1、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎規(guī)范化治療江門市五邑中醫(yī)院江門市骨科研究所暨南大學(xué)從屬江門醫(yī)院劉彥第1頁什么是痛風(fēng)？痛風(fēng)是一個常見風(fēng)濕性疾病，古時候稱為“帝王病”或“富貴病”。痛風(fēng)是因為嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致血尿酸增高一個疾病，經(jīng)典表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫、畸形及痛風(fēng)石形成等不適。 第2頁 痛風(fēng)是一個世界性常見疾病，在歐洲和美國，痛風(fēng)患病率占0.131.37%。隨我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平提升，痛風(fēng)患病率逐年升高。 我國痛風(fēng)總患病率為0.84%。而青島地域因為喝啤酒、吃海鮮飲食習(xí)慣，痛風(fēng)患病率高達(dá)2%。第3頁近年痛風(fēng)發(fā)病正在年輕化，年紀(jì)40歲首次發(fā)病患者增加了26.3%，少數(shù)痛風(fēng)病人年紀(jì)20歲，其原因：攝入富

2、含嘌呤類食物者快速增多。肥胖者增多，調(diào)查表明，在40歲以下痛風(fēng)患者，約85%人體重超重。第4頁高尿酸血癥和痛風(fēng)危害第5頁痛風(fēng)是怎樣形成痛風(fēng)也是代謝性疾病，痛風(fēng)形成根本原因是血液中尿酸過高。過多血中尿酸鹽積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織，發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為痛風(fēng)。 第6頁高尿酸血癥高尿酸血癥（Hyperuricimia,HUA)：是指370C時血清中尿酸含量男性超出 420 mol/L (7.0mg/dl)；女性超出 350 mol/L(6.0mg/dl)。這個濃度為尿酸在血液中飽和濃度，超出此濃度時尿酸鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)組織學(xué)改變。第7頁血尿酸水平升高原因排出降低（腎病時出現(xiàn)腎能減退造成尿

3、酸排泄降低）合成增加（外源性，因為吃進(jìn)過多含嘌呤食物，如肉類、動物內(nèi)臟、腦組織、海鮮、飲酒等。內(nèi)源性機(jī)體合成尿酸增多。）混合型成年人高尿酸血癥排出降低占90第8頁 尿酸排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%天天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參加代謝（天天排泄約5001000mg)2/31/3第9頁高尿酸血癥痛風(fēng)5%18.8%高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng) 1%痛風(fēng)患者血尿酸一直不高 1/3痛風(fēng)急性發(fā)作時血尿酸不高高尿酸血癥既不能確診也不能排除痛風(fēng)高尿酸血癥生化類型 痛風(fēng)臨床疾病第10頁痛風(fēng)危險原因性別：痛風(fēng)是“重男輕女”疾病，男性多于女性，

4、約為20:1，女性體內(nèi)雌激素能促進(jìn)尿酸排泄，并有抑制關(guān)節(jié)炎發(fā)作作用。但女性停經(jīng)后痛風(fēng)發(fā)病率增加。年紀(jì)：60%以上痛風(fēng)發(fā)病高峰年紀(jì)為4055歲。 肥胖 ：肥胖患者痛風(fēng)發(fā)病率高，國外報道，痛風(fēng)病人6070%是肥胖型。肥胖患者常合并高血脂、高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化疾病。肥胖、高血壓、脂代謝紊亂均為痛風(fēng)及高尿酸血癥主要誘因。第11頁痛風(fēng)危險原因遺傳：痛風(fēng)有顯著遺傳傾向。有研究顯示，16.8%痛風(fēng)患者存在陽性家族史；家族中有痛風(fēng)者，兒女發(fā)生痛風(fēng)機(jī)會是普通人10倍。 嘌呤代謝過程中關(guān)鍵酶缺乏、遺傳性腎臟功效障礙和其它遺傳代謝病是造成高尿酸血癥和痛風(fēng)主要遺傳性原因。 當(dāng)前在痛風(fēng)病因?qū)W研究中，已經(jīng)發(fā)覺許多

5、基因突變與該疾病發(fā)生親密相關(guān)。第12頁痛風(fēng)危險原因遺傳：磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRS)超活性次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HPRT)缺乏肌腺苷酸脫氨酶(AMPD)，黃嘌呤氧化還原酶（XOR），腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（APRT）缺乏家族幼年型遺傳性腎病(FJHN) 是由位于常染色體上UMOD基岡突變所致家族遺傳性疾病，造成尿酸排泄異常。尿酸轉(zhuǎn)運蛋白相關(guān)基因變異。一些遺傳性糖代謝異常造成遺傳性疾病可引發(fā)核苷酸過量分解，從而造成核苷酸代謝終產(chǎn)物尿酸濃度增高。第13頁5-磷酸核糖+ATP1-焦磷酸-5-磷酸核糖腺苷酸次黃嘌呤核苷酸鳥苷酸黃嘌呤尿酸次黃嘌呤腺嘌呤鳥嘌呤8-羥基腺嘌呤2,8-二羥基腺嘌呤從頭

6、合成補(bǔ)救合成降解PRPSHGPRTAPRTXORXORPRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 XOR 黃嘌呤氧化還原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶 尿酸產(chǎn)生第14頁痛風(fēng)危險原因飲食：高嘌呤飲食、暴飲暴食、飲酒過量。職業(yè)原因：企事業(yè)干部、教師、私營企業(yè)主等社會應(yīng)酬較多和腦力勞動者易患痛風(fēng)。 其它：體質(zhì)、腎功效不全、水分?jǐn)z入不足、嚴(yán)寒、猛烈運動、感染、創(chuàng)傷。第15頁痛風(fēng)臨床表現(xiàn)痛風(fēng)可發(fā)生于任何年紀(jì)，以40歲以上中年人居多，男女之比為20：1。痛風(fēng)病程可分4期：1. 無癥狀高尿酸血癥 患者血尿酸增高，但患者無癥狀，多數(shù)終生不發(fā)作痛風(fēng)，約5%-12%高尿酸血癥患者

7、會出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。 第16頁2.急性關(guān)節(jié)炎期 起病急驟發(fā)展快，24 48h達(dá)高峰顯著紅、腫、熱、痛疼痛猛烈，痛如刀割，多因夜間劇痛而痛醒，70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié)，其它易受累關(guān)節(jié)為足背、膝、腕、掌指關(guān)節(jié)。單關(guān)節(jié)受累緩解期不遺留任何不適以春秋季多見，飲酒、高蛋白飲食是主要誘因第17頁第18頁 約半數(shù)病人在發(fā)病中會形成一個堅硬如石結(jié)節(jié)，稱為“痛風(fēng)石”（見圖），又名痛風(fēng)結(jié)節(jié)，這是尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟組織引發(fā)慢性炎癥及纖維組織增生。痛風(fēng)石好發(fā)于耳輪（見圖），其次手指，足趾等關(guān)節(jié)（見圖）。嚴(yán)重病人可出現(xiàn)骨質(zhì)破壞和畸形見圖） 。3.痛風(fēng)石和慢性關(guān)節(jié)炎期第19頁第20頁第21頁4.腎臟病變 痛風(fēng)性腎?。旱鞍啄?/p>

8、、水腫、高血壓、腎功效不全、尿毒癥。 尿酸性腎石?。耗蛩峤Y(jié)石呈泥沙樣，常無癥狀，較大者可有腎絞痛、血尿、尿路感染。第22頁5.伴發(fā)疾病 冠心病 代謝綜合征 2型糖尿病 高血脂癥 高血壓 腦卒中 高尿酸血癥與代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管疾病、慢性腎病、腦卒中等親密相關(guān)，是這些疾病發(fā)生發(fā)展獨立危險原因； 大量研究顯示，血清尿酸超出正常范圍時，各種伴發(fā)癥風(fēng)險顯著增加。第23頁痛風(fēng)及其伴發(fā)癥 美國-痛風(fēng)患者伴發(fā)病情況第24頁中國痛風(fēng)患者伴發(fā)病情況痛風(fēng)及其伴發(fā)癥第25頁怎樣診療痛風(fēng)痛風(fēng)診療主要依據(jù)經(jīng)典痛風(fēng)發(fā)作癥狀，即40歲以上男性，在誘因基礎(chǔ)上，突然夜間出現(xiàn)非對稱性關(guān)節(jié)紅腫熱痛，尤其是第一跖趾

9、關(guān)節(jié)紅腫，要考慮痛風(fēng)。第26頁輔助檢驗X線骨質(zhì)破壞血尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿尿常規(guī)、PH值關(guān)節(jié)液判別晶體、炎性組織學(xué)檢驗?zāi)蛩猁}結(jié)晶第27頁血尿酸 血尿酸檢驗是診療痛風(fēng)主要依據(jù)，多數(shù)痛風(fēng)病人血尿酸水平增高 。如男性大于420mol/L（7 mg/dl），女性大于350mol/L（6 mg/dl）可確定為高尿酸血癥。 急性發(fā)作時也可正常。 降至正?？山档完P(guān)節(jié)炎發(fā)作。第28頁 量增多，外觀白色 細(xì)胞數(shù)增多 結(jié)晶偏振光顯微鏡下被白細(xì)胞吞噬或游離、針狀、負(fù)性雙折光關(guān)節(jié)液檢測第29頁X線： 泌尿系B超 早期正常 靜脈腎盂造影 軟組織腫脹 雙能CT 關(guān)節(jié)軟骨邊緣破壞 骨質(zhì)鑿蝕樣缺損 骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積影像學(xué)第3

10、0頁痛 風(fēng)X線檢驗第31頁痛 風(fēng)雙能CT檢驗第32頁怎樣治療痛風(fēng)治療目標(biāo)：快速有效緩解和消除急性發(fā)作癥狀 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā) 糾正高尿酸血癥，促使組織中沉積尿酸鹽晶體溶解，并預(yù)防新晶體形成，從而逆轉(zhuǎn)和治愈痛風(fēng) 治療其它伴發(fā)相關(guān)疾病 非藥品治療+藥品治療第33頁非藥品治療改進(jìn)生活方式： 飲食控制： 低嘌呤飲食（ 尤其要防止動物內(nèi)臟、海鮮?。?多吃新鮮蔬菜，水果（豆類適量） 防止酒精飲料（ 尤其要防止飲用啤酒！） 多飲水:每日飲水量1.5升以上，確保每日尿量達(dá)-2500ml， 增加尿酸排泄。堅持運動，控制體重。 第34頁藥品治療 按照臨床分期進(jìn)行，并遵照個體化治療： 急性期治療 間歇期治療 相關(guān)疾

11、病治療 高尿酸血癥治療第35頁改變生活方式：低嘌呤飲食，減重，戒酒，多飲水。臥床，抬高患肢，休息至關(guān)節(jié)疼痛緩解72小時后可活動。防止使用影響尿酸排泄藥品盡早用藥，沒有任何一個藥品同時含有抗炎癥和降尿酸作用藥品選擇：非甾體抗炎藥（NSAIDs）雙氯芬酸、依靠考昔 秋水仙堿(colchicine) 糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids)禁用降尿酸藥：降尿酸藥品不但沒有抗炎止痛作用，而且還會使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)。急性發(fā)作期治療第36頁 間歇期及慢性期治療 生活方式調(diào)整。 進(jìn)行降尿酸藥品治療。為預(yù)防痛風(fēng)，可在開始使用降尿酸藥同時，服用低劑量秋水

12、仙堿或NSAIDs最少1個月，以起到預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)作用。第37頁 1、促進(jìn)尿酸排泄藥品 促尿酸腎臟排泄藥 苯溴馬隆、丙磺舒、苯磺唑酮 用藥期間多飲水，尿量保持ml/d,并服用碳酸氫鈉36g/d。 促尿酸腸道排泄藥：活性炭類吸附劑降尿酸藥品第38頁2、抑制尿酸生成藥品 別嘌醇、奧昔嘌醇、非布司他 適合用于尿酸生成過多，腎功效受損、泌尿系結(jié)石史、排尿酸藥無效患者。3、促進(jìn)尿酸分解藥品 尿酸氧化酶 主要用于重度高尿酸血癥、難治性痛風(fēng)患者。降尿酸藥品第39頁4、堿化尿液 為防治尿酸結(jié)石主要辦法。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解，利于腎臟排泄，降低尿酸沉積造成腎臟損害。尿pH值6.5左右最為適當(dāng)。 慣用堿

13、性藥品為碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀鈉合劑。第40頁相關(guān)疾病治療1.主動治療與血尿酸升高相關(guān)代謝性疾病 高血脂癥、高血壓、高血糖、動脈粥樣硬化、肥胖等。 治療過程中應(yīng)合理選擇“一箭雙雕”藥品。2.防止應(yīng)用使血尿酸升高藥品 第41頁降壓藥品 vs.血尿酸藥品分類慣用藥名對SUA影響備注受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛 鈣通道阻滯劑硝苯地平、氨氯地平、菲諾地平 長久有效、緩釋血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 依那普利 干咳卡托普利血管擔(dān)心素II受體拮抗劑 氯沙坦 纈沙坦、替米沙坦利尿劑呋塞米、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯、吲達(dá)帕胺高血壓伴痛風(fēng)、腎結(jié)石、糖尿病防止久用利尿劑第42頁降脂藥品 vs.血尿酸藥品分類慣用藥名對SU

14、A影響備注貝特類非諾貝特 主要適適用于高甘油三酯為主混合型高脂血癥苯扎貝特他汀類阿托伐他汀 主要治療高膽固醇血癥瑞舒伐他汀、辛伐他汀普伐他汀第43頁降糖藥品 vs.血尿酸藥品分類慣用藥名對血尿酸影響備注促胰島素分泌劑格列齊特、格列喹酮、格列吡嗪 格列喹酮對腎臟和血尿酸影響輕微胰島素增敏劑羅格列酮、吡格列酮胰島素增敏及改進(jìn)胰島素抵抗治療可造成UA下降雙胍類二甲雙胍 a-糖苷酶抑制劑拜糖平 胰島素來得時，諾和銳合成嘌呤胰島素能夠增強(qiáng)腎小管對鈉和尿酸重吸收，長久注射胰島素人，尿酸排出降低，血尿酸增高。第44頁阿司匹林 vs.血尿酸 1. 小劑量阿司匹林仍能影響腎臟排泄尿酸,從而使血尿酸水平輕度升高,

15、這多發(fā)生在有低蛋白血癥和應(yīng)用利尿劑患者； 2. 對于急性冠脈綜合征患者,當(dāng)必須應(yīng)用抗血小板藥品時,可權(quán)衡利弊不停用阿司匹林或改用氯吡格雷； 3. 老年高尿酸血癥患者應(yīng)用小劑量阿司匹林時,也應(yīng)注意監(jiān)測尿酸水平與腎功效。 第45頁總結(jié)綜上，合理選擇“一箭雙雕”藥品，伴高血壓，選擇氯沙坦或硝苯/氨氯地平伴高脂血癥，選擇非諾貝特或阿托伐他汀伴糖尿病，選擇格列喹酮、二甲雙胍，增敏劑等防止利尿劑使用，酌情使用-阻滯劑酌情應(yīng)用小劑量阿司匹林第46頁 無癥狀高尿酸血癥治療 大部分患者不發(fā)展為痛風(fēng)，無癥狀高尿酸血癥應(yīng)以非藥品治療為主，普通不推薦使用降尿酸藥品。但經(jīng)飲食控制血尿酸仍高于540mol/L；有家族史或伴發(fā)相關(guān)疾病血尿酸高于480mol/L，可行降尿酸治療。第47頁痛風(fēng)預(yù)防 切記十二字標(biāo)準(zhǔn) 管住嘴、減體重 多飲水、勤運動第48頁無癥狀高尿酸血