1、胃切除術(shù)后功能性胃排空障礙30例分析【關(guān)鍵詞】胃切除術(shù)胃排空功能性胃排空障礙funtinaldelayedgastrieptying,FDGE，又稱胃癱，是腹部手術(shù)后，特別是胃手術(shù)后常見的并發(fā)癥，處理較棘手。正確地診斷和治療FDGE，可以減輕患者的痛苦，縮短病程，防止盲目再手術(shù)。我院近年來診治FDGE30例，總結(jié)報道如下。1資料與方法1.1一般資料我院1999年1月2022年10月共進(jìn)展胃切除手術(shù)495例，發(fā)生FDGE30例。其中男25例，女5例。年齡4382歲，平均年齡65.5歲。胃病病程3個月4年。22例發(fā)生于胃癌根治術(shù)后，8例發(fā)生于胃十二指腸潰瘍行胃大部切除術(shù)后，其中近端切除4例，遠(yuǎn)端切

2、除26例。遠(yuǎn)端切除6例行畢式吻合，20例行畢式吻合。30例發(fā)生FDGE的患者中，25例發(fā)生于術(shù)后47d，4例發(fā)生于術(shù)后1421d，1例發(fā)生于術(shù)后3月。1.2臨床表現(xiàn)和體格檢查主要表現(xiàn)為上腹飽脹不適、惡心嘔吐及頑固性呃逆，疼痛不明顯，進(jìn)食后嘔吐大量胃內(nèi)容物，可含有膽汁。嘔吐后腹脹病癥暫時緩解。胃腸減壓引流量8002000L/d。體格檢查發(fā)現(xiàn)上腹部飽滿，輕度壓痛，有振水音，大局部患者腸鳴音減弱。血鉀、血氯濃度多降低。X線鋇餐或碘劑造影檢查見胃蠕動欠佳或無蠕動，鋇劑或造影劑數(shù)小時前方可通過吻合口。胃鏡檢查見胃擴(kuò)張，蠕動差，吻合口通暢，有輕度炎性水腫。1.3影像學(xué)表現(xiàn)所有患者發(fā)生胃排空障礙病癥后，均于

3、手術(shù)7d行上消化道稀鋇或泛影葡胺X線造影檢查，造影劑口服或經(jīng)胃管注入。發(fā)現(xiàn)14例造影劑在胃內(nèi)停留超過6h，胃壁無明顯蠕動；11例經(jīng)變換體位，腹壁外劍突下加壓按摩等，能進(jìn)入空腸少許，但胃壁收縮、蠕動微弱；5例造影劑很快進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸但量較小，胃壁收縮蠕動較差。14例在術(shù)后10d內(nèi)進(jìn)展胃鏡檢查，見吻合口有不同程度的水腫，但均能通過胃鏡，不存在機(jī)械性腸梗阻。1.4治療措施所有患者給予禁食、胃腸減壓，每天用3%溫鹽水洗胃，并抽空胃內(nèi)容物；靜脈輸液，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，補(bǔ)充微量元素及維生素，特別注意補(bǔ)充鉀；供應(yīng)足夠熱量。局部患者加用促胃腸動力藥物，治療有效的判斷標(biāo)準(zhǔn)是：其他治療措施不變時，加用促胃腸動力

4、藥物3d，胃液引流明顯減少，或停頓胃腸減壓無嘔吐病癥。2結(jié)果6例給予250g紅霉素靜脈滴入，每6h1次，連用35d，無明顯效果；12例胃鏡置營養(yǎng)管入吻合口遠(yuǎn)端，小腸灌入嗎丁啉、莫沙比利，其中7例肌肉注射新斯的明0.5g，每6h1次，連用5d，6例恢復(fù)，1例未見緩解，5例聯(lián)用紅霉素靜脈滴入，250g，每天2次，連用35d，均順利恢復(fù)。經(jīng)過嚴(yán)格非手術(shù)治療，10d內(nèi)嘔吐、上腹飽脹等病癥消失，胃腸減壓引流小于500L/d，能進(jìn)食者5例；1015d上述病癥消失，能進(jìn)食者11例；1620d上述病癥消失，能進(jìn)食者7例；2128d上述病癥消失，能進(jìn)食者3例；28d以上病癥消失，能進(jìn)食者4例。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.l

5、l.3討論FDGE多見于胃切除手術(shù)后，國內(nèi)報道發(fā)病率為0.6%7%1，國外報道5%10%2，我院495例胃切除術(shù)患者中30例出現(xiàn)FDGE，發(fā)生率為6%，與文獻(xiàn)報道相近。各種腹部手術(shù)，特別是胃的手術(shù)，改變了正常神經(jīng)激素和肌源性因素對胃排空的調(diào)控，引起胃排空障礙，發(fā)生以胃輸出道非機(jī)械性梗阻為主要征象的胃動力紊亂綜合征，即FDGE。據(jù)文獻(xiàn)報道FDGE可能的原因有多種，如精神因素、輸出袢痙攣、吻合口水腫、低蛋白血癥、飲食構(gòu)造改變及變態(tài)反響、長期應(yīng)用抑制胃腸運動的藥物、大網(wǎng)膜及吻合口周圍團(tuán)塊粘連等3-4。目前認(rèn)為FDGE的主要發(fā)病機(jī)制有以下4個方面：1手術(shù)激活交感神經(jīng)，通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制

6、胃動力，通過交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺直接與胃腸平滑肌細(xì)胞膜上的、受體結(jié)合，阻止胃腸平滑肌中的副交感神經(jīng)釋放乙酰膽堿，從而抑制胃的肌電活動，延遲胃的排空5。2手術(shù)過程中損傷迷走神經(jīng)，影響胃腸動力。3手術(shù)損傷了胃的完好性，導(dǎo)致胃排空障礙。4手術(shù)導(dǎo)致胃腸道激素的分泌和調(diào)節(jié)紊亂，影響胃動力。患者假設(shè)于拔除胃管進(jìn)流質(zhì)或由流質(zhì)改為半流質(zhì)飲食時出現(xiàn)上腹部飽脹不適，嘔吐大量胃內(nèi)容物，胃腸減壓抽出大量胃液，體格檢查發(fā)現(xiàn)上腹飽滿、輕壓痛、有振水音，應(yīng)考慮存在FDGE的可能，但要排除胃流出道機(jī)械性梗阻。最常采用的檢查方法是胃鏡和X線鋇餐或造影，但應(yīng)在手術(shù)10d以后進(jìn)展。此時內(nèi)鏡醫(yī)師操作要輕柔，不可注入太多的氣體，以

7、免吻合口破裂。診斷FDGE應(yīng)符合以下條件：1經(jīng)1項或多項檢查提示無胃流出道機(jī)械性梗阻；2胃引流量800L/d并且持續(xù)時間10d；3無明顯水電解質(zhì)酸堿失衡；4無引起FDGE的根底疾病，如糖尿病等；5無應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史，如嗎啡等。治療FDGE以非手術(shù)為主。1心理治療是基矗應(yīng)耐心向患者及其家屬解釋，消除緊張情緒，克制恐懼心理，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。假設(shè)患者精神高度緊張，迷走神經(jīng)處于抑制狀態(tài)，病癥不易恢復(fù)。2營養(yǎng)支持是關(guān)鍵。嚴(yán)格禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、高滲鹽水或普魯卡因洗胃，以減輕胃黏膜和吻合口水腫。補(bǔ)充液體量，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。給予TPN，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素、微量元素、電

8、解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)細(xì)胞功能，使胃腸道得到較好的休息，促進(jìn)胃腸平滑肌功能的恢復(fù)。在FDGE的初期，盡早使用TPN提供營養(yǎng)支持，對恢復(fù)胃壁功能，阻止惡性循環(huán)有明顯的作用。3應(yīng)用藥物治療。嗎丁啉：直接作用于胃壁，增強(qiáng)胃動力，促進(jìn)胃的排空，每次10g從胃管注入，68h1次。胃復(fù)安：作用于平滑肌，促進(jìn)胃的排空，減少胃酸返流。新斯的明：0.51.0g肌肉注射。莫沙必利：促進(jìn)膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿，促進(jìn)平滑肌收縮，促進(jìn)胃的排空和胃腸協(xié)調(diào)運動，510g每68h從胃管注入。紅霉素：有胃動素樣作用，能引起胃平滑肌細(xì)胞強(qiáng)烈收縮，加快胃排空和胃腸協(xié)調(diào)運動，對治療FDGE有較好效果，長期使用無耐藥性，每次250

9、g靜脈滴入，每天2次6。4不宜手術(shù)治療。過早手術(shù)探查往往不能發(fā)現(xiàn)梗阻因素，反而使患者受到不必要的損傷，加重?zé)o張力殘胃的排空障礙。治療FDGE持續(xù)的時間較長，通常為20d左右，最長者可達(dá)63d。因此醫(yī)生必須有充分的耐心和信心。FDGE的恢復(fù)常突然發(fā)生，12d內(nèi)胃引流量明顯減少，即可拔除胃管。另外有學(xué)者認(rèn)為溫針灸、中藥胃癱安、安裝起博器等治療，對FDGE的恢復(fù)也有較好的療效7?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1陳濤，田伏洲，周慶賢.胃大部切除術(shù)后殘胃功能性排空障礙12例診治分析J.中國普外根底與臨床雜志，2002，91：43.2SuersGE,HkingP.PreperativetilitydisrdersfthestahJ.SurglinNrthA,1992,723:467.3魏文，童仕倫，姚峰，等.胃大部切除術(shù)后功能性排空障礙的處理J.臨床外科雜志，2001，91：40.4程波.胃術(shù)后排空障礙的診斷與處理J.腹部外科，2022，162：113.5蔡一亭，秦新裕.根治性胃大部切除術(shù)后胃癱15例臨床分析J.中國實用外科雜志，1999，196：338.6hadaS,SathY,KaateS,etal.L-dseerythryinreduesdelayedgastrieptyingandiprvesgastritilityafterBillrthIpylrus-pre