1、.一、發(fā)現(xiàn)問題階段：護(hù)理文件書寫存在的主要問題,如文件涂改較嚴(yán)重,字跡潦草難以辨認(rèn), 未按規(guī)定與時(shí)完成病歷,缺少客觀性、連續(xù)性,主觀判斷性語言較多,不能動(dòng) 的護(hù)理文件書寫的合格率 ,成立以護(hù)理部人員和臨床護(hù)理單元護(hù)士長為主 的質(zhì)量改進(jìn)小組,通過調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、總結(jié)分析,提出改進(jìn)措施,并評(píng)估改 二、成立以護(hù)理部負(fù)責(zé)的質(zhì)量改進(jìn)小組. 三、明確現(xiàn)行制度,查閱相關(guān)規(guī)范. 合格. 件,定期質(zhì)量評(píng)價(jià),對(duì)護(hù)理文件的質(zhì)量有追蹤評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn). 不合格份數(shù)03360 根據(jù)以上調(diào)研資料繪制魚骨圖,見下圖：.尿量小結(jié)書寫錯(cuò)誤夠夠查問題原因分析： 不熟悉,科室培訓(xùn)不夠；新電子病歷系統(tǒng)存在細(xì)節(jié)問題有待完善；質(zhì)控護(hù)士把關(guān)

2、不嚴(yán),出院病歷質(zhì)控時(shí)不夠仔細(xì)認(rèn)真；各科對(duì)護(hù)理記錄?？苾?nèi)涵方面的培訓(xùn)不夠.五、擬定改進(jìn)方案 2、針對(duì)護(hù)理文書質(zhì)控中的問題改進(jìn)措施： 會(huì)上重點(diǎn)強(qiáng)調(diào),要求全院科室引起注意. 護(hù)理記錄?？苾?nèi)涵等方面加強(qiáng)培訓(xùn),護(hù)士長重點(diǎn)質(zhì)控. 護(hù)士使用. 六、擬定改進(jìn)計(jì)劃階段利用甘特圖繪制計(jì)劃表,見下表： 護(hù)理部組織成立以高級(jí)職稱護(hù)理人員組成護(hù)理文書質(zhì)量管理控制小組, 負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量管理 .各病區(qū)建立以護(hù)理骨干和護(hù)士長組成的護(hù)理 文書質(zhì)量管理小組,負(fù)責(zé)病區(qū)的護(hù)理文書質(zhì)量管理.形成以護(hù)理部為核心,護(hù) 在四級(jí)質(zhì)控組織中,護(hù)士把好書寫關(guān),護(hù)士長把好現(xiàn)病歷關(guān)以與出科病歷關(guān), 保證不合格的病歷不出科 .在護(hù)理病歷形成過程中

3、尤其強(qiáng)調(diào)護(hù)士的自查自 評(píng)和護(hù)士長的審查,從而減少護(hù)理文書帶著問題歸檔,并與時(shí)發(fā)現(xiàn)和彌補(bǔ)臨 床工作中治療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)落實(shí)過程中的不足與缺陷. 質(zhì)量管理中.學(xué)會(huì)自我保護(hù),醫(yī)院定期聘請(qǐng)律師來院對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行法律知識(shí)培訓(xùn) , 護(hù)士長組織科內(nèi)護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)國家頒布的有關(guān)法律、法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章 制度,對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全教育,使護(hù)理人員能夠熟悉法律并能從法律的角度認(rèn)識(shí)到職業(yè)的責(zé)任,與自己的權(quán)利和義務(wù),工作中能夠尊重患者的基 本權(quán)利,依法保護(hù)患者的權(quán)益.4、學(xué)習(xí)與考核新電子病歷系統(tǒng)使用、護(hù)理文書書寫格式說明、護(hù)理文 定期組織學(xué)習(xí),并進(jìn)行理論考核.病區(qū)護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)量管理護(hù)士負(fù)責(zé) 組織培訓(xùn)學(xué)習(xí),使每位護(hù)士熟悉護(hù)理文書的質(zhì)量要求 ,護(hù)理部組織護(hù)士長根 據(jù)病區(qū)?？魄闆r,制定專科護(hù)理文書書寫要求與質(zhì)量管理措施 ,?？萍膊∽o(hù) 理文書書寫模板.加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)精神教育,注重醫(yī)護(hù)間的合作與溝通,工作中建立醫(yī)護(hù)間相互 理解、相互支持的密切合作關(guān)系,多交流、多溝通,保證醫(yī)護(hù)記錄的一致性.八、檢查階段責(zé)任護(hù)士每天進(jìn)行自查自評(píng),自我完善；護(hù)士長每天對(duì)危、重、一級(jí) 護(hù)理病人、手術(shù)、新人院與有特殊病情變化、特殊用藥、特殊治療的 病人進(jìn)行檢查落實(shí),并對(duì)每日出科病歷進(jìn)行檢查簽名.護(hù)理部質(zhì)控組成員每月月末到病案室抽查各臨床護(hù)理單元出院病歷每 .九、處理階段 解、規(guī)范,并與護(hù)士獎(jiǎng)金掛鉤； 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量.對(duì)護(hù)理文