1、變異肝動(dòng)脈對(duì)胰十二指腸切除術(shù)的影響胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）作為治療胰頭癌和壺腹周?chē)┑某Ｒ?guī)術(shù)式，是使患者獲得長(zhǎng)期生存的最主要的治療手段和前提。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，PD的安全性和有效性已得到顯著提高，即從最開(kāi)始的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，逐漸成為技術(shù)成熟的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。胰腺周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管具有較高的變異率，其中變異肝動(dòng)脈（aberrant hepatic artery，AHA）是PD中極為常見(jiàn)的解剖變異類(lèi)型，發(fā)生率為24.3%45.0%，若未能及時(shí)辨識(shí)，并給予有效的保護(hù)措施，極易造成不必要的血管損傷，從而增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)難度，最終導(dǎo)致胰瘺、膽瘺、肝

2、功能障礙、肝膿腫和假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥發(fā)生率的增加。外科醫(yī)師若能術(shù)中準(zhǔn)確地識(shí)別、解剖以及保留變異血管，便可以在保證右肝和膽道血供的前提下實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的R0切除。一、AHA的分類(lèi)目前國(guó)際上的臨床研究多采用Michels和Hitta分型作為AHA的分型標(biāo)準(zhǔn)，Michels和Hitta分別將其分為10型和6型（表1）。其中，Michels基于對(duì)200例尸體的解剖研究，將AHA定義為“替代肝動(dòng)脈”和“副肝動(dòng)脈”，若肝葉只由一條非肝總動(dòng)脈起源的肝動(dòng)脈支持血供，則稱(chēng)為“替代肝動(dòng)脈”；若兩條肝動(dòng)脈供應(yīng)同一肝葉，其中一條起源于肝總動(dòng)脈，另一條起源于不同的動(dòng)脈主干，則被稱(chēng)為“副肝動(dòng)脈”。然而，Michels分型并不

3、能囊括AHA的所有分型，盧川和劉作勤報(bào)道了40余種未收錄在Michels分型中的AHA類(lèi)型，而Covey等報(bào)道了肝動(dòng)脈三分叉變異和四分叉變異、副肝右動(dòng)脈起自右膈動(dòng)脈變異等13種未在Michels分類(lèi)中的AHA類(lèi)型，充分說(shuō)明了AHA在臨床實(shí)踐中的多樣性以及復(fù)雜性。二、術(shù)前AHA的影像學(xué)評(píng)估手段PD術(shù)前的影像學(xué)檢查可對(duì)胰周血管進(jìn)行充分評(píng)估，通過(guò)準(zhǔn)確認(rèn)知血管的解剖結(jié)構(gòu)以及變異類(lèi)型，從而識(shí)別AHA，識(shí)別率可達(dá)60%80%。針對(duì)特定的變異類(lèi)型制定相應(yīng)的手術(shù)方案，可以減少術(shù)中醫(yī)源性血管損傷的發(fā)生率，最終降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。目前常用的PD術(shù)前評(píng)估AHA的影像學(xué)手段包括計(jì)算機(jī)斷層血管造影（computed

4、tomography angiography,CTA）、多層螺旋CT（multidetector computed tomography,MDCT）、多層螺旋CT血管造影（multidetector computed tomography angiography, MDCTA）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiopraphy,MRA）等。1DSA：DSA具有較高的精準(zhǔn)性，能夠直觀顯示造影劑所到達(dá)的血管圖像，清晰地觀察到血管的起源、走向及分布，是血管檢查的金標(biāo)準(zhǔn)。Covey等

5、在一項(xiàng)應(yīng)用DSA篩查AHA的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，AHA的發(fā)生率為38.7%，并發(fā)現(xiàn)了13種未在Michels分型內(nèi)的AHA類(lèi)型。盧川和劉作勤回顧性分析了1 000例因肝臟疾病而行DSA的臨床資料，發(fā)現(xiàn)AHA的發(fā)生率為27.3%，而未在Michels分型內(nèi)的AHA類(lèi)型有29種。PD前使用DSA可明確是否存在AHA，從而最大程度地將術(shù)中血管意外損傷發(fā)生率降到最低，最終保護(hù)肝臟以及近端膽總管的血供，降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。理論上講，DSA應(yīng)作為PD前的常規(guī)影像學(xué)評(píng)估手段，但作為有創(chuàng)性檢查，其在臨床上的應(yīng)用靈活性沒(méi)有CTA、MDCTA和MRA強(qiáng)。2MDCT、MDCTA和CTA：MDCT、MDCTA精準(zhǔn)性

6、極高，同時(shí)還具備無(wú)創(chuàng)、操作時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小和可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可作為胰腺病變術(shù)前的常規(guī)影像學(xué)篩查方式。與DSA相比，MDCTA篩查AHA的總準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為97%、94%和100%。PD前應(yīng)用MDCTA結(jié)合三維重建技術(shù)得到的3D圖像能幫助術(shù)者直觀認(rèn)識(shí)血管與腫瘤的空間毗鄰關(guān)系，從而判斷腫瘤的侵犯范圍，明確腫瘤的可切除性。Kawai等研究證實(shí)PD前應(yīng)用MDCTA結(jié)合三維重建技術(shù)輔助術(shù)中止血可有效地減少術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和輸血量。CTA在清晰顯示血管結(jié)構(gòu)的同時(shí)，還能明確病變位置，從而幫助術(shù)者判斷血管與病灶的毗鄰關(guān)系，這是DSA無(wú)法完成的。3MRA：MRA亦是一種無(wú)創(chuàng)的血管成像技術(shù)，在AH

7、A的評(píng)估成像中有高度的準(zhǔn)確性，可替代DSA作為術(shù)前評(píng)估AHA的常規(guī)檢查。但MRA具有成像分辨率低、成像結(jié)果易受呼吸影響等缺點(diǎn)，因此未在臨床上廣泛應(yīng)用。三、手術(shù)入路的選擇PD前術(shù)者通過(guò)影像學(xué)檢查辨識(shí)出AHA的類(lèi)型，便可以制定相應(yīng)的手術(shù)方案。起源于腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery,SMA）的變異肝右動(dòng)脈（aberrant right hepatic artery,ARHA）是AHA的最常見(jiàn)類(lèi)型，針對(duì)這種變異類(lèi)型可以采用“動(dòng)脈優(yōu)先入路”手術(shù)方式。該術(shù)式相對(duì)于傳統(tǒng)的PD入路方式，具有能在進(jìn)行不可逆操作前較早辨識(shí)起源于SMA的ARHA的優(yōu)勢(shì)，能夠盡早地評(píng)估手術(shù)的可切除范

8、圍，從而有效減少術(shù)中出血量以及降低術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。1后入路：Pessaux等首先報(bào)道了SMA后入路的PD術(shù)式，從切開(kāi)血管周?chē)Y(jié)締組織開(kāi)始，在胰頭后方沿著SMA的尾部方向，逐漸解剖及暴露SMA，直到其穿過(guò)十二指腸。該術(shù)式能夠很好地識(shí)別起源于SMA的ARHA。2懸掛式PD：Pessaux等在動(dòng)脈優(yōu)先入路的基礎(chǔ)上創(chuàng)新了一種懸掛式PD術(shù)式，即通過(guò)一條牽引帶將SMA從其主動(dòng)脈的起始點(diǎn)至其腸系膜的出口點(diǎn)提拉起來(lái)，抬起腹膜后胰周組織，從而充分顯露SMA及其分支，便于術(shù)者確切止血。此種方式特別適用于接受新輔助化療的患者、肥胖患者以及ARHA起源于SMA的患者。3腸系膜入路：Weitz等報(bào)道了一種改良

9、的動(dòng)脈優(yōu)先入路的PD術(shù)式，在經(jīng)過(guò)改良的Kocher操作后，將小腸移至右側(cè)，并在位于近端空腸和十二指腸空腸曲左側(cè)的腸系膜根部打開(kāi)腹膜，然后可以很容易地識(shí)別出左腎靜脈，并沿著腹主動(dòng)脈進(jìn)行解剖，直至到達(dá)SMA的起源處為止。此種方式便于識(shí)別起源于SMA的ARHA。四、術(shù)中AHA的辨識(shí)與處置1術(shù)中AHA的辨識(shí)：PD中可將肝十二指腸韌帶作為辨識(shí)ARHA的關(guān)鍵解剖標(biāo)識(shí)。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)位于肝十二指腸韌帶左外側(cè)邊緣的正常肝動(dòng)脈搏動(dòng)位置發(fā)生異常時(shí)，應(yīng)警惕AHA的存在，特別是起源于SMA的替代肝右動(dòng)脈(replaced right hepatic artery, rRHA)，其走行于門(mén)靜脈的外側(cè)和后方，進(jìn)入膽管外側(cè)的肝

10、十二指腸韌帶。術(shù)中用手指在Winslow孔觸診門(mén)靜脈時(shí)，需注意周?chē)袩o(wú)動(dòng)脈的異常搏動(dòng)，若觸及則應(yīng)警惕AHA的存在。如確認(rèn)并發(fā)現(xiàn)異常血管，要避免輕易結(jié)扎上行動(dòng)脈，而應(yīng)將AHA逐層解剖，直至SMA的起源處。PD中應(yīng)注意辨識(shí)AHA與胰腺的毗鄰關(guān)系。ARHA相對(duì)于胰頭存在3種不同的解剖學(xué)走行方式：ARHA于胰腺后走行；ARHA走行于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)；ARHA于更深的位置走行于腸系膜上靜脈溝。當(dāng)對(duì)變異肝總動(dòng)脈進(jìn)行辨識(shí)時(shí)，注意應(yīng)在解剖門(mén)靜脈之前辨識(shí)出替代肝總動(dòng)脈（replaced common hepatic artery，rCHA），以避免血管損傷。要注意rCHA的起源，在Michels分型中，rCHA分為起

11、源于SMA的Michels 型與起源于胃左動(dòng)脈的Michels X型，其中起源于胃左動(dòng)脈的rCHA通常不會(huì)干擾手術(shù)進(jìn)程，而起源于SMA的rCHA則有兩種走行方式。（1）胰頭外路徑。rCHA從SMA分出，經(jīng)過(guò)胰頭后到達(dá)肝臟。此時(shí)在不損傷胰腺的前提下，分離并保留rCHA是簡(jiǎn)單可行的。（2）胰頭內(nèi)路徑。rCHA從SMA分出，經(jīng)過(guò)胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)入肝門(mén)。這種情況下很難保留胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的rCHA部分。rCHA可以在胰頭后逐漸上行，直至膽總管內(nèi)側(cè)，最終走行于胃十二指腸動(dòng)脈的常規(guī)位置，這種情況下應(yīng)注意rCHA與胃十二指腸動(dòng)脈的鑒別，即rCHA在接近胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈時(shí)不會(huì)逐漸變細(xì)。當(dāng)rCHA沿胰頭內(nèi)路徑走行時(shí)，在實(shí)現(xiàn)根治

12、性切除的同時(shí)保留肝動(dòng)脈的血供是一個(gè)難題。Furukawa等報(bào)道了1例rCHA于胰頭內(nèi)路徑走行的患者，通過(guò)切除胰頭來(lái)保留變異血管，但這種處理方式并不適用于癌變位于胰頭的病例。因此，對(duì)rCHA穿過(guò)胰頭部癌變的患者可采用以下方式進(jìn)行處理：（1）當(dāng)術(shù)前影像學(xué)檢查明確rCHA穿過(guò)胰頭時(shí)，可在術(shù)前以微線圈栓塞血管，待側(cè)支通路形成，以及確認(rèn)肝臟的血供充足后，再行PD；（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管異常走行時(shí)，可在術(shù)中鉗夾rCHA后行術(shù)中彩色超聲多普勒檢查左右肝葉血供情況；（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管異常時(shí)，可行動(dòng)脈切除重建。2術(shù)中AHA的處置：PD中AHA的處理方式可以歸納為辨識(shí)并保留、術(shù)中結(jié)扎、術(shù)前栓塞、切除與重建。（1） 辨

13、識(shí)并保留。PD中胃十二指腸動(dòng)脈離斷后，膽管的血供依賴(lài)于肝右動(dòng)脈，因此意外結(jié)扎肝右動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈，可使膽管的血供得不到保障，最終導(dǎo)致術(shù)后膽瘺以及肝功能衰竭的發(fā)生。術(shù)中準(zhǔn)確地辨識(shí)并保留起源于SMA的ARHA被很多外科醫(yī)師視為最佳處理方式。Eshuis等的一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)了PD中保留ARHA并不會(huì)影響患者的遠(yuǎn)期生存率。但在腫瘤累及血管、血管于胰頭腫瘤內(nèi)行走、AHA與周?chē)馨徒Y(jié)融合難以分離等情況下很難在實(shí)現(xiàn)根治性切除的同時(shí)保留AHA。（2）術(shù)中結(jié)扎。此種方式適用于小口徑的血管，對(duì)其結(jié)扎并不會(huì)影響膽道系統(tǒng)和肝臟的血供，術(shù)后也不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。(3)術(shù)前栓塞。此種方式適用于右肝和膽道系統(tǒng)具備足夠的側(cè)

14、支循環(huán)的情況，通過(guò)術(shù)前栓塞AHA，來(lái)促使右肝和膽道系統(tǒng)較窄的側(cè)支循環(huán)在栓塞后迅速形成。（4）切除與重建。盡管在PD中靜脈的切除重建已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但動(dòng)脈的切除重建仍存在爭(zhēng)議。很多臨床醫(yī)師將胰腺癌侵及肝動(dòng)脈視為手術(shù)的禁忌證，但Amano等的一項(xiàng)回顧性分析指出，動(dòng)脈切除與重建可以通過(guò)提高R0切除率的方式改善胰腺癌患者預(yù)后。Asano等證實(shí)在超聲確認(rèn)肝臟血流充分的前提下進(jìn)行rRHA切除并不會(huì)影響預(yù)后。Sakuraba等認(rèn)為PD中AHA切除的指征包括胰腺惡性腫瘤累及AHA、AHA于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)行走、能夠在動(dòng)脈切除的同時(shí)保證R0切除。肝動(dòng)脈切除后并非均需行血管重建，有研究證實(shí)PD中動(dòng)脈重建會(huì)增加術(shù)后30

15、d并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。判斷是否需要進(jìn)行動(dòng)脈重建時(shí)應(yīng)注意，被切除、誤斷的血管為對(duì)血供有影響的rRHA時(shí)需進(jìn)行重建；直徑過(guò)小的血管可不進(jìn)行重建；肝臟血液供應(yīng)差，由于手術(shù)干預(yù)而無(wú)法獲得預(yù)期側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的患者應(yīng)進(jìn)行重建。血管重建的主要方式包括 (1)原位端端吻合。適用于動(dòng)脈截?cái)嚅L(zhǎng)度較短的情況，但應(yīng)注意構(gòu)成無(wú)張力吻合以避免吻合后破裂。(2)腹腔內(nèi)動(dòng)脈移位吻合。一般可采用較長(zhǎng)的胃十二指腸動(dòng)脈殘端與ARHA殘端吻合，也可采用胃網(wǎng)膜動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)脈、空腸動(dòng)脈和脾動(dòng)脈進(jìn)行吻合。(3)血管移植物或自體血管移植。有報(bào)道證實(shí)，脾動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、大隱靜脈均可進(jìn)行血管移植。但Del Gaudio等發(fā)現(xiàn)應(yīng)用肝動(dòng)脈移植物進(jìn)行重建的動(dòng)脈血栓形成率為21.8%，相對(duì)于常規(guī)重建方式具有更高的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，因此血管移植并不作為血管重建的首選方式。綜上所述，外科醫(yī)師在PD中面對(duì)合并AHA的病例時(shí)應(yīng)在術(shù)前和術(shù)中兩個(gè)階段做好應(yīng)對(duì)措施。術(shù)前充分認(rèn)知AHA類(lèi)型，運(yùn)用影像學(xué)手段精準(zhǔn)辨識(shí)，并針對(duì)特異的變異類(lèi)型制定相應(yīng)的手術(shù)方案；術(shù)中