1、良性陣發(fā)性體位性眩暈的診斷與精選課件良性陣發(fā)性體位性眩暈的診斷與精選課件內(nèi)容 眩暈的定義 半規(guī)管的解剖與生理 BPPV的歷史 發(fā)病機(jī)制 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn) 診斷 治療內(nèi)容 眩暈的定義眩暈定義 空間定位覺障礙時產(chǎn)生的一種主觀性感覺紊亂 （幻覺或錯覺） 人體與周圍環(huán)境之間的相互空間關(guān)系在皮層感 覺中樞的反映失真 自身或外環(huán)境的運動性錯覺眩暈定義 空間定位覺障礙時產(chǎn)生的一種主觀性感覺紊亂眩暈的臨床解剖與生理機(jī)制 平衡三聯(lián)：平衡功能的三個重要環(huán)節(jié)。人 體在空間的平衡由視覺、本體感受器及前 庭分析器的相互配合維持，而前庭系統(tǒng)起 主導(dǎo)作用。雖然視覺和本體感覺參與維持 正常的空間位象，當(dāng)視覺和本體感受器的

2、功能不良，病人就可以失去平衡，但是它 們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起 病理性眩暈的主要病因。眩暈的臨床解剖與生理機(jī)制 平衡三聯(lián)：平衡功能的三個重要環(huán)眩暈的產(chǎn)生機(jī)制： 生理性或病理性的因素使傳導(dǎo)到中樞的前庭 覺、視覺和本體覺三者產(chǎn)生沖突，或雙側(cè)前庭覺失平衡，導(dǎo)致中樞整合障礙，不能維持正常的自身或外環(huán)境的空間位象，產(chǎn)生運動性錯覺，主觀感受眩暈，客觀表現(xiàn)為平衡障礙。 眩暈的產(chǎn)生機(jī)制：眩暈的伴隨癥狀眩暈的伴隨癥狀Vestibular and Cochlear Sensory Organs前庭感受器Vestibular and Cochlear SensorThe Receptor Apparat

3、usesThe Receptor ApparatusesThe Sensory EpitheliumThe Sensory EpitheliumOtoconia Rocks in our HeadOtoconia Rocks in our Head前庭反射和眼震顫前庭反射和眼震顫眼球震顫眼球震顫前庭功能的三定律前庭功能的三定律良性位置性眩暈（BPPV）定義：以頭位改變誘發(fā)的短暫性眩暈發(fā)作為主要表現(xiàn)的內(nèi)耳半規(guī)管疾病機(jī)理：是由變性，脫落，濃聚的耳石在半規(guī)管內(nèi)流動或附著在壺腹嵴，伴隨頭位變化，刺激平衡感受器引起癥狀。診斷： DixHallpike Test ， Roll Test治療： Epley

4、Maneuver， Semont Maneuver BBQ 360 Roll Brandt-Daroff Exercises良性位置性眩暈（BPPV）定義：以頭位改變誘發(fā)的短暫性眩暈發(fā)歷史該病于1897年和1921年分別由Adlerh和Barany首先描述 Brny于年首先描述本癥: The attacks only appeared when she lay on her right side. When she did this, there appeared a strong rotatory nystagmus to the right. The attack lasted about

5、 thirty seconds and was accompanied by violent vertigo and nausea. If, immediately after the cessation of these symptoms, the head was again turned to the right, no attack occurred, and in order to evoke a new attack in this way, the patient had to lie for some time on her back or on her left side.

6、Brny R. Diagnose von Krankheitserschernungen in Bereiche des Otolithenapparates.Acta Otolaryngol (Stockh) 1921;2:434-7.歷史該病于1897年和1921年分別由Adlerh和Bara歷史然而，至1952年Dix和Hallpike才提出良性發(fā)作性位置性眩暈（Benign Paroxysmal Positional Vertigo）這一病名。該術(shù)語描述了此病的特征，由之產(chǎn)生的經(jīng)典的位置試驗至今仍適用。In 1962, Dr Harold Schuknecht proposed the

7、cupulolithiasis (heavy cupula) theory as an explanation for BPPV. In 1980 Epley published his canalithiasis theory Parnes and McClure于1992年首先于活體證實半規(guī)管內(nèi)的游離漂浮微粒物歷史半規(guī)管內(nèi)的耳石半規(guī)管內(nèi)的耳石BPPV的發(fā)病機(jī)制嵴帽沉石病理論Cupulolithiasis theory 1962年，Dr Harold Schuknecht 提出了嵴帽結(jié)石病學(xué)說解釋BPPV。通過顯微照片，他發(fā)現(xiàn)嗜堿性的顆粒物附著在壺腹帽上，他推測后半規(guī)管因這些異常的高密度顆粒

8、附著或碰撞壺腹帽而改變了其對重力的敏感性，猶如重物黏附在壺腹帽頂端。額外的重量使得壺腹帽不穩(wěn)定，難以保持其自然的位置。當(dāng)體位改變時使壺腹帽更易偏曲，而一旦體位恢復(fù)顆粒也會使之難以復(fù)位。由之產(chǎn)生的異常沖動誘發(fā)眩暈和眼球震顫。BPPV的發(fā)病機(jī)制嵴帽沉石病理論Cupulolithiasi良性陣發(fā)性體位性眩暈的診斷與精選課件半規(guī)管耳石癥理論Canalithiasis theory為被廣泛接受的BPPV病理生理學(xué)學(xué)說 正常耳石（碳酸鈣顆粒）附著于橢圓囊和球囊的 膜上 橢圓囊連接著半規(guī)管 耳石自橢圓囊移位入后半規(guī)管（3條半規(guī)管中其位置最低） 頭位相對于重力變化時引起游離耳石沿重力方 向在半規(guī)管內(nèi)移動 耳石

9、移動帶動內(nèi)淋巴液流動刺激受累半規(guī)管壺 腹帽的毛細(xì)胞引起眩暈半規(guī)管耳石癥理論Canalithiasis theory為被Depiction of canalithiasis of the posterior canal and cupulolithiasis of the lateral canalDepiction of canalithiasis of 流行病學(xué) BPPV是前庭系統(tǒng)最常見的病癥。 據(jù)Mizukoshi 和 colleagues統(tǒng)計在日本年發(fā)病率為十萬分之10.717.3，然而，這似乎被低估，因為大部分BPPV病例于數(shù)月內(nèi)自發(fā)緩解。許多研究提示女性發(fā)病率較高，但年輕病例和創(chuàng)傷后

10、BPPV發(fā)病率兩性相同。 起病年齡最常見于5080歲。中年以上發(fā)病危險增加，一項居于中老年人有關(guān)不平衡感的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，9%的有未被認(rèn)識的BPPV。 BPPV最常累及單一半規(guī)管，通常為后半規(guī)管，但可同時累及同側(cè)內(nèi)耳的后半規(guī)管和外側(cè)半規(guī)管。手法復(fù)位后，后半規(guī)管BPPV可轉(zhuǎn)變?yōu)橥鈧?cè)半規(guī)管BPPV。頭部外傷是雙側(cè)后半規(guī)管BPPV的最常見原因。流行病學(xué) BPPV是前庭系統(tǒng)最常見的病癥。BPPVD的年齡分布BPPVD的年齡分布BPPV的病因多數(shù)情況下，BPPV孤立出現(xiàn)，稱原發(fā)性或特發(fā) 性BPPV。該型占5070%。 前庭器變性與血供障礙 繼發(fā)性BPPV最常見的原因是頭部外傷，占所有病例的717%。 病毒性神

11、經(jīng)迷路炎或稱前庭神經(jīng)元炎占BPPV的15%。 頭部及耳科手術(shù) Mnire病也與BPPV明顯相關(guān) 最近有學(xué)者認(rèn)為偏頭痛與BPPV密切相關(guān)BPPV的病因多數(shù)情況下，BPPV孤立出現(xiàn)，稱原發(fā)性或特發(fā)BPPV的臨床表現(xiàn)由某一頭位或運動誘發(fā)突發(fā)的水平或垂直或兩者兼有的嚴(yán)重眩暈常見的運動包括在床上翻身，引頸抬頭或朝前低頭 通?？筛鶕?jù)誘發(fā)發(fā)作的運動方向判定受累耳典型的眩暈持續(xù)不超過30秒 然而，部分病人過度評價發(fā)作期達(dá)數(shù)分鐘。造 成這差異的原因包括對嚴(yán)重伴隨惡心的眩暈的 恐懼、隨發(fā)作后的平衡不穩(wěn) 眩暈發(fā)作斷續(xù)出現(xiàn)BPPV的臨床表現(xiàn)由某一頭位或運動誘發(fā)突發(fā)的水平或垂直或兩者臨床表現(xiàn)許多病人訴說頭昏、惡心、不穩(wěn)

12、，嚴(yán)重者對頭部各方向的運動敏感。 許多病人還變得極端焦慮有的擔(dān)心這些癥狀也許為潛在疾病的不祥征兆，如 腦瘤。 有的病人因癥狀造成嚴(yán)重不適而竭力避免可能誘發(fā) 眩暈的特別運動。許多病人甚至覺察不到癥狀已消失，也因為此因有 的病人長時間得不到任何治療。 BPPV可以是自限性、復(fù)發(fā)性或慢性的臨床表現(xiàn)許多病人訴說頭昏、惡心、不穩(wěn)，嚴(yán)重者對頭部各方向的運臨床表現(xiàn)恰如其名，BPPV通常為良性 然而，在特定的情況下可具危險性。例如：一位病人站在梯上向上看，突然眩暈、失去平 衡，有跌落致傷的風(fēng)險。同樣在水下的潛水員可因劇烈眩暈而分不清方向。需 頭部運動的重型機(jī)械操作者應(yīng)特別注意。大部分人可安全駕駛自己的汽車，只

13、要其檢查盲區(qū)時 小心不向后轉(zhuǎn)頭。 大多無惡心、嘔吐無聽力減退和耳鳴臨床表現(xiàn)恰如其名，BPPV通常為良性 BPPV的診斷Diagnostic manoeuvres1952年, Dix和Hallpike首次描述了應(yīng)用手法診斷后半管良性陣發(fā)性體位性眩暈。 故稱Dix-Hallpike manoeuvr (test),也稱為Barany檢查或Nylen-Barany檢查。BPPV的診斷Diagnostic manoeuvres1Diagnostic manoeuvres 如圖6所示，病人初始坐于體位A，然后躺至體位B，病人 睜眼以觀察眼球震顫。 頭放低后，典型的眼球震顫發(fā)生有短暫潛伏期（15秒），持續(xù)

14、 時間有限（典型者30秒）。 眼球于中間（自然）位，眼球震顫有輕微的垂直成分，快相向上，明顯的扭轉(zhuǎn)成分，快相為眼球上極跳向受累（下）耳。 當(dāng)病人坐起時眼球震顫方向相反，重復(fù)試驗后眼球震顫 將疲勞。 隨眼球震顫出現(xiàn)，病人描述眩暈，強(qiáng)度與眼球震顫反應(yīng) 平行。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，兩側(cè)的后半規(guī)管要分別檢查，右側(cè)頭轉(zhuǎn)向 右側(cè)，而左側(cè)頭轉(zhuǎn)向左側(cè)。Diagnostic manoeuvres 如圖6所示，病DixHallpike 手法（右側(cè)）病人取坐位（坐于相當(dāng)于仰臥時頭伸出檢查臺上緣的位置）。頭轉(zhuǎn)向被檢查一側(cè)45（位置A）。DixHallpike 手法（右側(cè)）病人取坐位（坐于相當(dāng)于DixHallpike 手法（右側(cè)

15、）病人迅速躺至仰臥位，頭過伸至水平面下30（位置B）。病人頭部保持該位，檢查者觀察病人的眼球是否有眼球震顫。此法檢查右側(cè)。醫(yī)師預(yù)期看到快相逆時針的眼球震顫。接下來完成手法，病人回至坐位（體位A），觀察到相反的眼球震顫，即快相為順時針。DixHallpike 手法（右側(cè)）病人迅速躺至仰臥位，頭Diagnostic manoeuvresDiagnostic manoeuvres良性陣發(fā)性體位性眩暈的診斷與精選課件根據(jù)向右DixHallpike檢查眼震方向判斷受累半規(guī)管根據(jù)向右DixHallpike檢查眼震方向判斷受累半規(guī)管水平半規(guī)管檢查（roll-test） 檢查側(cè)半規(guī)管BPPV時，病人取仰臥位，

16、然后迅速將頭部（包括身體）轉(zhuǎn)向被檢側(cè)，大部分病人可觀察到向地性的（快相朝低位耳）純粹水平性眼球震顫，但27%的病人為背地的（朝上位耳）。 與后半規(guī)管BPPV的垂直扭轉(zhuǎn)眼球震顫比較，該水平眼球震顫潛伏期較短、較劇烈、不易疲勞。 兩側(cè)都檢查時，眼球震顫的方向與轉(zhuǎn)動匹配，引起最明顯眼球震顫通常有助于確定病變側(cè)及發(fā)病機(jī)制（見表1）水平半規(guī)管檢查（roll-test） 檢查側(cè)半規(guī)管BPPV水平半規(guī)管BPPV的定側(cè)水平半規(guī)管BPPV的定側(cè)不同半規(guī)管BPPV比較不同半規(guī)管BPPV比較BPPV的診斷病史和位置試驗觀察眼球是BPPV的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。通常不需要輔助檢查。因為眼震電圖（ENG）不能記錄扭轉(zhuǎn)性眼球震顫，

17、對BPPV 診斷幫助不大。視頻圖象檢查考慮到手法試驗中直接觀察眼球，但是三維眼球運動分析于臨床中并非常用。旋轉(zhuǎn)椅試驗和姿勢描記術(shù)對該疾患并無作用。不必要CT或MRI檢查，除非要判定不典型或異乎尋常的特征。BPPV的診斷病史和位置試驗觀察眼球是BPPV的診斷金標(biāo)準(zhǔn)。About Dr. John M. EpleySince founding the PORTLAND OTOLOGIC CLINIC in 1975, Dr. John Epley has become internationally known in the field of otology and neuro-otology. B

18、y and large, his contributions have resulted in less invasive, less risky and more effective management of vestibular disorders.About Dr. John M. EpleySince f耳石復(fù)位法 canalith repositioning procedure（Epley manoeuvre）雖然Epley傳授其技術(shù)已多年，但其“耳 石復(fù)位法” (CRP)的首次報道于1992年。 這一高效的Epley手法操作時病人不要折騰。病人的頭部連續(xù)運動5個體位，機(jī)械震動顱骨

19、已被常規(guī)使用。 Epley假設(shè)其過程耳石碎片能在重力的作 用下從后半規(guī)管進(jìn)入橢圓囊，而今大多 數(shù)臨床學(xué)者應(yīng)用改良的CRP。耳石復(fù)位法 canalith repositioning pEpley ManeuverEpley ManeuverEpley ManeuverRotate 45 degrees contralateralEpley ManeuverRotate 45 degEpley ManeuverHead and body rotated to 135 degrees from supineEpley ManeuverHead and body rEpley ManeuverKeep

20、 head turn and to sittingTurn forward chin down 20 degreesEpley ManeuverKeep head turn外側(cè)半規(guī)管BPPV復(fù)位技術(shù)Epley描述了“滾筒”手法，其從仰臥位至仰臥位，保持外側(cè)半規(guī)管垂直于地面，滾動病人360。病人自患耳90開始轉(zhuǎn)動，逐漸轉(zhuǎn)至 動作完成。這樣微粒物就能自受累的半規(guī)管移 動進(jìn)入橢圓囊。對于少數(shù)敏感的病人，Lempert 和Tiel-Wilck提出“長滾動手法”，開始時病人頭部充分轉(zhuǎn)向患耳，然后快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)90，繼續(xù)轉(zhuǎn)至 270，每個體位保持1分鐘。該研究只有兩個病人，但眩暈都完全緩解。外側(cè)半規(guī)管BPPV復(fù)位技術(shù)Epley描述了“滾筒”手法，其從“滾筒”法/barbecue“滾筒”法/barbecue釋放手法Liberatory manoeuvre（嵴帽沉石癥） 居于嵴帽沉石病理論，Semont等于1988年提出“釋放手法” ，又稱Semont maneuver 一系列頭部位置的快速變化會祛除沉積于壺腹