新醫(yī)改的新方向

顧昕北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授guxin@

guxin@手機(jī)：135212800401中國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)

公共政策研究部中國(guó)醫(yī)改評(píng)論網(wǎng)供稿/

2中國(guó)勞動(dòng)與社會(huì)保障出版社2008年8月ISBN878-7-5045-7284-4定價(jià)：52.00元3新醫(yī)改的四粱八柱四梁：公共衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療保障體系藥品供應(yīng)保障體系八柱：管理體制機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制投入機(jī)制價(jià)格形成機(jī)制監(jiān)管機(jī)制科技創(chuàng)新與人才保障機(jī)制信息系統(tǒng)法律制度4新醫(yī)改方案（09版）三條陽(yáng)關(guān)道：走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)多元投入鼓勵(lì)民營(yíng)公立醫(yī)院走向管辦分開(kāi)三個(gè)模糊地帶：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化？公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？基本藥物制度的基本制度框架？5未來(lái)的醫(yī)療三角關(guān)系購(gòu)買者病人服務(wù)提供者治病參保付帳7走向全民醫(yī)保：一箭多雕解決“看病貴”的良方：分?jǐn)偯癖娽t(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)。促進(jìn)社會(huì)公平：不再倒數(shù)第四了。直接推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展：內(nèi)需擴(kuò)大了。促進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)：農(nóng)民的醫(yī)療有保障了。形成第三方購(gòu)買者：改變醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為。8走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔、醫(yī)療救助兜底“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群?！?/p>

“積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)”?！肮膭?lì)工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體開(kāi)展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)。鼓勵(lì)和引導(dǎo)各類公益性組織發(fā)展社會(huì)慈善醫(yī)療救助”。10近3年的工作重點(diǎn)擴(kuò)大覆蓋面：到2011年，參保率提高到90%以上。新農(nóng)合覆蓋率已經(jīng)超過(guò)了90%2009年，全面推開(kāi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)重點(diǎn)解決破產(chǎn)企業(yè)、困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保提高保障水平：政府補(bǔ)貼水平提高，民眾繳費(fèi)水平相應(yīng)提高城鄉(xiāng)一體化：在有條件的地區(qū)逐步推進(jìn)農(nóng)民工參保有勞動(dòng)合同者加入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保沒(méi)有勞動(dòng)合同者可選擇加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移與結(jié)算：由人保部和衛(wèi)生部組織各地積極探索11城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系的覆蓋率，2004-2007年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者人數(shù)（億）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者人數(shù)（億）城鎮(zhèn)人口數(shù)（億）非農(nóng)業(yè)戶籍人口數(shù)（億）城鎮(zhèn)居民中基本醫(yī)療保障覆蓋面（%）非農(nóng)業(yè)戶籍人口中基本醫(yī)療保障覆蓋面（%）20041.245.433.9122.85%31.69%20051.385.624.1124.52%33.51%20061.575.774.2327.26%37.20%20071.800.435.944.3137.57%51.79%資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，2008年，第336、341頁(yè)；《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》，2004年，第132頁(yè)；2005年，第130頁(yè)；2006年，第134頁(yè)；2007年，第132頁(yè)；2008年，第336頁(yè)。

12新原則：公共財(cái)政補(bǔ)需方政府為老百姓參保提供補(bǔ)貼城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都有政府補(bǔ)貼政府最低參保補(bǔ)貼水平從80元提高到120元（2010年開(kāi)始）很多地方政府補(bǔ)貼實(shí)際上更多政府為破產(chǎn)企業(yè)和困難企業(yè)職工參保提供財(cái)政援助逐步提高民眾繳費(fèi)水平目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保費(fèi)在100-300元不等。目前，新農(nóng)合的最低參保標(biāo)準(zhǔn)每人年20元，估計(jì)要提高到40元。提高統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距區(qū)縣級(jí)統(tǒng)籌→市級(jí)統(tǒng)籌14全民醫(yī)保=醫(yī)藥市場(chǎng)大擴(kuò)容全民醫(yī)保的最低新增籌資規(guī)模：農(nóng)村新農(nóng)合：1360億元（160元×8.5億農(nóng)民）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：2500億元（2007年為2214億，覆蓋率不到60%）城鎮(zhèn)居民醫(yī)保：1000億元（400元×2.5億無(wú)醫(yī)保城鎮(zhèn)居民）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助：50億元（2007年為36億）公費(fèi)醫(yī)療：390億元（2006年為375億，假定增幅不大）總計(jì)：5300億醫(yī)保籌資的大部分最終將流向醫(yī)療服務(wù)和藥品消費(fèi)。至少40%（2120億元）將流入藥品消費(fèi)15陽(yáng)關(guān)道上的一團(tuán)迷霧醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)17醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)藥服務(wù)“從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平”《新醫(yī)改方案》第六條（關(guān)于醫(yī)療保障體制）“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用?！薄缎箩t(yī)改方案》第十一條（關(guān)于醫(yī)藥價(jià)格體制）“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制?！薄缎箩t(yī)改方案》第十二條（關(guān)于監(jiān)管體制）18買什么？如何買？購(gòu)買內(nèi)容：大病診療+門診統(tǒng)籌購(gòu)買方式：以醫(yī)保預(yù)付制取代病人報(bào)銷制參保者付小頭、醫(yī)保機(jī)構(gòu)付大頭購(gòu)買手段：以多元付費(fèi)方式取代按項(xiàng)目付費(fèi)制按項(xiàng)目付費(fèi)制→供方誘導(dǎo)的過(guò)度消費(fèi)供方誘導(dǎo)的過(guò)度消費(fèi)≯合理診療、合理用藥新醫(yī)改的關(guān)鍵：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注診療和用藥方案的性價(jià)比19門診統(tǒng)籌：競(jìng)爭(zhēng)性守門人制度普通門診采取定點(diǎn)首診制參保者自己確立定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并且有權(quán)定期進(jìn)行更換確保病人選擇權(quán)和鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)所有擁有門診服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以成為定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以，大中型醫(yī)院的門診部也可以鼓勵(lì)各類醫(yī)院自動(dòng)下社區(qū)，大醫(yī)院可以到社區(qū)開(kāi)設(shè)門診部參保者定點(diǎn)首診并接受轉(zhuǎn)診享有優(yōu)惠（較低自付率）。引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)”轉(zhuǎn)診制（雙向轉(zhuǎn)診制）大中型醫(yī)院和?？漆t(yī)院從門診機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)診病人大中型醫(yī)院將康復(fù)期病人轉(zhuǎn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（激勵(lì)機(jī)制）20普通門診的購(gòu)買：按人頭付費(fèi)定額人頭費(fèi)：醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所吸引的定點(diǎn)參保者，按照定點(diǎn)人頭數(shù)定期支付一筆定額費(fèi)用。加權(quán)因子：定點(diǎn)參保者的年齡、慢性病結(jié)構(gòu)和其他因素進(jìn)行加權(quán)。按人頭付費(fèi)為主：其總金額必須在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入總量中占較高比重（至少在60%）。工資制和按項(xiàng)目付費(fèi)為輔轉(zhuǎn)診費(fèi)（或?qū)＜议T診費(fèi)）：每轉(zhuǎn)診一次，需向接收方支付轉(zhuǎn)診費(fèi)，包含在人頭費(fèi)之中。21按人頭付費(fèi)的三大效果面向社區(qū)：各類門診機(jī)構(gòu)均以社區(qū)為導(dǎo)向注重預(yù)防保健：六位一體終將實(shí)現(xiàn)社區(qū)診所的大部分收入來(lái)自固定的人頭費(fèi)，因此會(huì)注重定點(diǎn)參保者的健康維護(hù)社區(qū)診所會(huì)努力開(kāi)展免疫、婦幼保健、健康教育某些公共衛(wèi)生服務(wù)可以讓社區(qū)診所承擔(dān)發(fā)展中醫(yī)中藥對(duì)于非危重病人，大力采用中醫(yī)中藥促進(jìn)社區(qū)診所的發(fā)展社區(qū)診所品牌化社區(qū)診所連鎖化22付費(fèi)改革的目標(biāo)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇性價(jià)比較高的服務(wù)路線。按人頭付費(fèi)：鼓勵(lì)預(yù)防、鼓勵(lì)中醫(yī)社區(qū)“六位一體”有望實(shí)現(xiàn)按人頭付費(fèi)：消除誘導(dǎo)性過(guò)度消費(fèi)按病種付費(fèi)：鼓勵(lì)合理診療方案按病種付費(fèi)：鼓勵(lì)合理用藥方案激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從普通門診機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)更多的轉(zhuǎn)診病人名醫(yī)院下社區(qū)名醫(yī)院開(kāi)分院品牌建設(shè)：走向連鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)24城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展之路門診統(tǒng)籌納入基本醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保障體系厲行付費(fèi)改革打破現(xiàn)行“社區(qū)首診制”的壟斷性實(shí)行“競(jìng)爭(zhēng)性按人頭付費(fèi)”社區(qū)或基層診所（門診部）扮演“健康守門人”“逐步承擔(dān)起居民健康‘守門人’的職責(zé)?！保ā缎箩t(yī)改方案》第5部分）走向品牌化大醫(yī)院與社區(qū)診所建立業(yè)務(wù)關(guān)系，而不是幫扶關(guān)系25政府主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機(jī)制政府主導(dǎo)：“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過(guò)政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供?！倍嘣?jǐn)偅骸盎踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用?！被踞t(yī)療服務(wù)的籌資進(jìn)入基本醫(yī)療保障體系。市場(chǎng)主導(dǎo)：“特需醫(yī)療服務(wù)由個(gè)人直接付費(fèi)或通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)支付?！薄缎箩t(yī)改方案》的第10部分27政府衛(wèi)生投入增加“中央政府和地方政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入，并兼顧供給方和需求方”“逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕”?！罢l(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，使政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重逐步提高?！薄靶略稣l(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障?！薄墩髑笠庖?jiàn)稿》的第十部分28補(bǔ)供方與補(bǔ)需方兼顧補(bǔ)需方原則的確立：新增財(cái)政投入的重點(diǎn)之一是“基本醫(yī)療保障”。補(bǔ)供方重點(diǎn)的調(diào)整：公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生補(bǔ)供方≠養(yǎng)供方：公立醫(yī)院的事業(yè)費(fèi)不會(huì)盲目增加“對(duì)中醫(yī)院、傳染病院、精神病院、婦幼保健院和兒童醫(yī)院等在投入政策上予以傾斜?！薄爸鸩郊哟笳度?，主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置，扶持重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展，符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和補(bǔ)貼政策性虧損等，對(duì)承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)等任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，形成規(guī)范合理的公立醫(yī)院政府投入機(jī)制?！?98500億元3年投入8500億元，平均每年2833.33億元支持5項(xiàng)新醫(yī)改工作這筆開(kāi)支只有部分是新增的2007年，政府衛(wèi)生預(yù)算開(kāi)支大約在2100億元，占財(cái)政總支出的4.3%左右2009年，如果政府財(cái)政預(yù)算開(kāi)支總額是6萬(wàn)億元，2833.33億元就占去了4.7%因此，2833.33億元并非完全是新增的否則，政府衛(wèi)生開(kāi)支將翻一番，這在預(yù)算工作中是不大可能的。308500億元的流向每年2833.33億元“補(bǔ)需方”支出：共計(jì)1333.33億元城鎮(zhèn)居民醫(yī)保+新農(nóng)合政府補(bǔ)貼：1200億元計(jì)算公式：120元×受益者人數(shù)10億新農(nóng)合參保人有8.2億、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人至少1.8億城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系支出：50億元困難企業(yè)職工城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保補(bǔ)貼：50億元城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)：33.33億元公共衛(wèi)生新增支出：200億元（15元×13.33億人口）“補(bǔ)供方”支出：剩下的1300億元2007年，政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得的財(cái)政補(bǔ)助總額為1118.55億元，其中衛(wèi)生部門所屬機(jī)構(gòu)獲得了1086.27億元。1300億元中究竟有多少是新增部分，尚不清楚311300億元“補(bǔ)供方”的流向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)720億元：3年支持2000所縣醫(yī)院建設(shè)，完成2.9萬(wàn)所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)任務(wù)，并且多措并舉加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)中西部公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)城鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中醫(yī)院、傳染病院、精神病院、婦幼保健院和兒童醫(yī)院80億元：以上3個(gè)領(lǐng)域最為保守的開(kāi)支估計(jì)公立醫(yī)院（包括公立綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院）500億元：最多的估計(jì)，問(wèn)題在于是不是新增？2007年，所有公立醫(yī)院的政府投入為417億元大幅度新增開(kāi)支的可能性極低32供方投入多元化社會(huì)資本進(jìn)入的區(qū)域沿海地區(qū)大中型城市社會(huì)資本進(jìn)入的領(lǐng)域高端服務(wù)：面向高收入人群綜合醫(yī)院：面向普通百姓社區(qū)診所：提供“健康守門人”的服務(wù)33社會(huì)資本的進(jìn)入鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投資多元化：“積極促進(jìn)非公醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。”公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境：“抓緊制訂和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括外資辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策。”非營(yíng)利性醫(yī)院的發(fā)展：“鼓勵(lì)社會(huì)資金依法興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。”公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制：“國(guó)家制定公立醫(yī)院改制的指導(dǎo)性意見(jiàn)，積極引導(dǎo)社會(huì)資金以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)院改制重組。”公立醫(yī)院比重降低：“穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)院改制的試點(diǎn)，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局?！惫膭?lì)民營(yíng)診所：“支持有資質(zhì)人員依法開(kāi)業(yè)，方便群眾就醫(yī)?！倍愂照邇?yōu)惠：“完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策和稅收優(yōu)惠政策?！睆?qiáng)化市場(chǎng)準(zhǔn)入和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管：“依法加強(qiáng)對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的監(jiān)管。”《新醫(yī)改方案》第十條（關(guān)于多元衛(wèi)生投入機(jī)制）34新醫(yī)改第三條陽(yáng)關(guān)道醫(yī)療服務(wù)法人化35醫(yī)療服務(wù)體系改革的原則四分開(kāi)原則：“實(shí)行政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)?！薄缎箩t(yī)改方案》第一條（關(guān)于“指導(dǎo)思想”）法人化措施：“落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位?！薄缎箩t(yī)改方案》第八條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生管理體制）“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責(zé)權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的機(jī)制?！薄缎箩t(yī)改方案》第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制）36醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人化管辦分開(kāi)：讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)與行政部門脫鉤。法人化（corporatization）：公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面建立新型法人治理結(jié)構(gòu)。民營(yíng)化：放開(kāi)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。公共資源再布局：建立公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)彌補(bǔ)和矯正市場(chǎng)失靈，注重基層，注重農(nóng)村。37公立醫(yī)院的法人化改革走向法人化：健全法人治理結(jié)構(gòu)理事會(huì)負(fù)責(zé)戰(zhàn)略管理（《新醫(yī)改方案》提出要健全“醫(yī)院管理委員會(huì)”）理事會(huì)由利益相關(guān)者組成院長(zhǎng)負(fù)責(zé)日常管理人事制度市場(chǎng)化：走向人力資源管理醫(yī)師成為自由職業(yè)者（“研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”）院長(zhǎng)成為職業(yè)經(jīng)理人（“逐步規(guī)范醫(yī)院管理者的任職條件，逐步形成一支職業(yè)化、專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理隊(duì)伍。

”）38法人化的結(jié)果公立醫(yī)院戰(zhàn)略決策自主化深入社區(qū)公立醫(yī)院引入社會(huì)資本在社區(qū)開(kāi)診所公立醫(yī)院并購(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)走向集團(tuán)化縱向一體化：并購(gòu)基層或社區(qū)診所、或者建立戰(zhàn)略聯(lián)盟橫向一體化：擴(kuò)地區(qū)連鎖品牌機(jī)構(gòu)的建設(shè)39陽(yáng)關(guān)道上有多重迷霧管辦分開(kāi)的落實(shí)不清楚行政脫鉤還是兩個(gè)婆婆？法人化的路徑不清楚理事會(huì)制度還是事業(yè)單位等級(jí)制？公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出路不清楚自主發(fā)展還是受制于鳥(niǎo)籠經(jīng)濟(jì)？醫(yī)師身份不清楚自由職業(yè)者還是準(zhǔn)公務(wù)員？公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的身份不清楚職業(yè)經(jīng)理人還是干部？40新醫(yī)改的第一個(gè)模糊地帶公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政化41回歸計(jì)劃體制？衛(wèi)生行政部門全面回收和掌握對(duì)公立醫(yī)院的控制權(quán)權(quán)力回收：資金配置權(quán)（收支兩條線）權(quán)力回收：醫(yī)療設(shè)備與耗材的集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送權(quán)力回收：大宗藥品的集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送權(quán)力回收：醫(yī)院的發(fā)展權(quán)力掌握：醫(yī)院管理層的任命權(quán)權(quán)力掌握：醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)權(quán)42公立醫(yī)院“差額收支兩條線”管理“地方可結(jié)合本地實(shí)際，對(duì)有條件的醫(yī)院開(kāi)展”核定收支以收定支超收上繳差額補(bǔ)助獎(jiǎng)懲分明《新醫(yī)改方案》第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制）公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸“社會(huì)公益性”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格受到控制，維持低價(jià)運(yùn)行藥品銷售實(shí)行零差價(jià)或低差價(jià)43社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系行政化收支兩條線公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)低價(jià)運(yùn)行政府根據(jù)其績(jī)效分配資金：評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金關(guān)于診療人次的評(píng)估指標(biāo)≯“六位一體”的實(shí)現(xiàn)政府給予大量補(bǔ)貼→黃金獨(dú)木橋基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)（建房、裝修）能力建設(shè)（購(gòu)置設(shè)備、人員培訓(xùn)、專家?guī)头觯┕べY補(bǔ)貼（旱澇保收、穩(wěn)定上漲）賣藥補(bǔ)償（零差價(jià)政策=切斷“以藥養(yǎng)醫(yī)”？？）44轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制低價(jià)運(yùn)行：“政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格界定服務(wù)功能，明確規(guī)定使用適宜技術(shù)、適宜人才、適宜設(shè)備和基本藥物，為廣大群眾提供低成本服務(wù)，維護(hù)公益性質(zhì)?！睘槭裁床荒芊砰_(kāi)社會(huì)資本的進(jìn)入？收支兩條線：“要明確收支范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行核定任務(wù)、核定收支、績(jī)效考核補(bǔ)助的財(cái)務(wù)管理辦法，并探索實(shí)行收支兩條線、公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)的總額預(yù)付等多種行之有效的管理辦法，嚴(yán)格收支預(yù)算管理，提高資金使用效益。”總額預(yù)付制是購(gòu)買服務(wù)，而收支兩條線是行政控制！醫(yī)保付費(fèi)應(yīng)該采用競(jìng)爭(zhēng)性按人頭付費(fèi)（或稱“競(jìng)爭(zhēng)性總額預(yù)付制”）藥品零差價(jià)：“要改革藥品加成政策，實(shí)行藥品零差率銷售。”“藥品零差率”沒(méi)有改革“藥品加成政策”，因?yàn)槭秦?cái)政為加成埋單。《新醫(yī)改方案》第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制）45回歸計(jì)劃體制的后果管辦分離成泡影：衛(wèi)生局長(zhǎng)成為醫(yī)院總院長(zhǎng)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)權(quán)藥品定價(jià)與采購(gòu)權(quán)醫(yī)療設(shè)備與耗材定價(jià)與采購(gòu)權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略決策權(quán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有任何自主權(quán)從面向市場(chǎng)轉(zhuǎn)為面向上級(jí)法人治理結(jié)構(gòu)崩潰：根本喪失了法人資格創(chuàng)新動(dòng)力機(jī)制瓦解：改善服務(wù)是沒(méi)有必要的，重要的是如何應(yīng)付上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)發(fā)展：公立醫(yī)院進(jìn)鳥(niǎo)籠、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系變僵硬“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、標(biāo)準(zhǔn)和貸款行為”46新醫(yī)改第二個(gè)模糊地帶公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？47低價(jià)藥物為什么沒(méi)有人用？

中國(guó)的特殊國(guó)情：以藥養(yǎng)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格極低→醫(yī)生成為職業(yè)賣藥者藥品加價(jià)率管制→醫(yī)生或醫(yī)院多賣藥、賣貴藥醫(yī)保覆蓋面不廣：自費(fèi)買藥誘導(dǎo)藥品的過(guò)度消費(fèi)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制不當(dāng)：按項(xiàng)目付費(fèi)鼓勵(lì)供方誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)48藥品虛胖癥公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格虛高單純?cè)谒幤飞a(chǎn)與銷售領(lǐng)域改革無(wú)濟(jì)于事藥品加成管制導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)有強(qiáng)大的動(dòng)力主動(dòng)采購(gòu)比較貴的藥品根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”的關(guān)鍵何在？政府實(shí)施藥品零售最高限價(jià)管制，同時(shí)取消藥品加成率管制（不是取消加成）醫(yī)保機(jī)構(gòu)改革藥品購(gòu)買機(jī)制促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿購(gòu)買性價(jià)比高的藥品。讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為正常的市場(chǎng)主體最高零售價(jià)管制足矣，其他不必管制49改革或取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”？有關(guān)措施效果不明確醫(yī)藥分開(kāi)：“實(shí)行醫(yī)藥收支分開(kāi)管理，探索有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制?！庇嘘P(guān)措施不突出“通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制?！薄缎箩t(yī)改方案》第九條（關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制）50藥品零差價(jià)政策逐步取消藥品15%的利潤(rùn)差價(jià)（“零差價(jià)”政策）加成損失如何彌補(bǔ)？三堤壩論：藥品利潤(rùn)損失如何彌補(bǔ)？堤壩1：增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)堤壩2：調(diào)整（提高）醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政治上不可行堤壩3：增加政府財(cái)政補(bǔ)助財(cái)政上不清楚51藥事服務(wù)費(fèi)：堤內(nèi)損失堤外補(bǔ)？2007年，公立醫(yī)院的總收入為4902億元，其中藥品收入為2023億元，占總收入的41.28%取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”=15%的藥品收入損失，即303億元堤壩1：增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，可以彌補(bǔ)2007年，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次為13億藥事服務(wù)費(fèi)：260億元（20元×13億）尚不足以彌補(bǔ)303億元的損失藥事服務(wù)費(fèi)由醫(yī)保支付至少80%52藥事服務(wù)費(fèi)→醫(yī)治“藥價(jià)虛高癥”？定額藥事服務(wù)費(fèi)的可能影響小處方：醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解處方以增加收入前提1：政府或醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)單處方額上限加以控制前提2：政府對(duì)于低價(jià)藥品處方加以鼓勵(lì)前提3：醫(yī)藥企業(yè)對(duì)于高價(jià)藥品的營(yíng)銷格局改變貴處方：處方中貴藥不少，但單處方中藥品數(shù)量不多（因此不是“大處方”）前提1：醫(yī)藥企業(yè)繼續(xù)強(qiáng)力營(yíng)銷所謂“優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)”藥品前提2：政府對(duì)于低價(jià)藥品使用缺乏行政限制或經(jīng)濟(jì)鼓勵(lì)措施藥事服務(wù)費(fèi)并不能促進(jìn)合理用藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是不關(guān)心藥品的性價(jià)比結(jié)論：藥品零差率政策不會(huì)帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的改變對(duì)醫(yī)藥企業(yè)的影響不大53醫(yī)藥分家的實(shí)行醫(yī)藥分家的含義：剝離門診藥房醫(yī)藥分家的前提：以藥養(yǎng)醫(yī)的終結(jié)醫(yī)保覆蓋面達(dá)到90%醫(yī)保保障力度達(dá)到80%（即自付20%）醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改變：按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療服務(wù)的自主定價(jià)權(quán)：通過(guò)醫(yī)療服務(wù)獲取更高收入否則，醫(yī)藥分家根本不可能，除非政府砸大錢醫(yī)藥分家的模式：醫(yī)院的自主選擇為了提高門診藥房的效率，可選擇由品牌藥店托管探索公立醫(yī)院門診藥房由社會(huì)零售藥店或醫(yī)藥公司接管（新醫(yī)改方案中新增的內(nèi)容）醫(yī)藥分家的后果藥店大競(jìng)爭(zhēng)與大發(fā)展品牌藥店進(jìn)入醫(yī)院醫(yī)藥分家的實(shí)施：3年以后的事情54醫(yī)藥價(jià)格體制改革總原則：政府調(diào)控與市場(chǎng)調(diào)節(jié)相結(jié)合到2012年：調(diào)整政府管理藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格范圍國(guó)家基本藥物國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)具有壟斷性的特殊藥品繼續(xù)降低藥品價(jià)格全面核定國(guó)家基本藥物價(jià)格臨床用量較大、個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的非基本藥物價(jià)格理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系55藥品價(jià)格體制改革兩級(jí)價(jià)格管理體制政府指導(dǎo)價(jià)：藥品最高出廠或最高零售價(jià)格

對(duì)流通環(huán)節(jié)差價(jià)率（額）實(shí)行上限控制區(qū)分全國(guó)性批發(fā)和區(qū)域性批發(fā)流通環(huán)節(jié)的差價(jià)率實(shí)行差別差率控制，低價(jià)藥品差價(jià)率從高，高價(jià)藥品差價(jià)率從低。

統(tǒng)一定價(jià)與區(qū)別定價(jià)對(duì)于存在多個(gè)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)且有明顯區(qū)別的藥品以及符合國(guó)家鼓勵(lì)扶持發(fā)展政策的藥品，可針對(duì)符合資格的特定企業(yè)進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。創(chuàng)新藥定價(jià)逐步引入經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)方法制定價(jià)格放寬利潤(rùn)率控制仿制藥首仿藥定價(jià)較高，之后按比例降低充分競(jìng)爭(zhēng)的仿制藥要逐步縮小價(jià)格差別基本藥物統(tǒng)一定價(jià)，但允許國(guó)家基本藥物銷售利潤(rùn)率高于非基本藥物。政府招標(biāo)采購(gòu)的基本藥物，其采購(gòu)價(jià)格由出廠價(jià)格和配送費(fèi)用構(gòu)成，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)零差率銷售。56新醫(yī)改第二個(gè)模糊地帶基本藥物的基本框架57建立國(guó)家基本藥物制度重新制定目錄：“中央政府統(tǒng)一制定和發(fā)布國(guó)家基本藥物目錄”準(zhǔn)統(tǒng)購(gòu)統(tǒng)銷：“建立基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)體系，在政府宏觀調(diào)控下充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用”基本藥物由國(guó)家實(shí)行招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購(gòu)，直接配送，減少中間環(huán)節(jié)，在合理確定生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤(rùn)水平的基礎(chǔ)上統(tǒng)一制定零售價(jià)，確?；舅幬锏纳a(chǎn)供應(yīng)，保障群眾基本用藥。強(qiáng)制使用：“規(guī)范基本藥物使用，制訂基本藥物使用規(guī)范和臨床應(yīng)用指南?！背鞘猩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部使用基本藥物；其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例。《新醫(yī)改方案》第七條58基本藥物