關于護理文件書寫質量考核標準第1頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四檢查內容體溫單住院患者首次護理評估單護理計劃、病員須知、入院介紹醫(yī)囑單護理記錄單生活自理能力評估單、其他第2頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四體溫單入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡等填入最靠近的那一欄內一級護理每日繪制兩次，二級護理及以下者每日繪制一次。新入院、手術后的（三日內）體溫≥37℃，告病危、病重每4小時繪制一次體溫，體溫正常后每天繪制一次物理降溫后要按要求記錄在40-42℃之間等相應欄內規(guī)范填寫體溫≥39℃時每日繪制四次體溫第3頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四醫(yī)囑單護士不得開立醫(yī)囑及更改醫(yī)囑重整、術后醫(yī)囑規(guī)范執(zhí)行（執(zhí)行時間正確）轉科后要將長期醫(yī)囑打印出來，有醫(yī)生及護士手寫簽名，簽名書寫規(guī)范，簽名藍黑墨水書寫加急醫(yī)囑執(zhí)行時間規(guī)范、皮試結果按要求批注陽/陰性符號。缺一項或一項不符，扣1分第4頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四住院患者首次護理評估單各項目填寫完整，資料收集真實、具體門診診斷與住院證上一致簽名書寫規(guī)范第5頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四護理記錄單1、規(guī)范填寫日期，時間，無錯別字，用藍黑墨水筆簽名，不能涂改。2、根據醫(yī)囑、疾病護理常規(guī)及病情進行記錄，應用醫(yī)學術語。3、搶救記錄及時，補記應在6小時內并具體到分鐘4、入量的記錄只需要寫一組第一個溶質的名稱，記錄量為溶液和溶質的總和。5、出入量每24h于次日7時總計一次（日期為記總量當日日期）并在前一日體溫單相應欄內記錄總量。第6頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四護理記錄單6、留置針及各種引流管規(guī)范書寫7、轉科護理記錄打?。ú煌葡档淖o記未滿頁時必須用藍黑筆畫雙斜杠表示）一項不符扣2分，未寫轉科記錄或打印不完整或未打印扣8分。第7頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四護理計劃：危重病人根據病情制定護理計劃（開始時間是根據醫(yī)囑開據的時間）及時修改， 簽名，及時打?。ㄍ２∥?、病重、或病 危改病重后要及時更改或打印并簽名）一項不符 扣一分，未及時制定計劃或未打印扣4分。病員須知/入院介紹：認真向病人講解，病人及時 簽名，如為家屬簽名（要注明跟病人的關系）一項 不符扣一分生活自理能力評估單：范圍（入院，手術，病情發(fā)生變化，） 轉科；轉出科室不評估，由接收科室評估，轉入后 另新建評估表；醫(yī)囑護理級別與患者自理能力相符， 手寫簽名完整、無涂改。一項不符扣1分，未評估、 打印不完整或未打印扣4分其他：楣蘭規(guī)范填寫，各項記錄及簽名清晰、完整。一項 不符扣一分

第8頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四轉科護理質量考核標準1、引流管類護理質量4、?？谱o理及各種操作質量2、靜脈置管護理質量3氣道管理護理質量第9頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四引流管類胸腔引流管留置尿管膀胱造瘺

主要查看：普通引流裝置是否每日更換，同個病人多個引 流管是否有分別標識，管口周圍皮膚情況等（一處不符扣 1分）第10頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四氣道管理氣管插管氣管切開內置管更換面罩給養(yǎng)霧化吸入主要查看：每日是否更換濕化瓶及面罩，氧流量是否嚴格根據醫(yī)囑調節(jié)，有無四防標識，是否做好相關健康宣教等。一項不符扣1分第11頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四轉科護理多功能監(jiān)護儀（心電監(jiān)護儀）輸液泵注射微量泵呼吸機主要查看：查看儀器使用情況、電極片超過72小時是否更換，輸液單巡視記錄是否規(guī)范，特殊藥品是否使用避光裝置，每日是否更換延長管等。一項不符合要求扣1分第12頁，共14頁，2022年，5月20日，22點35分，星期四YourtextYourtextYourtext6101521YourtextYourtextYourtextYourtextYourtextYourtextYourtextY