2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.病例摘要：陳某，男，56歲，已婚，農(nóng)民。2014年2月4日初診?；颊呶鼰熓?0余年，近期出現(xiàn)嗆咳、胸疼，痰中帶血?，F(xiàn)癥：咳嗽痰中帶血，甚則咳血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，或熱勢壯盛，久稽不退，口渴，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與肺癰相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：肺癌。

中醫(yī)證型診斷：陰虛毒熱證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以長期吸煙，近期出現(xiàn)嗆咳、胸疼，痰中帶血為主癥，辨病為癌病之肺癌?，F(xiàn)癥見咳嗽痰中帶血，甚則咳血不止，胸痛，心煩寐差，低熱盜汗，或熱勢壯盛，久稽不退，口渴，大便于結(jié)，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈細數(shù)，辨證為陰虛毒熱證。肺陰虧虛，熱毒熾盛。

中醫(yī)病證鑒別：肺癰患者也可有咳嗽、咳痰、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。典型的肺癰是急性發(fā)病，高熱，寒戰(zhàn)，咳嗽，咳吐大量膿臭痰，痰中可帶血，伴有胸痛；肺癌發(fā)病較緩，熱勢一般不高，嗆咳，咳痰不爽或痰中帶血，伴見神疲乏力、消瘦等全身癥狀。肺癌患者在感受外邪時，也可出現(xiàn)高熱、咳嗽加劇等癥，此時更應(yīng)詳細詢問病史，四診合參，并借助肺部X線檢查、痰和血的病原體檢查、痰脫落細胞學(xué)檢查等實驗室檢查加以鑒別。

治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。

方劑名稱：沙參麥冬湯合五味消毒飲加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：沙參10G，玉竹10G，麥冬15G，甘草6G，桑葉9G，天花粉15G，金銀花15G，野菊花15G，蒲公英15G，紫花地丁30G，紫背天葵30G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。2.病例摘要：胡某，男，64歲，已婚，農(nóng)民。2016年4月2日初診?；颊咂剿厥仁撤矢屎衲?，有咳嗽病史。1天前勞累后出現(xiàn)喘促短氣，呼吸困難，不能平臥?，F(xiàn)癥：喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈滑或濡。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與哮病相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：喘證。

中醫(yī)證型診斷：痰濁阻肺證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以喘促短氣，呼吸困難，不能平臥為主癥，辨病為喘證?，F(xiàn)癥見喘而胸滿悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈滑或濡，辨證為痰濁阻肺證。中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。

中醫(yī)病證鑒別：喘證和哮病都有呼吸急促、困難的表現(xiàn)。喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚，是多種肺系疾病的一個癥狀；哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，亦伴呼吸困難，是一種反復(fù)發(fā)作的獨立性疾病。喘未必兼哮，而哮必兼喘。

治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

方劑名稱：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：半夏15G，陳皮15G，茯苓9G，蘇子9G，白芥子9G，萊菔子9G，杏仁9G，紫菀9G，旋覆花（包煎）9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。3.腐苔和膩苔怎樣鑒別?各主何病?

正確答案:腐苔顆粒疏松，粗大而厚，揩之可去，如豆腐渣布于舌面，因陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，多為食積痰濁，亦見于內(nèi)癰或濕熱口糜。膩苔顆粒致密、細膩，揩之不去，若舌面涂布一層油膩狀黏液，多因濕濁內(nèi)盛，陽氣被遏，濕濁停積于舌面，主病為濕濁、痰飲、食積、濕熱、頑痰等。4.【病例摘要】

患者，男，32歲。

患者平素身體虛弱，2個月來周身乏力，上樓困難，近1周加重，行動需人扶持。

現(xiàn)癥：四肢無力，面色萎黃無華，少氣懶言，神疲，納呆，大便溏薄。

查體：T36.5℃，P66次／分，R16次／分，BP120／70mmHg。營養(yǎng)欠佳，神志清楚，動作緩慢，雙肺呼吸音低，四肢肌肉萎縮，肌腱反射減弱，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

輔助檢查：血、尿、便常規(guī)及頭部CT未見異常。心電圖、胸透、肝膽胰脾B超未見異常。血電解質(zhì)：K+3.6mmol／L,．Ca2+2.6mmol／L，CPK220IU/L，LDH160U/L。尿檢查：尿肌酸排除增多，肌酐減少。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與多發(fā)性肌炎相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)四肢無力2個月，加重1周。

(2)營養(yǎng)欠佳，神志清楚，動作緩慢，雙肺呼吸音低，四肢肌肉萎縮，肌腱反射減弱。

(3)血電解質(zhì)：k3.6mmol／l，ca2.6mmol／l，cpk220iu/l，ldh160u/l。尿檢查：尿肌酸排除增多，肌酐減少。

二、西醫(yī)鑒別診斷

多發(fā)性肌炎起病急，肌肉有疼痛和觸痛，肌無力的分布廣泛，頸項肌與吞咽肌也常受影響，無家族遺傳，對激素治療有良好反應(yīng)，二者不難鑒別。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1．中醫(yī)辨證依據(jù)患者脾胃虛弱，化生無源，氣血虧虛，故見面色萎黃無華、少氣懶言、神疲；舌質(zhì)淡、苔薄白、脈細弱均為脾胃虛弱、氣血虧虛之象。

2．病因病機分析脾胃虛弱，化生無源，氣血虧虛。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷進行性肌營養(yǎng)不良。

2．中醫(yī)疾病診斷痿證。

3．中醫(yī)辨證診斷脾胃虛弱。

五、中醫(yī)治療

1．中醫(yī)治法補中益氣，健脾升清。

2．所選方劑名稱參苓白術(shù)散合補中益氣湯加減。

3．藥物組成、劑量及煎服法人參6g、白術(shù)15g、山藥15g、扁豆15g、蓮肉1og、黃芪15g、當歸1og、茯苓15g、砂仁6g、陳皮12g、柴胡6g、升麻6g、神曲1og、炙甘草6g、大棗5g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，忌辛辣油膩黏滑，調(diào)情志，適勞役，避寒濕，禁煙酒，適當鍛煉身體。

2．藥物治療胰島素糖療法，肌注atp，口服維生素e。5.按診的方法及運用技巧

正確答案:(一)按診的體位

1．坐位病人取坐位，醫(yī)師可面對病人而坐或站立進行。用左手稍扶病體，右手觸摸按壓某一局部，多用于皮膚、手、足、腧穴的按診。

2．臥位病人取臥位，全身放松，兩腿自然伸直，兩手臂放在身旁。醫(yī)師站在病人右側(cè)，用右手或雙手對病人胸腹某些部位進行切按?？勺尣∪饲痣p膝，腹肌松弛，或做深呼吸，以便于切按。

(二)按診的手法

1．觸法是以手指或手掌輕輕接觸病人局部皮膚，如額部、四肢及胸腹部的皮膚，以了解肌膚的涼熱、潤燥等情況。

2．摸法是以手指稍用力尋撫局部，如胸腹、腧穴、腫脹部位等，從而探明局部的感覺、疼痛以及腫物的形態(tài)、大小等情況。

3．按法是以重手按壓或推尋局部，如胸、腹、腫物部位，以了解深部有無壓痛或腫塊，腫塊的形態(tài)、質(zhì)地、大小、活動程度、腫脹程度、性質(zhì)等情況。

4．叩法是醫(yī)師用手叩擊病人身體某部，使之震動產(chǎn)生叩擊音、波動感或震動感，以此來確定病變的性質(zhì)和程度的一種檢查方法。分直接叩擊法和間接叩擊法兩種。

(1)直接叩擊法是醫(yī)生用手指直接觸擊體表部位。如鼓脹病人，叩之如鼓者為氣臌，叩之音濁者為水臌。

(2)間接叩擊法①拳掌叩擊法：即醫(yī)師用左手掌平貼在體表，右手握成空拳叩擊左手背，邊叩邊詢問患者叩擊部位的感覺，有無局部疼痛，以推測病變部位和程度。②指指叩擊法：即醫(yī)生左手中指第二指關(guān)節(jié)緊貼病體被叩部位，以右手中指指端叩擊左手中指，叩擊時要靈活、短促，富有彈性。

(三)按診注意事項

1．光線要適當，側(cè)面光線對按診時某些變化的觀察很有幫助。

2．需根據(jù)疾病的不同部位選擇適當?shù)捏w位和方法。

3．醫(yī)師要舉止穩(wěn)重大方，態(tài)度嚴肅認真，手法輕巧柔和，避免突然暴力或冷手按診。

4．注意爭取病人的主動配合，使病人能準確地反映病位的感覺。

5．要邊檢查邊注意觀察病人的表情變化，以了解病痛所在的準確部位及程度。6.吳某，男，61歲，農(nóng)民，2004年11月5日初診?；颊咂剿伢w虛，精神欠佳，腰背酸痛已2年有余，未及時進行醫(yī)治，近月余精神明顯衰退，行走需人扶助，畏寒肢冷，白天喜在戶外曬太陽，面色蒼白，下利清谷，尿多。T36．7℃，P52次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲。查心電圖提示：心率52次／分，竇性心動過緩。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者平素體虛，精神欠佳，腰背酸痛2年有余，又以畏寒肢冷，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲為主要表現(xiàn)，可診為虛勞，屬腎陽虛證。腰為腎之府，督脈貫脊絡(luò)腎而督諸陽，腎陽不足，失于溫煦，故腰背酸痛，畏寒肢冷。氣化不及，水不化氣則多尿。命門火衰，火不生土，不能蒸化腐熟水谷，故下利清谷。面色蒼白，舌淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲，均為陽氣虧虛、陰寒內(nèi)盛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者體虛，精神欠佳，腰背酸痛2年余；②有畏寒肢冷，面色蒼白，舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白，脈沉遲等癥狀；③查心電圖提示：心率52次／分，竇性心動過緩。

入院診斷：中醫(yī)診斷：虛勞(腎陽虛證)。

西醫(yī)診斷：竇性心動過緩。

治法：溫補腎陽。

方藥：右歸丸加減。

熟地黃30G山藥15G山茱萸10G枸杞子15G杜仲15G菟絲子15G附子10G肉桂10G當歸6G鹿角膠15G

水煎服，每日1劑，分2次服。7.病例摘要：吳某，男，65歲，已婚，農(nóng)民。2014年3月14日初診?；颊咦悴克[日久伴四肢乏力，倦怠?，F(xiàn)癥：身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與鼓脹相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：水腫。

中醫(yī)證型診斷：脾陽虛衰證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以足部水腫伴四肢乏力，倦怠為主癥，辨病為水腫。現(xiàn)癥見身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緩，辨證為脾陽虛衰證。脾陽不振，運化無權(quán)，土不制水。

中醫(yī)病證鑒別：二病均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或可伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，嚴重時出現(xiàn)腹水，腹部膨隆，面色白，但無腹壁青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕積于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚。

治法：健脾溫陽利水。

方劑名稱：實脾飲加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：干姜9g，附子（先煎）10g，草果6g，桂枝9g，白術(shù)10g，茯苓15g，澤瀉10g，車前子（包煎）15g，木瓜9g，木香5g，厚樸10g，大腹皮9g。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。8.【病例摘要】

患者，男，59歲。

5年來每逢冬季則咳嗽，每年咳嗽3個月以上，經(jīng)常服抗生（菌）素及鎮(zhèn)咳藥物治療。

3天前受涼后反復(fù)咳嗽，痰白量多，質(zhì)稀薄，身痛惡寒，發(fā)熱，口不渴。

查體：T38.5℃，P98次／分，R20次／分，BP120/70mmHg。咽部充血，雙扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。舌淡紅苔薄白，脈浮緊。

輔助檢查：白細胞11.5×10/L，中性粒細胞0.78，淋巴細胞0.19。胸部X線片示兩肺紋理增多、紊亂。

【答題要求】

(1)根據(jù)上述病例摘要，完成書面辨證論治。

(2)請與支氣管擴張相鑒別。

正確答案:一、西醫(yī)診斷依據(jù)

(1)反復(fù)咳嗽5年。

(2)t38.5℃，咽部充血，雙扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。

(3)白細胞11.5×10/l，中性粒細胞0.78，淋巴細胞0.19。胸部x線片示兩肺紋理增多、紊亂。

二、西醫(yī)鑒別診斷

(1)支氣管擴張有反復(fù)咳嗽、大量膿痰和咳血癥狀。肺下部一側(cè)可聽到部位固定的濕啰音，并可見杵狀指。胸部x線檢查常見肺下部肺紋理粗亂，病變嚴重者可見卷發(fā)狀陰影。ct和支氣管碘油造影示支氣管呈柱狀或囊狀擴張。

(2)本病還需與支氣管哮喘等鑒別。

三、中醫(yī)辨證依據(jù)與病因病機分析

1.中醫(yī)辨證依據(jù)風寒襲肺，肺衛(wèi)失宣，肺氣郁閉，氣不布津，凝聚成痰；肺衛(wèi)閉塞，故見身痛惡寒、發(fā)熱、口不渴；舌淡紅苔薄白、脈浮緊均為風寒襲肺之象。

2.病因病機分析風寒襲肺，宣降失常，肺氣上逆。

四、入院診斷

1．西醫(yī)診斷慢性支氣管炎。

2．中醫(yī)疾病診斷咳嗽。

3．中醫(yī)辨證診斷風寒襲肺。

五、中醫(yī)治療

1.中醫(yī)治法疏風散寒，宣肺止咳。

2．所選方劑名稱三拗湯合止嗽散。

3．藥物組成、劑量及煎服法麻黃15g、杏仁1og、荊芥1og、桔梗1og、白前1og、紫菀1og、百部1og、陳皮1og、甘草6g;3劑，水煎服，日一劑，分兩次服用。

六、西醫(yī)治療原則與方法

1．一般治療加強鍛煉，增強體質(zhì)。

2．對癥治療祛痰，鎮(zhèn)咳，解痙等。

3．免疫調(diào)節(jié)劑的運用。

4．氣霧療法。9.王某，男，20歲，農(nóng)民，未婚，2004年7月26日入院。2天前因吃了生黃瓜和李子等水果，約4小時后出現(xiàn)腹部陣痛，拒按，大便瀉下不爽，今日起里急后重明顯，便中有赤白膿血，氣味腥臭，肛門灼熱，口渴心煩，小便短赤，遂來診治。T38．4℃，P92次／分，R20次／分，BP130／86mmHg。神清，面色微紅，鞏膜、皮膚無黃染，淋巴結(jié)(-)，左下腹微有壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。血常規(guī)：WBC14．5×10／L．N0．90，L0．15，Hb130g／L，PT120×10／L。大便常規(guī)：大便質(zhì)稀，有膿血黏液，PC(++)，RBC(++)。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者腹痛腹瀉3天，下利赤白膿血，里急后重1天。故可診斷為痢疾。因飲食不潔，濕熱邪毒內(nèi)侵，氣血壅滯，腸道傳導(dǎo)失職而發(fā)為本病。邪壅腸中，氣機不暢，故腹痛里急后重；濕熱熏灼，腸絡(luò)受傷，氣血瘀滯，化腐釀膿，故下利赤白膿血；濕熱下注則肛門灼熱，小便短赤；濕熱上蒸則口渴心煩；苔黃膩、脈滑數(shù)為濕熱之象。辨證屬濕熱痢。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①有飲食不潔病史，發(fā)生于該病好發(fā)季節(jié)；②有腹痛、下利赤白膿血、里急后重等主要表現(xiàn)；③血常規(guī)：wbc14．5×10／l，l0．09，大便有膿血黏液，鏡檢pc(++)，rbc(++)。

入院診斷：中醫(yī)診斷：痢疾(濕熱痢)。

西醫(yī)診斷：急性細菌性痢疾(普通型)。

治法：清腸化濕，調(diào)氣和血。

方藥：芍藥湯加減。

黃芩12g黃連10g當歸12g赤芍15g檳榔12g大黃1g肉桂6g甘草6g

水煎，每日1劑，分2次服。10.小兒泄瀉

正確答案:泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的一種小兒常見病。本病一年四季均可發(fā)生，以夏秋季節(jié)發(fā)病率為高，不同季節(jié)發(fā)生的泄瀉，其證候表現(xiàn)有所不同。

【病因病機】

小兒泄瀉發(fā)生的原因，以感受外邪、傷于飲食、脾胃虛弱為多見。其主要病變在脾胃。因胃主受納腐熟水谷，脾主運化水濕和水谷精微，若脾胃受病，則飲食入胃之后，水谷不化，精微不布，清濁不分，合污而下，致成泄瀉。故《幼幼集成·泄瀉證治》說："夫泄瀉之本，無不由于脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，則水谷腐化而為氣血以行榮衛(wèi)。若飲食失節(jié)，寒溫不調(diào)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。"

1．感受外邪小兒臟腑柔嫩，肌膚薄弱，冷暖不知自調(diào)，易為外邪侵襲而發(fā)病。外感風、寒、暑、熱諸邪常與濕邪相合而致瀉，蓋因脾喜燥而惡濕，濕困脾陽，運化失職，濕盛則濡瀉，故前人有"無濕不成瀉"、"濕多成五瀉"之說。由于時令氣候不同，長夏多濕，故外感泄瀉以夏秋多見，其中又以濕熱瀉最常見，風寒致瀉則四季均有。

2．傷于飲食小兒脾常不足，運化力弱，飲食不知自節(jié)，若調(diào)護失宜，乳哺不當，飲食失節(jié)或不潔，過食生冷瓜果或難以消化之食物，皆能損傷脾胃，發(fā)生泄瀉。如《素問·痹論》所說："飲食自倍，腸胃乃傷。"小兒易為食傷，發(fā)生傷食瀉，在其他各種泄瀉證候中亦常兼見傷食證候。

3．脾胃虛弱小兒素體脾虛，或久病遷延不愈，脾胃虛弱，胃弱則腐熟無能，脾虛則運化失職，因而水反為濕，谷反為滯，不能分清別濁，水濕水谷合污而下，形成脾虛泄瀉。亦有暴瀉實證，失治誤治，遷延不愈，如風寒、濕熱外邪雖解而脾胃損傷，轉(zhuǎn)成脾虛泄瀉者。

4．脾腎陽虛脾虛致瀉者，一般先耗脾氣，繼傷脾陽，日久則脾損及腎，造成脾腎陽虛。陽氣不足，脾失溫煦，陰寒內(nèi)盛，水谷不化，并走腸間，而致澄澈清冷、洞泄而下的脾腎陽虛瀉。

由于小兒稚陽未充、稚陰未長，患泄瀉后較成人更易于損陰傷陽發(fā)生變證。重癥泄瀉患兒，瀉下過度，易于傷陰耗氣，出現(xiàn)氣陰兩傷，甚至陰傷及陽，導(dǎo)致陰竭陽脫的危重變證。若久瀉不止，脾氣虛弱，肝旺而生內(nèi)風，可成慢驚風；脾虛失運，生化乏源，氣血不足以榮養(yǎng)臟腑肌膚，久則可致疳證。

【診斷要點】

1．有乳食不節(jié)、飲食不潔，或冒風受寒、感受時邪病史。

2．大便次數(shù)較該兒平時明顯增多，重癥達10次以上。糞呈淡黃色或清水樣；或夾奶塊、不消化物，如同蛋花湯；或黃綠稀溏，或色褐而臭，夾少量黏液。可伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、口渴等癥。

3．重癥泄瀉，可見小便短少、高熱煩渴、神疲萎靡、皮膚干癟、囟門凹陷、目眶下陷、啼哭無淚等脫水征，以及口唇櫻紅、呼吸深長、腹脹等酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

4．大便鏡檢可有脂肪球或少量白細胞、紅細胞。

5．大便病原學(xué)檢查可有輪狀病毒等病毒檢測陽性，或致病性大腸桿菌等細菌培養(yǎng)陽性。

【類證鑒別】

痢疾(細菌性痢疾)：痢疾急性起病，便次頻多，大便稀，有黏凍膿血，腹痛明顯，里急后重。大便常規(guī)檢查膿細胞、紅細胞多，可找到吞噬細胞；大便培養(yǎng)有痢疾桿菌生長。

【辨證論治】

(一)常證

1．濕熱瀉

主癥：大便水樣，或如蛋花湯樣，瀉下急迫，量多次頻，氣味穢臭，或見少許黏液，腹痛時作，食欲不振，或伴嘔惡，神疲乏力，或發(fā)熱煩鬧，口渴，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫。

辨證：本證以起病急，瀉下急迫，量多次頻，舌質(zhì)紅，苔黃膩為特征。偏熱重，氣味穢臭，或見少許黏液，發(fā)熱；偏濕重便如稀水，口渴尿短；兼?zhèn)常蟊銑A不消化物，納呆。若瀉下過度，本證易于轉(zhuǎn)為傷陰，甚至陰竭陽脫變證。失治誤治，遷延日久，則易轉(zhuǎn)為脾虛泄瀉。

治法：清腸解熱，化濕止瀉。

代表方劑：葛根黃芩黃連湯加減。

常用藥物：葛根、黃芩、黃連、地錦草、豆卷、甘草等。

2．風寒瀉

主癥：大便清稀，夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛，或伴惡寒發(fā)熱，鼻流清涕，咳嗽，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮緊，指紋淡紅。

辨證：本證以大便清稀夾有泡沫，臭氣不甚，腸鳴腹痛為特征。風象重，便多泡沫，鼻流清涕；寒象重，腹部切痛，惡寒；兼?zhèn)常蟊銑A不消化物，納呆。風寒化熱則便次增多，氣轉(zhuǎn)臭穢，發(fā)熱加重。寒邪易傷陽氣，大便不化，肢冷神萎，需防傷陽變證。

治法：疏風散寒，化濕和中。

代表方劑：藿香正氣散加減。

常用藥物：藿香、蘇葉、白芷、生姜、半夏、陳皮、蒼術(shù)、茯苓、甘草等。

3．傷食瀉

主癥：大便稀溏，夾有乳凝塊或食物殘渣，氣味酸臭，或如敗卵，脘腹脹滿，便前腹痛，瀉后痛減，腹痛拒按，噯氣酸餿，或有嘔吐，不思乳食，夜臥不安，舌苔厚膩，或微黃，脈滑實，指紋滯。

辨證：以起病前有乳食不節(jié)史，便稀夾不消化物，氣味酸臭，脘腹脹痛，瀉后痛減為特征。傷乳者稀便夾乳凝塊；傷食者夾食物殘渣。本證可單獨發(fā)生，更常為他證兼證。調(diào)治不當，病程遷延，積不化而脾氣傷，易轉(zhuǎn)為脾虛瀉，或脾虛夾積，甚至疳證。

治法：運脾和胃，消食化滯。

代表方劑：保和丸加減。

常用藥物：焦山楂、焦神曲、雞內(nèi)金、陳皮、半夏、茯苓、連翹等。

4．脾虛瀉

主癥：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作瀉，時輕時重，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩弱，指紋淡。

辨證：本證常由暴瀉失治遷延而成，以病程較長，大便稀溏，多于食后作瀉，以及全身脾虛征象為特征。偏脾氣虛者面色萎黃，形體消瘦，神疲倦??；偏脾陽虛者大便清稀無臭，神萎面白，肢體欠溫。本證進一步發(fā)展，則由脾及腎，易轉(zhuǎn)成脾腎陽虛瀉，或久瀉而成疳證。

治法：健脾益氣，助運止瀉。

代表方劑：參苓白術(shù)散加減。

常用藥物：黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮子肉、扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗等。

5．脾腎陽虛瀉

主癥：久瀉不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或見脫肛，形寒肢冷，面色白，精神萎靡，睡時露睛，舌淡苔白，脈細弱，指紋色淡。

辨證：本證見于久瀉，以大便澄澈清冷，完谷不化，形寒肢冷為特征。偏脾陽虛者大便清稀，或見脫肛，面色白；偏腎陽虛者大便清冷，滑脫不禁，腹涼肢冷，精神萎靡。本證繼續(xù)發(fā)展，則成重癥疳瀉，終則陽脫而亡。

治法：溫補脾腎，固澀止瀉。

代表方劑：附子理中湯合四神丸加減。

常用藥物：黨參、白術(shù)、甘草、干姜、吳茱萸、附子、補骨脂、肉豆蔻等。

(二)變證

1．氣陰兩傷

主癥：瀉下過度，質(zhì)稀如水，精神萎靡，或心煩不安，目眶及囟門凹陷，皮膚干燥或枯癟，啼哭無淚，口渴引飲，小便短少，甚至無尿，唇紅而干，舌紅少津，苔少或無苔，脈細數(shù)。

辨證：本證多起于濕熱泄瀉，以精神萎靡，皮膚干燥，小便短少為特征。偏耗氣者大便稀薄，神萎乏力，不思進食；偏傷陰者瀉下如水，量多，目眶及前囟凹陷，啼哭無淚，小便短少甚至無尿。本證若不能及時救治，則可能很快發(fā)展為陰竭陽脫證。

治法：健脾益氣，酸甘斂陰。

代表方劑：人參烏梅湯加減。

常用藥物：人參、炙甘草、烏梅、木瓜、蓮子、山藥等。

2．陰竭陽脫

主癥：瀉下不止，次頻量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或蒼白，哭聲微弱，啼哭無淚，尿少或無，四肢厥冷，舌淡無津，脈沉細欲絕。

辨證：本證常因氣陰兩傷證發(fā)展，或久瀉不止陰陽俱耗而成。以面色青灰或蒼白，精神萎靡，哭聲微弱，尿少或無，四肢厥冷，脈沉細欲絕為特征。陰竭證見皮膚枯癟，啼哭無淚，無尿；陽脫證見神萎而悄無聲息，四肢厥冷，脈細欲絕。本證為變證、危癥，不及時救治則迅即夭亡。

治法：挽陰回陽，救逆固脫。

代表方劑：生脈散合參附龍牡救逆湯加減。

常用藥物：人參、麥冬、五味子、白芍、炙甘草、附子、龍骨、牡蠣等。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．預(yù)防

(1)注意飲食衛(wèi)生，食品應(yīng)新鮮、清潔，不吃變質(zhì)食品，不要暴飲暴食。飯前、便后要洗手，餐具要衛(wèi)生。

(2)提倡母乳喂養(yǎng)，不宜在夏季及小兒有病時斷奶，遵守添加輔食的原則，注意科學(xué)喂養(yǎng)：

(3)加強戶外活動，注意氣候變化，防止感受外邪，避免腹部受涼。

2．調(diào)護

(1)適當控制飲食，減輕脾胃負擔。對吐瀉嚴重及傷食泄瀉患兒暫時禁食，以后隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸增加飲食量。忌食油膩、生冷及不易消化的食物。

(2)保持皮膚清潔、干燥，勤換尿布。每次大便后，要用溫水清洗臀部，并撲上爽身粉，防止發(fā)生紅臀。

(3)密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)泄瀉變證。11.病例摘要：龔某，女，46歲，已婚，工程師。2014年12月2日初診?；颊咂剿厥仁忱滹嫞?個月出現(xiàn)大便艱澀困難，2～3天一行，便前腹痛拘急，脹滿拒按，伴有手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與腸結(jié)相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：便秘。

中醫(yī)證型診斷：冷秘證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以大便艱澀困難，2～3天一行，便前腹痛拘急，脹滿拒按為主癥，辨病為便秘?，F(xiàn)癥見手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊，辨證為冷秘證。陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。

中醫(yī)病證鑒別：兩者皆為大便秘結(jié)不通。但腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少。

治法：溫里散寒，通便止痛。

方劑名稱：溫脾湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：附子（先煎）6G，大黃（后下）15G，黨參6G，干姜9G，甘草6G，當歸9G，肉蓯蓉3G，烏藥3G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。12.病例摘要：

周某，男，2歲。

患者13天前開始發(fā)熱，初起發(fā)熱惡風，咳嗽，繼則高燒持續(xù)不退，最高者達40℃，周身無汗，咳而微煩，面色紅赤，便干尿黃，聽診肺水泡音較密集。舌質(zhì)微紅，苔黃膩，脈數(shù)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與咳嗽相鑒別。

正確答案:主訴：發(fā)熱、咳嗽13日。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者發(fā)熱已13日之久，高熱不退，周身無汗，咳而微煩，聽診肺水泡音較密集，故診斷為肺炎喘嗽。此為表邪未解，肺衛(wèi)不宣，病邪羈留，熱不得越。風熱久羈，肺氣郁閉，故見咳而微煩，熱郁于內(nèi)，故見面色紅赤，便干尿黃。舌質(zhì)微紅，苔黃膩，脈數(shù)均為風熱閉肺之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

肺炎喘嗽與咳嗽的鑒別：二者都可以見到咳嗽。區(qū)別在于，咳嗽患者喘促少見，無發(fā)熱或低熱，肺部聽診呼吸音粗糙或有不固定的干、濕啰音。而肺炎喘嗽臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、喘促、鼻煽為主癥，重者可見張口抬肩、呼吸困難、面色蒼白、口唇青紫等癥。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：肺炎喘嗽中醫(yī)證候診斷：風熱閉肺證

中醫(yī)治法：辛涼宣肺，清熱化痰

方劑：銀翹散合麻杏石甘湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：13.乳癖

正確答案:乳癖是乳腺組織的既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾病。相當于西醫(yī)的乳腺增生病。是臨床上最常見的乳房疾病。

【病因病機】

多由于情志不遂，郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血凝結(jié)乳絡(luò)；思慮傷脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成腫塊。或因沖任失調(diào)，使氣血瘀滯，或陽虛痰濕內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈阻塞而致乳房結(jié)塊、疼痛，月經(jīng)不調(diào)。

【診斷要點】

1．本病好發(fā)于25～45歲的中青年婦女，其發(fā)病率占乳房疾病的75％。

2．單側(cè)或雙側(cè)乳房疼痛并出現(xiàn)腫塊。腫塊根據(jù)形態(tài)可分為片塊型、結(jié)節(jié)型、混合型、彌漫型。

3．乳房腫塊大小不等，形態(tài)不一，邊界不清，質(zhì)地不硬，活動度好。

4．乳痛和腫塊與月經(jīng)周期及情志變化密切相關(guān)。

5．乳房鉬靶X線攝片、超聲波檢查及紅外線熱圖像有助于診斷和鑒別診斷。對于腫塊較硬或較大者，可考慮作組織病理學(xué)檢查。

【類證鑒別】

要與乳巖鑒別，乳巖表現(xiàn)為乳房腫塊，多無疼痛，逐漸長大，腫塊質(zhì)地堅硬，表面高低不平，邊界不整齊，常與皮膚粘連，活動度差，患側(cè)淋巴結(jié)可腫大，后期潰破呈菜花樣。

【辨證論治】

止痛與消塊是治療本病之要點。根據(jù)具體情況進行辨證論治。對于長期服藥而腫塊不消反而增大，且質(zhì)地較硬，邊緣不清，疑有惡變者，應(yīng)手術(shù)切除。

(一)內(nèi)治

1．肝郁痰凝證

主癥：多見于青壯年婦女，乳房腫塊，質(zhì)韌石堅，脹痛或刺痛，隨喜怒消長，伴有胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢，心煩口苦，苔薄黃，脈弦滑。

病機概要：多由于情志不遂，郁怒傷肝，肝郁氣滯，氣血凝結(jié)乳絡(luò)；思慮傷脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，氣滯痰凝瘀血結(jié)聚形成腫塊。

治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。

代表方劑：逍遙蔞貝散加減。

常用藥物：柴胡、香附、白術(shù)、茯苓、白芍、當歸、瓜蔞、貝母、半夏等。

2．沖任失調(diào)證

主癥：多見于中年婦女，乳房腫塊月經(jīng)前加重，經(jīng)后緩減，乳房疼痛較輕或無疼痛，伴有腰酸乏力，神疲倦怠，月經(jīng)失調(diào)，量少色淡，或閉經(jīng)，舌淡，苔白，脈沉細。

病機概要：因沖任失調(diào)，使氣血瘀滯，或陽虛痰濕內(nèi)結(jié)，經(jīng)脈阻塞而致乳房結(jié)塊、疼痛，月經(jīng)不調(diào)。

治法：調(diào)攝沖任。

代表方劑：二仙湯合四物湯加減。

常用藥物：仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟肉、黃柏、知母、川芎等。

(二)外治

陽和解凝膏摻黑退消或桂麝散蓋貼；或以生白附子或鮮蟾蜍皮外敷；或用大黃粉以醋調(diào)敷。若對外用藥過敏者，應(yīng)忌用之。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．應(yīng)保持心情舒暢，情緒穩(wěn)定。

2．應(yīng)適當控制脂肪類食物的攝入。

3．及時治療月經(jīng)失調(diào)等婦科疾患和其他內(nèi)分泌疾病。

4．對發(fā)病高危人群要重視定期檢查。14.病例摘要：馬某，女，34歲，已婚，工人。2015年5月15日初診?；颊咂剿卦陆?jīng)正常，近3個月來，經(jīng)期或經(jīng)后，小腹隱隱作痛，空墜不適，喜揉按，經(jīng)量少，色淡稀薄，平時神疲乏力，頭暈心悸，面色不華，納少便溏。末次月經(jīng)：2015年5月11日，來診室月經(jīng)已凈，舌淡苔薄，脈細弱。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與異位妊娠相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：痛經(jīng)。

中醫(yī)證型診斷：氣血虛弱證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以經(jīng)期或經(jīng)后，小腹隱隱作痛為主癥，辨病為痛經(jīng)?，F(xiàn)癥見小腹空墜不適，喜揉按，經(jīng)量少，色淡稀薄，平時神疲乏力，頭暈心悸，面色不華，納少便溏。末次月經(jīng)來診時已凈，舌淡苔薄，脈細弱，辨證為氣血虛弱證。行經(jīng)以后，血?？仗?，沖任、胞脈失于濡養(yǎng)，兼之氣虛血滯，無力流通。

中醫(yī)病證鑒別：異位妊娠破裂多有停經(jīng)史和早孕反應(yīng)，妊娠試驗陽性；婦科檢查時，宮頸有抬舉痛，腹腔內(nèi)出血較多時，子宮有漂浮感；盆腔B超檢查常可見子宮腔以外有孕囊或包塊存在；后穹隆穿刺或腹腔穿刺陽性；內(nèi)出血嚴重時，患者可出現(xiàn)休克表現(xiàn)，血紅蛋白下降。痛經(jīng)雖可出現(xiàn)劇烈的小腹痛，但無上述妊娠征象。

治法：益氣補血止痛。

方劑名稱：圣愈湯加香附、延胡索。

藥物組成、劑量、煎服方法：熟地20G，白芍15G，川芎8G，人參15G，當歸15G，黃芪15G，香附10G，延胡索10G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。15.蘇某，女，6歲，2005年6月16日初診。發(fā)熱2天，體溫高達40℃，發(fā)熱時無汗，兩耳下腫大而疼痛，頭痛，不咳嗽，無流涕，口渴，大便日行1次，小便微黃，食欲欠佳，吞食則腮痛，昨日鼻衄一次，流血甚多，色鮮紅。經(jīng)院外青霉素、退燒藥等治療，熱勢如初，故來就診。查：T40．3℃，P85次／分，R22次／分，BP120／85mmHg。神清，精神欠佳，面色紅赤，無汗，兩腮腫大，約4cm×4cm，壓痛明顯。舌苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。心肺未見異常；血常規(guī)：WBC8．1×10／L，N83％，Hb118g／L，S抗體75％。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：發(fā)熱2天，體溫高達40℃，以兩耳下腫大而疼痛，吞食則腮痛，面色紅赤，兩腮腫大為主要特征，可診斷為痄腮，屬邪犯少陽證。風溫病毒從口鼻入，一壅阻少陽經(jīng)脈，郁而不散，結(jié)于腮部，致經(jīng)脈失和，氣血郁滯，運行不暢，凝聚腮部，故見腮部腫大，壓痛明顯；溫毒熱盛，熱極生風則高熱、面色紅赤；舌苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)皆為邪犯少陽之征。

西醫(yī)診斷依據(jù)：①患者發(fā)熱2天，體溫高達40℃；②兩耳下腫大而疼痛，頭痛，吞食則腮痛；③面色紅赤，無汗，兩腮腫大，約4cm×4cm，壓痛明顯；④血常規(guī)：wbc8．1×10／l，n83％，hb118g／l，s抗體75％。

入院診斷：中醫(yī)診斷：痄腮(邪犯少陽證)。

西醫(yī)診斷：流行性腮腺炎。

治法：疏風清熱，散結(jié)消腫。

方藥：柴胡葛根湯加減。

柴胡10g黃芩10g牛蒡子10g葛根10g桔梗10g金銀花10g連翹10g板藍根10g夏枯草10g赤芍10g僵蠶10g

水煎服，每日1劑，分2次服。16.周某，女，60歲，干部，2004年9月26日初診。前日在家打掃衛(wèi)生，因提重物不慎扭傷腰部，次日晨起即感腰痛如刺，痛處固定，俯仰不便，日輕夜重，痛處拒按，今日上述癥狀更加明顯，遂來診。T136．8℃，P85次／分，R20次／分，BP130／80mmHg，神志清，體態(tài)偏胖，雙肺呼吸音正常，無干濕啰音，心律齊，腹部平軟，肝脾未捫及，腰部明顯按壓痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利。舌質(zhì)暗紫，苔薄白，脈弦。腰椎X線側(cè)位片：腰椎輕度骨質(zhì)增生；尿常規(guī)：蛋白(－)，尿糖(－)，鏡檢(－)；雙腎B超：雙腎無明顯異常。

正確答案:辨病辨證依據(jù)：患者急性起病，主要表現(xiàn)為腰部疼痛，活動不利，故診斷為腰痛?；颊哂醒颗罚瑩p傷腰部經(jīng)脈氣血，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，留著腰部而發(fā)生疼痛；瘀血阻滯，故疼痛如刺，痛處固定，痛處拒按；舌質(zhì)暗紫，疼痛日輕夜重均為瘀血內(nèi)停之象，脈弦主痛。辨證屬瘀血腰痛

西醫(yī)診斷依據(jù)：①老年患者，起病急，有腰部扭傷史；②主要癥狀為腰痛，痛處固定，俯仰不便，痛處拒按；③體查：腰部明顯按壓痛，轉(zhuǎn)側(cè)不利，活動受限；④腰椎X線側(cè)位片：腰椎輕度骨質(zhì)增生。

入院診斷：中醫(yī)診斷：腰痛(瘀血腰痛)。

西醫(yī)診斷：

1．腰扭傷。

2．腰椎輕度骨質(zhì)增生。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方藥：身痛逐瘀湯加減。

桃仁10G紅花3G當歸10G赤芍10G川芎10G牛膝15G香附10G沒藥6G(布包)三七粉6G(沖服)甘草6G五靈脂10G羌活10G地龍10G

水煎服，每：日1劑，分2次服。17.病例摘要：

李某，女，37歲，教師。

3個月前月經(jīng)后出現(xiàn)心悸、頭暈，活動后明顯，平素月經(jīng)量多。多方尋醫(yī)治療，癥狀改善不明顯，為求中醫(yī)治療，來診?？滔掳Y見：心悸、頭暈，活動后尤甚，靜臥則減；健忘，失眠多夢，面色不華，口唇色淡，乏力。舌淡紅，苔少，脈細。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb95g/L，MCV75fl，MCHC29%，白細胞5.1×10/L，血小板121×10/L；血清鐵蛋白110μg/L。心電圖正常。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與肺癆相鑒別。

正確答案:主訴：心悸、頭暈3月余。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

根據(jù)心悸、頭暈，健忘，失眠多夢，面色不華，乏力等臨床表現(xiàn)，可診斷為虛勞。平素月經(jīng)量多，失血過多，加之用腦過度，勞傷心血，致心血虧虛。心血不足，心失所養(yǎng)，心神不寧，故心悸、健忘、失眠、多夢。動則耗氣傷血，故上癥加重。血虛不能上榮頭面，故頭暈、面色不華，舌質(zhì)淡，苔少；血虛無以充養(yǎng)，則乏力。血虛氣少，血脈不充，故脈細。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

虛勞與肺癆的鑒別：兩病都具有消瘦、疲乏、食欲不振等虛證特征，且有一定聯(lián)系，肺癆可發(fā)展為虛損。兩者區(qū)別在于，肺癆主要病變在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為病理特點，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床癥狀；而虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，病程較長，病勢纏綿，病變?yōu)槲迮K虛損而以脾腎為主，一般不傳染，以氣、血、陰、陽虧虛為病理特點，是多種慢性虛損病證的總稱。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：虛勞中醫(yī)證候診斷：心血虛證

中醫(yī)治法：養(yǎng)血寧心

方劑：養(yǎng)心湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：18.肺癆

正確答案:肺癆是具有傳染性的慢性虛弱疾患，以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及身體逐漸消瘦為主要臨床特征。

【病因病機】

1．病因

(1)感染"癆蟲"：與病人直接接觸，致癆蟲侵入人體為害。舉凡酒食、問病、看護，或與患者朝夕相處，都是導(dǎo)致感染的條件。本病有致病的特殊因子，在病原學(xué)說上，提出癆蟲感染是形成本病的病因。

(2)正氣虛弱：①稟賦不足：由于先天素質(zhì)不強，小兒發(fā)育未充，"癆蟲"入侵致病。②酒色勞倦：酒色過度，耗損精血，正虛受感?；騽诰胩^，憂思傷脾，脾虛肺弱，癆蟲入侵。③病后失調(diào)：大病或久病后失于調(diào)治(如麻疹、哮喘等病)，或外感咳嗽，經(jīng)久不愈，或胎產(chǎn)之后失于調(diào)養(yǎng)(如產(chǎn)后勞)等，正虛受感。④營養(yǎng)不良：生活貧困，營養(yǎng)不充，體虛不能抗邪而致感受癆蟲。

2．病機從"瘵蟲"侵犯的病變部位而言，則主要在肺。由于肺主呼吸，受氣于天，吸清呼濁，若肺臟本體虛弱，衛(wèi)外功能不強，或因其他臟器病變耗傷肺氣，導(dǎo)致肺虛，則"瘵蟲"極易犯肺，侵蝕肺體，而致發(fā)病。

由于臟腑之間有互相資生、制約的關(guān)系，因此在病理情況下，肺臟局部病變，也必然會影響到其他臟器和整體，故有"其邪輾轉(zhuǎn)，乘于五臟"之說，其中與脾腎兩臟的關(guān)系最為密切，同時也可涉及心肝。

肺癆久延而病重者，因精血虧損可以發(fā)展到肺、脾、腎三臟交虧。或因肺病及腎，腎虛不能助肺納氣；或因脾病及腎，脾不能化精以資腎，由后天而損及先天；甚則肺虛不能佐心治節(jié)血脈之運行，而致氣虛血瘀，出現(xiàn)氣短、喘息、心慌、唇紫、浮腫、肢冷等重癥。

病理性質(zhì)主要在陰虛，并可導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽。肺喜潤而惡燥，癆蟲犯肺，侵蝕肺葉，肺體受病，陰分先傷，故見陰虛肺燥之候。

由于病情有輕重之分，病變發(fā)展階段不同，病理也隨之演變轉(zhuǎn)化。一般而言，初起肺體受損，肺陰耗傷，肺失滋潤，故見肺陰虧損之候；繼則陰虛生內(nèi)熱，而致陰虛火旺；或因陰傷氣耗，陰虛不能化氣，導(dǎo)致氣陰兩虛，甚則陰損及陽，而見陰陽兩虛之候。

【診斷要點】

1．有與肺癆病人的長期密切接觸史。

2．以咳嗽、咯血、潮熱、盜汗及形體明顯消瘦為主要臨床表現(xiàn)。

3．初期病人僅感疲勞乏力、干咳、食欲不振，形體逐漸消瘦。

【類證鑒別】

1．肺癆與虛勞《內(nèi)經(jīng)》、《金匱要略》均將肺癆(癆瘵)歸屬于"虛勞"、"虛損"的范圍，提示本病的發(fā)展每可導(dǎo)致患者身體日益消瘦，體虛不復(fù)，形成勞損。及至唐宋，因認識到本病具有傳染性，乃進一步與虛勞明確區(qū)分開來，明清醫(yī)籍有時將癆瘵附于虛勞之后論述，既認為兩者有一定的聯(lián)系，也說明又有不同之處。對比言之，肺癆具有傳染特點，是一個獨立的慢性傳染性疾患，有其發(fā)生發(fā)展及傳變規(guī)律。虛勞病緣內(nèi)傷虧損，是多種慢性疾病虛損證候的總稱。肺癆病位主要在肺，不同于虛勞的五臟并重，以腎為主。肺癆的病理主在陰虛，不同于虛勞的陰陽并重。

2．肺癆與肺痿肺癆與肺痿有一定的聯(lián)系和區(qū)別。兩者病位均在肺，但肺痿是肺部多種慢性疾患后期轉(zhuǎn)歸而成，如肺癰、肺癆、久嗽等導(dǎo)致肺葉痿弱不用，俱可成痿。肺癆后期可以轉(zhuǎn)成肺痿，但必須明確肺癆并不等于就是肺痿，兩者有因果輕重的不同。若肺癆的晚期，出現(xiàn)干咳、咳吐涎沫等癥者，即已轉(zhuǎn)屬肺痿之候。在臨床上肺痿是以咳吐濁唾涎沫為主癥，而肺癆是以咳嗽、咳血、潮熱、盜汗為特征。

【辨證論治】

1．肺陰虧損證

主癥：干咳，咳聲短促，或咯少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱悶痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，苔薄白，邊尖紅，脈細數(shù)。

病機概要：陰虛肺燥，肺失滋潤，肺傷絡(luò)損。

治法：滋陰潤肺。

代表方劑：月華丸加減。

常用藥物：北沙參、麥冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。

2．虛火灼肺證

主癥：嗆咳氣急，痰少質(zhì)黏，或吐痰黃稠量多，時時咯血，血色鮮紅，混有泡沫痰涎，午后潮熱，骨蒸，五心煩熱，顴紅，盜汗量多，口渴心煩，失眠，性情急躁易怒，或胸脅掣痛，男子可見遺精，女子月經(jīng)不調(diào)，形體日益消瘦，舌干而紅，苔薄黃而剝，脈細數(shù)。

病機概要：肺腎陰傷，水虧火旺，燥熱內(nèi)灼，絡(luò)損血溢。

治法：滋陰降火。

代表方劑：百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。

常用藥物：南沙參、北沙參、麥冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄參、阿膠、龜板、冬蟲夏草等。

3．氣陰耗傷證

主癥：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀色白，量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡紅，午后潮熱，伴有畏風，怕冷，自汗與盜汗可并見，納少神疲，便溏，面色白，顴紅，舌質(zhì)光淡，邊有齒印，苔薄，脈細弱而數(shù)。

病機概要：陰傷氣耗，肺脾兩虛，肺氣不清，脾虛不健。

治法：益氣養(yǎng)陰。

代表方劑：保真湯或參苓白術(shù)散加減。

常用藥物：黨參、黃芪、白術(shù)、甘草、山藥、北沙參、麥冬、地黃、阿膠、五味子、冬蟲夏草、白及、百合、紫菀、冬花、蘇子等。

4．陰陽虛損證

主癥：咳逆喘息，少氣，咯痰色白有沫，或夾血絲，血色暗淡，潮熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口舌生糜，大肉盡脫，男子遺精陽痿，女子經(jīng)閉，苔黃而剝，舌質(zhì)光淡隱紫，少津，脈微細而數(shù)，或虛大無力。

病機概要：陰傷及陽，精氣虛竭，肺、脾、腎三臟俱損。

治法：滋陰補陽。

代表方劑：補天大造丸加減。

常用藥物：人參、黃芪、白術(shù)、山藥、麥冬、生地、五味子、阿膠、當歸、枸杞、山萸肉、龜板、鹿角膠、紫河車等。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．對于本病應(yīng)注意防重于治，要求在接觸患者時，身佩安息香，或用雄黃擦鼻，同時要飲食適宜，不可饑餓，若體虛者，可服補藥。

2．既病之后，不但要耐心治療，還應(yīng)重視攝生，禁煙酒，慎房事，怡情志，適當進行體育鍛煉，加強食養(yǎng)，忌食一切辛辣刺激動火燥液之物。19.腹痛

正確答案:腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。

【病因病機】

1．病因

(1)外感時邪：外感風、寒、暑、熱、濕邪，侵入腹中，均可引起腹痛。傷于風寒則寒凝氣滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛。若傷于暑熱，或寒邪不解，郁而化熱，或濕熱壅滯，可致氣機阻滯，腑氣不通而見腹痛。

(2)飲食不節(jié)：暴飲暴食，飲食停滯，納運無力；過食肥甘厚膩或辛辣，釀生濕熱，蘊蓄胃腸；或恣食生冷，寒濕內(nèi)停，中陽受損，均可損傷脾胃，腑氣通降不利而發(fā)生腹痛。它如飲食不潔，腸蟲滋生，攻動竄擾，腑氣不通則痛。

(3)情志失調(diào)：情志不遂，則肝失條達，氣機不暢，氣機阻滯而痛作。若氣滯日久，血行不暢，則瘀血內(nèi)生。

(4)陽氣素虛：素體脾陽虧虛，虛寒中生，漸致氣血生成不足，脾陽虛餒而不能溫養(yǎng)，出現(xiàn)腹痛，甚至病久腎陽不足，相火失于溫煦，臟腑虛寒，腹痛日久不愈。

此外，跌仆損傷，絡(luò)脈瘀阻，或腹部術(shù)后，血絡(luò)受損，亦可形成腹中血瘀，中焦氣機升降不利，不通則痛。

2．病機腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為足三陰、足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經(jīng)脈循行之處，上述諸病因，皆可導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)，使氣血郁滯，脈絡(luò)痹阻，不通則痛。

腹痛發(fā)病涉及臟腑與經(jīng)脈較多，病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質(zhì)不外寒、熱、虛、實四端。概而言之，實為邪氣郁滯，不通則痛；虛為中臟虛寒，氣血不能溫養(yǎng)而痛。四者往往相互錯雜，或寒熱交錯，或虛實夾雜，或為虛寒，或為實熱，亦可互為因果，互相轉(zhuǎn)化。如寒痛纏綿發(fā)作，可以寒郁化熱；熱痛日久，治療不當，可以轉(zhuǎn)化為寒，成為寒熱交錯之證；素體脾虛不運，再因飲食不節(jié)，食滯中阻，可成虛中夾實之證；氣滯影響血脈流通可導(dǎo)致血瘀，血瘀可影響氣機通暢導(dǎo)致氣滯。

本病的基本病機為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經(jīng)脈痹阻，"不通則痛"，或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮而痛。若急性暴痛，治不及時，或治不得當，氣血逆亂，可致厥脫之證；若濕熱蘊結(jié)腸胃，蛔蟲內(nèi)擾，或術(shù)后氣滯血瘀，可造成腑氣不通，氣滯血瘀日久，可變生積聚。

【診斷要點】

1．凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，若病因外感，突然劇痛，伴發(fā)癥狀明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。臨床可據(jù)此進一步辨病。

2．注意與腹痛相關(guān)病因，臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的癥狀。如涉及腸腑，可伴有腹瀉或便秘；膀胱濕熱可見腹痛牽引前陰，小便淋瀝，尿道灼痛；蛔蟲作痛多伴嘈雜吐涎，時作時止；瘀血腹痛常有外傷或手術(shù)史；少陽表里同病腹痛可見痛連腰背，伴惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐。

3．根據(jù)性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關(guān)系，起病經(jīng)過，其他伴發(fā)癥狀，以資鑒別何腑受病，明確病理性質(zhì)。

【類證鑒別】

1．腹痛與胃痛胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。

2．腹痛與其他內(nèi)科疾病中的腹痛癥狀許多內(nèi)科疾病常見腹痛的表現(xiàn)，此時的腹痛只是該病的癥狀。如痢疾之腹痛，伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛，以腹中包塊為特征等。而腹痛病證，當以腹部疼痛為主要表現(xiàn)。

3．腹痛與外科、婦科腹痛內(nèi)科腹痛常先發(fā)熱后腹痛，疼痛一般不劇，痛無定處，壓痛不顯；外科腹痛多后發(fā)熱，疼痛劇烈，痛有定處，壓痛明顯，見腹痛拒按，腹肌緊張等。婦科腹痛多在小腹，與經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)有關(guān)，如痛經(jīng)、先兆流產(chǎn)、宮外孕輸卵管破裂等，應(yīng)及時進行婦科檢查，以明確診斷。

【辨證論治】

1．寒邪內(nèi)阻證

主癥：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷，小便清長，大便清稀或秘結(jié)，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊。

病機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡(luò)痹阻。

治法：散寒溫里，理氣止痛。

代表方劑：良附丸合正氣天香散加減。

常用藥物：高良姜、干姜、紫蘇、烏藥、香附、陳皮等。

2．濕熱壅滯證

主癥：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結(jié)，或溏滯不爽，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥或黃膩，脈滑數(shù)。

病機概要：濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通。

治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。

代表方劑：大承氣湯加減。

常用藥物：大黃、芒硝、厚樸、枳實等。

3．飲食積滯證

主癥：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，瀉后痛減，或大便秘結(jié)，舌苔厚膩，脈滑。

病機概要：食滯內(nèi)停，運化失司，胃腸不和。

治法：消食導(dǎo)滯，理氣止痛。

代表方劑：枳實導(dǎo)滯丸加減。

常用藥物：大黃、枳實、神曲、黃芩、黃連、澤瀉、白術(shù)、茯苓等。

4．肝郁氣滯證

主癥：腹痛脹悶，痛無定處，痛引少腹，或兼痛竄兩脅，時作時止，得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。

病機概要：肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司。

治法：疏肝解郁，理氣止痛。

代表方劑：柴胡疏肝散加減。

常用藥物：柴胡、枳殼、香附、陳皮、芍藥、甘草、川芎等。

5．瘀血內(nèi)停證

主癥：腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經(jīng)久不愈，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。

病機概要：瘀血內(nèi)停，氣機阻滯，脈絡(luò)不通。

治法：活血化瘀，和絡(luò)止痛。

代表方劑：少腹逐瘀湯加減。

常用藥物：桃仁、紅花、牛膝、當歸、川芎、赤芍、甘草、延胡索、蒲黃、五靈脂、香附、烏藥、青皮等。

6．中虛臟寒證

主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷，神疲乏力，氣短懶言，胃納不佳，面色無華，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。

病機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養(yǎng)。

治法：溫中補虛，緩急止痛。

代表方劑：小建中湯加減。

常用藥物：桂枝、干姜、附子、芍藥、炙甘草、黨參、白術(shù)、飴糖、大棗等。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．腹痛多與飲食失調(diào)有關(guān)，平素宜飲食有節(jié)，忌暴飲暴食，忌食生冷、不潔之食物，少食過于辛辣、油膩之品。要養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，飯前洗手，細嚼慢咽，飯后不宜立即參加體育活動。

2．腹痛患者宜解除思想顧慮，疼痛劇烈者臥床休息，進食易消化、富有營養(yǎng)的飲食。虛寒者宜進熱食；熱證宜進溫食；食積腹痛者宜暫禁食或少食。醫(yī)生須密切注意患者的面色、腹痛部位、性質(zhì)、程度、時間、腹診情況、二便及其伴隨癥狀，并須觀察腹痛與情緒、飲食寒溫等因素的關(guān)系。如見患者腹痛劇烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不溫、嘔吐不止等癥狀，須警惕出現(xiàn)厥脫證，須立即處理，以免貽誤病情。20.病例摘要：馮某，男，20歲，未婚，學(xué)生。2014年6月18日初診。患者1天前出現(xiàn)腹部脹痛，伴胃脘痞滿?，F(xiàn)癥：腹部脹痛，煩渴引飲，大便秘結(jié)，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。

答題要求：

(1)根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

(2)中醫(yī)病證鑒別：請與胃痛相鑒別。

正確答案:中醫(yī)疾病診斷：腹痛。

中醫(yī)證型診斷：濕熱壅滯證。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：以腹部脹痛伴胃脘痞滿為主癥，辨病為腹痛。現(xiàn)癥見腹部脹痛，煩渴引飲，大便秘結(jié)，潮熱汗出，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈滑數(shù)，辨證為濕熱壅滯證。濕熱內(nèi)結(jié)，氣機壅滯，腑氣不通。

中醫(yī)病證鑒別：胃處腹中，與腸相連，腹痛常伴有胃痛的癥狀，胃痛亦時有腹痛的表現(xiàn)，常需鑒別。胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡心、噯氣等胃病見癥，腹痛部位在胃脘以下，上述癥狀在腹痛中較少見。

治法：泄熱通腑，行氣導(dǎo)滯。

方劑名稱：大承氣湯加減。

藥物組成、劑量、煎服方法：大黃（后下）10G，芒硝（溶服）15G，厚樸10G，枳實9G。三劑，水煎服。日一劑，早晚分服。21.胸痹

正確答案:胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心。

【病因病機】

1．病因

(1)寒邪內(nèi)侵：寒主收引，既可抑遏陽氣，所謂暴寒折陽，又可使血行瘀滯，發(fā)為本病。素體陽衰，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，痹阻胸陽，而成胸痹。

(2)飲食失調(diào)：飲食不節(jié)，如過食肥甘厚味，或嗜煙酒而成癖，以致脾胃損傷，運化失健，聚濕生痰，上犯心胸清曠之區(qū)，阻遏心陽，胸陽失展，氣機不暢，心脈閉阻，而成胸痹。如痰濁留戀日久，痰阻血瘀，亦成本病證。

(3)情志失節(jié)：憂思傷脾，脾運失健，津液不布，遂聚為痰。郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。無論氣滯或痰阻，均可使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽不運，心脈痹阻，不通則痛，而發(fā)胸痹。

(4)勞倦內(nèi)傷：勞倦傷脾，脾虛轉(zhuǎn)輸失能，氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)心脈，拘急而痛。積勞傷陽，心腎陽微，鼓動無力，胸陽失展，陰寒內(nèi)侵，血行澀滯，而發(fā)胸痹。

(5)年邁體虛：本病多見于中老年人，年過半百，腎氣自半，精血漸衰。如。腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振，血脈失于溫運，痹阻不暢，發(fā)為胸痹；腎陰虧虛，則不能濡養(yǎng)五臟之陰，水不涵木，又不能上濟于心，因而心肝火旺，心陰耗傷，心脈失于濡養(yǎng)，而致胸痹；心陰不足，心火燔熾，下汲腎水，又可進一步耗傷腎陰；。心腎陽虛，陰寒痰飲乘于陽位，阻滯心脈。凡此均可在本虛的基礎(chǔ)上形成標實，導(dǎo)致寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，而使胸陽失運，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。

2．病機胸痹的主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。心主血脈，肺主治節(jié)，兩者相互協(xié)調(diào)，氣血運行自暢。心病不能推動血脈，肺氣治節(jié)失司，則血行瘀滯；肝病疏泄失職，氣郁血滯；脾失健運，聚生痰濁，氣血乏源；腎陰虧損，心血失榮，腎陽虛衰，君火失用，均可引致心脈痹阻，胸陽失曠而發(fā)胸痹。其臨床主要表現(xiàn)為本虛標實，虛實夾雜。本虛有氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰；標實有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯，且可相兼為病，如氣滯血瘀、寒凝氣滯、痰瘀交阻等。

胸痹發(fā)展趨勢，由標及本，由輕轉(zhuǎn)劇，輕者多為胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機，臨床表現(xiàn)胸中氣塞，短氣；重者則為痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機痹阻，臨床表現(xiàn)不得臥，心痛徹背。同時亦有緩作與急發(fā)之異，緩作者，漸進而為，日積月累，始則偶感心胸不舒，繼而心痹痛作，發(fā)作日頻，甚則心胸后背牽引作痛；急作者，素無不舒之感，或許久不發(fā)，因感寒、勞倦、七情所傷等誘因而猝然心痛欲窒。本病多在中年以后發(fā)生，如治療及時得當，可獲較長時間穩(wěn)定緩解，如反復(fù)發(fā)作，則病情較為頑固。若失治或調(diào)理失宜，病情進一步發(fā)展，可見心胸猝然大痛，出現(xiàn)真心痛證候，甚則可"旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死"。

胸痹病機轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿?，亦可因虛致實。痰踞心胸，胸陽痹阻，病延日久，每可耗氣傷陽，向心氣不足或陰陽并損證轉(zhuǎn)化；陰寒凝結(jié)，氣失溫煦，非唯暴寒折陽，日久寒邪傷入陽氣，亦可向心陽虛衰轉(zhuǎn)化；瘀阻脈絡(luò)，血行滯澀，瘀血不去，新血不生，留瘀日久，心氣痹阻，心陽不振。此三者皆因?qū)嵵绿?。心氣不足，鼓動不力，易致氣滯血瘀；心腎陰虛，水虧火炎，煉液為痰；心陽虛衰，陽虛外寒，寒痰凝絡(luò)。此三者皆由虛而致實。

【診斷要點】

1．膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。

2．胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死。

3．多見于中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒或多飲暴食、感受寒冷而誘發(fā)。

【類證鑒別】

1．胸痹與懸飲懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹為當胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動、勞累而突然發(fā)作，歷時短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲為胸脅脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。

2．胸痹與胃脘痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘當心而痛之稱，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。但胸痹以悶痛為主，為時極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑?。胃脘痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部癥狀。

3．胸痹與真心痛真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展；癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至節(jié)、脈微或結(jié)代等危重急癥。

【辨證論治】

1．心血瘀阻證

主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。

病機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

代表方劑：血府逐瘀湯加減。

常用藥物：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當歸、生地、降香、郁金等。

2．氣滯心胸證

主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛有定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘宇脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細弦。

病機概要：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和。

治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。

代表方劑：柴胡疏肝散加減。

常用藥物：柴胡、枳殼、香附、陳皮、川芎、赤芍等。

3．痰濁閉阻證

主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短，肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重，伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。

病機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡(luò)阻滯。

治法：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹?/p>

代表方劑：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。

常用藥物：瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實等。

4．寒凝心脈證

主癥：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細。

病機概要：素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。

治法：辛溫散寒，宣通心陽。

代表方劑：枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯加減。

常用藥物：桂枝、細辛、薤白、瓜蔞、當歸、芍藥、甘草、枳實、厚樸、大棗等。

5．氣陰兩虛證

主癥：心胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出，舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細緩或結(jié)代。

病機概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。

代表方劑：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。

常用藥物：人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、玉竹、五味子、丹參、當歸等。

6．心腎陰虛證

主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津，苔薄或剝，脈細數(shù)或促代。

病機概要：水不濟火，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢。

治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。

代表方劑：天王補心丹合炙甘草湯加減。

常用藥物：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠志、丹參、當歸身、芍藥、阿膠等。

7．心腎陽虛證

主癥：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，自汗，面色白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫張．舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲。

病機概要：陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血行瘀滯。

治法：溫補陽氣，振奮心陽。

代表方劑：參附湯合右歸飲加減。

常用藥物：人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、山萸肉、仙靈脾、補骨脂等。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．注意調(diào)攝精神，避免情緒波動。防治本病必須高度重視精神調(diào)攝，避免過于激動或喜怒憂思無度，保持心情平靜愉快。

2．注意生活起居，寒溫適宜。本病的誘發(fā)或發(fā)生與氣候異常變化有關(guān)，故要避免寒冷，居處除保持安靜、通風，還要注意寒溫適宜。

3．注意飲食調(diào)節(jié)。中醫(yī)認為，過食膏粱厚味易于產(chǎn)生痰濁，阻塞經(jīng)絡(luò)，影響氣的正常運行，而發(fā)本病。故飲食宜清淡低鹽，食勿過飽。多吃水果及富含纖維素食物。保持大便通暢。另外煙酒等刺激之品，有礙臟腑功能，應(yīng)禁止。

4．注意勞逸結(jié)合，堅持適當活動。發(fā)作期患者應(yīng)立即臥床休息，緩解期要注意適當休息，保證充足的睡眠，堅持力所能及的活動，做到動中有靜。

5．加強護理及監(jiān)護。發(fā)病時應(yīng)加強巡視，密切觀察舌、脈、體溫、呼吸、血壓及精神情志變化，必要時給予吸氧，心電監(jiān)護及保持靜脈通道通暢，并做好搶救準備。22.病例摘要：

劉某，女，56歲，工人。

3月前因高熱一周，熱退后即出現(xiàn)惡心嘔吐，到某醫(yī)院就診，經(jīng)胃鏡檢查，診為"萎縮性胃炎"，經(jīng)服西藥（具體藥物不詳）治療，嘔吐稍緩解，但未能根治。時作干嘔，2天前因睡眠不佳又出現(xiàn)嘔吐而來院就診?，F(xiàn)癥見：時作干嘔，或嘔吐少許涎沫，口燥咽干，胃中嘈雜，似饑而不欲食。舌紅少津，脈細數(shù)。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與噎膈相鑒別。

正確答案:主訴：嘔吐反復(fù)發(fā)作3月余，加重2天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者以嘔吐反復(fù)發(fā)作3月余，癥狀加重2天為主訴，故診斷為嘔吐。由于出現(xiàn)時作干嘔、舌紅少津、脈細數(shù)等證候表現(xiàn)，此乃屬胃陰不足證。因患者熱病傷陰，胃陰不足，不得潤降，故時作干嘔，或僅唾涎沫。胃陰虧虛，津液不能上承，故口燥咽干。胃失濡養(yǎng)，故胃中嘈雜，似饑而不欲食。舌紅少津，脈細數(shù)均為胃陰不足之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

嘔吐與噎膈的鑒別：二者皆有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食梗噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。一般而言，嘔吐大多病情較輕，病程較短.預(yù)后尚好。而噎膈多因內(nèi)傷所致，病情深重，病程較長，預(yù)后欠佳。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：嘔吐中醫(yī)證候診斷：胃陰不足證

中醫(yī)治法：滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔

方劑：麥門冬湯加減

藥物組成、劑量及煎服法：23.病例摘要：

李某，女，50歲。

患者常年伏案工作，頸部酸痛不適5年余，未予重視。近日受涼后，出現(xiàn)頸項部疼痛明顯，連及右肩部，并向右上肢放射，手指麻木，手握力下降，頸部活動受限。頸椎X線片顯示：鉤椎關(guān)節(jié)明顯增生，椎間隙變窄，椎間孔變小。平素輕微頭頸部酸痛不適，肩臂麻木不仁，少寐多夢，心悸氣短，面色少華。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.中醫(yī)病證鑒別：請與落枕相鑒別。

正確答案:主訴：頸部酸痛不適5年余，加重3天。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：

患者長期伏案，頸部長時間處于疲勞狀態(tài)，加速頸部軟組織勞損和頸椎間盤退變，從而導(dǎo)致頸椎病。又因受涼，風寒外邪侵犯太陽經(jīng)，導(dǎo)致太陽經(jīng)輸不利，使得頭項轉(zhuǎn)動受限。平素頭頸部酸痛不適，肩臂麻木不仁，少寐多夢，心悸氣短，面色少華，舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩，脈弦細等均為氣血虛弱之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）：

頸椎病與落枕的鑒別：二者都可以見到頸部疼痛，頭項轉(zhuǎn)動受限。區(qū)別在于，落枕多發(fā)生于青壯年，多因睡眠姿勢不良，睡起后頸部疼痛，活動受限，似身雖起而頸項尚留落于枕，故名落枕。落枕往往起病較快，病程較短，3天內(nèi)即可緩解，1周內(nèi)多能痊愈。而頸椎病多見于40歲以上的中老年人，因頸椎間盤退行性改變并因勞損或感受外邪加重退變，導(dǎo)致頸部軟組織和椎體動、靜力失調(diào)，產(chǎn)生椎間盤突出、韌帶鈣化、骨質(zhì)增生，從而刺激和壓迫頸部肌肉、神經(jīng)根、脊髓、血管而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的綜合征。頸椎病一般病程較長。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）中醫(yī)證候診斷：氣血虛弱證

中醫(yī)治法：益氣養(yǎng)血，通絡(luò)行痹

方劑：黃芪桂枝五物湯加味

藥物組成、劑量及煎服法：24.請演示并講解如何望舌下脈絡(luò)？

正確答案:1．體位病人采用坐位或仰臥位。

2．光線光線充足，必須使舌面光線明亮，便于觀察。

3．伸舌姿勢被檢查者先張口，舌體向上顎方向翹起，舌尖輕抵上顎，舌體自然松弛，舌下脈絡(luò)暴露。

4．望診內(nèi)容

望形狀粗大、細小、彎曲、怒張、珠節(jié)等。

望顏色淡紅、紫紅、青紫、暗紅等。25.咳嗽

正確答案:咳嗽是指肺失宣降，肺氣上逆作聲，咯吐痰液而言，為肺系疾病的主要證候之一。分別言之，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，一般多為痰聲并見，難以截然分開，故以咳嗽并稱。

【病因病機】

1．病因

(1)外感六淫：外感咳嗽為六淫之邪，從口鼻或皮毛而入，侵襲肺系，或因吸入煙塵、異味氣體，肺氣被郁，肺失宣降。多因起居不慎，寒溫失宜，或過度疲勞，肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常，氣候突變的情況下，外邪入客于肺導(dǎo)致咳嗽。

(2)內(nèi)邪干肺：內(nèi)傷咳嗽總由臟腑功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺所致，可分其他臟腑病變涉及于肺和肺臟自病兩端。它臟及肺由于飲食不調(diào)者，可因嗜煙好酒，煙酒辛溫燥烈，熏灼肺胃；或因過食肥甘辛辣炙，釀濕生痰；或因平素脾運不健，飲食精微不歸正化，變生痰濁，肺脈連胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或由情志不遂，郁怒傷肝，肝失條達，氣機不暢，日久氣郁化火，因肝脈布脅而上注于肺，故氣火循經(jīng)犯肺，發(fā)為咳嗽。肺臟自病者，常因肺系疾病遷延不愈，陰傷氣耗，肺的主氣功能失常，以致肅降無權(quán)，肺氣上逆作咳。

2．病機咳嗽的病變主臟在肺，與肝、脾有關(guān)，久則及腎。主要病機為邪犯于肺，肺氣上逆。

外感咳嗽屬于邪實，為六淫外邪犯肺，肺氣壅遏不暢所致。因于風寒者，肺氣失宣，津液凝滯；因于風熱者，肺氣不清，熱蒸液聚為痰；因于風燥者，燥邪灼津生痰，肺氣失于潤降，則發(fā)為咳嗽。若外邪未能及時解散，還可發(fā)生演變轉(zhuǎn)化，如風寒久郁化熱，風熱灼津化燥，肺熱蒸液成痰等。

內(nèi)傷咳嗽，病理因素主要為"痰"與"火"。而痰有寒熱之別，火有虛實之分。痰火可互為因果，痰可郁而化火(熱)，火能煉液灼津為痰。多由臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪上干于肺所致。常反復(fù)發(fā)作，遷延日久，臟氣多虛，故屬邪實與正虛并見。虛實之間尚有先后主次的不同。它臟有病而及肺者，多因?qū)嵵绿?。如肝火犯肺者，每見氣火煉液為痰，灼傷肺津。痰濕犯肺者，多因濕困中焦，水谷不能化為精微上輸以養(yǎng)肺，反而聚生痰濁，上干于肺，久延則肺脾氣虛，氣不化津，痰濁更易滋生。甚則病及于腎，以致肺虛不能主氣，腎虛不能納氣，由咳致喘。如痰濕蘊肺，遇外感引觸，痰從熱化，則易耗傷肺陰。肺臟自病者，多因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火炎，灼津為痰；肺氣虧虛，氣不化津，津聚成痰，甚則痰從寒化為飲。

外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互為病。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺臟益?zhèn)饾u轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽。內(nèi)傷咳嗽，肺臟有病，衛(wèi)外不強，易受外邪引發(fā)或加重，在氣候轉(zhuǎn)冷時尤為明顯。久則肺臟虛弱，陰傷氣耗，由實轉(zhuǎn)虛。于此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但兩者又可互為因果。

【診斷要點】

1．臨床以咳嗽、咯痰為主要表現(xiàn)。

2．應(yīng)詢察病史的新久，起病的緩急，是否兼有表證，判斷外感和內(nèi)傷。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺衛(wèi)表證。內(nèi)傷咳嗽，常反復(fù)發(fā)作，病程長，多伴其他兼證。

【類證鑒別】

咳嗽與咳喘的鑒別：咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點。

【辨證論治】

(一)外感咳嗽

1．風寒襲肺證

主癥：咳嗽聲重，氣急，咽癢，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，頭痛，肢體酸楚，或見惡寒發(fā)熱，無汗等表證，舌苔薄白，脈浮或浮緊。

病機概要：風寒襲肺，肺氣失宣。

治法：疏風散寒，宣肺止咳。

代表方劑：三拗湯合止嗽散加減。

常用藥物：麻黃、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等。

2．風熱犯肺證

主癥：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

病機概要：風熱犯肺，肺失清肅。

治法：疏風清熱，宣肺止咳。

代表方劑：桑菊飲加減。

常用藥物：桑葉、菊花、薄荷、連翹、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大貝母、枇杷葉等。

3．風燥傷肺證

主癥：干咳，連聲作嗆，喉癢，咽喉干痛，唇鼻干燥，無痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中帶有血絲，口干，初起或伴鼻塞，頭痛，微寒，身熱等表證，舌質(zhì)紅干而少津，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或小數(shù)。

病機概要：風燥傷肺，肺失清潤。

治法：疏風清肺，潤燥止咳。

代表方劑：桑杏湯加減。

常用藥物：桑葉、薄荷、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙參、大貝母、天花粉、梨皮、蘆根等。

(二)內(nèi)傷咳嗽

1．痰濕蘊肺證

主癥：咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏膩或稠厚成塊，色白或帶灰色，每于早晨或食后則咳甚痰多，進甘甜油膩食物加重，胸悶，脘痞，嘔惡，食少，體倦，大便時溏，舌苔白膩，脈象濡滑。

病機概要：脾濕生痰，上漬于肺，壅遏肺氣。

治法：燥濕化痰，理氣止咳。

代表方劑：二陳平胃散合三子養(yǎng)親湯加減。

常用藥物：法半夏、陳皮、茯苓、蒼術(shù)、川樸、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花等。

2．痰熱郁肺證

主癥：咳嗽，氣息粗促，或喉中有痰聲，痰多質(zhì)黏厚或稠黃，咯吐不爽，或有熱腥味，或咯血痰，胸脅脹滿，咳時引痛，面赤，或有身熱，口干而黏，欲飲水，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

病機概要：痰熱壅肺，肺失肅降。

治法：清熱肅肺，豁痰止咳。

代表方劑：清金化痰湯加減。

常用藥物：黃芩、山梔、知母、桑白皮、杏仁、貝母、瓜蔞、海蛤殼、竹瀝、半夏、射干等。

3．肝火犯肺證

主癥：上氣咳逆陣作，咳時面赤，咽干口苦，常感痰滯咽喉而咯之難出，量少質(zhì)黏，或如絮條，胸脅脹痛，咳時引痛，癥狀可隨情緒波動而增減，舌紅或舌邊紅，舌苔薄黃少津，脈弦數(shù)。

病機概要：肝郁化火，上逆侮肺。

治法：清肺瀉肝，順氣降火。

代表方劑：黛蛤散合加減瀉白散加減。

常用藥物：桑白皮、地骨皮、黃芩、山梔、丹皮、青黛、海蛤殼、粳米、甘草、蘇子、竹茹、枇杷葉等。

4．肺陰虧耗證

主癥：干咳，咳聲短促，痰少黏白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，盜汗，日漸消瘦，神疲，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。

病機概要：肺陰虧虛，虛熱內(nèi)灼，肺失潤降。

治法：滋陰潤肺，化痰止咳。

代表方劑：沙參麥冬湯加減。

常用藥物：沙參、麥冬、花粉、玉竹、百合、甘草、貝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮等。

【預(yù)防與調(diào)護】

1．預(yù)防的重點在于提高機體衛(wèi)外功能，增強皮毛腠理御寒抗病能力。若有感冒及時診治。若久咳自汗出者，可酌選玉屏風散、生脈飲服用。

2．對于咳嗽的預(yù)防，首應(yīng)注意氣候變化，防寒保暖，飲食不宜甘肥、辛辣及過咸，嗜酒及吸煙等不良習(xí)慣尤當戒除，避免刺激性氣體傷肺。適當參加體育鍛煉，以增強體質(zhì)，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，