1、二類指標準入指標、綜合管理一規(guī)模與資源編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果1醫(yī)院核定 床位數(shù)應同時到達以下標準：核定床位數(shù)三級甲等 800X 三級乙等 600X 二級甲等 280 X 二級乙等 120 X床位使用率：三級醫(yī)院：90105% 二級醫(yī)院：85105%查衛(wèi)生行政部門有效文件查前一年醫(yī)院統(tǒng)計報表床位使用率按實際開放床位數(shù)計算檢查說明：查醫(yī)院報表、不包括臨時加床核定床位：X開放床位：X床位使用率：%2主要?？?床位數(shù)內(nèi)科、 外科指一級學科床位相加占醫(yī)院總床位百分比： 三級甲等 50%三級乙等 55%二級甲等 60%二級乙等 65%現(xiàn)場檢查、查看醫(yī)院文件檢查說明：主要專科內(nèi)科、外科床位數(shù)：

2、指衛(wèi)生部？醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書？中診療科目表一級、 二級、三級診療科 目內(nèi)科：%夕卜科：%編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果3重癥醫(yī)學科床位數(shù)占醫(yī)院核定床位數(shù)的百分比： 三級甲等2.5% 三級乙等2.2% 二級甲等2.0% 二級乙等1.5%評審前一年醫(yī)院業(yè)務報表實地考察中心監(jiān)護室、獨立設科的重癥監(jiān)護 病房檢查說明：重癥醫(yī)學科床位數(shù) ：指中心監(jiān) 護室、獨立設科的監(jiān)護病區(qū)，不包括急診監(jiān) 護室EICU、心臟監(jiān)護室CCU及普通 病區(qū)內(nèi)的監(jiān)護床查醫(yī)院報表、不包括臨時 加床重癥醫(yī)學科床位數(shù)：X4急診科床位數(shù)搶救床位占核定床位數(shù)的百分比含EICU：三級甲等1.5%, EICU不少于6X三級乙等1.2

3、%, EICU不少于3X二級醫(yī)院1.0%急診床位數(shù)（含留觀和急診病房床位數(shù)）占核定床位數(shù)的百分比2.0%評審前一年醫(yī)院業(yè)務報表實地考察急診科檢查說明：急診科床位數(shù)：查現(xiàn)場1急診搶救床含 EICU、醫(yī)院根據(jù)等級配備EICU床位2急診科床位含留觀和急診病房床位數(shù)搶救床位數(shù)含 EICU：XEICU床位數(shù)：X留觀+急診病房床位數(shù)：編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果5衛(wèi)技人員配備三級甲等：1床位：衛(wèi)技人員=1 : 1.25以上2床位：護理人員含合同制執(zhí)業(yè)護士，下同=1 : 0.65以上三級乙等：1床位：衛(wèi)技人員=1 : 1.15以上2床位：護理人員=1 : 0.6以上 二級醫(yī)院：1床位：衛(wèi)技人員=1

4、: 1以上2床位：護理人員=1 : 0.55以上評審前季度末人事報表實際開放與核定床位數(shù)不一致的，取咼位數(shù)評審前季度末人事報表實際開放與核定床位數(shù)不一致的，取咼位數(shù)檢查說明：隨機抽查10名護士、是否注冊 本院。當年的合同制護士來不及注冊的憑合 格成績單可計數(shù)，但須出具交納三金或五金 的證明材料1床位：衛(wèi)技人員=2床位：護理人員=3床位：中醫(yī)藥人員=6重要部門 護理人員 配備1病房護士與床位至少到達0.4: 1,其中三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理效勞示范病房到達0.45: 12ICU護士與床位比到達 2.5: 1,其中三級甲等醫(yī)院到達2.8: 13手術(shù)至護士與手術(shù)床(臺)比到達3: 14麻醉后恢復室護士與實際

5、開放恢復室床位比到達1: 2評審前季度末人事報表實際開放與核定床位數(shù)不一致的，取咼位數(shù)1病房護士：實際開放 床位=;示范病房護理人員比例= (2ICU護士：實際開放 床位=(3手術(shù)室護士：實際開 放手術(shù)床位=(4)麻醉后恢復室護士 ：實 際開放恢復室床位-編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果(1)查人事科檔案及資料(包括正式在編、在 聘職工和延聘人員。返聘和外聘人員不計。三級甲等三級乙等二級甲等二級乙等民營醫(yī)院全職外聘人員聘期在一年以上的急診科2A1A2B1B可計在內(nèi))(1急診科(2ICU(3內(nèi)科 外科(5婦產(chǎn)科(2)ICU1A2B1B1C2因本區(qū)域內(nèi)有婦產(chǎn)科、兒童醫(yī)院，而(3)內(nèi)科20A7A

6、1A 或 3B2B醫(yī)院未設科的，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，婦(4)外科16A7A1A 或 3B2B產(chǎn)科、兒科可不納入考核主要臨床(5)婦產(chǎn)科兒科(7)耳鼻喉科2A3A1A1A1A2B2B1B1C1B2C1C313項中允許有兩項不合格檢查說明：隨機抽查查衛(wèi)技人員本院執(zhí)業(yè)V注7科室衛(wèi)技 人員專業(yè) 技術(shù)職務 配備檢查說明： 隨機抽查查衛(wèi)技人員本院執(zhí)業(yè)注 冊證書和職稱證書。兒科 (7耳鼻喉科 (8口腔科 眼科 (10感染科 (11中醫(yī)科 (12麻醉科 (13護理部門(8) 口腔科1A2B1C1C1指醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表中的一(9)眼科1A2B1C1C級診療科目(10感染科1A2B2C1C2內(nèi)科包括：心內(nèi)

7、、呼吸、消化、神經(jīng)、(11)中醫(yī)科1A2B2C1C內(nèi)分泌、腎內(nèi)、血液、風濕、變態(tài)反響、老(12麻醉科1A3B1B1C年病、腫瘤內(nèi)科(13護理部門2A5B2C1C3外科包括：普外肝膽、甲乳、胃腸檢查結(jié)果填寫方法：主任醫(yī)護師為A，副主任醫(yī)護師為 B,主血管、腦外、胸外、骨科、泌尿、燒傷、整1治管醫(yī)護師為C形、肛腸、腫瘤人員專業(yè)技術(shù)職務配備到達上一等級要求 算達標編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果8主要二級 臨床?？?衛(wèi)技人員 專業(yè)技術(shù) 職務配備三級甲等 三級乙等二級甲等二級乙等(1心內(nèi)科4A 1A 1B1C(2呼吸科2A 1A 1B1C消化科2A 1A 1B1C(4神經(jīng)內(nèi)科2A 2B(5內(nèi)分泌科

8、1A 2B普外科4A 2A 1A1C(7心胸外科2A 2B(8神經(jīng)外科2A 1A 1B骨科4A 1A 1B1C(10泌尿外科2A 2B(11自選 1 2A 1A1B 1C(12自選 2 2A 1A1B 1C檢查結(jié)果填寫方法：主任醫(yī)護師為A，副主任醫(yī)護師為 B,主治管醫(yī)護師為 C(1)查人事科檔案及資料(包括正式在編、在 聘職工和延聘人員。返聘和外聘人員不計。 民營醫(yī)院全職外聘人員聘期在一年以上的 可計在內(nèi))29項達標為合格檢查說明：隨機抽查查衛(wèi)技人員本院執(zhí)業(yè)注 冊證書和職稱證書查評審前季度末人事檔案，隨機抽查查衛(wèi)技 人員本院執(zhí)業(yè)注冊證書和職稱證書人員專業(yè)技術(shù)職務配備到達上一等級要求 算達標(1

9、心內(nèi)科(2呼吸科(3消化科(4神經(jīng)內(nèi)科(5內(nèi)分泌科普外科(7心胸外科(8神經(jīng)外科骨科(10泌尿外科(11丨科(12丨科9主要醫(yī)技 科室衛(wèi)技 人員專業(yè) 技術(shù)職務 配備局部 三乙醫(yī)院 不能達標三級甲等 三級乙等二級甲等二級乙等(1放射科1A 2B 1B 1C(2超聲科1A 2B 2C 1C藥劑科1A 2B 2C 1C(4檢驗科1A 2B 2C 1C病理科1A 1B 2C(6輸血科 / 血庫1B 1B 1C 1C(7營養(yǎng)科1B 1B 1C 1C檢查結(jié)果填寫方法： 主任醫(yī)護、技師為A，副主任醫(yī)護、技師為B， 主治管醫(yī)護、技師為C隨機抽查查衛(wèi)技人員本院執(zhí)業(yè)注冊證書和 職稱證書查評審前季度末人事檔案，隨機

10、抽查查衛(wèi)技 人員本院執(zhí)業(yè)注冊證書和職稱證書人員專業(yè)技術(shù)職務配備到達上一等級要求 算達標(1放射科(2超聲科(3藥劑科檢驗科(5病理科(6輸血科/血庫(7營養(yǎng)科編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果10衛(wèi)技人員 學位數(shù)三級甲等：博士數(shù) 10碩士數(shù) 60三級乙等：碩士數(shù) 20評審前季度末人事花名冊抽查執(zhí)業(yè)注冊、學位證書檢查說明：查評審前季度末人事花名冊，逐 一核查博士、抽查10名碩士執(zhí)業(yè)注冊地點、 學位證書博士數(shù)：名碩士數(shù)：名11主要職能 科室三級醫(yī)院應設立：院辦、黨辦、監(jiān)察、人事、醫(yī)務、質(zhì)控、科教、門辦、護理、院感、公共衛(wèi) 生預防保健、醫(yī)保、信息、設備、財務、總務、保衛(wèi) 二級醫(yī)院應設立：院辦黨辦、

11、監(jiān)察、人事保衛(wèi)、醫(yī)務質(zhì)控、門辦醫(yī)保、護理、院 感、公共衛(wèi)生預防保健、信息、設備、財務、總務根據(jù)醫(yī)院實際情況功能相近的科室可以整合人事任命文件、現(xiàn)場查看符合口不符合口12主要臨床 科室三級醫(yī)院二級醫(yī)院現(xiàn)場查看，查醫(yī)院文件一級臨床?？圃O置： 符合口不符合口二級臨床?？圃O置： 符合口不符合口一級臨 床專科設急診科、ICU、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、 兒科、中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科、耳鼻喉科、 口腔科、眼科、皮膚科、精神衛(wèi)生科心 理衛(wèi)生門診、麻醉科、康復科、感染科設急診科、ICU二甲、 內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒 科、中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合 科、精神衛(wèi)生科心理衛(wèi) 生門診、麻醉科、感染 科二級臨 床?？苾?nèi)科：設心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)

12、科、消化內(nèi) 科、神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、三甲另 設其他3個以上?？疲?個以 上外科：設普外科、心胸外科、神經(jīng)外科、 骨科、泌尿外科，三甲另設其他 2 個以上?？疲乙粋€以上婦產(chǎn)科：設婦科、產(chǎn)科兒科：設2個以上?？浦嗅t(yī)科：設3個以上專科二級甲等內(nèi)、外科各設3 個二級學科或?qū)W組 中醫(yī)科：設2個以上專 科或?qū)W組編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果13主要醫(yī)技科室三級醫(yī)院：藥劑科、檢驗科、病理科、輸血科、放射科、超聲科、消毒供應室、營養(yǎng)科和心電圖室、腦電圖室、內(nèi)鏡室二級醫(yī)院：藥劑科、檢驗科、病理科二甲、輸血科血庫、放射科、超聲科、消毒供應室、營養(yǎng)科、心電圖室、內(nèi)鏡室、理療科現(xiàn)場查看符合口不符合口二功

13、能與任務醫(yī)、教、研三大主要功能已列入專題 編號評審內(nèi) 容準入標準檢查方法檢查結(jié)果14承擔援 夕卜、對口 支援等 醫(yī)療工 作根據(jù)衛(wèi)生行政部門下達任務，提供對口支援及保障，實施醫(yī)療資源共享查省、市醫(yī)政處證明文件，醫(yī)院文件或協(xié) 作協(xié)議、實施狀況符合口不符合口15傳染病報告實施傳染病網(wǎng)絡直報甲類傳染病零漏報乙類傳染病報告漏報率w1%4完成規(guī)定的專病專報任務查CDC傳染病報告卡報告結(jié)果通報和網(wǎng) 絡直報實施情況。(1符合口不符合口(2甲類傳染病漏報率：%(3乙類傳染病漏報率：%符合口 不符合口16感染性 疾病管 理發(fā)熱、腸道門診獨立設置、布局合理、運轉(zhuǎn)正?，F(xiàn)場查看符合口不符合口編號評審內(nèi) 容準入標準檢查方

14、法檢查結(jié)果17公共衛(wèi) 生任務1開設慢病高血壓病、糖尿病、精神疾病、骨質(zhì)疏松門診 2完成衛(wèi)生行政部門下達的公共衛(wèi)生任務1現(xiàn)場查看2查區(qū)域疾控中心評價報告檢查說明：高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松可 由?？崎T診兼，精神疾病門診需單列。尚 未配備精神?？漆t(yī)師的醫(yī)院，可有醫(yī)學背 景的醫(yī)務人員承擔心理咨詢門診1有口沒有口2符合口不符合口18安康教育（1）有專門的防保管理組織，安康教育有專人負責（2）醫(yī)院設固定的安康教育欄窗（3）提供安康處方1查負責部門和人員、教育資料底稿2現(xiàn)場查看3現(xiàn)場查看1有口沒有口2有口沒有口3有口沒有口19康復管理1開展運動、物理、作業(yè)等康復治療2對出院病人進展康復指導3對社區(qū)進展指導1

15、現(xiàn)場查看2抽查10份出院病歷醫(yī)囑3查相關(guān)記錄1有口沒有口2有口沒有口3有口沒有口20緊急救 援任務（1）承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置和災害事故的緊急救援任務（2）有突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急預案1省市衛(wèi)生行政部門提供資料2突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急預案（1）符合口不符合口有 口沒有口21院際會診按照？醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 ？執(zhí)行，不得推諉拖延查衛(wèi)生行政部門的有關(guān)記錄；查醫(yī)院會診登記檢查說明：查醫(yī)務科相關(guān)規(guī)定及操作原始 記錄符合口不符合口22扶貧助 困（1）有惠民措施（2）開展政府指定的其他扶貧工程（3）特殊人群便民效勞1查相關(guān)措施與設施2查相關(guān)文件與資料3現(xiàn)場查看檢查說明：查記錄：如春風行動、光明行

16、動、低保優(yōu)惠1符合口不符合口2符合口不符合口3有口沒有口編號評審內(nèi) 容準入標準檢查方法檢查結(jié)果23環(huán)境保護醫(yī)療廢棄物管理符合要求污水處理符合要求醫(yī)院廢氣排放符合要求1查廢棄物管理制度及措施，現(xiàn)場查 看2現(xiàn)場查看污水處理設施及監(jiān)測記錄3查食堂、鍋爐、燃燒爐等廢氣排放 監(jiān)測記錄1符合口不符合口2符合口不符合口3符合口不符合口三能力與效率編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果24年門急診人次三級甲等 70萬人次三級乙等 60萬人次二級甲等 20萬人次二級乙等 10萬人次評審上一年度醫(yī)院業(yè)務報表及財務報表年門急診人次：25年出院人次三級甲等 2.5萬人次 三級乙等 2萬人次 二級甲等 0.95萬人次 二

17、級乙等 0.3萬人次評審上一年度醫(yī)院業(yè)務報表及財務報表年出院人次：26手術(shù)類別四類含以上手術(shù)比例： 三級甲等 20% 三級乙等 12%三類含以上手術(shù)比例： 二級甲等 30% 二級乙等 20%查連續(xù)3個月的手術(shù)室或其他部門記錄單 或HIS系統(tǒng)。手術(shù)類別按96年分類，在96年分類中沒有的工 程按02年分類四類含以上手術(shù)比例：%三類含以上手術(shù)比例：%編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果27平均住院日三級醫(yī)院 12天二級醫(yī)院 10天評審前一年醫(yī)院業(yè)務報表干部、康復病房除 外平均住院日：天33國家、省、 市級學協(xié)會分 支機構(gòu)主 委數(shù)三級甲等：省級醫(yī)院 省級以上主委3名 市級醫(yī)院 市級以上主委3名三級乙等

18、：市級以上主委 2名查國豕、省、市學協(xié)會相關(guān)資料，全國的 副主委也可計入省級以上主委數(shù)： 市級以上主委數(shù)：四科研與教學編評審內(nèi)號容準入標準編評審內(nèi)號容準入標準檢查方法檢查結(jié)果編號評審內(nèi) 容準入標準檢查方法檢查結(jié)果34科研立項數(shù)三級甲等：廳局級以上 30項省級醫(yī)院至少國家級 1項，其它醫(yī)院至少省部級 3項三級乙等：廳局級以上 12項須有省部級1項以上二級甲等：廳局級1項或縣市、區(qū)級 5項 二級乙等：縣市、區(qū)級 2項按時驗收結(jié)題率80 %查評審前五年內(nèi)國家、 省、市、縣科技行政管理部門， 部、廳、 市級省級學協(xié)會 A類相當于廳局級工程任務書檢查說明：1工程負責人所在單位為第一排序的工程；子課題作為

19、下一 級工程統(tǒng)計。工程負責人調(diào)動仍按申報單位計2國家級是指國家科技部；省部級是指國家有關(guān)部委、省科 技廳；廳局級是指省級有關(guān)廳局、地市科技局；縣市、 區(qū)級是指地市衛(wèi)生局、縣市、區(qū)科技局3國家級1項=省部級3項=廳局級9項4省級學協(xié)會 A類相當于廳局級逐項核查評審期內(nèi)科研立項任務書、科技獎勵證書測算課題驗收結(jié)題率：評審期內(nèi)課題結(jié)題數(shù)/課題數(shù)國家級：項省部級：項廳局級：項縣市、區(qū)級：項驗收結(jié)題率：%35科技獎勵數(shù)三級甲等：廳局級以上 10項省級醫(yī)院至少省部級二等級1項，其他醫(yī)院至少省部級三等獎1項三級乙等：廳局級以上5項廳局級二等獎以上至少 1項二級甲等：廳局級1項或縣市、區(qū)級 2項二級乙等：縣市

20、、區(qū)級 1項查評審前五年內(nèi)相關(guān)管理部門獲獎證書檢查說明：1工程負責人所在單位為第一排序的工程；工程 負責人調(diào)動仍按申報單位計2國家級是指國家科技部；省部級是指國家有關(guān)部委、省科 技廳；廳局級是指省級有關(guān)廳局、地市科技局；縣市、 區(qū)級是指地市衛(wèi)生局、縣市、區(qū)科技局國家級獲獎數(shù)：項省部級獲獎數(shù)：項廳局級獲獎數(shù)：項縣市、區(qū)級獲獎數(shù)： 項編號評審內(nèi) 容準入標準檢查方法檢查結(jié)果36重點學 科、重 點實驗 室數(shù)重點學科重點學科群 1個=重點學科2個與重點實驗 室總數(shù)：三級甲等：省級醫(yī)院廳局級以上4個市級醫(yī)院設區(qū)的市衛(wèi)生局級以上4個三級乙等：設區(qū)的市衛(wèi)生局級以上2個二級甲等：縣市、區(qū)衛(wèi)生局級以上1個查工程任

21、務書、醫(yī)院對重點學科、重點實驗室的配套措施及實 施檢查說明：1包括重點扶植、省市共建、縣級醫(yī)院的龍頭學 科2重點學科群1個=重點學科2個3國家級1個=省部級2個=廳局級4個4三級甲等：省級醫(yī)院需廳局級以上 4個，廳是指省衛(wèi)生廳， 局是指地市科技局重點學科、重點實驗室核查衛(wèi)生廳或地市科技局授予文件； 縣級醫(yī)院的龍頭學科查衛(wèi)生廳科教處文件。國家級：個省級：個地市級：個縣市、區(qū)級37教學與進修1三級醫(yī)院須為高等醫(yī)學院校教學醫(yī)院2接收進修人員所在醫(yī)院級別和數(shù)量： 三級甲等：2個三級和4個二級甲等醫(yī)院 三級乙等：4個二級以上醫(yī)院 二級甲等：4個二級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生效勞中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生院二級乙等：2個社區(qū)衛(wèi)生

22、效勞中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1查文件2查醫(yī)院相關(guān)記錄1是口否口2三級甲等：個三級乙等：個二級甲等：個二級乙等：個38住院醫(yī) 師標準 化培訓1按照省有關(guān)規(guī)定開展住院醫(yī)師標準化培訓2本院住院醫(yī)師參加培訓率達100%1查醫(yī)院培訓記錄2查培訓記錄檢查說明：抽查10位評審期內(nèi)分配來院的住院醫(yī)生的培訓紀 錄手冊1符合口不符合口2符合口不符合口編號評審內(nèi) 容準入標準檢查方法檢查結(jié)果39繼續(xù)教 育1醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育對象的學分達標率為85%2承擔繼續(xù)教育工程數(shù)：三級甲等：省級以上 25項，其中國家級5項三級乙等：省級以上 5項1檢查繼教對象的學分登記資料2查評審前五年內(nèi)國家、省級繼教委下發(fā)的工程文件及按工程執(zhí)行情況檢查說

23、明：1評審前五年內(nèi)國家、省級繼教委立項編號并舉 辦的工程2冋一個繼教工程連續(xù)兩年舉辦并有衛(wèi)生行政部門備案號， 可算兩個。3繼教工程按工程負責人所在單位計，協(xié)辦不能計算。逐一核查國家、省繼續(xù)教育任務書1符合口不符合口2國家級：項省級：項五行政管理編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果40管理與決尺S策實行院長負責制，班子成員分工明確重大決策、重要干部任免、重大工程安排、大額資金使用等須經(jīng)領(lǐng) 導班子討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報批醫(yī)院績效工資分配方案需經(jīng)職代會討論并通過查管理分工、相關(guān)文件查醫(yī)院黨政班子重大事項集體討論會議記錄查職代會記錄檢查說明：1重大決策：指醫(yī)院

24、改革開展的重大決策、醫(yī)院建立、學科建立等方面的開展規(guī)劃、年度方案 及完成情況。2重要人事任免包括院、科兩級干部的任免情 況。3重要工程安排包括重大建立、修繕工程以及 大型醫(yī)用設備購置等的決策和執(zhí)行情況4大額度資金使用情況指按規(guī)定屬于大額度資金的使用情況。查管理分工、相關(guān)文件、黨政班子重大事項集體 討論會議記錄、查職代會記錄院長負責制：有口 沒 有口三重一大事項管理程序符合口不符合口符合口不符合口41醫(yī)院開展 規(guī)劃與方 案有醫(yī)院五年開展規(guī)劃和年度工作方案，經(jīng)職代會討論并通過查醫(yī)院文件及職代會記錄有口沒有口編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果42執(zhí)業(yè)準入管理執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士及時注冊，具備執(zhí)業(yè)資格的

25、人員獨立執(zhí)業(yè)隨機抽查住院病歷的病程記錄、 護理記錄、檢查 報告單，查醫(yī)師、護士簽名帶教教師應在24小時內(nèi)審核簽名，核對醫(yī)師、護士執(zhí)業(yè)證書檢查說明：執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士及時注冊，具備執(zhí) 業(yè)資格的人員才能獨立執(zhí)業(yè)隨機抽查3份住院病歷的病程記錄、護理記錄、 檢查報查單的簽名，核對醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員 的執(zhí)業(yè)注冊證書符合口不符合口43院務公開1對社會公開：單位根本情況、效勞信息、行業(yè)作風建立、患者 就醫(yī)須知2對效勞對象公開：各種效勞收費工程、標準，醫(yī)院投訴管理部 門及其辦公地點、聯(lián)系方式，醫(yī)療糾紛處理途徑和程序3對內(nèi)部職工公開：重大決策、重要人事任免、重大工程安排及 大額度資金使用情況，職工權(quán)益，藥品、設

26、備等物資購置情況，出國 考察等情況1查醫(yī)院門戶、公告欄2查相關(guān)文件、記錄，實地查看相關(guān)內(nèi)容3查院內(nèi)、會議記錄及有關(guān)公開場所檢查說明：1對社會公開：單位根本情況、效勞信息、行 業(yè)作風建立、患者就醫(yī)須知2對效勞對象公開：各種效勞收費工程、標準， 醫(yī)院投訴管理部門及其辦公地點、 聯(lián)系方式，醫(yī) 療糾紛處理途徑和程序3對內(nèi)部職工公開：重大決策、重要人事任免、 重大工程安排及大額度資金使用情況，職工權(quán) 益，藥品、設備等物資購置情況， 出國考察等情 況查醫(yī)院門戶、公告欄；查相關(guān)文件、記錄， 實地查看相關(guān)內(nèi)容，院內(nèi)公開的留存樣本1符合口不符合口2符合口不符合口3符合口不符合口編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)

27、果44特需效勞公立醫(yī)院提供特需效勞的比例不超過全部醫(yī)療效勞的10%查醫(yī)院特需效勞床位數(shù) 檢查說明：特需效勞床位位主要指豪華、套間及醫(yī)保報 銷范圍以外、需按特需收費的床位特需效勞床位比例：%45職業(yè)防護放射、針刺傷、劃傷等有相應職業(yè)防護措施及處置方案查公共衛(wèi)生預防保健科資料符合口不符合口46職業(yè)化培 訓1主要領(lǐng)導任期第一年內(nèi)必須參加職業(yè)化培訓，并取得相關(guān)證明2在任院級領(lǐng)導每五年必須參加職業(yè)化培訓不少于60個學時，并取得相關(guān)證明3主要職能部門主要負責人五年內(nèi)必須參加相應專業(yè)管理培訓，并取得相關(guān)證明或提供參加培訓的文件和資料，培訓率90%以上查培訓相關(guān)證明或培訓資料檢查說明：包括參加EMBA、省市衛(wèi)

28、生行政部 門、省級管理學協(xié)會舉辦的有關(guān)醫(yī)院管理、 政策法規(guī)知識培訓、管理繼教工程。查證明或培 訓資料符合口不符合口符合口不符合口符合口不符合口47人力資源 管理實行崗位職務聘任制崗位管理制度，有院內(nèi)應急調(diào)度措施有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系建立專業(yè)技術(shù)檔案含電子檔案抽查管理制度及操作性文件檢查說明：(1)查人事科中層干部聘任制的操作性文件。應急調(diào)度措施以詢問為主。查操作性文件。(4)醫(yī)院可以集中管理，也可以按塊分布人事 - 職稱晉升、科教-繼續(xù)教育及考核紀錄、醫(yī)務-進 修等。有口沒有口有口沒有口有口沒有口有口沒有口50廉政建立評審期內(nèi)本院未發(fā)生因職務犯罪被追究刑事責任查

29、相關(guān)文件或通報或記錄檢查說明：核醫(yī)院提供的同級衛(wèi)生監(jiān)察部門證明有口沒有口編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果51申卄亠卄、 患者滿意度出院病人滿意度90%(2)門診病人滿意度90%隨機抽查上月出院連號病人100名，發(fā)放信件，根據(jù)病人回信情況來對醫(yī)院的綜合滿意度作出 評價；門診病人現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查表 20份說明：檢查結(jié)果由醫(yī)療組 4提供出院病人滿意度：%門診病人滿意度：%52職工滿意 度職工對領(lǐng)導、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度90%隨機抽查醫(yī)護、行政后勤人員40名，對領(lǐng)導、醫(yī)院、工作的滿意度說明：檢查結(jié)果由綜合組1提供對醫(yī)院現(xiàn)狀滿意度：%對領(lǐng)導滿意度：%53平安醫(yī) 院、綠色 醫(yī)院創(chuàng)立按要求創(chuàng)立并被授予平安醫(yī)院、

30、綠色醫(yī)院查文件、牌匾1平安醫(yī)院有沒 有口2綠色醫(yī)院有沒 有 口54醫(yī)院文化 建立1定期出刊院報院訊、院刊2建立醫(yī)院門戶，且信息標準符合衛(wèi)生廳相關(guān)文件要求，及時維 護、更新醫(yī)院門戶3注重精神文明建立，開展志愿者效勞等社會公益事業(yè)現(xiàn)場查看1有 口沒有口2符合口不符合口3有口沒有口六改革與創(chuàng)新編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果56電子病歷 實施三級醫(yī)院啟動電子病歷試點工作三級甲等醫(yī)院要求具有移動查房功能，逐步實現(xiàn)電子病歷全院聯(lián)網(wǎng)實施電子病歷方案、目標、方案； 現(xiàn)場查看1個病區(qū)的移動查房電子病歷實施病區(qū)數(shù)：移動查房：有口沒有口57臨床路徑管理三級醫(yī)院與二級甲等醫(yī)院

31、啟動臨床路徑試點工作開展臨床路徑工作組織及實施方案、目 標、方案；抽查三個病區(qū)實施狀況臨床路徑實施病區(qū)數(shù)：58單病種管理三級醫(yī)院6個病種二級甲等：啟動單病種管理試點工作實施單病種管理方案、方案；現(xiàn)場抽查單病種管理實施數(shù)：59預約診療兩種以上預約效勞形式門診患者預約率逐年遞增10%查看預約方式并現(xiàn)場預約測試檢查說明：專家門診預約率逐步向普通門 診推進，與上一年門診量比較，增加10%預約效勞形式：123-質(zhì)量平安一綜合質(zhì)量編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果編號評審內(nèi)容準入標準檢查方法檢查結(jié)果60甲級病歷 率甲級病歷率90%現(xiàn)場抽查檢查說明：由醫(yī)療組1提供檢查結(jié)果甲級病歷率：%61醫(yī)療技術(shù) 準入根據(jù)衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，開展一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理及準 入情況實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度查