1、 PAGE 9 - PAGE 9 現(xiàn)場安全資料參考用表表1 XXX安備字（20XX）第 號 *省建設工程安全監(jiān)督備案申請表工程名稱：工程地址：建設單位（蓋章）：監(jiān)理單位（蓋章）：施工單位（蓋章）：*省住房和城鄉(xiāng)建設廳監(jiān)制二O 年 月 日填 表 說 明一、本表由建設單位組織如實填寫，填寫完畢后由建設單位報送。二、辦理施工安全監(jiān)督備案時，隨本表同時報送以下材料：1工程項目建設工程規(guī)劃許可證；2工程項目施工單位、監(jiān)理單位中標通知書或與建設單位簽訂的施工、監(jiān)理合同書；3工程項目施工單位資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證書和監(jiān)理單位資質(zhì)證書等；4建設、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項目負責人安全生產(chǎn)承諾書；5施工準備

2、情況及相關施工安全措施、計劃；6施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故應急救援預案；7其他有關資料。三、涉及企業(yè)質(zhì)資、人員資格等證書（證件）內(nèi)容報送備案資料時請?zhí)峤辉皬陀〖ㄆ髽I(yè)加章），原件核驗后退回，復印件由安全監(jiān)督機構(gòu)留存。四、本表一式5份，安全監(jiān)督機構(gòu)2份，建設、施工、監(jiān)理各1份，由安全監(jiān)督機構(gòu)隨建筑施工安全監(jiān)督告知書統(tǒng)一編號，備案審批后與安全監(jiān)督告知書一起發(fā)還申請單位。一、基本情況工程名稱工程地址結(jié)構(gòu)形式層數(shù)（建筑高度）建筑面積（規(guī)模）造價地下層數(shù)（基坑深度）計劃開竣工時間自：至：工程建設各方責任主體基本信息建設單位（全稱）房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)系電話勘察單位（全稱）資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)

3、系電話設計單位（全稱）資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)系電話監(jiān)理單位（全稱）資質(zhì)等級、證書編號聯(lián)系電話施工單位（全稱）資質(zhì)等級、證書編號專業(yè)或勞務分包施工單位 （土方、基礎等） 資質(zhì)等級、證書編號資質(zhì)等級、證書編號資質(zhì)等級、證書編號工程建設各方責任主體有關管理人員基本信息工程建設責任主體主要管理人員姓名職務技術職稱安全生產(chǎn)考核合格證書編號執(zhí)業(yè)資格證書編號聯(lián)系電話（手機）建設單位法定代表人項目負責人項目安全負責人勘察單位法定代表人項目現(xiàn)場代表設計單位法定代表人項目設計負責人項目現(xiàn)場代表施工總承包單位法定代表人企業(yè)技術負責人企業(yè)安全負責人項目經(jīng)理項目技術負責人項目安全負責人監(jiān)理單位法定代表人企業(yè)技術負責人企業(yè)

4、安全負責人項目總監(jiān)項目安全監(jiān)理人員專業(yè)分包單位法定代表人項目負責人項目安全負責人勞務分包單位法定代表人項目負責人項目安全負責人注：1、表中房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)資質(zhì)等級、證書編號欄僅針對建設單位為房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)時填寫；2、表中安全生產(chǎn)考核合格證書編號欄僅施工單位有關人員填寫。二、危險性較大的分部分項工程清單危險性較大的分部分項工程清單安全管理措施編制情況預計實施時間如涉及請在括號內(nèi)打一、基坑支護、降水工程開挖深度超過3m（含3m）或雖未超過3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復雜的基坑（槽）支護、降水工程。（ ）二、土方開挖工程開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程。（ ）三、模板工程及支撐體系（一

5、）各類工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程。（ ）（二）混凝土模板支撐工程：搭設高度5m及以上；搭設跨度10m及以上；施工總荷載10KN/m2及以上；集中線荷載15KN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程。（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。（ ）四、起重吊裝及安裝拆卸工程（一）采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程。（ ）（二）采用起重機械進行安裝的工程。（ ）（三）起重機械設備自身的安裝、拆卸。（ ）五、腳手架工程（一）搭設高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程。（ ）（二）附著式整體

6、和分片提升腳手架工程。（ ）（三）懸挑式腳手架工程。（ ）（四）吊籃腳手架工程。（ ）（五）自制卸料平臺、移動操作平臺工程。（ ）（六）新型及異型腳手架工程。（ ）六、拆除、爆破工程（一）建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。（ ）（二）采用爆破拆除的工程。（ ）七、其他（一）建筑幕墻安裝工程。（ ）（二）鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（ ）（三）人工挖擴孔樁工程。（ ）（四）地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。（ ）（五）預應力工程。（ ）（六）采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程。（ ）（七）其他工程（ ）（ ）（ ）（ ）超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單

7、安全管理措施編制情況預計實施時間如涉及請在括號內(nèi)打一、深基坑工程（一）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。（ ）（二）開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程。（ ）二、模板工程及支撐體系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。（ ）（二）混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上；搭設跨度18m及以上，施工總荷載15KN/m2及以上；集中線荷載20KN/m及以上。（ ）（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700Kg以上。（ ）三、起重吊裝及安裝拆

8、卸工程（一）采用非常規(guī)起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程。（ ）（二）起重量300KN及以上的起重設備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設備的拆除工程。（ ）四、腳手架工程（一）搭設高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。（ ）（二）提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。（ ）（三）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。（ ）五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（ ）（二）碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工程。（ ）（三）可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其

9、它建、構(gòu)筑安全的拆除工程。（ ）（四）文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風貌區(qū)控制范圍的拆除工程。（ ）六、其他（一）施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程。（ ）（二）跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程。（ ）（三）開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。（ ）（四）地下暗挖工程、頂管工程、水下作業(yè)工程。（ ）（五）采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程。（ ）（六）其他工程（ ）（ ）（ ）（ ）在上述危險性較大的分部分項工程施工前，我單位承諾將督促施工單位（監(jiān)理單位）按照有關規(guī)定要求編制（審核）專項施工

10、方案，按規(guī)定需要論證的組織專家論證，建立危險性較大的分部分項工程安全管理制度，并督促其按確定的施工方案組織實施。 建設單位項目責任人（簽字） 建設單位（蓋章）三、安全文明施工措施費用支付計劃合同約定費用總額支付時間計劃及比例： 全部支付完成時間：四、安全文明施工標準化創(chuàng)建目標類 別達標目標責任人安全文明工地創(chuàng)建省級 市級安全標準化考評優(yōu)良 合格建設單位意 見（我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案申請材料真實有效。） 負責人簽字 ：（單位蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意 見負責人簽字 ：（單位蓋章） 年 月 日施工單位意 見負責人簽字 ：（單位蓋章） 年 月 日當?shù)刈〗ú块T安全監(jiān)管機構(gòu)審查意見負責人簽

11、字 ：（單位蓋章） 年 月 日 PAGE 54 PAGE 表2地上、地下管線及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物資料移交單工程名稱： 編號：建設單位工程地點施工單位監(jiān)理單位資料名稱份數(shù)頁數(shù)備注12345678910建設單位（章）移交人（簽字）： 年 月 日施工單位（章）接收人（簽字）： 年 月 日監(jiān)理單位（章） 總監(jiān)理工程師（簽字）： 年 月 日注：本表由建設單位填寫，建設單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。表3總監(jiān)理工程師任命書工程名稱： 編號：致： （建設單位） 茲任命 （注冊監(jiān)理工程師注冊號： ）為我單位 項目總監(jiān)理工程師。負責履行建設工程監(jiān)理合同、主持項目監(jiān)理機構(gòu)工作。工程監(jiān)理單位（蓋章）法定代表人（簽

12、字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。表4施工單位和人員資質(zhì)資格及安全保證體系審核記錄表 編號：工程名稱施工單位項目負責人證件及編號項目安全負責人證件及編號序號檢查項目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果檢查人1施工單位資質(zhì)有無，是否超范圍經(jīng)營2安全生產(chǎn)許可證有無，是否有效3項目負責人和專職安全生產(chǎn)管理人員證件有無，是否有效，數(shù)量是否達標，是否在崗4特種作業(yè)人員資格證書有無，是否有效5安全生產(chǎn)保證體系是否建立6安全生產(chǎn)責任制度有無，是否齊全，管理人員是否簽訂安全生產(chǎn)責任書7安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度有無，是否齊全8安全生產(chǎn)協(xié)議書總包和分包單位是否簽訂9安全文明施工措施費及揚塵防治費用使

13、用計劃有無，是否切合實際10其他檢查結(jié)論：總監(jiān)理工程師（簽字）：年 月 日表5分包單位資格報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）經(jīng)考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工或安裝資質(zhì)和能力，可以保證本工程按施工合同第 條款的約定進行施工或安裝。請予以審查。分包工程名稱（部位）分包工程量分包工程合同額合計附件：1. 分包單位資質(zhì)材料 2. 分包單位業(yè)績材料 3. 分包單位專職管理人員和特種作業(yè)人員的資格證書 4. 施工單位對分包單位的管理制度施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師

14、（簽字）年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。 表6施工組織設計/（專項）施工方案報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方已完成 工程施工組織設計/（專項）施工方案的編制和審批，請予以審查。附件：施工組織設計 專項施工方案施工方案施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查意見：專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日審批意見（僅對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程專項施工方案）：建設單位（蓋章）建設單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位

15、各一份。表7工程開工報審表工程名稱： 編號：致： （建設單位） ： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方承擔的 工程，已完成相關準備工作，具備開工條件，申請于 年 月 日開工，請予以審批。附件：證明文件資料施工單位（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日審批意見：建設單位（蓋章）建設單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。表8工程開工令工程名稱： 編號：致： （施工單位）經(jīng)審查，本工程已具備施工合同約定的開工條件，現(xiàn)同意你方開始施工，開工日期為： 年 月 日。附件：工程開工報審表項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）

16、總監(jiān)理工程師（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。表9工程材料、構(gòu)配件、設備報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）于 年 月 日進場的擬用于工程 部位的 ，經(jīng)我方檢驗合格，現(xiàn)將相關資料報上，請予以審查。附件：1. 工程材料、構(gòu)配件或設備清單 2. 質(zhì)量證明文件 3. 自檢結(jié)果施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式二份，項目監(jiān)理機構(gòu)、施工單位各一份。表10監(jiān)理通知單工程名稱： 編號：致： （施工項目經(jīng)理部）事由： 內(nèi)容： 項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總/專業(yè)監(jiān)理

17、工程師（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。表11監(jiān)理通知回復單工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）我方接到編號為 的監(jiān)理通知單后，已按要求完成相關工作，請予以復查。附件：需要說明的情況施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日復查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。表12工程暫停令工程名稱： 編號：致： （施工項目經(jīng)理部）由于 原因，現(xiàn)通知你方于 年 月 日 時起，暫停 部位（工序）施工，并按下述要求做好后續(xù)工作。要求：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師

18、（簽字、加蓋執(zhí)業(yè)印章）年 月 日 注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。表13工作聯(lián)系單工程名稱： 編號：致： 發(fā)文單位負責人（簽字）年 月 日表14工程復工報審表工程名稱： 編號：致： （項目監(jiān)理機構(gòu)）編號為 工程暫停令所停工的 部位（工序）已滿足復工條件，我方申請于 年 月 日復工，請予以審批。附件：證明文件資料施工項目經(jīng)理部（蓋章）項目經(jīng)理（簽字）年 月 日審核意見：項目監(jiān)理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工程師（簽字）年 月 日審批意見：建設單位（蓋章）建設單位代表（簽字）年 月 日注：本表一式三份，項目監(jiān)理機構(gòu)、建設單位、施工單位各一份。表19工程項目安全管理人員和特種作業(yè)人員

19、情況登記表工程名稱: 施工單位（分包單位）： 填表人： 編號：序號姓名性別身份證號崗位/工種證書編號發(fā)證機關證書有效日期進場時間離場時間注：1. 項目安全管理人員和特種作業(yè)人員分別填寫此表；2. 安全管理人員主要包括：項目負責人、項目技術負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員、施工員及負責安全資料管理人員；項目負責人需填寫注冊建造師證書和安全考核合格證書編號；專職安全生產(chǎn)管理人員只填寫安全考核合格證書編號。表20-1三級安全教育登記表工程名稱： 編號：姓名性別出生年月文化程度崗位/工種進場時間日期考核結(jié)果日期三級安全教育內(nèi)容公司教育安全教育主要內(nèi)容：國家和地方有關安全生產(chǎn)的方針、政策、法規(guī)、標準、規(guī)范、

20、規(guī)程和企業(yè)的安全規(guī)章制度等。安全教育時間 學時。教育人簽 字受教育人簽 字教育時間年 月 日項目（或工區(qū)、工程處、施工隊）教育安全教育主要內(nèi)容：工地安全制度、施工現(xiàn)場環(huán)境、工程施工特點及可能存在的不安全因素等。安全教育時間 學時。教育人（簽字）受教育人（簽字）教育時間年 月 日班組教育安全教育主要內(nèi)容：本工種的安全操作規(guī)程、事故案例剖析、勞動紀律和崗位講評等。安全教育時間 學時。教育人（簽字）受教育人（簽字）教育時間年 月 日注：1公司和項目安全教育的時間分別不少于15學時；班組安全教育的時間不少于20學時；2本表一式三份，公司、項目、班組各存一份。表20-2工人三級安全教育考核表（表20-1

21、的反面）對錯判斷考題：（ ）1、進入工地前必須認真學習和熟悉本工種安全技術操作規(guī)程。（ ）2、進入施工現(xiàn)場，必須戴好安全帽，扣好帽帶。（ ）3、在1.7米及其以上高處作業(yè)時必須系好安全帶。（ ）4、高處作業(yè)時，不準往下或向上拋材料和工具等物件。（ ）5、非從事電器和機械的人員，可動用機電設備。（ ）6、建筑材料和構(gòu)件要堆放整齊穩(wěn)妥，不得超過有關規(guī)定。（ ）7、看清危險區(qū)域的警示標志，不亂闖禁區(qū)。（ ）8、在操作中，應堅守工作崗位，不酒后操作。（ ）9、特種作業(yè)人員持證上崗，操作時思想集中，不擅自離崗。（ ）10、施工現(xiàn)場不穿拖鞋、高跟鞋、裙子、易滑和帶釘?shù)男统嗄_，有時可赤膊等操作。（ ）11

22、、不破壞施工現(xiàn)場的防護設施、安全標志、警戒牌等。（ ）12、謹慎注意施工現(xiàn)場的“四口”（通道口、樓梯口、電梯井口、預留洞口）和“五臨邊”（陽臺、框架、屋面、跑（斜）道、卸料平臺）。（ ）13、不坐在腳手架防護欄桿上休息和在腳手架上睡覺。不依靠、不攀爬不穩(wěn)固位置。（ ）14、手推車裝運物料，注意平穩(wěn)，掌握重心，不猛跑或散把流放。（ ）15、拆下的腳手架、鋼模板、“U”型卡或木模、支撐及時整理，元釘要不及時拔除。（ ）16、砌墻斬磚要朝里斬，不朝外斬。防止碎磚墜落傷人。（ ）17、工具用好后隨時裝入工具袋。（ ）18、不在井架（龍門架）內(nèi)穿行；（ ）19、不讓吊籃久停空中；下班后吊籃必須放在地面處

23、，且切斷電源、鎖好電箱。（ ）20、坐在防護欄桿上休息；（ ）21、從事登高作業(yè)的人員，身體健康，嚴禁患有高血壓、貧血癥、嚴重心臟病，精神病、癲癇病、深度近視眼在500度以上人員，以及醫(yī)生檢查認為不適合高空作業(yè)的人員，不得從事登高作業(yè)。對登高作業(yè)的人員要每年體格檢查一次。（ ）22、搭、拆腳手架、井字架（龍門架）等高處、臨邊、懸空作業(yè)必須系安全帶。（ ）23、高處作業(yè)不要用力過猛，防止失去平衡人墜落。（ ）24、遇有暴雨、濃霧和六級以上的強風應停止室外作業(yè)。（ ）25、腳手架超載。（ ）26、梯子上部要扎牢，下部要有防滑措施。（ ）27、人字梯中間要扎牢，下部要有防滑措施，不準人坐在上面，騎馬

24、式移動。（ ）28、看見未蓋封的井口，及時通知班組長做整改措施。（ ）29、不在運作過程中的吊機下逗留、作業(yè)。（ ）30、可攜帶未成年或無關人員進入施工現(xiàn)場。填卷人（簽名）： 評卷人（簽名）：表20-3工人體質(zhì)測量記錄表 項目名稱： 所屬區(qū)域：記錄員： 日期：分包名稱： 班組： 序號姓名性別年齡高壓低壓心率備注12345678910111213141516正常血壓：收縮壓120mmHg；舒張壓80mmHg。正常高值：收縮壓 100139mmHg；舒張壓 8089mmHg。高血壓：收縮壓140mmHg 和(或)舒張壓90mmHg，建議不能入職。正常成年人心率平均在75次/分左右(60100次/分

25、之間)為合格。 日期： 年 月 日表21安全教育培訓記錄表編號：工程名稱教育培訓類 別主講部門主講人教育日期 參加人數(shù)受教育單位（班組）教育培訓主要內(nèi)容：受教育人員（簽字）部門（項目）負責人記錄人注：1.“教育培訓類別”可根據(jù)培訓內(nèi)容，分別填寫“年度安全培訓；新工藝、新技術、新材料、新設備教育培訓；待崗、轉(zhuǎn)崗、換崗安全培訓；節(jié)假日前后安全培訓；季節(jié)性施工安全培訓；經(jīng)常性安全培訓；安全警示教育培訓；應急知識培訓；職業(yè)衛(wèi)生培訓；揚塵防治教育培訓；消防安全教育培訓；其他安全培訓； 2. 教育培訓內(nèi)容較多或受教育人員較多時，可附頁； 3. “記錄人”為企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)人員或項目專職安全生產(chǎn)管理人員

26、。封面封面施工現(xiàn)場班前活動記錄（ 年 月 日 年 月 日）工程名稱： 施工單位： 作業(yè)班組： 表22 內(nèi)頁 班前安全活動記錄表工程名稱： 作業(yè)班組： 編號：當日作業(yè)部位工作內(nèi)容作業(yè)人數(shù)安全防護用品配備、使用情況活動內(nèi)容 班（組）長（簽字）： 年 月 日參加活動人員簽字 注：1. 本表由班組長進行記錄并保存； 2. 活動內(nèi)容主要填寫當天作業(yè)內(nèi)容及分工、安全注意事項、安全操作要點、作業(yè)中的危險點及防范應急措施等；3. 參加活動人員較多時，可附簽字表。表23危險源辨識與風險評價一覽表工程名稱： 施工單位： 編號：編號危險源名稱、場所可能發(fā)生事故危險等級控制措施要點制表人技術負責人制表日期注：1. 危

27、險等級分為、級，事故后果分別對應很嚴重、嚴重、不嚴重；2. 本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。表24建設工程重大危險源登記表編號：工程名稱工程地點結(jié) 構(gòu)層 次建筑面積開工日期建設單位現(xiàn)場代表擬竣工日期施工單位項目經(jīng)理聯(lián)系電話監(jiān)理單位項目總監(jiān)聯(lián)系電話序 號重大危險源名稱擬施工日期12345678910項目負責人（簽字）： 項目總監(jiān)（簽字）：施工單位項目部（蓋章）： 項目監(jiān)理部（蓋章）： 日期： 日期：注：本表由施工單位填寫，監(jiān)理單位、施工單位各存一份。表25危險性較大工程施工告知單編號：工程名稱工程地點結(jié)構(gòu)層次建筑面積建設單位現(xiàn)場代表施工單位項目負責人監(jiān)理單位項目總監(jiān)重大危險源名

28、稱備案號起始時間擬結(jié)束時間監(jiān)控責任人聯(lián)系電話有關安全措施和應急措施（可另附頁）項目負責人（簽字）： 項目總監(jiān)（簽字）：施工單位項目部（蓋章）： 項目監(jiān)理部（蓋章）：日期： 日期：注：1. 施工單位在危險性較大工程施工前5天，填寫此表報送工程所在地安全監(jiān)督管理機構(gòu)；2. 本表一式二份，施工單位、工程所在地安全監(jiān)督管理機構(gòu)各存一份。 表26危險性較大工程專家論證表編號：工程名稱總承包單位項目負責人分包單位項目負責人危險性較大分項工程名稱專家一覽表姓名性別年齡工作單位職務職稱專業(yè)專家論證意見：年 月 日專家簽名組長：專家：表27 安全技術交底表工程名稱： 編號：施工單位施工部位或?qū)哟问┕?nèi)容及交底項

29、目交底對象交底內(nèi)容： 交底時間： 年 月 日交底人（簽字）被交底人（簽字）安全員（簽字）注：1. 交底表一式三份，交底人、被交底人、安全員各一份； 2. 被交底人較多時，可附簽字表。表28安全員工作日志 年 月 日工程名稱施工單位工程進度天氣情況安全檢查記錄1.檢查情況：2.提出書面整改通知情況（開具隱患通知書編號）：3、其它 安全員（簽字）： 注：1. 安全員按照日常安全活動和安全檢查情況，逐日進行記錄； 2. 對危險性較大的分部分項工程施工時現(xiàn)場監(jiān)督情況進行記錄。表29 負責人帶班記錄表施工單位： 工程名稱： 編號：帶班檢查/生產(chǎn)日期帶班人姓名職務施工部位安全生產(chǎn)情況發(fā)現(xiàn)問題及處置情況帶班

30、人簽字注：1. 施工單位主要負責人帶班檢查、項目負責人帶班生產(chǎn)時填寫此表； 2. 企業(yè)負責人帶班檢查時，本表分別在企業(yè)和工程項目存檔備查； 3. 如“安全生產(chǎn)情況”或“發(fā)現(xiàn)問題及處置情況”內(nèi)容較多時，可另附頁。附頁上應有帶班人簽字，并注明日期。表30危險性較大分部分項工程施工監(jiān)控任務書（存根）施工單位： 編號：工程名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時間作業(yè)單位 （監(jiān)督人）： 由你負責 施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)隱患及時糾正，出現(xiàn)重大隱患應采取緊急措施并立即報告。項目負責人（簽字）： 安全員（簽字）： 年 月 日 年 月 日危險性較大分部分項工程施工監(jiān)控任務書 編號：工程名稱作業(yè)內(nèi)容作業(yè)時間作業(yè)單位 （監(jiān)督人

31、）： 由你負責 施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)隱患及時糾正，出現(xiàn)重大隱患應采取緊急措施并立即報告。項目負責人（簽字）： 安全員（簽字）： 年 月 日 年 月 日 注：“監(jiān)督人”除項目專職安全生產(chǎn)管理人員外，專項方案的編制人員、設備管理人員等其他相關施工管理人員應根據(jù)施工需要參與現(xiàn)場監(jiān)督。 表31安全檢查記錄表工程名稱： 編號：施工單位檢查類型檢查時間檢查負責人參加檢查人員1. 檢查總體情況：2. 提出書面整改通知情況（開具的隱患整改通知書編號）：檢查負責人（簽字）：注：1. 施工企業(yè)對工程項目現(xiàn)場檢查和項目部自行組織的安全檢查時填寫此表； 2. “檢查類型”中根據(jù)檢查的不同形式，分別填寫“企業(yè)

32、檢查”、“項目綜合檢查”、“項目定期檢查”、“項目專項檢查”、 “項目季節(jié)性檢查”、“項目其他檢查”。 表32隱患整改通知書工程名稱： 編號：受檢單位檢查形式檢查日期檢查單位（部門）檢查負責人參加檢查人員 隱患內(nèi)容： 整改要求：整改負責人（簽字）：年 月 日檢查負責人（簽字）： 年 月 日表33隱患整改反饋單 編號：工程名稱隱患整改通知書編號整改單位整改負責人整改措施及結(jié)果：整改負責人（簽字）： 年 月 日復查意見復查結(jié)論：復查人（簽字）： 年 月 日表34安全文明施工和揚塵防治費用使用臺賬 工程名稱: 施工單位（分包單位）： 編號：序號費用名稱數(shù)量金額（元）日期備注合 計表35安全防護用品、

33、設備設施、構(gòu)配件進場查驗登記表 編號：工程名稱施工單位名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家數(shù)量許可證號合格證號使用說明書其他技術文件名稱查驗結(jié)果驗收人驗收日期項目技術負責人： 專職安全員： 填表人： 日期： 年 月 日表36安全防護用品登記臺帳 編號：工程名稱施工單位序號安全防護用品名稱規(guī)格型號數(shù)量購置日期進場日期生產(chǎn)廠家產(chǎn)品質(zhì)量證明文件（含出場合格證及檢驗報告等）名稱使用狀態(tài)填表人： 項目負責人： 日期： 年 月 日注：1. 安全防護用品主要有：安全帽、安全帶、安全網(wǎng)、勞動保護用具等。2. “使用狀態(tài)”欄根據(jù)安全防護用品現(xiàn)有性能狀況，分別填寫“有效”或“報廢”。表37安全防護用品發(fā)放登記表編號：工程名稱施工

34、單位序號防護用品名稱型號數(shù)量崗位/工種領用時間領用人簽字備注發(fā)放人： 表38應急預案演練記錄表 編號：預案名稱演練地點組織部門總指揮演練時間參加部門及人員配合單位演練類別 實際演練 桌面演練 其他演練演練設備及器材演練內(nèi)容及過程描述：演練過程中特殊情況處理：演練記錄圖片資料：（可附頁）記錄人： 演練負責人： 年 月 日表39-1安全突發(fā)事件調(diào)查及處理報告書 歸檔編號：使用須知：1.事件調(diào)查處理完畢，由事發(fā)單位填寫；2.根據(jù)“四不放過”原則落實調(diào)查與處理，用此表記錄。3.此表應擴展使用。 事件簡記名：X月X日XX項目李四高空墜落項目部： 所屬區(qū)域： 填寫人： 填寫日期： 年 月 日 事故/事件查

35、明的經(jīng)過和發(fā)生的原因：救援過程： 責任分析和對責任者的處理：預防同類事故再次發(fā)生的措施：針對本次突發(fā)事件對當事人及其他人進行專項教育登記教育時間教育地點教育人對象教育內(nèi)容表39-2突發(fā)事件調(diào)查筆錄事件簡記名：X月X日XX項目李四高空墜落時間：地點：調(diào)查人：被調(diào)查人：記錄：問：我們是（出示證件），現(xiàn)向你了解關于.一宗事件，希望你如實陳述。答：問：你的基本情況是？答：我叫.，身份證號碼： 手機號碼：.問：事發(fā)是什么時候？什么地點？答：事情發(fā)生在 ，地點是問：當時你在做什么？答：問：你看見傷者的情況是怎樣的？精神狀態(tài)怎樣？答：問：還有哪些人在場？答：問：有什么補充說的？答：問：請看談話內(nèi)容，如果沒有

36、不符合實際情況的，請簽字確認。答：筆錄證明人：調(diào)查人：日期：使用說明：請“手書”全部內(nèi)容，如果版面超過兩頁紙，請被調(diào)查人每一張紙都簽名確認。表39-3工傷事故月報表 （ 年 月） 施工單位： 編號： 項目部名稱職工平均人數(shù)（人）傷亡事故起數(shù)（起）傷亡人員（人）受傷害人損失工作日總數(shù)（工日）直接經(jīng)濟損失（萬元）總計本企業(yè)職工分包人員總計（12+4）小計其中臨時人員分包人員總計輕傷事故重傷事故死亡事故其中較大以上事故輕傷重傷死亡小計其中臨時工員輕傷重傷死亡輕傷重傷死亡輕傷重傷死亡1234567891011121314151617181920212223總計備注：傷亡事故的類型及發(fā)生的詳細部位、過程

37、、初步原因分析：項目負責人： 填報人： 日期： 年 月 日表40建 筑 施 工 安 全 生 產(chǎn) 標 準 化 項 目 月 自 評 情 況 匯 總 表企業(yè)名稱： 企業(yè)安全生產(chǎn)許可證編號： 檢查評定時間： 年 月 日 項目名稱形象進度總計得分（滿分100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分15分）腳手架（滿分10分）基坑工程（滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）物料提升機與施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝（滿分10分）施工機具（滿分5分）項目自評機構(gòu)自評意見： 項目負責人（簽字）： （施工單位項目部章）建設單位監(jiān)督檢查意見建設單

38、位項目負責人： （建設單位公章）監(jiān)理單位監(jiān)督檢查意見總監(jiān)理工程師： （監(jiān)理單位項目部章）注：1. 本表應按建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011）進行檢查，附相應建筑施工安全分項檢查評分表； 2. 分項內(nèi)容現(xiàn)場沒有的填“無”，該項不計入評分?？偡职礄z查標準計分辦法計算；3. 本表一式四份，建設單位、項目部、施工企業(yè)、項目考評主體各一份。表41建 筑 施 工 企 業(yè) 對 項 目 安 全 生 產(chǎn) 標 準 化 工 作 階 段 性 檢 查 評 定 表企業(yè)名稱： 安全生產(chǎn)許可證編號： 檢查時間 年 月 日 項目名稱評價階段形象進度自評（滿分100分）項目名稱及分值安全管理（滿分10分）文明施工（滿分

39、15分）腳手架（滿分10分）基坑工程 （滿分10分）模板支架（滿分10分）高處作業(yè)（滿分10分）施工用電（滿分10分）施工升降機（滿分10分）塔式起重機與起重吊裝方面（滿分10分）施工機具（滿分5分）檢查情況項目負責人（簽字）： 企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)負責人（簽字）： 建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)管理機構(gòu)（公章或?qū)Ｓ谜拢?注：1. 本表應按建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011）進行檢查，附相應建筑施工安全分項檢查評分表；2. 評價階段欄填寫：基礎、主體、裝飾。形象進度欄填寫具體施工進度。如主體10層；3. 分項內(nèi)容現(xiàn)場沒有的填“無”，該項不計入評分?？偡职礄z查標準計分辦法計算；4. 本表一式四份

40、，建設單位、項目部、施工企業(yè)、項目考評主體各一份。 PAGE 184 PAGE 表42*省 建 筑 施 工 安 全 生 產(chǎn) 標 準 化項 目 考 評 申 請 表項 目 名 稱 ： 施 工 單 位 ： 考 評 主 體 : 申 請 日 期 ： 年 月 日*省住房和城鄉(xiāng)建設廳監(jiān)制填 表 說 明一、本表應使用計算機打印，字跡工整，不得涂改。二、企業(yè)應如實逐項填寫，不應有空項。如沒有填寫的內(nèi)容請?zhí)顚憽盁o”。 三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。四、本表及附件，一律使用A4紙打印，不夠的可另附頁。五、本表一式四份，項目部、建設單位、施工企業(yè)、項目考評主體各一份。六、統(tǒng)一編號，格式：年份+地名（地

41、市或縣區(qū)）+XK（項目標準化考評簡寫）+序號（四位數(shù)字）。例：2017 XK0001。項目名稱工程地址施工許可證號碼規(guī)模或投資額(m2或萬元)開工日期結(jié)構(gòu)層數(shù)建設單位施工單位企業(yè)注冊地資質(zhì)等級安全生產(chǎn)許可證正號施工單位法人聯(lián)系人電話項目經(jīng)理安全考核證書號聯(lián)系電話項目專職安全員安全考核證書號聯(lián)系電話項目專職安全員安全考核證書號聯(lián)系電話項目專職安全員安全考核證書號聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級總監(jiān)理工程師注冊證書號碼聯(lián)系電話分包單位項目負責人分包單位項目負責人項目開展安全生產(chǎn)標準化自評工作情況（可附頁）項目獎懲情況項目發(fā)生安全生產(chǎn)事故情況其它需要說明情況項目自評得分本項目主要依據(jù)建筑施工安全檢查標準（J

42、GJ59-2011）等進行自評，累計平均得分： 。折合后項目自評得分（占綜合得分30%）：項目負責人（簽字）： （項目部章） 年 月 日 企業(yè)階段性檢查和考評得分我單位依據(jù)建筑施工安全檢查標準（JGJ59-2011）對本項目進行安全檢查和管理，累計平均得分： 。折合后企業(yè)考評得分（占綜合得分20%）為：企業(yè)安全部門負責人（簽字）： （企業(yè)公章） 年 月 日建設單位意見 項目負責人（簽字）：（單位公章）年 月 日 監(jiān)理單位意見 總監(jiān)理工程師（簽字）：（監(jiān)理部章） 年 月 日安全監(jiān)督機構(gòu)監(jiān)管考評得分根據(jù)日常安全監(jiān)督管理情況，本項目考評得分。折合后安全機構(gòu)監(jiān)管（占綜合得分50%）得分：考評人： 年

43、月 日 （注：考評人需兩人簽字）項目考評主體審查意見項目綜合得分：評價等級：（填寫優(yōu)良、合格、不合格）項目考評主體負責人（簽字）： （項目考評主體章） 年 月 日 表43活動房構(gòu)配件進場驗收記錄工程名稱編號構(gòu)件、配件名稱進場日期材料品種規(guī)格進場數(shù)量生產(chǎn)企業(yè)出廠批號驗收情況：1、數(shù)量 件， 包。2、表面質(zhì)量情況檢查損壞：破包：污染：3、存放地點4、附件：生產(chǎn)企業(yè)資質(zhì)：構(gòu)配件合格證：材料質(zhì)量證明：檢測報告：建筑、結(jié)構(gòu)圖紙、安裝施工說明書、使用說明書：驗收意見：質(zhì)檢員（簽字）： 材料員（簽字）： 年 月 日表44施工現(xiàn)場圍擋搭設驗收記錄表 編號：工程名稱工程地址建設單位施工單位序號驗收項目檢查內(nèi)容及

44、要求實際檢查情況符合性1圍擋設計圍擋應有專項施工設計施工現(xiàn)場一般應采用金屬組合式圍擋2圍擋搭設施工現(xiàn)場應沿周邊連續(xù)設置硬質(zhì)圍擋，無間斷、敞開，底邊應封閉嚴密，無泥漿外漏圍擋的結(jié)構(gòu)和基礎構(gòu)造、構(gòu)件的材質(zhì)應符合設計和有關規(guī)范標準要求，未使用廢舊殘損、扭曲變形、斑駁銹蝕的彩鋼板城區(qū)主要路段的施工現(xiàn)場圍擋高度不應低于2.5m，其它路段的圍擋高度不應低于1.8m；拆除工程的圍擋高度不應低于2.5m圍擋上部應設置噴淋裝置，每組間隔不宜大于4m設置在路口和危險地段的圍擋，其頂部應設置警示燈和照明燈圍擋各構(gòu)件應連接可靠、固定牢固，整體結(jié)構(gòu)安全、堅固、美觀、整齊劃一、無破損3使用維護圍擋未用作擋土或承重圍擋與內(nèi)

45、側(cè)堆放材料安全距離應符合規(guī)定要求圍擋應有抗風措施，遇惡劣天氣或其他安全需要時，應及時采取加固措施圍擋版面未設置商業(yè)廣告，公益廣告應按要求進行設置應明確圍擋日常維護管理人員，當圍擋出現(xiàn)傾斜、破損、污染、積塵等問題時應及時進行修復和保潔4出入口設置施工現(xiàn)場應封閉管理，出入口設置應合理出入口應設置門衛(wèi)室并有相關管理制度出入口應標有企業(yè)名稱和企業(yè)標識5其他驗收意見結(jié)論： 建設單位 監(jiān)理單位 施工單位項目負責人 項目總監(jiān) 項目負責人（簽字）： （簽字）： （簽字）：年 月 日 年 月 日 年 月 日 注：1. 對要求量化的參數(shù)應填實測值；2. “符合性”欄根據(jù)檢查情況分別填寫“符合”或“不符合”。表45

46、施工現(xiàn)場文明施工檢查記錄表 編號：工程名稱工程地址施工單位檢查時間序號檢查項目檢查內(nèi)容及要求檢查結(jié)果備注1現(xiàn)場圍擋圍擋高度應符合規(guī)定要求圍擋應堅固、穩(wěn)定、整潔、美觀、無間斷、無破損、底邊封閉嚴密2封閉管理出入口設置應合理，企業(yè)名稱和企業(yè)標識應齊全、明晰，出入口大門應完好可靠出入口應設置門衛(wèi)值班室，有門衛(wèi)職守管理制度，并應配備門衛(wèi)職守人員施工人員進入施工現(xiàn)場應佩戴工作卡出入口車輛沖洗設施應完好有效施工現(xiàn)場應結(jié)合施工現(xiàn)場實際，按規(guī)定獨立設置安全體驗區(qū)3施工場地施工現(xiàn)場的主要道路及材料加工區(qū)地面應進行硬化處理施工現(xiàn)場道路應暢通，路面應平整堅實施工現(xiàn)場應有防止揚塵措施施工現(xiàn)場應設置排水設施，且排水通暢

47、無積水施工現(xiàn)場應有防止泥漿、污水、廢水污染環(huán)境的措施施工現(xiàn)場應設置專門的吸煙處，嚴禁隨意吸煙溫暖季節(jié)應有綠化布置4材料管理建筑材料、構(gòu)件、料具應按總平面布局進行碼放材料應碼放整齊，并應標明名稱、規(guī)格等施工現(xiàn)場材料碼放應采取防火、防銹蝕、防雨等措施建筑物內(nèi)施工垃圾的清運，應采用器具或管道運輸，嚴禁隨意拋擲易燃易爆物品應分類儲藏在專用庫房內(nèi)，并應制定防火措施5現(xiàn)場辦公與住宿施工作業(yè)、材料存放區(qū)與辦公、生活區(qū)應劃分清晰，并應采取相應的隔離措施辦公區(qū)、生活區(qū)地面應硬化在施工程、伙房、庫房不得兼做宿舍宿舍、辦公用房的防火等級應符合規(guī)范要求宿舍應設置可開啟式窗戶，床鋪不得超過2 層，通道寬度不應小于0.9

48、m宿舍內(nèi)住宿人員人均面積不應小于2.5 ，且不得超過16 人冬季宿舍內(nèi)應有采暖和防一氧化碳中毒措施夏季宿舍內(nèi)應有防暑降溫和防蚊蠅措施生活用品應擺放整齊，環(huán)境衛(wèi)生應符合要求6公示標牌大門口處應按規(guī)定設置各類公示標牌，并應做到規(guī)范、整齊、統(tǒng)一施工現(xiàn)場應有安全標語施工現(xiàn)場應有宣傳欄、讀報欄、黑板報7安全標志施工現(xiàn)場入口處及主要施工區(qū)域、危險部位應設置相應的安全警示標志牌安全標志牌應根據(jù)工程部位和現(xiàn)場設施的變化及時進行調(diào)整設置，警示標志應完好、清晰施工現(xiàn)場應設置重大危險源公示牌8生活設施施工現(xiàn)場應建立衛(wèi)生責任制度并落實到人食堂與廁所、垃圾站、有毒有害場所等污染源的距離應符合規(guī)范要求食堂必須有衛(wèi)生許可證

49、，炊事人員必須持身體健康證上崗食堂的衛(wèi)生環(huán)境應良好，且應配備必要的排風、冷藏、消毒、防鼠、防蚊蠅等設施食堂使用的燃氣罐應單獨設置存放間，存放間應通風良好，并嚴禁存放其它物品廁所應符合衛(wèi)生要求，廁所內(nèi)的設施數(shù)量和布局應符合規(guī)范要求應設置淋浴室，且能滿足現(xiàn)場人員需求必須保證現(xiàn)場人員衛(wèi)生飲水生活垃圾應裝入密閉式容器內(nèi)，并應及時清理9綜合治理生活區(qū)內(nèi)應設置供作業(yè)人員學習和娛樂的場所施工現(xiàn)場應建立治安保衛(wèi)制度，制定治安防范措施，責任分解落實到人現(xiàn)場應設置急救室，配備保健醫(yī)療箱和止血藥、繃帶等常用藥品及急救用品、器材10社區(qū)服務夜間施工應有夜間施工審批手續(xù)施工現(xiàn)場嚴禁焚燒各類廢棄物施工現(xiàn)場應制定防粉塵、防

50、噪音、防光污染等措施應制定施工不擾民措施其他檢查意見：檢查負責人（簽字）： 檢查日期： 年 月 日參加檢查人員簽字注：1. 對不符合要求的項目應在備注欄具體說明，對要求量化的參數(shù)應填實測值；2. 有安全問題和隱患需整改時，應附隱患整改通知單及反饋單。表46施工現(xiàn)場專職揚塵防治管理人員和專職保潔人員情況表工程名稱： 編號：人員類別姓名單位或部門責任區(qū)域聯(lián)系電話專職揚塵防治管理人員專職保潔人員表47建筑工地揚塵防治檢查表編號：工程名稱施工單位序號檢查項目檢查標準檢查結(jié)果備注1揚塵防治檔案資料揚塵防治責任施工承包合同中明確施工揚塵防治的目標、具體內(nèi)容和各方責任揚塵防治費用列入工程造價2專項方案編制揚

51、塵防治專項方案方案應明確揚塵防治目標、職責、措施等3技術交底建立揚塵防治技術交底制度履行交底手續(xù)，并經(jīng)相關人員簽字確認4揚塵防治教育建立揚塵防治教育培訓制度建立揚塵防治教育培訓檔案5揚塵防治檢查建立揚塵防治檢查制度有關檢查記錄有關整改記錄6監(jiān)測數(shù)據(jù)有關揚塵防治數(shù)據(jù)監(jiān)測記錄7揚塵預警響應編制揚塵預警響應預案制定揚塵預警相應措施8車輛管理填寫車輛沖洗臺賬，并有相關責任人簽字9現(xiàn)場揚塵防治檢查揚塵防治標識設置揚塵放置區(qū)域、揚塵責任公示牌設置揚塵防治設施平面布置圖易產(chǎn)生揚塵部位設置標識牌10圍擋施工現(xiàn)場周邊連續(xù)設置硬質(zhì)圍擋城區(qū)主要道路圍擋高度不得低于2.5m，其他路段圍擋高度不得低于1.8m，拆除工程

52、設置全封閉圍擋且高度不低于2.5m圍擋上部設置噴淋裝置，且間隔不宜大于4m圍擋立面應保持干凈、整潔，定時清理圍擋應安全、牢固、美觀、環(huán)保、無破損11現(xiàn)場揚塵防治檢查場地主要道路應硬化處理，承載力滿足車輛行駛和抗壓要求其他道路應采取硬化或磚、焦渣、碎石鋪裝等防塵措施生活區(qū)、辦公區(qū)地面進行硬化或綠化加工區(qū)場地采用硬化防塵措施裸露場地采用防塵網(wǎng)等覆蓋、綠化或固化等揚塵防治措施建立灑水清掃制度，專人負責保潔，確保場區(qū)干凈12車輛沖洗車輛出入口設置車輛自動沖洗裝置車輛沖洗水壓不應小于0.3MPa，沖洗時間不宜少于3min車輛沖洗宜采用循環(huán)用水，設置沉淀池沖洗設備應及時進行維修，保證正常使用車輛沖洗應有專

53、人負責13物料存放嚴禁露天堆放砂、石、石灰、粉煤灰等易揚塵材料水泥、石灰粉等應存放在庫房或嚴密遮蓋砂、石等散體材料應集中堆放且覆蓋搬運易揚塵材料應遮蓋、封閉或灑水，不得凌空拋投或拋灑土方堆放時應采取覆蓋防塵網(wǎng)、綠化等防塵措施鋼材、木料、周轉(zhuǎn)材料等分類分區(qū)存放，場地應做好防塵措施14建筑垃圾處置建筑垃圾應集中、分類堆放，嚴密遮蓋，及時清運樓層內(nèi)清理建筑垃圾應采取適當?shù)姆椒ㄇ暹\，嚴禁高處隨意拋撒施工現(xiàn)場嚴禁隨意丟棄和焚燒各類廢棄物建筑垃圾應委托經(jīng)核準的運輸單位運輸委托合同中應明確運輸揚塵防治責任車輛進出施工現(xiàn)場應進行沖洗保潔15綜合降塵措施揚塵防治專項方案應動態(tài)調(diào)整總平面布置應充分考慮施工現(xiàn)場揚塵

54、防治需要配備必要的揚塵防治設備、機具、材料應做好防護網(wǎng)的保護與恢復應采用預拌混凝土和預拌砂漿，確需現(xiàn)場攪拌的，應采取封閉降塵措施木材、石材應在封閉的加工棚內(nèi)加工或采取濕法作業(yè)鋼結(jié)構(gòu)切割、焊接作業(yè)應在加工棚內(nèi)，并設置防塵回收裝置施工現(xiàn)場應使用燃氣、電、太陽能等清潔能源易揚塵材料的運輸應采取覆蓋、包裝防塵措施或采用密閉化車輛施工現(xiàn)場工程車輛應達標排放、限速行駛16現(xiàn)場揚塵防治檢查房屋建筑工程降塵措施安裝環(huán)繞噴淋和高空噴淋降塵系統(tǒng)配備灑水車、霧炮機等設備干燥易起塵的土方作業(yè)面應采取灑水等降塵措施當天施工完畢，空置或已完成的場地應覆蓋土方作業(yè)時臨時道路采取降塵措施基坑邊坡應及時支護或采用防塵網(wǎng)覆蓋并可

55、靠固定巖石層使用鑿裂法、鉆爆法等開挖時應采取濕法作業(yè)截樁和破碎等易產(chǎn)生揚塵的施工采取灑水濕潤等防塵措施腳手架外側(cè)使用密目式安全網(wǎng)或有防塵作用的金屬網(wǎng)附著式升降腳手架、懸挑式腳手架底部應采取硬質(zhì)材料封閉腳手架上應設置灑水噴霧裝置，水平間距不宜大于5m，垂直間距不宜大于30m定期對外架密目式安全網(wǎng)進行清洗及時清理腳手架封板上的垃圾或其他遺撒物，嚴禁采用掀起、拍打或吹風等方式清理封板石材等現(xiàn)場切割、鉆孔作業(yè)時應采用濕法作業(yè)木制作業(yè)應在固定區(qū)域集中加工涂料噴涂時應有效遮擋巖棉、玻璃棉板應在密閉空間內(nèi)切割墻體開槽切割、空洞鉆取時應采用濕法作業(yè)17拆除工程降塵措施編制拆除工程揚塵防治方案拆除工程應采取同步

56、持續(xù)高壓噴淋或灑水降塵爆破拆除應采取綜合降塵措施人口密集區(qū)及臨界區(qū)域拆除作業(yè)應設置防護排架并外掛密目式安全網(wǎng)整理構(gòu)件、翻渣和清運時，應采取灑水或噴淋措施建筑垃圾應及時清運，若不能及時清運，應采用防塵網(wǎng)覆蓋并定期灑水建筑垃圾和其他垃圾應分類存放、分類運輸級（橙色）以上預警或風速達到4級以上時，不得進行拆除作業(yè)，并對拆除現(xiàn)場采取覆蓋、灑水等降塵措施檢查意見：檢查負責人（簽字）： 檢查日期： 年 月 日參加檢查人員簽字注：1. 對不符合要求的項目應在備注欄具體說明，對要求量化的參數(shù)應填實測值；2. 有問題需整改時，應附整改通知單及反饋單。 表48施工現(xiàn)場車輛進出沖洗記錄工程名稱： 記錄人員： 編號：

57、序號日期車輛出入時間車牌號車輛種類沖洗責任人表49施工現(xiàn)場視頻監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)安裝信息表工程名稱所屬市、縣地 址建設單位現(xiàn)場負責人聯(lián)系電話施工單位現(xiàn)場負責人聯(lián)系電話監(jiān)理單位現(xiàn)場負責人聯(lián)系電話視頻監(jiān)測監(jiān)控服務商安裝時間負責人聯(lián)系電話施工單位現(xiàn)場視頻管理人員聯(lián)系電話備 注填表人及聯(lián)系電話： 填表日期： 年 月 日施工單位公章：表50工程揚塵治理開復工申請 編號：工程名稱建設單位施工單位監(jiān)理單位施工單位開復工意見揚塵污染問題及整改情況 年 月 日（蓋章）是否同意申請開復工項目負責人 （簽字）監(jiān)理單位檢查意見揚塵污染問題及整改情況 年 月 日（蓋章）是否同意申請開復工總監(jiān)理工程師 （簽字）建設單位驗收意見

58、 項目負責人（簽字）： 年 月 日（蓋章）揚塵治理現(xiàn)場監(jiān)督人員意見 現(xiàn)場監(jiān)督人員（簽字）： 年 月 日（蓋章）工程所在地行業(yè)主管部門審查意見 審查人員（簽字）： 年 月 日（蓋章）注1. 建設、施工、監(jiān)理等單位檢查驗收并簽字蓋章后，上報至工程所在地行業(yè)主管部門；2. 本表一式五份，建設、施工、監(jiān)理、監(jiān)督機構(gòu)、行業(yè)主管部門各一份。表51易燃易爆危險品及消防設備、設施、器材登記臺賬工程名稱： 編號：序號物品名稱數(shù)量存放地點入庫時間出庫時間備注 填表人： 日期： 年 月 日表52動火作業(yè)申請書（存根） 申請日期： 編號：工程名稱施工單位申請動火人動火作業(yè)人申請動火部位或場所申請動火作業(yè)內(nèi)容動火作業(yè)起

59、止時間由 年 月 日 時 分起至 年 月 日 時 分止作業(yè)環(huán)境及滅火救援措施審批意見 動火批準人（簽字）： 年 月 日動火許可證 編號：動火作業(yè)內(nèi) 容動火部位動火作業(yè)時 間月 日 時 分至 月 日 時 分止作業(yè)環(huán)境及滅火救援措施動火作業(yè)人姓 名動火監(jiān)護人姓 名申請動火人申請日期動火批準人批準日期 注：1. 動火作業(yè)申請書批準后存檔；動火證在動火作業(yè)時由動火監(jiān)護人攜帶； 2. 動火作業(yè)申請書和動火證編號應一致。表53動火作業(yè)監(jiān)護任務書 編號：工程名稱動火作業(yè)內(nèi)容動火部位作業(yè)時間動火作業(yè)人員 （監(jiān)護人）： 委派你負責 施工作業(yè)全過程的安全監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)隱患及時糾正，出現(xiàn)重大隱患應采取緊急措施并立即上報

60、。作業(yè)完畢后與動火作業(yè)人員共同檢查施工現(xiàn)場情況，確認無隱患時方可離開，并填寫“動火作業(yè)后施工現(xiàn)場情況”后上交此任務書。委派人（簽字）： 年 月 日 動火監(jiān)護人（簽字）： 年 月 日 動火作業(yè)后施工現(xiàn)場情況：動火作業(yè)人員（簽字）： 動火監(jiān)護人（簽字）： 年 月 日 時 分注：此表與相應的動火作業(yè)申請書一起存檔。表54基坑工程施工驗收記錄表 編號： 工程名稱支護結(jié)構(gòu)施工單位施工負責人序號驗收項目檢查內(nèi)容及要求 實際檢查情況符合性1施工方案有專項施工方案并經(jīng)審核、審批有專項安全技術交底2坑壁支護支護結(jié)構(gòu)施工質(zhì)量符合設計要求3排水措施基坑周邊地面應進行硬化，并設置防水圍擋降排水系統(tǒng)運行正常4臨邊防護開