1、Ebstein-Barr virus (EBV)Contents病原學(xué)1相關(guān)疾病2EBV1964年；Epstein & Barr；Burkitt lymphoma人類皰疹病毒4型自然界廣泛分布，人群普遍易感生物學(xué)性狀：基本結(jié)構(gòu)：核樣物，衣殼，囊膜；雙股線性DNA；嗜B淋巴細(xì)胞的病毒；抗原系統(tǒng)：潛伏期抗原：EBV核抗原（EBNA）：所有EBV感染和轉(zhuǎn)化的B細(xì)胞核內(nèi)；潛伏感染膜蛋白（LMP，淋巴細(xì)胞決定的膜抗原LYDMA）；早期抗原（EA）：表明病毒復(fù)制開始，是感染細(xì)胞進(jìn)入溶解性周期的標(biāo)志；晚期抗原（LA）：結(jié)構(gòu)蛋白病毒衣殼抗原（VCA）；病毒膜抗原（MA）：中和性抗原，誘導(dǎo)產(chǎn)生中和性抗體；與宿主

2、細(xì)胞相互關(guān)系：靶細(xì)胞：B淋巴細(xì)胞（CD21）；感染形式：增殖性感染：感染B細(xì)胞，合成，增殖，釋放，細(xì)胞溶解死亡；非增殖性感染：潛伏感染：感染-潛伏-激活；惡性轉(zhuǎn)化；致病性：我國35歲，VCA IgG 90%；幼兒：多數(shù)無明顯癥狀，或輕度咽炎、上感；青年期：50%傳單；主要唾液傳播；口咽部上皮細(xì)胞內(nèi)增殖B淋巴細(xì)胞全身感染長期潛伏免疫低下時復(fù)發(fā)感染；主要疾?。簜魅拘詥魏思?xì)胞增多癥；Burkitt淋巴瘤；鼻咽癌；淋巴增生性疾?。幻庖咝裕嚎贵w：抗EBNA抗體、抗EA抗體、抗VCA抗體、抗MA抗體；中和抗體：抗MA抗體；可阻止外源性病毒感染，不能消滅潛伏感染；細(xì)胞免疫為主；潛伏感染持續(xù)終生；實(shí)驗(yàn)室診斷：

3、血清學(xué)方法：IgG，IgM；EBV DNA；相關(guān)疾病兒童EBV感染：首發(fā)癥狀：發(fā)熱（66.8%），咳嗽（14.2%），皮疹（7.9%），淋巴結(jié)腫大（5.3%），眼瞼浮腫（3.2%），咽痛（1.6%），驚厥（1.6%），肉眼血尿（0.5%）；疾病譜：呼吸道感染（40.5%），傳單（17.9%），川崎?。?.3%），ITP（5.8%），病毒性心肌炎（2.6%），病毒性腦炎（2.6%），嗜血細(xì)胞綜合征（1.6%），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（1.0%），急性淋巴結(jié)炎（1.0%），面神經(jīng)炎（1.0%），Evans綜合征（0.5%），SLE（0.5%），亞急性壞死性淋巴結(jié)炎（0.5%）；傳染性單核細(xì)胞增多癥EBV感

4、染引起；多為原發(fā)感染；發(fā)達(dá)國家：10-30歲；發(fā)展中國家：學(xué)齡前兒童；潛伏期：5-15天；發(fā)病機(jī)制：正常B細(xì)胞感染B細(xì)胞EBV表面抗原變化正常T細(xì)胞細(xì)胞毒T細(xì)胞免疫應(yīng)答殺傷侵犯組織器官發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大肝腫大脾腫大皮疹腦炎心包、心肌炎其他系統(tǒng)受累病理：基本特征：淋巴細(xì)胞良性增生；非化膿性淋巴結(jié)腫大，淋巴細(xì)胞及單核吞噬細(xì)胞高度增生；肝、心、腎、肺、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要臟器淋巴細(xì)胞浸潤；臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀：乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退等；發(fā)熱：38-40，熱型不固定，1-2周；咽峽炎：咽、扁桃體、懸雍垂充血腫脹，少數(shù)潰瘍、假膜；淋巴結(jié)腫大：1周可出現(xiàn)，全身受累，頸部常見，滑車特異，

5、3cm，無壓痛粘連，熱退消散；肝、脾大：肝多數(shù)肋下2cm，肝功能異常，急性肝炎的上消化道癥狀，輕度黃疸；輕度脾大，疼痛、壓痛，偶破裂；皮疹：10%具診斷意義）；血清嗜異凝集試驗(yàn)：1周25%陰性，2周后5-10%陰性；有傳單癥狀時，敏感性85%，特異性94%；EBV特異性抗體：VCA-IgM(+)：新近感染；EA-IgG一過性升高：近期感染或復(fù)制活躍；EBV-DNA；診斷：癥狀：典型三聯(lián)征：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大；異性淋巴細(xì)胞；特異性抗體/嗜異凝集試驗(yàn)；診斷標(biāo)準(zhǔn)（2007，實(shí)用兒科臨床雜志）：下列癥狀中3項(xiàng)：發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結(jié)腫大、肝大、脾大；原發(fā)性EBV感染血清學(xué)證據(jù)：抗VCA-IgM(+

6、)和抗VCA-IgG(+)，且抗EBNA-IgG(-)；抗VCA-IgM(-)，但VCA-IgG(+)，且為低親和力抗體；治療：自限性對癥支持：對乙酰氨基酚或NSAIDs退熱；足量液體攝入及營養(yǎng)支持；不需臥床；避免劇烈運(yùn)動：脾破裂多在3周內(nèi)，少數(shù)7周；其他治療：療效不確定抗病毒：一過性減低口咽病毒量，停藥后反跳；阿昔洛韋不會明顯減少外周血EBV量及癥狀輕重及持續(xù)時間；伐昔洛韋可能減少慢性EBV感染患者的受累B細(xì)胞，需服藥1年；可能最少11年能消除受累B細(xì)胞；激素：輕癥患者：可能不影響預(yù)后；可能縮短熱程；重癥患者：合并上呼吸道梗阻、溶血性貧血、血小板減少癥；經(jīng)驗(yàn)提示有效；EBV疫苗：gp-350

7、亞單位；對獲得性感染無保護(hù)作用；可能減少原發(fā)感染傳單病人癥狀；II期臨床；慢性活動性EBV感染一種少見的發(fā)生在有免疫能力的個體的嚴(yán)重綜合征；主要表現(xiàn)為EBV感染后出現(xiàn)慢性或復(fù)發(fā)性傳單癥狀，伴隨EBV抗體的異體改變；病程中可出現(xiàn)嚴(yán)重或致死并發(fā)癥；病因：和EBV感染T、NK細(xì)胞，造成其克隆增殖有關(guān)；感染途徑不明；T細(xì)胞異常活化，細(xì)胞因子紊亂；亞洲多見，西方少見；診斷標(biāo)準(zhǔn)（1988，NIH）：滿足下列每一項(xiàng)中至少一條，排除各類免疫缺陷：下述情況持續(xù)6月以上：從EBV原發(fā)感染開始癥狀一直持續(xù)；EBV抗體滴度異常：VCA-IgG=1:5120，抗EA抗體=1:640，或EBNA抗體1:2；主要臟器受損的

8、組織學(xué)標(biāo)志：淋巴結(jié)炎、嗜血現(xiàn)象、腦膜腦炎、持續(xù)性肝炎、脾大、間質(zhì)性肺炎、骨髓增生不良、視網(wǎng)膜炎；證實(shí)受損組織或外周血中EBV數(shù)量增多：受損組織中EBV-DNA、RNA或蛋白增多，或外周血中EBV-DNA水平升高；治療：缺乏統(tǒng)一有效的治療方案；抗病毒：暫時減輕病毒載量，停藥反跳；干擾素可能有效；重建機(jī)體對EBV有效免疫：EBV特異性T細(xì)胞或造血干細(xì)胞移植；少量病例報道有效；EBV相關(guān)性嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥良性組織增生和活化，伴嗜血現(xiàn)象；主要發(fā)生在各種遺傳性或獲得性免疫缺陷基礎(chǔ)上；顯著特征：淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞大量活化、增殖，伴高細(xì)胞因子血癥；EBV感染誘發(fā)最常見；發(fā)病機(jī)制：和EBV感染T、N

9、K細(xì)胞，釋放高水平細(xì)胞因子有關(guān)；感染使細(xì)胞毒性T細(xì)胞和NK細(xì)胞失去清楚被感染細(xì)胞的能力；淋巴細(xì)胞異?；罨鲋?，釋放大量細(xì)胞因子，激活巨噬細(xì)胞吞噬血細(xì)胞；臨床表現(xiàn)：多樣性；持續(xù)性發(fā)熱：高熱為主，抗生素效欠佳；凝血功能障礙：全身出血傾向、肝區(qū)疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、腹瀉、食欲減退；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：進(jìn)行性腦病伴驚厥；肺部感染征象；腎衰、心衰、MODS；貧血、肝脾大、淋巴結(jié)大、不典型皮疹、黃疸、水腫、多漿膜腔積液；血象：外周血至少兩系減少，部分白細(xì)胞會升高；PLT可反映活動性；肝功升高：肝酶、膽紅素、甘油三酯升高，ALB降低；LDH明顯升高；PT、APTT延長，纖維蛋白原下降，D-DImer、FDP升高；血

10、清炎癥細(xì)胞因子升高：IFN-、IL-6、IL-8、IL-10；血、尿2微球蛋白反映活動性；骨髓明顯組織細(xì)胞增多伴嗜血現(xiàn)象；內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)良性淋巴細(xì)胞組織浸潤，吞噬現(xiàn)象；影像學(xué)：肺間質(zhì)性改變、肺水腫、胸腔積液；腹水，膽囊壁增厚，腎臟增大；基因突變檢測；病原學(xué)檢測；治療：控制炎癥細(xì)胞因子風(fēng)暴：主要死因，血漿或血液置換；控制出血傾向和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：血漿或血液置換，鞘注激素；控制機(jī)會性感染；免疫化學(xué)治療或骨髓移植、輸注自體特異性CTL細(xì)胞；脾切除；Thank You !9/21/202242常用急救藥品的作用一 腎上腺素(Adrenaline )1mg/ml作用：腎上腺素受體興奮劑，能直接興奮和受體

11、，其作用與交感神經(jīng)興奮時所產(chǎn)生的癥狀極其相似。 臨床應(yīng)用： (1) 心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用：可以靜脈注射或氣管內(nèi)給藥，偶爾也可以心內(nèi)注射。靜脈注射時劑量是1mg ，每23分鐘一次。亦可1mg 、3mg、5mg間隔23分鐘給入。大劑量給藥方案能提高心肺復(fù)蘇的成功率，但不能降低死亡率，現(xiàn)不主張常規(guī)應(yīng)用。9/21/202243(2) 搶救過敏性休克： 能收縮血管，興奮心肌，升高血壓，松馳支氣管平滑肌?？梢跃徑膺^敏性休克所致的心跳微弱，血壓下降和呼吸困難等癥狀。 用法：0.51mg 皮下注射或小劑量靜 脈滴注。9/21/202244（3）解除支氣管哮喘： 能興奮 受體，使支氣管平滑肌松弛，緩解哮喘。同時，能

12、收縮肺血管，改善其它支氣管擴(kuò)張劑引起的通氣血流比例失調(diào)。 用法： 皮下注射，每次0.25mg 0.5mg， 極量1mg 。9/21/202245（4）與局麻藥物配伍應(yīng)用。（5）治療某些過敏性疾病。（6）青光眼的治療。9/21/2022463 不良反應(yīng)： 心悸、煩燥、頭痛、血壓升高及室 心律失不常。4 注意事項(xiàng)： (1) 器質(zhì)性心臟病、高血壓、動脈硬化、 糖尿病、甲亢及妊娠等禁用。 (2) 不可與氯仿、氟烷、洋地黃、銻劑 等合用。 (3) 酸性環(huán)境中作用降低，與堿性藥物 混合后失效。9/21/202247二 多巴胺(Dopamine )20mg/2ml 1 作用： 屬兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺

13、素的化學(xué)前體，既有受體激動作用，又有受體激動作用，此外還有特異性受體多巴胺受體1和受體2的作用，生理?xiàng)l件下具有血管擴(kuò)張作用。9/21/202248臨床應(yīng)用中，其作用是濃度依賴性的。(1) 2-5ug/kg/min起多巴胺樣激動作用， 擴(kuò)張腎血管和利尿作用。(2) 5-10ug/kg/min主要興奮受體， 興奮心肌，起正性肌力作用， 同時也具有血管擴(kuò)張作用。(3) 大于10ug/kg/min，受體興奮， 內(nèi)臟血管收縮，血壓升高。9/21/2022492 應(yīng)用： (1) 治療各種原因引起的休克。 (以中、大劑量為主。) (2) 治療心功能不全。 (以中、小劑量為主。) (3) 因腎動脈血流減少相關(guān)

14、的水腫。 (小劑量。) (4) 治療腎功能不全。 (以小劑量為主，現(xiàn)不主張用于 急性腎功不全的少尿期。)9/21/2022503 不良反應(yīng)： 主要是劑量過大或注射速度過快引起的心動過速、心律失常以及腎動脈收縮所致腎功能不全。4 注意事項(xiàng)：(1) 周圍血管性疾病應(yīng)用時應(yīng)注意周 圍循環(huán)，以免缺血、壞死。(2) 注射部位血管的刺激。(3) 不能與堿性藥物混合應(yīng)用。(4) 注意藥物間的相互作用。三 多巴酚丁胺(Dobutamine )20mg/2ml 1 作用：是人工合成的兒茶酚胺類藥物，9/21/202251通過激動受體，具有很強(qiáng)的正性肌力作用，在增加心肌收縮力的同時，伴有左室充盈壓的下降，其作用具

15、有劑量依賴性。常用劑量是5-20ug/kg/min。2 臨床應(yīng)用：(1)急慢性心力衰竭。(2) 心源性休克。(3) 術(shù)后低排血量綜合征。9/21/2022523 不良反應(yīng)： 過量時引起血壓升高或心動過速。4 注意事項(xiàng)：(1) 特發(fā)性肥厚性心肌病、高血壓、妊娠(2) 房顫病人，應(yīng)先用洋地黃制劑。(3) 忌與受體阻滯合用。(4) 忌與堿性藥物混用。9/21/202253四 間羥胺(Metaraminol )10mg/ml 阿拉明(Aramine )1 作用：興奮受體，使外周血管收縮， 對受體有弱的興奮作用。2 應(yīng)用：用于休克的治療，有效治療劑量 是5-10ug/kg/min。 (常與多巴胺合用，其

16、比例是3：2)。3 不良反應(yīng)： 頭痛、惡心、嘔吐、高血壓、心動過速。9/21/2022544 不良反應(yīng)：(1)用藥10分鐘再調(diào)節(jié)速度。(2)器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢、 糖尿病忌用。(3)不宜與單氧化酶抑制劑合用。(4)不宜與洋地黃或其他擬腎上腺素藥合用。(5)可出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象。9/21/202255五 阿托品(Atropine )0.5mg/ml1 作用：阻斷M-膽堿能受體。2 應(yīng)用：(1)心肺復(fù)蘇： 用予迷走反射和阿斯綜合征 所致心臟驟停。亦可用于電復(fù)律后的 心動過緩。 (2)治療各種緩慢性心律失常。 (3)搶救感染性休克。9/21/202256(4)有機(jī)磷中毒的急救，達(dá)阿托品化后 維持

17、給藥。(5)治療各種內(nèi)臟絞痛。(6)治療眼科疾病，散瞳孔。3 不良反應(yīng)：(1) 口干，興奮。(2) 不宜與堿性藥物合用。(3) 青光眼和前列腺肥大病人忌用。9/21/202257六 利多卡因(Lidocaine 0.1g/5ml1 作用：B 抗心律失常藥物。可抑制心臟自律性，降低心肌應(yīng)激性，提高心室致顫閾，不延長Q-T間期。2 應(yīng)用：用于各種室性心律失常的治療。應(yīng)用時先以1-2mg/kg于1分鐘內(nèi)給入，可重復(fù)給藥，總量達(dá)4mg/kg，每次間隔15-20分鐘，有效后1-4mg/min靜推。3 不良反應(yīng)：(1) 低血壓，嗜睡或抽搐。(2) 特異質(zhì)病人可能會出現(xiàn)心率加快，血壓升高等反應(yīng)。9/21/2

18、022584 注意事項(xiàng)：有特異反應(yīng)者、高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝病、休克或嚴(yán)重心力衰竭禁用。七 碘胺酮 (Amiodarone )0.15g/3ml1 作用：屬類抗心律失常藥物，延長心肌的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。因其副作用小，作用可靠而被認(rèn)為是藥物治療嚴(yán)重室性心律失常的最后手段。2 應(yīng)用：治療嚴(yán)重的室性及室上性心律失常。方法：靜脈注射，150mg 加入100ml液體中10分鐘給入，然后1mg/kg應(yīng)用6小時，9/21/2022590.5mg/kg維持，必要時可追加150mg。口服法：用于需要維持給藥或單獨(dú)口服給藥的患者。常于第一天或靜注的同時給600mg7天或1200mg4天，然后

19、100-400mg維持。3 副作用：(1)靜脈注射的副作用是：低血壓和靜脈炎， 與濃度及速度有關(guān)，與劑量無關(guān)。(2)長期口服的副作用是：甲亢或甲低最常見 肺間質(zhì)纖維化最嚴(yán)重，此外尚有肝功損害 及周圍神經(jīng)病變。 9/21/2022604 注意事項(xiàng)： (1)不宜用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 (2)竇性心動過緩和QT間期延長 是其治療作用，不應(yīng)視為停藥的指征。9/21/202261八 硝酸甘油類 5mg/ml/片1 作用：作用于血管平滑肌，主要擴(kuò)張小靜脈，此外對冠狀動脈有選擇性擴(kuò)張作用，大劑量有擴(kuò)張小動脈的作用。2 應(yīng)用：(1)心絞痛、心肌梗死。(2)急性充血性心力衰竭。(3)高血壓危象。 方法：舌下含服0.3mg-0.6mg/次， 靜注：5-10ug/min起，然后間隔5-10分鐘 9/21/202262增加5-10ug/min，直到期望的血流動力學(xué)狀態(tài)或臨床效果。3 副作用：(1)低血壓、心動過速。(2)頭痛。(3)通氣/