師執(zhí)業(yè)級別：□執(zhí)業(yè)醫(yī)師□執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別：□臨床□中醫(yī)(含民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī))□口腔□公共衛(wèi)生原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：申請人簽名：年月日單位初審意見負(fù)責(zé)人：公章年月日負(fù)責(zé)人：公章年月日備注：附：個人申請書、單位證明、遺失聲明(請刊登在滄州日報上)，身份證復(fù)印件、醫(yī)師資格證書復(fù)印件、專業(yè)技術(shù)資格證書復(fù)印件、近期小二寸免冠正面半身黑白照片二張。

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