1、吞咽障礙篩查與評定.第1頁講課內(nèi)容123標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙評定表容積-粘度測試（V-VST） 吞咽障礙評定 1235 第2頁 吞咽障礙評定標(biāo)題一第3頁口腔直接觀察唇、頰部運(yùn)動(dòng)頜運(yùn)動(dòng)舌運(yùn)動(dòng)軟腭運(yùn)動(dòng)喉運(yùn)動(dòng)及功效吞咽障礙篩查與評定吞咽器官評定口腔顏面功效第4頁口腔直接觀察唇結(jié)構(gòu)、粘膜有沒有破損兩頰粘膜有沒有破損唇溝、頰溝是否正常硬腭（高度與寬度）軟腭和懸雍垂體積腭、舌完整性舌外形及表面是否干燥、結(jié)痂、疤痕牙齒及口腔分泌物情況吞咽障礙篩查與評定口腔顏面功效評定第5頁唇部、頰部運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)唇位置有沒有流涎露齒時(shí)口角收縮運(yùn)動(dòng)閉唇鼓腮交替重復(fù)發(fā)“u”和“i”觀察會話時(shí)唇動(dòng)作吞咽障礙篩查與評定口腔顏面功效評定第6頁

2、頜運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)下頜位置言語和咀嚼時(shí)頜位置是否能抗阻力運(yùn)動(dòng)吞咽障礙篩查與評定口腔顏面功效評定第7頁舌運(yùn)動(dòng)靜止?fàn)顟B(tài)下舌位置伸舌、前后、左右、上下、環(huán)轉(zhuǎn)、舌體收縮和舒展以上運(yùn)動(dòng)是否抗阻力運(yùn)動(dòng)舌敏感程度、是否過分敏感及感覺消失吞咽障礙篩查與評定口腔顏面功效評定第8頁軟腭運(yùn)動(dòng)發(fā)“a”音觀察軟腭抬升言語時(shí)是否有鼻腔漏氣刺激腭弓是否有咽反射出現(xiàn)吞咽障礙篩查與評定口腔顏面功效評定第9頁吞咽障礙篩查與評定喉反射功效評定吞咽相關(guān)反射功效：嘔吐反射、咽反射、咳嗽反射 嘔吐反射檢驗(yàn)點(diǎn)（舌面、舌根、咽后壁） 咽反射檢驗(yàn)點(diǎn) (軟腭與硬腭交界處 或軟腭和懸雍垂下緣)第10頁吞咽障礙篩查與評定喉功效評定喉功效評定：1、音質(zhì)、

3、音量改變：囑患者發(fā)“a”，聆聽其發(fā)音改變。如聲音沙啞且音調(diào)低，聲帶閉合差，在吞咽時(shí)氣道保護(hù)欠佳，輕易誤吸。2、發(fā)音控制/范圍：與患者談話，觀察其音調(diào)、節(jié)奏等改變，如聲音震顫，節(jié)奏失控，為喉部肌肉群協(xié)調(diào)欠佳，吞咽協(xié)調(diào)性會受到影響。3、主動(dòng)咳嗽/喉部清理4、吞唾液，喉部處理：觀察患者有沒有流涎，問詢家眷是否經(jīng)常被口水嗆到，假如有，預(yù)計(jì)處理唾液能力下降，輕易產(chǎn)生誤吸或隱性誤吸發(fā)生。5、喉上抬運(yùn)動(dòng)：檢驗(yàn)喉上抬幅度，經(jīng)過空吞咽檢驗(yàn)喉上抬幅度。第11頁 標(biāo)準(zhǔn)吞咽障礙評定量表應(yīng)用標(biāo)題二第12頁標(biāo)準(zhǔn)吞咽功效評定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA) 由Ellul等

4、首先報(bào)道，用于評定患者吞咽功效評定內(nèi)容由易到難，可防止引發(fā)部分重癥患者強(qiáng)烈反應(yīng)。同時(shí)該評定不需要專門設(shè)備，使用方便，可定量反應(yīng)患者吞咽功效，在國外廣泛應(yīng)用，含有良好信度與效度。評定對象：1、年紀(jì)80歲，2、腦卒中史，3、COPD病史（急性加重期不提議評定），4、心功效不全（心功效三級或四級），5、有老年癡呆6、患者自訴有過喝水嗆咳或語言表示含糊7、有帕金森病、重癥肌無力、吉蘭巴雷綜合征等8、聽神經(jīng)瘤、后組顱神經(jīng)受損疾病9、咽腫瘤等口咽部疾病，10、食管癌等食道疾病。第13頁標(biāo)準(zhǔn)吞咽功效評定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)評定時(shí)機(jī)：患者入院二十

5、四小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次評定，評分19分誤吸風(fēng)險(xiǎn)級以上,每周行吞咽功能評定量表（SSA）評定?；颊卟∏榘l(fā)生改變隨時(shí)評定；患者轉(zhuǎn)到其他科室時(shí)需評定；誤吸后需評定。填表說明：該量表最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高說明吞咽功能越差。評定過程出現(xiàn)任意一項(xiàng)異常，即判斷SSA篩查為陽性，提醒可能存在誤吸，即終止測試，后續(xù)項(xiàng)目評分均取最高分計(jì)算。SSA評定結(jié)果，誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級：18分說明病人已經(jīng)過SSA評定，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)I級（不存在誤吸）；19分-25分說明病人未經(jīng)過60ml水吞試驗(yàn)，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)級；26分-31分說明病人未經(jīng)過5ml水吞試驗(yàn)，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)級，32-46分說明病人初篩存在異常，為誤吸風(fēng)險(xiǎn)級。第14頁

6、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功效評定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)填表說明：責(zé)任護(hù)士二十四小時(shí)內(nèi)對有誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者建立標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表（SSA），行吞咽功能評定量表（SSA）評定。評分19分誤吸風(fēng)險(xiǎn)級以上：（1）每周行吞咽功能評定（SSA）。（2）讓臨床醫(yī)生申請康復(fù)醫(yī)學(xué)科會診，協(xié)助進(jìn)行康復(fù)評定及治療。按需行容積-粘度吞咽測試（V-VST），制訂進(jìn)食計(jì)劃按誤吸風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級給予對應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施。評分32分誤吸風(fēng)險(xiǎn)級以上：讓臨床醫(yī)生申請營養(yǎng)科會診，協(xié)助腸內(nèi)營養(yǎng)治療。出現(xiàn)以下情況需上報(bào)誤吸例數(shù)：SSA評分32-46分為級誤吸風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)以下任何一個(gè)現(xiàn)象：進(jìn)食出現(xiàn)嗆嗽、

7、3%血氧飽和度下降、音色改變，或康復(fù)醫(yī)學(xué)科已確定為誤吸者。出現(xiàn)窒息需上報(bào)誤吸不良事件。 第15頁標(biāo)準(zhǔn)吞咽功效評定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)評定內(nèi)容：1、意識水平清醒=1，嗜睡，但能喚醒=2，有反應(yīng)，但無睜眼和言語=3，對疼痛有反應(yīng)=42頭和軀干控制正常坐穩(wěn)=1，不能坐穩(wěn)=2，只能控制頭部=3，頭部也不能控制=43呼吸模式 正常=1，異常=24唇閉合 正常=1，異常=25軟腭運(yùn)動(dòng) 對稱=1，不對稱=2，減弱或缺乏=36喉功效 正常=1，減弱=2，缺乏=37咽反射 存在=1，缺乏=28自主咳嗽 正常=1，減弱=2，缺乏=3 評定過程出現(xiàn)任一

8、項(xiàng)異常，即判斷SSA篩查為陽性，提醒可能存在誤吸，即終止測試，后續(xù)項(xiàng)目評分均已最高分計(jì)算第16頁標(biāo)準(zhǔn)吞咽功效評定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)評定內(nèi)容：第1階段9給予一湯匙水(5m1)3次，水流出 無或一次=1，大于一次=210有/無有效喉運(yùn)動(dòng) 有=1，無=211重復(fù)吞咽 無或一次=1，一次以上=212吞咽時(shí)喘鳴 有=2，無=113吞咽后喉功效 正常=1，減弱或聲音嘶啞=2，發(fā)音不能=3 評定過程出現(xiàn)任一項(xiàng)異常，即判斷SSA篩查為陽性，提醒可能存在誤吸，即終止測試，后續(xù)項(xiàng)目評分均已最高分計(jì)算第17頁標(biāo)準(zhǔn)吞咽功效評定量表(Standardiz

9、ed Swallowing Assessment,SSA)評定內(nèi)容：第2階段14假如第1階段正常(重復(fù)3次，2次以上正常)，那給予吞咽60ml杯子水，能否完成? 能=1，否=215吞咽中或后咳嗽 有=2，無=116吞咽中或后喘鳴 有=2，無=117吞咽后喉功效 正常=1，減弱或聲音嘶啞=2，發(fā)音不能=318誤咽是否存在 無=1，可能=2，有=3 評定過程出現(xiàn)任一項(xiàng)異常，即判斷SSA篩查為陽性，提醒可能存在誤吸，即終止測試，后續(xù)項(xiàng)目評分均已最高分計(jì)算第18頁標(biāo)準(zhǔn)吞咽功效評定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)SSA評定完干預(yù)：SS評分誤吸風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督方

10、式分級飲食護(hù)理方法18分I級(無誤吸風(fēng)險(xiǎn))適時(shí)監(jiān)督1.預(yù)防誤吸知識宣傳教育2.評定攝食行為，糾正不良習(xí)慣（如進(jìn)食聊天，看電視，思索問題；進(jìn)食后馬上平躺，進(jìn)食時(shí)間過長等）；3.掌握有效咳嗽方法（端坐位或直立位時(shí)，在深吸一口氣后屏氣3s-5s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2次或3次短促有力咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌，或用自己手按壓腹部，幫助咳嗽）19分-25分級加強(qiáng)監(jiān)督在I級預(yù)防基礎(chǔ)上1.做好進(jìn)餐前準(zhǔn)備，使病人注意力集中，情緒愉悅，環(huán)境平靜,舒適，整齊。2.進(jìn)食體位首選端坐位，如體力缺乏，取舒適半臥位，但吞咽時(shí)需頭部前屈，必須臥位進(jìn)餐時(shí)，頭與身體向側(cè)傾斜45。3.進(jìn)食食物形態(tài)以濃流質(zhì)和半固體為宜，如稠菜粥，豆腐

11、腦，面條，餃子，混沌等。4.攝食一口量控制在20ML內(nèi)，細(xì)嚼慢咽。5.進(jìn)食前后用溫水漱口，去除口腔內(nèi)殘余食物，保持清潔。6.行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，加強(qiáng)舌，軟腭，口腔肌肉訓(xùn)練（如微笑，皺眉，鼓腮，舌運(yùn)動(dòng)）第19頁標(biāo)準(zhǔn)吞咽功效評定量表(Standardized Swallowing Assessment,SSA)SSA評定完干預(yù)：SS評分誤吸風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督方式分級飲食護(hù)理方法26分-31分級嚴(yán)密監(jiān)督在II級預(yù)防基礎(chǔ)上：1.選取特殊進(jìn)餐工具，如選取匙面小而淺，邊緣鈍勺，使用吸管或深度較淺杯子飲水。2.進(jìn)食食物形態(tài)以黏稠性半流質(zhì)（果汁，酸奶，雞蛋羹）和半固體為宜。3.攝食一口量控制在10ML內(nèi)。4.應(yīng)用輔助吞咽技

12、巧，如頭頸旋轉(zhuǎn)，側(cè)方吞咽，低頭吞咽等5.行吞咽功效訓(xùn)練，如咽部冷刺激（使用冰標(biāo)簽，刺激軟腭，腭弓及舌根部后，做空吞咽動(dòng)作）32-46分級實(shí)師監(jiān)督對進(jìn)食能力進(jìn)行綜合評定，慎重決定能否經(jīng)口腔進(jìn)食，在III級預(yù)防基礎(chǔ)上；1、在旁人指導(dǎo)下盡可能自行進(jìn)食，必須時(shí)采取輔助喂食。2、食物形態(tài)只能選擇半流質(zhì)食物。3、攝食一口量控制在5ML內(nèi)。4、建立進(jìn)食檢測表，包含日期，時(shí)間。生命體征，進(jìn)食量，種類，進(jìn)食時(shí)間，有沒有嗆咳，噎食等進(jìn)食意外。5、床邊備好吸痰器，做好搶救準(zhǔn)備。6、出現(xiàn)病情改變，進(jìn)食意外等異常時(shí)，重新評定是否能經(jīng)口進(jìn)食，必須時(shí)給予管飼飲食。第20頁 容積-粘度測試（V-VST）標(biāo)題三第21頁吞咽障礙

13、篩查口咽吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)評定(床旁進(jìn)食評定)容積-粘度吞咽測試（V-VST）： 上世紀(jì)90年代西班牙Pere Clave教授設(shè)計(jì)，主要用于吞咽障礙安全性和有效性風(fēng)險(xiǎn)評定，幫助患者攝取最適當(dāng)容積和粘度。 嘗試給患者不一樣粘稠度及不一樣容積食物，觀察患者吞咽情況，其對比糊餐測試，增加了對誤吸癥狀評定和吞咽過程觀察描述，關(guān)注了一口量判斷。第22頁容積-粘度吞咽測試（V-VST）一、方法經(jīng)過給予不一樣粘稠度及不一樣容積液體來評定吞咽安全性和有效性。二、適應(yīng)癥1、注意力良好、合作、沒有呼吸問題或身體不適，在體格檢驗(yàn)中有喉上抬患者比較適合做進(jìn)食評定。2、有保護(hù)氣道能力。3、有足夠體力/耐力完成進(jìn)食評定。三、禁

14、忌癥V-VST測試禁忌證：1、患者若有呼吸道問題、精神下降和不合作情形，不提議進(jìn)行此估。2、是否需要做進(jìn)食評定也受當(dāng)初條件影響。第23頁容積-粘度吞咽測試（V-VST）312檢測口腔和咽部吞咽有效性問題：無法將食團(tuán)保持在口中。口腔存在殘留物。咽部存在殘留物。無法在單次吞咽動(dòng)作中吞下食團(tuán)。幫助選擇攝取液體最適當(dāng)體積和稠度：容積：少許(5ml)中量(10ml)多量(20ml)稠度：低稠度(水狀液體)中稠度(糖漿稠度液體)高稠度(布丁狀稠度半固體)檢測咽部吞咽安全性問題：吸入相關(guān)指征：咳嗽、音質(zhì)改變、3%血氧飽和度下降。值得強(qiáng)調(diào)是，該方法包含脈搏血氧儀能夠提升靈敏度，還可檢測不伴咳嗽癥狀（靜息狀態(tài)吸

15、入）患者。目第24頁容積-粘度吞咽測試（V-VST）患者準(zhǔn)備足夠清醒狀態(tài)以配合測試坐起狀態(tài)或借助靠墊盡可能坐直監(jiān)測病人血氧飽和度水平請患者說出自己名字或其它短語作為音調(diào)和音色參考向患者解釋評定目標(biāo)和步驟第25頁容積-粘度吞咽測試（V-VST）材料準(zhǔn)備室溫中性增稠劑（按需準(zhǔn)備）杯子3個(gè)（用來盛裝3種不一樣稠度食物）50ml喂養(yǎng)注食器血氧檢測儀吸痰用物第26頁容積-粘度吞咽測試（V-VST）3、布丁狀稠度半固體：在140ml水中，加入12.8g順凝寶（2袋）溶解，攪拌直至均勻，（布丁狀稠度半固體特點(diǎn)：無法在吸管幫助下吸入，傾倒時(shí)成塊狀）100ml水加凝固粉5茶匙食物粘稠度調(diào)配2、糖漿樣液體:140

16、ml水（室溫）中，加入6.4g順凝寶（1袋）溶解，攪拌直至均勻，（糖漿樣粘稠度特點(diǎn)：可予在吸管幫助下吸入，傾倒時(shí)成細(xì)流狀）100ml水加凝固粉3茶匙1、液體-水，100ml杯中盛滿水第27頁容積-粘度吞咽測試（V-VST）測試說明為降低誤吸，從中等稠度糖漿開始測試，必要時(shí)從布丁半固體開始。測試流程：糖漿稠度 水 布丁稠度半固體在測試糖漿樣稠度出現(xiàn)安全受損問題時(shí)，不做吞咽水步驟，直接進(jìn)入布丁半固體步驟依照食物容積遞促進(jìn)行測試：5ml 10ml 20ml布丁半固體一旦出現(xiàn)吞咽困難安全性問題，停頓測試第28頁吞咽障礙篩查在測試期間，應(yīng)該親密觀察和統(tǒng)計(jì)患者是否在吞咽安全性和/或有效性方面出現(xiàn)問題或臨床

17、征象。安全性方面臨床征象 提醒患者可能存在誤吸標(biāo)志吸入造成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、肺炎相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)據(jù)安全性方面任意征象，可判斷是否有必要：增加稠度，繼續(xù)檢測暫停測試 咳嗽吞咽相關(guān)咳嗽提醒，推注液體已經(jīng)穿過聲帶抵達(dá)呼吸道，吸入已經(jīng)發(fā)生。 音質(zhì)改變吞咽后聲音變得濕潤或微弱提醒滲透或吸入已經(jīng)發(fā)生。 血氧飽和度水平下降基礎(chǔ)血氧飽和度下降3，提醒吸入發(fā)生。有效性方面臨床征象提醒患者未攝取足夠熱量、營養(yǎng)和水分標(biāo)志造成影響不良和脫水相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)有效性方面任意征象:需進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計(jì)。因其不會使患者健康受到威脅，故沒有調(diào)整稠度必要。 唇部閉合唇部閉合不完全可能造成部分食團(tuán)損失。 口腔殘留吞咽后口服殘留物存在可能提醒舌部推進(jìn)力

18、度受損，造成低效吞咽。 分次吞咽無法在單次吞咽動(dòng)作吞下食團(tuán)會降低攝取有效性。 咽部殘留吞咽后咽部殘留物存在提醒咽部清理功效受損。第29頁吞咽障礙篩查口咽吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)評定測試步驟 V-VST方法意在盡可能地保護(hù)患者不發(fā)生誤吸，所以遵照測試步驟進(jìn)行十分主要。吞咽安全性問題征象檢出是影響該方法步驟次序主要原因。需要遵照普通準(zhǔn)則以下：稠度越小，推注體積越大，口咽吞咽障礙患者發(fā)生吸入風(fēng)險(xiǎn)越高。所以，患者出現(xiàn)安全問題時(shí)，禁止使用稠度較低或體積較大推注劑。V-VST方法經(jīng)過給予患者稠度和體積遞增推注劑來評定吞咽安全性和有效性，分為3個(gè)系列：鑒于中國人進(jìn)食習(xí)慣也可將進(jìn)食量改良為：3、5、10ml。系列1糖漿稠度容積: 5ml，10ml ，20ml系列2液體（水）稠度容積: 5ml，10ml ，20ml系列3布丁狀稠度容積: 5ml，10ml ，20ml為了盡可能降低誤吸危險(xiǎn)，不危及患者健康，測試開始于中等稠度，即糖漿稠度和5ml體積。另外，測試全程應(yīng)使用脈搏血氧計(jì)測量血氧飽和度水平，方便靜息性誤吸檢出。第30頁吞咽障礙篩查小結(jié)1、吞咽任意容積液體時(shí)，若觀察到