1、右心室舒張末容量監(jiān)測(cè)的原理與臨床應(yīng)用及圍術(shù)期右心衰竭的處理北京安貞醫(yī)院麻醉科程衛(wèi)平右心室前負(fù)荷及臨床意義3Frank-Starling機(jī)制Frank - Starling 曲線收縮力SV, CO肌纖維初長(zhǎng)RAP，CVP（49）心功能曲線前負(fù)荷的定義及測(cè)定指心肌纖維在舒張末期伸長(zhǎng)的程度也可指心室在舒張末期的容量通常通過(guò)測(cè)定心室充盈壓間接反映前負(fù)荷CVP 和 RAP 用于評(píng)價(jià)右室前負(fù)荷假設(shè)：壓力能夠反映容量的變化 RAP / CVP = RVEDV = RV 前負(fù)荷壓力容量心室舒張末壓是由心肌順應(yīng)性來(lái)決定的當(dāng)前負(fù)荷降低時(shí) 處于曲線的下部； 容量相對(duì)增加較多才導(dǎo)致相對(duì) 小的壓力增加。 臨床舉例： 低

2、血容量的創(chuàng)傷病人 早接受大量容量輸注時(shí)，其右 房壓(RAP)改變卻非常小。正常心室順應(yīng)性壓力與容量的關(guān)系圖容量壓力心室舒張末壓是由心肌順應(yīng)性來(lái)決定的當(dāng)前負(fù)荷增加時(shí) 處于曲線的上部；容量相對(duì)增加較小就導(dǎo)致相對(duì) 大的壓力增加。 臨床舉例： 已經(jīng)接受了大量容量輸注的病 人，其右房壓（RAP）的改變雖 然非常小，但這種病人如果再 給予少量的液體輸注，就可以 看到壓力的顯著增加。容量壓力正常心室順應(yīng)性壓力與容量的關(guān)系圖心室順應(yīng)性曲線是動(dòng)態(tài)改變的順應(yīng)性不是靜止?fàn)顟B(tài)的，而是動(dòng)態(tài)的；危重癥病人的心室順應(yīng)性曲線總是不斷改變血管活性藥物、心肌病、心肌缺血以及心臟周?chē)膲毫Χ伎梢砸痦槕?yīng)性曲線發(fā)生漂移壓力容量心室順

3、應(yīng)性曲線會(huì)發(fā)生漂移 心臟順應(yīng)性下降同等容積的前負(fù)荷,不同的壓力 右心順應(yīng)性下降的原因主動(dòng)性舒張功能減弱（耗能/Ca+）心肌缺血缺氧 心肌肥厚心肌炎性病變被動(dòng)性舒張功能減弱心肌肥厚限制性心肌病心肌纖維化縮窄性心包炎、心包填塞胸、腹內(nèi)壓增高 心臟順應(yīng)性增加同等容積的前負(fù)荷,不同的壓力右心順應(yīng)性增加的原因擴(kuò)張性心肌病 右心擴(kuò)大（三尖瓣大量反流、右心衰晚期）右心急性心?；蚴冶诹鲂纬?壓力容量假設(shè)失敗New CEDV VigilanceVGVVGSVSystem Set-upVigilance w/ CEDV: VGV or VGSVSlave Cables:Trigger or Analog ECG

4、Signal from bedside monitorMAP & CVP for Continuous SVRSaO2 for Continuous VQI and O2EICEDV capable Catheter177HF75, 774HF75 or 777HF8Swan Ganz 容量熱稀釋導(dǎo)管近端注射端 離末梢 26 cm 換能的進(jìn)端注射腔有獨(dú)特的右房波 必須位于右房?jī)?nèi) 不可位于右心室熱敏導(dǎo)絲 長(zhǎng) 10 cm 離末梢 1425 cm 位于右房與右室之間 在漂入的時(shí)候避免接觸心內(nèi)膜表面 不應(yīng)放入肺動(dòng)脈內(nèi)球囊膨脹容量 合適的球囊膨 脹容量應(yīng)為 1.251.5 cc（68）Vigilance

5、 II & 774HF75導(dǎo)管提供全面的 右心功能 監(jiān)測(cè)指標(biāo)右心射血分?jǐn)?shù)(REF) 評(píng)估右心心肌收縮力的情況 右心室舒張末期容量 (RVEDV) 真正的右心室容量負(fù)荷指標(biāo)，幫助醫(yī)生不再 僅僅依賴(lài)壓力-CVP 來(lái)判斷容量負(fù)荷CEDV Algorithm Block DiagramPRBS INPUT SIGNALMODELING & TAU ESTIMATIONMEASURED THERMAL SIGNALSlaved HR SignalPRE-PROCESSING(Editing & Filtering)ACCUMULATING & AVERAGINGCEF, CEDV CALCULATION

6、+(2)-(1)-(7)-(5)-(3)+(8)+(6)+(4)/ 8 4 2 1Time (sec)TemperatureRelaxationWaveformCEF = 1 - exp -60 / (t * HR) CEDV = (CCO / HR) / CEFTime (sec)Temperature CO 熱稀釋曲線圍合的面積 EF 熱稀釋曲線斜率(1 - exp -60 / (t * HR) )EDV SV/EFCEDV STAT ScreenHow does REF/RVEDVI correlate with other volumetric methods?In vitro cal

7、ibrationMukherjee R, Spinale FG, von Recum AF, Crawford FA. Ann Biomed Eng 1991;19(2):165-77. r = 0.96Radionuclide angiographyKay HR, Afshari M, Barash P, et al. J Surg Res 1983;34:337-346. r = 0.90Dhainaut JF, Brunet F, Monsallier JF,et al. Crit Care Med 1987;15(2):148-152. r = 0.81Biplane ventricu

8、lographyUrban P, Scheidegger D, Gabathuler J, et al. Crit Care Med 1987;15(7):652-655. r = 0.71Spinale FG, Smith AC, Carabello BA, Crawford FA. J Thorac Cardiovasc Surg 1990 Jan;99(1):141-52. r = 0.74Vigilance 與 TEE 的EDV相關(guān)性的比較TEE-EDVPAC-EDV右心室功能和容量參數(shù)每搏量 SV : 60100ml每搏指數(shù)SVI:3560 ml/m2/beat舒張末期容量 RVED

9、V : 100160ml舒張末期容量指數(shù)RVEDVI:60100 ml/m2收縮末期容量 RVESV : 50100ml右心室射血分?jǐn)?shù) RVEF : 4060%既要記住這些正常值，又要學(xué)會(huì)“忘記”它！每一個(gè)病人的“正常值范圍”都是不同的，所謂的“正常值” 對(duì)于每一個(gè)病人都必須進(jìn)行個(gè)體化考慮，要適合機(jī)體組織的實(shí)際需要。切記： 急性右心功能不全的臨床治療心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要（Concept of heart failure）28 心室功能的決定因素每搏輸出量前負(fù)荷收縮性心輸出量心率 - 心室收縮的協(xié)調(diào)性 - 心室壁的完整性 -

10、瓣膜功能完好后負(fù)荷左心和右心的區(qū)別：右心 - “容量心”，心室腔容易擴(kuò)張，順應(yīng)性好右心 接受靜脈血液低壓系統(tǒng)面對(duì)的是肺動(dòng)脈心室壁薄，呈新月形心室腔容易擴(kuò)張，順從性應(yīng)容量泵對(duì)容量過(guò)負(fù)荷比較耐受，而對(duì)肺動(dòng)脈高壓不能耐受收縮期/舒張期 都有冠脈灌注右心衰竭在臨床不易被發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)心利尿擴(kuò)管治療不敏感病因心肌收縮力減弱急性心肌缺血心肌缺血/再灌注損傷機(jī)械性損傷心肌本身病變（心肌勞損、心肌炎、心肌病等）后負(fù)荷增加肺動(dòng)脈高壓（高心排量、高肺血管阻力、高肺靜脈或左房壓）右室流出道梗阻或肺動(dòng)脈瓣或瓣上狹窄前負(fù)荷增加攝入過(guò)多分流（先心病左右分流、急性室間隔穿孔、主動(dòng)脈竇瘤破裂等）慢性貧血病因心律失常房室協(xié)調(diào)性紊亂，

11、導(dǎo)致心室充盈不足，射血功能障礙。心率加快，耗氧量增加，加劇缺氧。一、 根據(jù)心力衰竭的發(fā)病部位左心衰竭右心衰竭全心衰竭PAH，COPD，肺栓塞體循環(huán)淤血臟器功能障礙頸靜脈怒張胸腹水肺循環(huán)淤血，心排量降低心梗，高血壓，瓣膜病呼吸困難，肺水腫組織灌流不足心力衰竭分類(lèi)二、 根據(jù)心力衰竭的發(fā)生速度 急性心力衰竭 (acute heart failure) 慢性心力衰竭 (chronic heart failure)三、 根據(jù)心輸出量的高低分 低輸出量性心力衰竭 (low-output heart failure)高輸出量性心力衰竭 (high-output heart failure) 低輸出量型心衰高

12、輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量正常人右心衰竭的臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血為主的綜合癥右心衰竭的癥狀 食欲不振 惡心嘔吐 腹脹 腹痛 尿少 夜尿 體重增加右心衰竭體征 頸靜脈充盈或怒張 肝腫大、壓痛 水腫、胸水、腹水 右心舒張期奔馬律 右心吹風(fēng)樣收縮期雜音 (胸骨左3 - 4肋間、劍下) 嚴(yán)重者紫紺右心衰竭所致下肢重度凹陷性水腫 重度腹水右心衰的診斷策略右心衰竭的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，單獨(dú)通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)來(lái)診斷右心室衰竭是很困難的；在臨床有兩種基本方法來(lái)評(píng)估右側(cè)心臟的功能：Swan-Ganz導(dǎo)管和心動(dòng)超聲，后者又分為經(jīng)胸部和經(jīng)食道超聲兩種；核磁共振和放射性核素心室成像術(shù)這兩種方法也可以用來(lái)評(píng)估右心功

13、能，但是這兩種方法在床旁應(yīng)用很難。治療 心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率強(qiáng)心劑 利尿劑 硝酸酯 抗心律失常藥 動(dòng)脈擴(kuò)張劑41心力衰竭的藥物治療利尿劑血管擴(kuò)張劑正性肌力藥抗心律失常藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI）受體阻滯劑醛固酮拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑（Angiotensin Receptor Blocker,ARB）治療：以調(diào)整前負(fù)荷為目標(biāo)的治療策略減少分流利尿劑血管擴(kuò)張藥（硝酸甘油）體位調(diào)節(jié)在不同心肌收縮力和后負(fù)荷的情況下尋找最適前負(fù)荷（REDV與REF的關(guān)系）SVEDV（SV/

14、EDV，EF）32/80，0.440/95，0.4249/116，0.4257/160，0.3657/205，0.28AEDCB增加心室前負(fù)荷對(duì)心輸出量的影響 治療：以增加心肌收縮力為目標(biāo)的治療策略正性肌力藥不依賴(lài)cAMP類(lèi)：洋地黃類(lèi) 甲狀腺激素 鈣和鈣致敏劑 依賴(lài)cAMP類(lèi)兒茶酚胺類(lèi)。 磷酸二酯酶(PDE) 抑制劑不依賴(lài)cAMP類(lèi)甲狀腺激素 甲狀腺功能低下會(huì)引起嚴(yán)重的心血管抑制。靜注碘塞羅寧（T3）能迅速恢復(fù)心率、心搏量指數(shù)（SVI）、心臟指數(shù)（CI）和正常SVR。鈣致敏劑 左西孟旦（levosimendan）能穩(wěn)定鈣與肌鈣蛋白C的結(jié)合，其作用高度依賴(lài)于細(xì)胞內(nèi)Ca。它增加心肌收縮力而不影響舒

15、張。左西孟旦也開(kāi)放心肌細(xì)胞和血管平滑肌內(nèi)KATP通道，能減少心肌梗塞范圍，左西孟旦對(duì)心律失?；颊叩恼约×χС钟绕溆行д约×λ幰蕾?lài)cAMP類(lèi)兒茶酚胺類(lèi)多巴胺、多巴酚丁胺 、異丙腎上腺素 、腎上腺素和去甲腎上腺素。 磷酸二酯酶(PDE) 抑制劑氨力農(nóng) 米力農(nóng) 依諾昔酮和奧普力農(nóng) 抗心率失常藥胺碘酮 （1）對(duì)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全患者，在使用洋地黃無(wú)效時(shí)，胺碘酮對(duì)控制心室率可能有效。（2）可控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速。（3）可控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快速心室率。 可用于房性和室性心律失常。 劑量：50150mg,負(fù)荷劑量。50100mg/

16、h維持?？剐穆适СＫ幚嗫ㄒ?對(duì)頻發(fā)室早、室速、室顫均有效，包括急性心肌梗塞、洋地黃中毒、手術(shù)引起者，并可提高室顫閾，室顫電擊不能復(fù)律者可用利多卡因后再電擊，可能復(fù)律。靜脈給藥，先給負(fù)荷量50100mg，510分鐘酌情給50mg，第一小時(shí)不超過(guò)300mg，維持量1-3mg/分。去乙酰毛花甙丙（ 西地蘭） 對(duì)于房顫快速心室率病人是首選藥物。24小時(shí)內(nèi)未用過(guò)洋地黃類(lèi)藥物可先給予0.4mg iv 慢推。異丙腎上腺素對(duì)緩慢性心律失常和各種傳導(dǎo)阻滯有效。劑量0.050.1ug/kg/min治療：降低后負(fù)荷為目標(biāo)的治療策略血管擴(kuò)張藥合理通氣、減少肺間質(zhì)水腫、增加肺順應(yīng)性、排除肺周?chē)鷫浩冉档头戊o脈壓或左房壓

17、血管擴(kuò)張藥硝酸甘油 直接作用于血管平滑肌，擴(kuò)張容量血管，減少回心血量。前列腺素E（PGE1） 是較強(qiáng)的擴(kuò)血管藥物，作用于肺血管內(nèi)皮細(xì)胞表面受體,具有肺循環(huán)首過(guò)效應(yīng)，肺一次清除率為70-90%,40ng/kg/min失去選擇性擴(kuò)張肺血管作用，可發(fā)生體循環(huán)低血壓。靜脈給藥時(shí)抑制低氧性肺血管收縮，造成肺內(nèi)分流增加，氧和指數(shù)下降。一氧化氮 NO肺選擇性較高，對(duì)體循環(huán)阻力影響小。吸入NO能擴(kuò)張通氣良好的肺泡，改善氧合，降低肺內(nèi)分流。但NO 與氧可生成過(guò)氧化亞硝酸鹽，高鐵血紅蛋白血癥，自由基，二氧化氮等產(chǎn)物對(duì)組織造成損傷，并且存在致癌，致畸作用。前列環(huán)素（PGI2） 吸入的PGI2直接作用于肺小動(dòng)脈平滑肌

18、，擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺動(dòng)脈壓力。對(duì)體循環(huán)影響小，通過(guò)霧化吸入不會(huì)增加肺內(nèi)分流，較好的保持了缺氧性肺血管收縮，不造成明顯的低氧血癥。增加心室后負(fù)荷對(duì)心輸出量的影響治療：以降低右心做功為目的的治療策略法洛氏四聯(lián)癥術(shù)后與血管麻痹綜合征平均動(dòng)脈壓 體循環(huán)阻力指數(shù) 心排指數(shù) /80 中心靜脈壓流出道疏通不足時(shí)：心排指數(shù) 流出道血流加快右室肺動(dòng)脈壓差 右室壓力 右室做功和氧耗肺動(dòng)脈發(fā)育不完善時(shí)：肺循環(huán)阻力指數(shù) 心排指數(shù) /80 左房壓 平均肺動(dòng)脈壓 右心每分功指數(shù) 0.0136 (平均肺動(dòng)脈壓 中心靜脈壓) x 心排指數(shù)成人法洛氏四聯(lián)癥女性，18歲停機(jī)前：平均動(dòng)脈壓：45mmHg。心率：130次/分。左房壓

19、：28mmHg。中心靜脈壓：15mmHg。食道超聲：左室擴(kuò)張飽滿(mǎn)，EF=45%，二尖瓣前向流速塊。無(wú)尿。停機(jī)困難。治療：多巴胺：10ug/kg/min。多巴酚丁胺：10ug/kg/min。腎上腺素：0.10.15ug/kg/min。去甲腎上腺素：0.20.3 ug/kg/min。成人法洛氏四聯(lián)癥女性，18歲停機(jī)后：平均動(dòng)脈壓：60mmHg。心率：110次/分。左房壓：13 mmHg。中心靜脈壓：10 mmHg。食道超聲：左室形態(tài)改善，EF=55%，二尖瓣前向流速正常。尿量逐漸增多。順利停機(jī)。治療：多巴胺：8ug/kg/min。多巴酚丁胺：8ug/kg/min。腎上腺素：0.08ug/kg/mi

20、n。去甲腎上腺素：0.1ug/kg/min。垂體后葉素：0.04U/min。肺栓塞手術(shù)男性：74歲，右側(cè)中心型肺動(dòng)脈栓塞平均動(dòng)脈壓mmHg心指數(shù)L/min/m2 REF中心靜脈壓mmHg /EDVI體循環(huán)阻力指數(shù)dynessec/cm-5/m2 左心每分功指數(shù)gm/m2平均肺動(dòng)脈壓mmHg 左房壓mmHg肺循環(huán)阻力指數(shù)dynessec/cm-5/m2 右心每分功指數(shù)gm/m2 術(shù)前1002.00.185/1503800250070824001768停機(jī)后治療1603.50.227/1701211218955149372284治療后治療2802.50.257/120233423805110132

21、01490肺栓塞手術(shù)男性：74歲，右側(cè)中心型肺動(dòng)脈栓塞治療1：多巴胺：58ug/kg/min多巴酚丁胺：58ug/kg/min腎上腺素：0.05-0.08ug/kg/min米力農(nóng)：0.5ug/kg/min硝酸甘油：1ug/kg/min治療2：增加心肌血供、減少右室做功多巴胺：5ug/kg/min多巴酚丁胺：5ug/kg/min去甲腎上腺素：0.08ug/kg/min垂體后葉素: 0.02-0.04U/min心臟移植病人男性：55歲，擴(kuò)張性心肌病平均動(dòng)脈壓mmHg心指數(shù)L/min/m2 REF中心靜脈壓mmHg EDVI體循環(huán)阻力指數(shù)dynessec/cm-5/m2 左心每分功指數(shù)gm/m2平均

22、肺動(dòng)脈壓mmHg 左房壓mmHg肺循環(huán)阻力指數(shù)dynessec/cm-5/m2 右心每分功指數(shù)gm/m2 術(shù)前721.30.121013038159542318307229停機(jī)后654.00.2581201140299030104101196治療后852.50.3680252825502410450612心臟移植病人男性：55歲，擴(kuò)張性心肌病治療1：多巴胺：8ug/kg/min多巴酚丁胺：8ug/kg/min腎上腺素：0.05ug/kg/min米力農(nóng)：0.5ug/kg/min硝酸甘油：1ug/kg/min治療2：增加心肌血供、減少右室做功多巴胺：35ug/kg/min多巴酚丁胺：35ug/kg

23、/min去甲腎上腺素：0.08ug/kg/min垂體后葉素：0.02-0.04U/min72 歲男，有冠心病和慢性阻塞性肺病的病史，在進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈左前降支和左冠狀動(dòng)脈旋支的搭橋手術(shù)后被送到 ICU。上面的血流動(dòng)力學(xué)資料是在手術(shù)后 4 小時(shí)獲得的。目前病人正在以 5 mcg / kg /min的劑量接受多巴胺的治療。該病人有心包填塞或者右心室功能不全嗎？參 數(shù)術(shù)后4小時(shí)單 位CO3.0L / minCI1.51L / min / m2PAWP18mmHgPAP（S/D）50/20mmHgBP（S/D/M）90/60/73mmHgHR100bpmRAP17mmHg尿 量10cc / hr增加了容

24、量參數(shù)的監(jiān)測(cè)CO3.0L / minCI1.5L / min / m2PAWP18mmHgPAP（S/D）50/20mmHgBP（S/D/M）90/60/73mmHgHR100bpmRAP17mmHg尿 量10cc / hrRVEF50%RVSV30ml / beatRVEDV60ml / beatRVESV30ml / beat容量參數(shù)提示心室舒張末期沒(méi)有適當(dāng)充盈。心包填塞的因素清除后：CO5.0L / minCI2.5L / min / m2PAWP12mmHgPAP（S/D）40/15mmHgBP（S/D/M）110/70/85mmHgHR90bpmRAP8mmHg尿 量100cc /

25、hrRVEF53%RVSV60ml / beatRVEDV110ml / beatRVESV50ml / beat心包填塞的病因清除后，充盈壓回落到正常，RVEDV增加明顯。John等研究證明，EDV是心包填塞的一個(gè)更好的預(yù)示指標(biāo)，容量的改變比壓力改變更早，能夠更早的預(yù)警！80歲，男，在進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈左前降支、左冠狀動(dòng)脈旋支和右冠狀動(dòng)脈的搭橋手術(shù)后被送到 ICU。目前病人正接受硝普鈉鹽和硝酸甘油的治療參 數(shù)7 PM單 位CO4.2L / minCI2.1L / min / m2 PAWP14mmHgPAP（S/D）28/14mmHgBP（S/D）100/58mmHgMAP72mmHgHR85b

26、pmRAP10mmHg尿 量15cc / hr關(guān)注到尿量少，PAOP只有14，擬決定補(bǔ)液治療，希望尿量改善。輸入 250 ml 的白蛋白希望提高尿量參 數(shù)7 pm8 pm單 位CO4.24.4L / minCI2.02.1L / min / m2PAWP1414mmHgPAP（S/D）28/1427/14mmHgBP（S/D/M）100/5898/60mmHgMAP7273mmHgHR8588bpmRAP1011mmHg尿 量1516cc / hr補(bǔ)液治療后發(fā)現(xiàn)CO/CI和尿量沒(méi)有得到改善，PAOP仍然是14，決定給予更多的擴(kuò)容治療再次給予250ml白蛋白參 數(shù)7 pm8 pm9 pm單 位CO4.24.44.3L / minCI2.02.12.0L / min / m2PAWP141415mmHgPAP（S/D）28/1427/1430/16mmHgBP（S/D/M）100/5898/6098/56mmHgMAP727370mmHgHR858886bp