1、顱內(nèi)壓增高Increased intracranial pressure神經(jīng)外科1.內(nèi)容回顧1.什么是顱內(nèi)壓？2.顱內(nèi)壓的正常值。3.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)。4.什么是顱內(nèi)壓增高？其原因有？臨床癥狀5.影響顱內(nèi)壓增高的因素。（體積壓力反應(yīng)）6.顱內(nèi)壓增高的后果。（庫(kù)欣反應(yīng)/腦疝）7.顱內(nèi)壓的處理。2.前 言 顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科領(lǐng)域的一種常見綜合征。是外傷、腫瘤、炎癥、出血、寄生蟲病、先天性疾病、腦缺氧等所共有的一組臨床征象。因此，正確認(rèn)識(shí)和理解顱內(nèi)壓增高是認(rèn)識(shí)和理解許多神經(jīng)外科疾病的基礎(chǔ)。3.第 一 節(jié) 概 述一.顱內(nèi)壓的生理 physiology of intracranial pressure（一

2、）正常顱內(nèi)壓的產(chǎn)生： 顱腔是一個(gè)半密閉的體腔 1.腦brain 2.腦脊液cerebrospinal fluid 3.血液blood 三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，并維持一定的 壓力，稱 顱內(nèi)壓（intracranial pressure）。 4. 正常顱內(nèi)壓 成人 70-200 mmH2O 兒童 50-100 mmH2O 腰穿測(cè)此壓力，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。5. 顱內(nèi)壓的生理（二）顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié) 正常人顱內(nèi)壓波動(dòng)范圍很小，它是通過一系列復(fù) 雜的生理調(diào)節(jié)機(jī)制來完成維持顱內(nèi)壓穩(wěn)定作用的，具體機(jī)制如下： 1. 腦脊液的調(diào)節(jié)regulation of the cerebrospinal fluid： 腦脊液由側(cè)

3、腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生 循環(huán) 蛛網(wǎng)膜顆粒 靜脈 正常情況下腦脊液的分泌和吸收是相對(duì)穩(wěn)定的動(dòng)態(tài)平衡6. 顱內(nèi)壓的顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié) 腦脊液的調(diào)節(jié)： （1）當(dāng)顱內(nèi)壓低于0.7kpa時(shí)： 側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌增加，吸收減少。 （2）當(dāng)顱內(nèi)壓高于0.7kpa時(shí)： 側(cè)腦室脈絡(luò)叢分泌減少，吸收增加。 腦脊液占總?cè)莘e10%，全部腦脊液排出也只 能有10%的空間。 7. 顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)2.血流調(diào)節(jié)regulation of the blood： 血流以1200ml/min的恒定速率進(jìn)顱（2%11%） 血流量=（平均A-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力 平均動(dòng)脈壓(收縮壓2舒張壓)/3 一旦顱內(nèi)壓增高到減少血流來調(diào)節(jié)時(shí)，應(yīng)立即

4、搶救。8. 顱內(nèi)壓的生理顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié) 3.腦組織 brain： 長(zhǎng)期受慢性壓迫，可發(fā)生萎縮。一個(gè)人在顱內(nèi)壓升高時(shí)，可以通過上述的某些調(diào)節(jié)機(jī)制來緩解顱內(nèi)壓。 4.PO2、PCO2、呼吸 PO2升高，顱內(nèi)壓降低 PCO2升高，顱內(nèi)壓升高 吸氣時(shí)略降低，呼氣時(shí)稍升高 9. 顱內(nèi)壓的生理（三）顱內(nèi)壓增高： increased intracranial pressure 各種原因造成顱內(nèi)壓生理調(diào)節(jié)失敗，使顱內(nèi)壓持續(xù)超過200mmH2O,并引起臨床上一系列癥狀和體征的綜合征。 10.二.顱內(nèi)壓增高原因： 1.顱腔容積縮?。?（1）狹顱癥 craniostenosis （2）顱底陷入癥 basilar i

5、nvagination （3）廣泛顱骨骨折 diffused skull fracture 11. 顱內(nèi)壓增高原因2.顱腔內(nèi)容物增加： （1）顱腔正常內(nèi)容物體積增加： 腦體積增加 腦血流增加 腦脊液分泌、吸收和循環(huán)障礙 （2）占位病變： 腫瘤、血腫、膿腫、炎癥、寄生蟲12.三.顱內(nèi)壓增高的病理生理（一）影響顱內(nèi)壓增高的因素： 1.年齡 age： （1）嬰幼兒 infant：小兒顱縫未閉 顱內(nèi)壓升高 顱縫裂開 病情進(jìn)展緩慢 （2）老年人 old folks： 腦萎縮 顱內(nèi)可代償空間相對(duì)增大 上述兩種情況，病程延長(zhǎng)。 13. 顱內(nèi)壓增高的病理生理2.病變擴(kuò)張速度： 在狗硬膜外腔置一小球囊，造成顱內(nèi)

6、占位，每小時(shí)注入1ml鹽水，觀察顱內(nèi)壓變化。14. 顱內(nèi)壓增高的病理臨床意義clinic significance： （1）顱內(nèi)占位發(fā)展緩慢時(shí)，可長(zhǎng)期無顱內(nèi)壓增高，一旦出現(xiàn)，病情急劇發(fā)展，晚期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象及腦疝。 （2）顱內(nèi)占位發(fā)展迅速時(shí)，顱內(nèi)壓短期內(nèi)開始增高，達(dá)到臨界點(diǎn)時(shí)發(fā)生腦疝，并隨病變發(fā)展繼續(xù)增高，病情急轉(zhuǎn)直下,危及生命。 相反，高顱內(nèi)壓下降的過程是與之相反的，這樣的現(xiàn)象我們叫體積壓力反應(yīng)。15.3.病變的部位the parts of pathological changes ： 病變的部位將影響顱內(nèi)壓增高，一般說來，由于顱內(nèi)的生理調(diào)節(jié)，小病變不引起顱內(nèi)壓增高；大病變 顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)

7、代償，顱內(nèi)壓增高，見于以下情況： （1）中線或后顱凹占位阻塞腦脊液循環(huán)通路， 腦積水。 （2）大靜脈竇附近病變，壓迫竇靜脈，使其回 流不暢，導(dǎo)致腦脊液吸收減少，腦水腫，產(chǎn)生顱內(nèi)高壓。 16.4.伴發(fā)腦水腫程度the degree of hydrocephalus ： 炎癥（膿腫、結(jié)核）、惡性腫瘤顱高壓 出現(xiàn)較早，病情進(jìn)展迅速。5.全身狀況general condition： 肝昏迷，尿毒癥，敗血癥，肺感染， 酸中毒等。17. （二）顱內(nèi)壓增高的后果 1.對(duì)腦血流量（CBF)的影響： 腦血流量(CBF)=(平均動(dòng)脈壓 MSAP 顱內(nèi)壓 ICP)/腦血管阻力口徑 CVR 腦灌注壓(CPP)= MS

8、AP-ICP CBF = CPP/CVR(取決于血管口徑，平滑肌的收縮） 18.2.腦疝brain hernia：腦組織發(fā)生移位。3.腦水腫hydrocephalus：分 類：（1）血管源性水腫：腫瘤、損傷初期（細(xì)胞間質(zhì)）（2）細(xì)胞毒性水腫：缺血、缺氧初期（細(xì)胞內(nèi)）兩類水腫均白質(zhì)水腫大于灰質(zhì)，常為兩者并存。 顱內(nèi)壓 血流量和腦代謝 腦水腫 腦體積 加劇顱高壓。 19. 4.胃腸功能紊亂dysfunction of gastralintestinal tract： 某些病例發(fā)生嘔吐、出血、潰瘍、穿孔等，與下丘腦植物神經(jīng)功能紊亂有關(guān)。 5.神經(jīng)源性肺水腫nervous pulmonary edem

9、a： 5-10%的患者表現(xiàn)為呼吸急促、痰鳴，泡沫樣血痰。 這是因?yàn)橄虑鹉X、延髓受壓導(dǎo)致腎上腺能神經(jīng)活性增強(qiáng)所致。20.6.庫(kù)欣氏反應(yīng)cushing reaction： Cushing,1900. 生理鹽水 狗下腔 顱內(nèi)壓 顱內(nèi)壓=舒張壓 BP 、P 脈壓差 潮式呼吸、BP 脈搏細(xì)數(shù) 死亡。 臨床的典型反應(yīng)，多見于急性顱內(nèi)壓增高。21.一.顱內(nèi)壓增高的類型 types of increased intracranial pressure ：根據(jù)發(fā)病機(jī)理分為：彌漫性顱內(nèi)壓增高和局限性顱內(nèi)壓增高(一)彌漫性顱內(nèi)壓增高特點(diǎn)：1.各分腔之間無壓力差，多無腦組織移位。 2.此類病人對(duì)顱內(nèi)高壓耐受良好，有時(shí)

10、放出腦脊液，病情可得到良好改善。 22. 常見 1.腦膜腦炎meningocephalitis 2.彌漫性腦水腫diffused hydrocephalus 3.蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hemorrhage 4.交通性腦積水communication hydrocephalus 23.(二)局灶性顱內(nèi)壓增高 focal increased intracranial pressure ： 特點(diǎn)： 1.病變?cè)诰植?，產(chǎn)生的壓力向遠(yuǎn)處傳遞，造成各分腔之間產(chǎn)生壓力差，導(dǎo)致腦干等中線結(jié)構(gòu)移位。 2.此類病人對(duì)顱內(nèi)高壓耐受力差，壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較慢且不完全。這與局部受壓后，腦血管自動(dòng)調(diào)

11、節(jié)功能受損害有關(guān)。24. 根據(jù)病變發(fā)展速度分為： 1.急性顱內(nèi)壓增高：病情急、發(fā)展快 見于：顱內(nèi)血腫、腦出血等。3天內(nèi) 2.亞急性顱內(nèi)壓增高： 見于：顱內(nèi)腫瘤、炎癥等。3天3周 3.慢性顱內(nèi)壓增高：發(fā)展緩慢，可長(zhǎng)期 無顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，病程中可有自發(fā)性反復(fù)。 見于：良性腫瘤，慢性硬膜下血腫等 。由于慢性局限性壓迫，使腦組織受到破壞，出現(xiàn)局灶性癥狀，無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。病程3周以上。25.二.臨床表現(xiàn)clinic represent： 1.頭痛headache： 部位：兩顳、額部、眶部 特點(diǎn)：早晚重，咳嗽、彎腰或低頭活動(dòng)時(shí)加重。 2.嘔吐vomit： 為噴射樣嘔吐，與進(jìn)食無關(guān)。 3.視乳頭水腫ed

12、ema of optic disk： 表現(xiàn)：視乳頭充血，邊緣不清，中央凹消失，視盤隆起，靜脈努張。 視乳頭水腫長(zhǎng)期存在可至視力下降甚至失明26.三.診斷diagnosis： 1.病史history： 頭暈、 頭痛病史，神經(jīng)系統(tǒng)其他癥狀，癲癇發(fā)作、意識(shí)改變等。 2.體征sign： 視乳頭水腫為確切體征，神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位體征，視乳頭正常也不能否認(rèn)高顱壓。 27.四.處理treatments 1.一般處理 ： (1) 觀察：意識(shí)，瞳孔，血壓，呼吸，脈搏等，有條 件的話，行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。 (2) 意識(shí)不清者：保持呼吸道通暢。 (3) 頻繁嘔吐：補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)及熱量。 2.病因治療： 腫瘤切除，血腫清除，腦積水分流 3.降顱壓治療：原因不明或暫時(shí)無法解決的病例。 (1) 利尿劑：速尿：