1、外科學(xué)外科學(xué)(第8版)配套課件“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)用主編 陳孝平，汪建平第三章 外科病人的體液失調(diào)*大學(xué) *醫(yī)院 凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。 -孫思邈外科學(xué)(第8版)目錄1. 概述2. 體液代謝的失調(diào)4. 臨床處理的基本原則3. 酸堿平衡的失調(diào)第三章外科病人的體液失調(diào)5第一節(jié) 概述 第三章外科病人的體液失調(diào)6 1、體液的分布成人體液量（占體重%）及分布男性60%女性50%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%組織間液15

2、%細(xì)胞內(nèi)液30%血漿5%功能性細(xì)胞外液13%非功能性細(xì)胞外液（關(guān)節(jié)液、腦脊液、消化液、結(jié)締組織液等）12% 第三章外科病人的體液失調(diào)7 組織間液=功能性細(xì)胞外液+無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、關(guān)節(jié)液和消化液等。大量丟失可造成體液成分的明顯改變。占組織間液10%，體重的1%2%第三章外科病人的體液失調(diào)8 細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mmol/L） 血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子Na+14214612K+44150Ca2+5310-7Mg2+217陰離子Cl-1031143HCO3-242710SO42-11HPO42-22116Protein16540第三章外科病

3、人的體液失調(diào)92、體液平衡的作用體液容量滲透壓電解質(zhì)含量機(jī)體代謝和器官功能的基本保證創(chuàng)傷、手術(shù)、外科疾病水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)第三章外科病人的體液失調(diào)10水、電解質(zhì)及酸堿平衡在外科的重要性外科急、重病癥導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂現(xiàn)象內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定是手術(shù)成功的保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)的表現(xiàn)多種多樣 第三章外科病人的體液失調(diào)11 3、酸堿平衡的維持動(dòng)脈pH： 7.400.05血液中的緩沖系統(tǒng)以 HCO3-/H2CO3 最為主要 第三章外科病人的體液失調(diào)12酸堿平衡維持PH體液緩沖HCO3-/H2CO3呼吸CO2排出腎臟排泄Na+-H+交換尿的酸化NH4+排出HCO3-重吸收第三章外科病人的體液失調(diào)13

4、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)下丘腦垂體抗利尿激素系統(tǒng)腎素醛固酮系統(tǒng)滲透壓的維持血容量的維持細(xì)胞外液的主要陽(yáng)離子是 Na，主要陰離子是Cl- 、HCO3-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液的主要陽(yáng)離子是K、Mg2，主要陰離子是HPO42- 和蛋白質(zhì)。 細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓相等，290310mmol/L。第三章外科病人的體液失調(diào)14 下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素 腎素醛固酮腎細(xì)胞外液容量血容量血壓血管收縮肽腎血流腎小球過(guò)濾Na+重吸收腎排Na+細(xì)胞外液容量血壓醛固酮交感神經(jīng)興奮心排出量外周阻力第三章外科病人的體液失調(diào)調(diào)節(jié)抗利尿激素分泌體液代謝紊亂細(xì)胞外液滲透壓變化血容量減少血管內(nèi)壓改變通過(guò)渴感調(diào)節(jié)飲水通過(guò)腎

5、素-血管緊張素-醛固酮增加或減少攝入調(diào)節(jié)腎水的重吸收增加或減少排尿調(diào)節(jié)鈉離子重吸收改變細(xì)胞外液量 體液平衡的調(diào)節(jié)第三章外科病人的體液失調(diào)16 機(jī)體的排水途徑第三章外科病人的體液失調(diào)腎：正常人每天需隨尿液排出的溶質(zhì)約有600mmol，每天的尿量以維持在1000-1500ml為宜。皮膚：每天從皮膚蒸發(fā)的水分約500ml，體溫每升高1度將丟失水分100ml。肺：每天約呼出水分約400ml。腸道：每天有8000ml消化液進(jìn)入腸道，98%以上重吸收，排出僅100ml。 體液 男性 女性 新生兒體液體液 4、體液量與體重第三章外科病人的體液失調(diào)18 5、細(xì)胞內(nèi)液量與體重 男性 女性細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液第三章外

6、科病人的體液失調(diào)19第二節(jié) 體液代謝的失調(diào) 第三章外科病人的體液失調(diào)20 一、水和鈉的代謝紊亂體液失調(diào)分類(lèi)第三章外科病人的體液失調(diào)1、容量失調(diào)：等滲性體液的減少或增加細(xì)胞外液量變化。2、濃度失調(diào)：細(xì)胞外液中水分減少或增加，鈉離子濃度改變滲透微粒濃度改變，即滲透壓改變3、成分失調(diào)：鈉離子以外的離子濃度改變低(高)鉀血癥、低(高)鈣血癥、酸(堿)中毒。 21 一、水和鈉的代謝紊亂（一）等滲性缺水又稱(chēng)急性缺水、混合性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失，血清鈉在 正常范圍，滲透壓正常細(xì)胞外液滲透壓正常第三章外科病人的體液失調(diào)22病理生理水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍。細(xì)胞外液滲透壓保持正常。最初細(xì)

7、胞內(nèi)液不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，量不發(fā)生變化。若體液?jiǎn)适С掷m(xù)久后，細(xì)胞內(nèi)液也會(huì)外移，引起細(xì)胞缺水。 第三章外科病人的體液失調(diào)23第三章外科病人的體液失調(diào)細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液 等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖24第三章外科病人的體液失調(diào)病因：消化液急性丟失：腸外瘺、大量嘔吐體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)或軟組織區(qū)：炎癥滲出、腸梗阻、腸腔積液,腹腔感染、腸梗阻、燒傷血容量：腎入球小動(dòng)脈壓力，腎小球?yàn)V過(guò)率，遠(yuǎn)曲小管Na+ ，醛固酮，腎水鈉重吸收，少尿、尿比重持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者：細(xì)胞內(nèi)液外移補(bǔ)充血容量。25第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：不口渴，厭食、惡心、乏力、少尿、眼球凹陷、皮膚干燥、松弛；失液達(dá)體重5時(shí)，血容量不足表現(xiàn)P

8、BP；失液達(dá)體重67時(shí)，休克表現(xiàn)，常合并代酸，如大量丟失胃液，可伴發(fā)代堿 26第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：病史臨床表現(xiàn)尿少、尿比重 血Na和CI正常血液濃縮RBC,HB,HCT血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）27第三章外科病人的體液失調(diào)治療：1、病因治療2、補(bǔ)液 補(bǔ)什么？ 等滲溶液：氯濃度高于血漿，可致高氯性酸中毒； 平衡鹽溶液：離子成分與血漿接近，還可糾酸尿量達(dá)40ml/h，補(bǔ)鉀。28第三章外科病人的體液失調(diào)治療： 補(bǔ)多少？ 喪失量：根據(jù)脫水程度估計(jì) 按紅細(xì)胞壓積計(jì)算：補(bǔ)水量(L)=（紅細(xì)胞壓積上升值正常值） kg體重0.20 。 先補(bǔ)12 23 ,其余在第二日補(bǔ)給 生理需要量：水2000ml，鈉4.5

9、g29第三章外科病人的體液失調(diào) 常用平衡鹽溶液1份1.86%乳酸鈉+2份復(fù)方氯化鈉1份1.25%碳酸氫鈉+2份等滲鹽水注意補(bǔ)鉀30 一、水和鈉的代謝紊亂（二）低滲性缺水又稱(chēng)慢性脫水，繼發(fā)性脫水缺鈉多于缺水血清鈉低于135mmol/L，細(xì)胞外液低滲第三章外科病人的體液失調(diào)細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時(shí)糾正，水分向滲透壓相對(duì)較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使得細(xì)胞外液進(jìn)一步減少；血漿容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使得組織間液進(jìn)入血管內(nèi)，組織間液減少更明顯。 低滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖 第三章外科病人的體液失調(diào)32第三章外科病人的體液失調(diào)病因： 鈉丟失過(guò)多或補(bǔ)充

10、過(guò)少者 (1)消化液持續(xù)丟失：反復(fù)嘔吐、胃腸減壓或慢性腸梗阻(2)大面積慢性滲液(3)腎排鈉過(guò)多：應(yīng)用排鈉利尿劑而未注意補(bǔ)鈉 (4)等滲缺水補(bǔ)水過(guò)多33第三章外科病人的體液失調(diào)病理：滲透壓：ADH，腎重吸收，尿量血容量：醛固酮、ADH,腎重吸收，尿量滲透壓和血容量調(diào)節(jié)不同時(shí)，優(yōu)先保證血容量34第三章外科病人的體液失調(diào)低滲性缺水為什么尿先多后少？ 血容量未明顯減少時(shí)，低滲使ADH分泌減少，腎重吸收而多尿，血容量進(jìn)一步下降，機(jī)體不再顧及滲透壓而拼命保水,維持血容量,而尿少。 35第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：神志不清、腱反射減弱或消失、昏迷惡心、嘔吐、視物模糊、神志淡漠、站立性暈倒癥 狀120

11、休克重度130中度135疲乏、頭暈、手足麻木輕度尿鈉血清鈉（mmol/L)血壓一般無(wú)口渴36第三章外科病人的體液失調(diào)診斷： 血清鈉檢測(cè)：135mmol/L 尿液檢測(cè)：尿比重： 1.010尿鈉、尿氯 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等37第三章外科病人的體液失調(diào)治療：治療原則：積極處理原發(fā)病；分次補(bǔ)充含鹽溶液或高滲鹽水；隨時(shí)檢測(cè)、及時(shí)調(diào)整。病因治療；補(bǔ)足血容量；補(bǔ)什么？含鹽溶液或高滲鹽水；補(bǔ)多少？喪失量及生理需要量；補(bǔ)鉀：尿量達(dá)40ml/H后補(bǔ)；糾酸。一般先補(bǔ)一半 ,其余一半在第二日補(bǔ)給。 38第三章外科病人的體液失調(diào)基本知識(shí)：低滲性缺水補(bǔ)鈉公式需補(bǔ)鈉量（mmol)142mmol/L血鈉測(cè)得值(

12、mmol/L)體重（kg)0.6（女性0.5）靜脈輸液的原則：輸注速度先快后慢，總輸液量分次完成。17mmol Na+=1 g鈉鹽日需量：水量：2000ml；氯化鈉量：4.5g；氯化鉀量：36g高滲鹽水滴速100150ml/h晶膠比：32：1尿量40ml/h39 一、水和鈉的代謝紊亂（三）高滲性缺水又稱(chēng)慢性脫水，繼發(fā)性脫水缺鈉多于缺水血清鈉低于135mmol/L，細(xì)胞外液低滲第三章外科病人的體液失調(diào)40第三章外科病人的體液失調(diào)高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖細(xì)胞內(nèi)液血漿組織間液 高滲性缺水，細(xì)胞外液滲透壓增高，可使?jié)B透壓相對(duì)較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。41第三章外科病人的體液失調(diào)病因：攝

13、入水份不足： 吞咽困難，缺少水源水份喪失過(guò)多：腎：尿崩癥，多尿期腎衰皮膚：發(fā)熱、出汗42第三章外科病人的體液失調(diào)病理生理：高滲：口渴而飲水，降低滲透壓 ADH：少尿血容量不足：醛固酮少尿體液重分布：移向高滲側(cè)，細(xì)胞內(nèi)水向細(xì)胞外移動(dòng)，細(xì)胞內(nèi)脫水43第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn) 缺水量（體重）表 現(xiàn)輕度24口渴中度46明顯缺水表現(xiàn)（極度口渴、尿少等）重度6明顯缺水表現(xiàn)、精神癥狀、昏迷44第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：血漿滲透壓增高；血清鈉濃度：150mmol/L尿比重：尿比重高 血液濃縮：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等45第三章外科病人的體液失調(diào)治療：治療原則：積極處理原發(fā)病；分次補(bǔ)充低滲鹽水或等滲糖液；隨時(shí)檢

14、測(cè)、及時(shí)調(diào)整去除病因補(bǔ)液補(bǔ)什么？補(bǔ)水為主，適當(dāng)補(bǔ)鈉：5%GS或0.45%氯化鈉補(bǔ)多少？喪失量及生理需要量補(bǔ)鉀、糾酸46第三章外科病人的體液失調(diào)估計(jì)已喪失量：體重百分比：每喪失體重的1，補(bǔ)液400500ml 根據(jù)血鈉濃度計(jì)算:補(bǔ)水量（ml）血鈉測(cè)得值（mmol/L）血鈉正常值（mmol/L）體重（kg）4分二日補(bǔ)給；日補(bǔ)液量1/2丟失量日生理需要量47第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：為什么高滲脫水還需補(bǔ)鈉？ 高滲脫水是缺鈉與缺水同時(shí)存在，由于缺水更多，血液濃縮，才使血鈉濃度增高，而總量仍然是減少的。48第三章外科病人的體液失調(diào) 不同類(lèi)型缺水的特點(diǎn)缺水類(lèi)型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查等滲性等比

15、Na、H2O腸瘺舌干、不渴血濃縮、血Na正常低滲性NaH2O慢性腸梗阻神志差、不渴血Na下降高滲性H2O Na食管癌梗阻口渴血Na升高49 一、水和鈉的代謝紊亂（四）水中毒 第三章外科病人的體液失調(diào)又稱(chēng)稀釋性低鈉血癥，是指機(jī)體的攝水總量超過(guò)排出水量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。50第三章外科病人的體液失調(diào)病因：腎臟排水能力下降 ADH分泌過(guò)多，尿量 腎功能損害 ，排尿能力機(jī)體攝入水分過(guò)多或輸液過(guò)多51第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：細(xì)胞內(nèi)、外液量均增多而滲透壓降低 腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高 肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫 RBC、Hb、HCT、血漿蛋白均下降急性水中

16、毒 腦細(xì)胞腫脹，顱內(nèi)壓：頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、瞻妄、昏迷，腦疝。慢性水中毒 原發(fā)病癥狀，軟弱無(wú)力、惡心嘔吐、嗜睡、體重明顯增加、皮膚蒼白而濕潤(rùn)。52第三章外科病人的體液失調(diào)治療：治療原則: 治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等 ，滲透性利尿劑預(yù)防更為重要53第三章外科病人的體液失調(diào) 二、鉀代謝異常 1、鉀的正常代謝分布 鉀總量：5055 mmol/kg；98%存在細(xì)胞內(nèi)；2%存在于細(xì)胞外液生理功能 參與、維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組織興奮性。54第三章外科病人的體液失調(diào) 二、鉀代謝異常 1、鉀的正常代謝鉀的來(lái)源 攝入 50200 mmol

17、/L/天；所有動(dòng)、植物細(xì)胞富含鉀，90% 由小腸吸收鉀的排泄 腎臟 90% （受醛固酮調(diào)節(jié)）；腸道 10%；汗液；多吃多排；少吃少排，3050 mmol/d；不吃也排，5 10 mmol/d55第三章外科病人的體液失調(diào)56第三章外科病人的體液失調(diào)57第三章外科病人的體液失調(diào) 二、鉀代謝異常 2、低鉀血癥 （hypokalemia）病因攝入不足：進(jìn)食不足；補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀不足排出過(guò)多： 腎丟失：利尿劑，腎衰多尿期；腎外丟失：嘔吐、腸瘺、胃腸減壓向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：使用胰島素，堿中毒58第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：最早表現(xiàn)是肌無(wú)力：四肢軀干呼吸肌神經(jīng)反射減退，軟癱腸麻痹：厭食、嘔吐和腹脹心臟受累：傳導(dǎo)阻

18、滯和節(jié)律異常反常性酸性尿59第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查血清鉀3.5mmol/L代堿：K+移出細(xì)胞外，H+移入細(xì)胞內(nèi)反常性酸性尿一般堿中毒時(shí)，尿中H+排出減少，尿呈堿性低鉀時(shí)遠(yuǎn)曲腎小管Na+K+交換，Na+H+交換，H+排出，表現(xiàn)酸性尿60第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：心電圖61第三章外科病人的體液失調(diào)治療：防治原發(fā)疾病。 補(bǔ)鉀 最好口服 量：每天補(bǔ)鉀4080mmol不等。約每天補(bǔ)氯化鉀 濃度和速度：每1000ml輸液中含鉀量不宜超過(guò)40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3g),速度控制在20mmol/h(相當(dāng)于氯化鉀1.5g/h)以下。 見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量40ml/h才能補(bǔ)鉀。糾正水和其它電解質(zhì)

19、代謝紊亂：堿中毒和低氯62第三章外科病人的體液失調(diào)靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)不宜過(guò)濃：0.3% 不宜過(guò)快：40ml/h）不宜過(guò)大 ：3-6g/d；不大于8g，分次補(bǔ)給在靜脈內(nèi)補(bǔ)給鉀鹽的過(guò)程中，心跳和脈率減慢常是血鉀升高的標(biāo)志，必要時(shí)心電圖檢查，以防發(fā)生高鉀血癥。63第三章外科病人的體液失調(diào) 二、鉀代謝異常 3、高鉀血癥 （Hyperkalemia）病因鉀攝入過(guò)多鉀排出減少:腎功能衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能下降等 細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過(guò)多：酸中毒；細(xì)胞和組織的損傷和破壞：血管內(nèi)溶血；嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征（crush syndrome） 64第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：無(wú)特異性，可有神志模糊、感覺(jué)異常和肢體軟

20、弱無(wú)力等，嚴(yán)重高血鉀者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)。常有心動(dòng)過(guò)緩或心律不齊。最危險(xiǎn)的是可致心搏驟停。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)。65第三章外科病人的體液失調(diào)心電圖改變： 波高尖，間期延長(zhǎng)，波增寬，間期延長(zhǎng)。66第三章外科病人的體液失調(diào)治療：停用一切含鉀藥物。降低血清鉀濃度：促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸注葡萄糖溶液及胰島素；對(duì)于腎功能不全者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。陽(yáng)離子交換樹(shù)脂的應(yīng)用透析療法對(duì)抗心律失常：葡萄糖酸鈣。67第三章

21、外科病人的體液失調(diào)陽(yáng)離子交換樹(shù)脂： 15g，口服，4次/d從消化道帶走鉀可致便秘10%GS200ml保留灌腸腹膜透析或血液透析68第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 1、體內(nèi)鈣的異常 機(jī)體鈣99%儲(chǔ)存于骨骼，細(xì)胞外液占0.1%，正常血鈣濃度為2.25-2.75mmol/L 其中50%為蛋白結(jié)合鈣，5%為有機(jī)酸結(jié)合鈣，這兩者合稱(chēng)非離子化鈣，剩余45%為離子化鈣，它有維持神經(jīng)肌肉穩(wěn)定性的作用。 不少外科患者可發(fā)生不同程度的鈣代謝紊亂，特別是發(fā)生低鈣血癥。 69第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 2、低鈣血癥病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀旁腺功

22、能受損（甲狀腺切除手術(shù)失誤、頸部放療）等。 臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低后神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有口周和指（趾）尖麻木及針刺感、手足抽搐、腱反射亢進(jìn)、以及Chvostek征（輕扣外耳道前面神經(jīng)引起面肌非隨意收縮）陽(yáng)性。血鈣濃度低于2mmol/L有診斷價(jià)值。70第三章外科病人的體液失調(diào)治療：積極治療原發(fā)疾病。為緩解癥狀，可用10%葡萄糖酸鈣1020ml或5%氯化鈣10ml靜脈注射，必要時(shí)812小時(shí)后再重復(fù)注射。長(zhǎng)期治療的患者，可逐漸以口服鈣劑及維生素D替代。71第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 3、高鈣血癥病因：多見(jiàn)于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌

23、，特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。臨床表現(xiàn)：早期癥狀無(wú)特異性，血鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛等。在甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的病程后期，可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。72第三章外科病人的體液失調(diào)治療：積極治療原發(fā)疾病。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者應(yīng)接受手術(shù)治療，切除腺瘤或增生的腺組織之后，可徹底治愈。骨轉(zhuǎn)移性癌患者，可給予低鈣飲食，補(bǔ)充水分以利于鈣的排泄。靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出增加，但其作用不顯著。73第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 4、體內(nèi)鎂的異常60%鎂存在于骨骼內(nèi)，其余幾乎都在細(xì)胞內(nèi)，其中38%在軟組織細(xì)胞，20%存在骨骼肌中，1%2%在細(xì)胞外

24、液中。鎂對(duì)神經(jīng)活動(dòng)的控制、神經(jīng)肌肉興奮性的傳遞、肌收縮及心臟激動(dòng)性等方面均具有重要作用。正常血鎂濃度為0.701.10mmol/L。74第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 5、鎂缺乏病因：饑餓；吸收障礙綜合征；長(zhǎng)時(shí)期的胃腸道消化液?jiǎn)适Вㄈ缒c瘺）；以及長(zhǎng)期靜脈輸液中不含鎂等。75第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：與鈣缺乏很相似，有肌震顫、手足抽搐及Chvostek征陽(yáng)性等。血清鎂濃度與機(jī)體鎂缺乏不一定相平行，即鎂缺乏時(shí)血清鎂濃度不一定降低。鎂負(fù)荷試驗(yàn)具有診斷價(jià)值。正常人在靜脈輸注氯化鎂或硫酸鎂0.25mmol/kg后，注入量的90%很快從尿中排出。而鎂缺乏者則不同，注入量的40%8

25、0%被保留在體內(nèi)，尿鎂很少。76第三章外科病人的體液失調(diào)治療：可按0.25mmol/(kgd）的劑量靜脈補(bǔ)充鎂鹽（氯化鎂或硫酸鎂），60kg體重者可補(bǔ)25%硫酸鎂15ml。重癥者可按1mmol/(kgd）補(bǔ)充鎂鹽。完全糾正鎂缺乏需較長(zhǎng)時(shí)間，因此在解除癥狀后仍應(yīng)每天補(bǔ)硫酸鎂510ml，持續(xù)13周。77第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 6、鎂過(guò)多病因： 主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見(jiàn)于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過(guò)程中。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂增高。78第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：有乏力、疲倦、腱反射消失和血壓下降等。血鎂濃度

26、明顯增高時(shí)可發(fā)生心傳導(dǎo)障礙，心電圖改變與高鉀血癥相似，可顯示PR間期延長(zhǎng)，QRS波增寬和T波增高。晚期可出現(xiàn)呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏驟停。79第三章外科病人的體液失調(diào)治療：應(yīng)經(jīng)靜脈緩慢輸注10%葡萄糖酸鈣（或氯化鈣）溶液1020ml，以對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制。積極糾正酸中毒和缺水。若療效不佳，可能需用透析治療。80第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 7、體內(nèi)磷的異常體內(nèi)的磷約85%存在于骨骼中，細(xì)胞外液中含磷僅2g。正常血清無(wú)機(jī)磷濃度為0.961.62mmol/L。磷是核酸及磷脂的基本成分、高能磷酸鍵（ATP）的成分之一，磷還參與蛋白質(zhì)的磷酸化、細(xì)胞膜的組成，以及參與酸堿

27、平衡等。81第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、鎂和磷代謝異常 8、低磷血癥病因： 甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重?zé)齻蚋腥?；大量葡萄糖及胰島素輸入使磷進(jìn)人細(xì)胞內(nèi)；以及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)未補(bǔ)充磷制劑等。 82第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：血清無(wú)機(jī)磷濃度0.96mmol/L?？捎猩窠?jīng)肌肉癥狀，如頭暈、厭食、肌無(wú)力等。重癥者可有抽搐、精神錯(cuò)亂、昏迷，甚至可因呼吸肌無(wú)力而危及生命。83第三章外科病人的體液失調(diào)治療：采取預(yù)防措施很重要。長(zhǎng)期靜脈輸液者應(yīng)在溶液中常規(guī)添加磷10mmol/d，可補(bǔ)充甘油磷酸鈉10ml。對(duì)甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，針對(duì)病因的手術(shù)治療可使低磷血癥得到糾正。84第三章外科病人的體液失調(diào) 三、鈣、

28、鎂和磷代謝異常 9、高磷血癥病因：臨床上很少見(jiàn)，可發(fā)生在急性腎衰竭、甲狀旁腺功能低下等。臨床表現(xiàn)：血清無(wú)機(jī)磷濃度1.62mmol/L。由于高磷血癥常繼發(fā)于低鈣血癥，患者出現(xiàn)的是低鈣的一系列臨床表現(xiàn)。還可因異位鈣化而出現(xiàn)腎功能受損表現(xiàn)。85第三章外科病人的體液失調(diào)治療：積極治療原發(fā)疾病。可針對(duì)低鈣血癥進(jìn)行治療。急性腎衰竭伴明顯高磷血癥者，必要時(shí)可作透析治療。86第三節(jié) 酸堿平衡的失調(diào)第三章外科病人的體液失調(diào)87第三章外科病人的體液失調(diào)代謝性酸中毒（HCO3，pH）代謝性堿中毒（ HCO3，pH）呼吸性酸中毒 （PCO2、 HCO3、pH）呼吸性堿中毒（PCO2、 HCO3 、pH）HCO3H2C

29、O3增多減少增多減少88第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：pH 、HCO3- 及PaCO2 是酸堿平衡的三大基本要素。89第三章外科病人的體液失調(diào)血?dú)夥治黾夹g(shù)指標(biāo)：（一）血液的pH值表示血液中H+濃度的指標(biāo)正常值7.35-7.45（略堿性）由代謝性成分和呼吸性成分的比值所決定大于7.45堿中毒小于7.35酸中毒90第三章外科病人的體液失調(diào)血液pH值的測(cè)定不能區(qū)別酸堿中毒是代謝性還是呼吸性pH值在正常范圍內(nèi)，也并不表示不存在H+代謝的異常，有代償?shù)目赡艽鷥斝运嶂卸狙簆H值接近正常值下限代償性堿中毒血液pH值接近正常值上限91第三章外科病人的體液失調(diào)血?dú)夥治黾夹g(shù)指標(biāo)：（二） PCO2指血液中游離CO

30、2所產(chǎn)生的張力；正常值4.53-6kPa（34-45mmHg),平均為5.33kPa（40mmHg）反應(yīng)呼吸性成分的指標(biāo) H2CO3測(cè)得的PCO2值x0.03 ；臨床意義同PCO292第三章外科病人的體液失調(diào)血?dú)夥治黾夹g(shù)指標(biāo)：（三）真實(shí)HCO3-(A.B.)和標(biāo)準(zhǔn)HCO3-(S.B.)A.B.指與空氣隔絕的全血標(biāo)本測(cè)得血漿中HCO3-的實(shí)際含量，平均為24mmol/L，反應(yīng)代謝性成分的含量，也受呼吸性成分影響。S.B.指在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿中HCO3-的含量，反應(yīng)代謝性成分的指標(biāo)，不受呼吸性影響。93第三章外科病人的體液失調(diào)血?dú)夥治黾夹g(shù)指標(biāo)：（四）緩沖堿（B.B）全血B.B.指血液中所含緩沖

31、堿的總和，包括血漿和紅細(xì)胞中的HCO3-、Hb、Pr和HPO42-，受血紅蛋白量的影響，屬于血液代謝成分的指標(biāo)。血漿B.B.只包括血漿中HCO3-、Pr和HPO42-，不受血紅蛋白量的影響，會(huì)受到呼吸性成分的影響。94第三章外科病人的體液失調(diào)血?dú)夥治黾夹g(shù)指標(biāo)：（五）堿剩余（B.E）在標(biāo)準(zhǔn)條件下用酸或堿滴定全血至pH為7.4時(shí)所需的酸和堿量，代謝性成分的指標(biāo)。正常值-3+3mmol/L。若用酸滴定使血液pH達(dá)到7.4，則有堿剩余，用正值表示。若用堿滴定，則有酸剩余，用負(fù)值表示。95第三章外科病人的體液失調(diào)酸堿平衡調(diào)節(jié)：（五）堿剩余（B.E） 體內(nèi)不斷產(chǎn)酸或產(chǎn)堿，H濃度經(jīng)常變化調(diào)節(jié)途徑血液緩沖體系

32、肺腎細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移96第三章外科病人的體液失調(diào)血液緩沖體系：碳酸氫鹽系統(tǒng):最重要，只要HCO3- /H2CO3維持在20/1, PH值就可維持正常磷酸氫鹽系統(tǒng)血紅蛋白系統(tǒng)等97第三章外科病人的體液失調(diào)98第三章外科病人的體液失調(diào)酸堿失調(diào)：定義：酸性或堿物質(zhì)增多或減少PH維持正常：代償性酸堿失調(diào)或酸堿過(guò)多PH超出正常：失償性酸堿失調(diào)類(lèi)型 原發(fā)于HCO3-：代酸 原發(fā)于HCO3-：代堿 原發(fā)于H2CO3：呼酸 原發(fā)于H2CO3：呼堿 以上兩種存在稱(chēng)混合性酸堿失調(diào)如呼酸合并代堿99第三章外科病人的體液失調(diào) 一、代謝性酸中毒主要是由于體內(nèi)HCO3- 減少；HCO3-/H2CO3的比值20/1；PH7.

33、35；臨床最常見(jiàn)的酸堿失調(diào)。100第三章外科病人的體液失調(diào)病因：堿性物質(zhì)丟失過(guò)多：消化液丟失：腹瀉，腸瘺藥物 如:碳酸酐酶抑制劑，腎小管排H+及重吸收HCO3-腎功能不全 ：排H 吸HCO3-酸性物質(zhì)過(guò)多有機(jī)酸形成過(guò)多：休克；糖尿病酸中毒使用酸性藥物過(guò)多:如NH4Cl，鹽酸101第三章外科病人的體液失調(diào)陰離子間隙=Na+-(HCO3-+Cl-)=812mmol/LHCO3 -或HCl陰離子間隙正常硫酸、磷酸或其它有機(jī)酸陰離子間隙增加。102第三章外科病人的體液失調(diào)病理生理：1個(gè)等式： H2CO3 HCO3- + H+1個(gè)目標(biāo)： HCO3-/H2CO3 =20/1，H正常4個(gè)途徑：血液緩沖體系

34、肺腎 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)移103第三章外科病人的體液失調(diào)代酸（ HCO3-）的調(diào)節(jié)：H2CO3 HCO3- + H+向右呼吸CO2排出 H2CO3 腎：HCO3-回吸收、排H+細(xì)胞膜： H+移入細(xì)胞，K+移出細(xì)胞高鉀 HCO3-/H2CO3=20/1：代償性代酸 HCO3-/H2CO3=20/1：失代償性代酸104第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：呼吸深快、通氣量增加。面部潮紅，心率加快，血壓降低。心肌收縮力和周?chē)軐?duì)兒茶酚胺的敏感性降低。肌張力降低，腱反射減退?；?yàn)結(jié)果改變。105第三章外科病人的體液失調(diào)診斷：病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查失代償：pH值和HCO3-明顯下降，PCO2正常部分代償： p

35、H值、HCO3- 和PCO2均有一定程度的降低106第三章外科病人的體液失調(diào)治療：1.治療原發(fā)?。ㄊ孜唬?. 糾酸輕度：擴(kuò)容后可自行糾正重度：堿性藥（5%NaHCO3 100-250ml）3.預(yù)防低鉀：糾酸后發(fā)生4.預(yù)防低鈣：糾酸后離子化 低鈣抽搐者：補(bǔ)鈣107第三章外科病人的體液失調(diào)補(bǔ)堿原則：A.邊治療邊觀(guān)察, 寧酸勿堿。B.糾酸后出現(xiàn)低鈣時(shí)要及時(shí)補(bǔ)鈣。 C.糾酸可使K+移入細(xì)胞,引起低鉀,當(dāng)擴(kuò)充容量尿量達(dá)40ml/H后,及時(shí)補(bǔ)鉀。D.所需HCO3-的量(mmol)=HCO3-正常值(mmol/L)- HCO3-的測(cè)得值(mmol/L) 體重（Kg）0.4。E.一半在24小時(shí)內(nèi)輸完，以后再?zèng)Q

36、定是否繼續(xù)輸剩下的量。108第三章外科病人的體液失調(diào) 二、代謝性堿中毒病因：胃液?jiǎn)适н^(guò)多：大量嘔吐堿性物質(zhì)攝入過(guò)多：長(zhǎng)期服用堿性藥物，大量輸入庫(kù)血缺鉀：長(zhǎng)期進(jìn)食不足或者消化液大量丟失利尿劑使用：速尿109第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：呼吸淺漫精神癥狀常有低鉀和脫水的臨床表現(xiàn)化驗(yàn)和血?dú)夥治?10第三章外科病人的體液失調(diào)血?dú)夥治觯篜HHCO3- PCO2正常111第三章外科病人的體液失調(diào)治療：關(guān)鍵是去除病因，治療原發(fā)病必要時(shí)補(bǔ)充鹽酸精氨酸 計(jì)算公式： 需補(bǔ)給的酸量（mmol）= （測(cè)得的SB或CO2CP正常的SB或CO2CP）體重（kg）0.2注意低鉀的糾正 112第三章外科病人的體液失調(diào) 三

37、、呼吸性酸中毒概念：指肺泡通氣功能減弱，不能充分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。病因：全麻過(guò)深，鎮(zhèn)靜藥過(guò)量，心跳驟 停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。通氣不足 急性高碳酸血癥；換氣功能障礙、肺泡通氣-灌注比例失調(diào)高碳酸血癥。113第三章外科病人的體液失調(diào)體內(nèi)調(diào)節(jié)：腎：碳酸酐酶、谷氨酰酶 H+ 、 NH3 H+NH3 NH4+， H+排出 NaHCO3吸收緩沖系統(tǒng)H2CO3+Na2HPO4 NaHCO3+NaH2PO4K+由細(xì)胞內(nèi)移出，H+移入細(xì)胞內(nèi)，可改善酸中毒肺不能起到代償作用114第三章外科病人的體液失調(diào)臨床表現(xiàn)：呼吸困難癥狀：胸悶、呼吸困難、紫紺神志變化:嚴(yán)重時(shí)血壓下降、譫妄、昏迷心血管系統(tǒng)改變:腦缺氧時(shí)致腦水腫、腦疝、呼吸停止化驗(yàn)和血?dú)夥治?pH