1、肘關(guān)節(jié)針刀鏡入路課件肘關(guān)節(jié)針刀鏡入路課件肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)2肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)4肘關(guān)節(jié)elbow jiont組成：肱尺關(guān)節(jié)肱橈關(guān)節(jié)橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)3肘關(guān)節(jié)elbow jiont組成：5冠突窩肱骨滑車(chē)肱骨小頭尺神經(jīng)溝鷹嘴窩4冠突窩肱骨滑車(chē)肱骨小頭尺神經(jīng)溝鷹嘴窩6鷹嘴滑車(chē)切跡橈切跡5鷹嘴滑車(chē)切跡橈切跡7橈骨小頭橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)6橈骨小頭橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)8肱尺關(guān)節(jié)組成：肱骨滑車(chē)尺骨滑車(chē)切跡運(yùn)動(dòng)：屈、伸7肱尺關(guān)節(jié)組成：9肱橈關(guān)節(jié)組成：肱骨小頭橈骨頭關(guān)節(jié)凹運(yùn)動(dòng)：屈、伸8肱橈關(guān)節(jié)組成：10橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)組成：尺骨的橈骨切跡橈骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面運(yùn)動(dòng)：旋前、旋后橈骨切跡、環(huán)狀韌帶圍成漏斗狀環(huán)形9橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)組成：運(yùn)動(dòng)：橈骨切跡、環(huán)狀韌

2、帶11間接連結(jié)關(guān)節(jié)articulation關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)1、關(guān)節(jié)面articular surface關(guān)節(jié)軟骨articular cartilage2、關(guān)節(jié)囊articular capsule（纖維膜、滑膜）3、關(guān)節(jié)腔articular cavity關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)1、韌帶ligament2、關(guān)節(jié)盤(pán)articular disc關(guān)節(jié)唇 Articular labram3、滑膜襞synovial fold滑膜囊synovial bursa10間接連結(jié)關(guān)節(jié)articulation關(guān)節(jié)的基本結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)輔助肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著處：肱骨端前面：肱骨冠突窩上緣兩側(cè)：肱骨內(nèi)、外上髁的遠(yuǎn)端后面：鷹嘴窩底及兩緣橈尺骨端前面

3、：環(huán)狀韌帶、冠突前面后面：環(huán)狀韌帶、尺骨滑車(chē)兩側(cè)橈骨頭、冠突完全包容在囊內(nèi)，骨折后造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。尺側(cè)副韌帶關(guān)節(jié)囊橈骨環(huán)狀韌帶11肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊附著處：尺側(cè)關(guān)節(jié)囊橈骨環(huán)狀韌帶13加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)肱二頭肌腱肱三頭肌腱橈側(cè)副韌帶尺側(cè)副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶方形韌帶12加強(qiáng)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)肱二頭肌腱14尺側(cè)副韌帶橈側(cè)副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶13尺側(cè)副韌帶橈側(cè)副韌帶橈骨環(huán)狀韌帶15141615171618肘關(guān)節(jié)局部動(dòng)脈血管17肘關(guān)節(jié)局部動(dòng)脈血管19肘關(guān)節(jié)相關(guān)的肌肉18肘關(guān)節(jié)相關(guān)的肌肉20肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)1、屈伸運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸直為180，肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍約301802、旋前、旋后運(yùn)動(dòng)，各90。19肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)1、屈伸

4、運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)伸直為180，肘關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn).相關(guān)的關(guān)節(jié)面凹凸相適應(yīng).跨越肘關(guān)節(jié)前、后面的肌較發(fā)達(dá).肘關(guān)節(jié)囊兩側(cè)有側(cè)副韌帶加強(qiáng)，前、后面壁薄弱松馳，分別有肱二頭肌腱，肱三頭肌腱加固.肘關(guān)節(jié)腔隙很窄.神經(jīng)血管多在肘關(guān)節(jié)前面、內(nèi)側(cè)經(jīng)過(guò)20肘關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特點(diǎn).相關(guān)的關(guān)節(jié)面凹凸相適應(yīng)22肘關(guān)節(jié)針刀鏡術(shù)中體位仰臥位俯臥位側(cè)臥位21肘關(guān)節(jié)針刀鏡術(shù)中體位仰臥位23仰臥位肩關(guān)節(jié)外展90并屈肘90，該體位可使肘前窩的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)放松，使其遠(yuǎn)離手術(shù)入口 22仰臥位肩關(guān)節(jié)外展90并24仰臥位優(yōu)點(diǎn)：易獲得標(biāo)準(zhǔn)的解剖標(biāo)志缺點(diǎn)：后方入路受限此體位使用最多23仰臥位優(yōu)點(diǎn)：易獲得標(biāo)準(zhǔn)的解剖標(biāo)志25俯臥位因RA的滑膜增

5、生病變主要在后關(guān)節(jié)腔和近端橈尺關(guān)節(jié)，所以可選擇此體位進(jìn)行操作 24俯臥位因RA的滑膜增生病26俯臥位優(yōu)點(diǎn)：上臂擺放簡(jiǎn)單且穩(wěn)定，由于重力作用，神經(jīng)血管遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)間隙，使入口定位和術(shù)中操作提供一個(gè)安全界面缺點(diǎn)：要求術(shù)者對(duì)解剖熟悉和精通；患者面部朝下，影響麻醉、護(hù)理和搶救；且不適合于肩部有病變無(wú)法充分外展和內(nèi)、外旋的患者25俯臥位優(yōu)點(diǎn)：上臂擺放簡(jiǎn)單且穩(wěn)定，由于重力作用，神經(jīng)血管遠(yuǎn)離關(guān)側(cè)臥位具備前兩種體位的優(yōu)勢(shì)同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)：上肢擺放位置穩(wěn)定且便于操作；便于麻醉，方便護(hù)理和搶救缺點(diǎn)：需要特殊支具26側(cè)臥位具備前兩種體位的優(yōu)勢(shì)同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)：上肢擺放位置穩(wěn)肘關(guān)節(jié)入路外側(cè)入路內(nèi)側(cè)入路后側(cè)入路27肘關(guān)

6、節(jié)入路外側(cè)入路29外側(cè)入路外側(cè)入口毗鄰神經(jīng)，因此可能是最危險(xiǎn)的特別是前外側(cè)入口，鄰近前臂外側(cè)皮神經(jīng)后支、橈神經(jīng)和骨間后神經(jīng)，因此比較危險(xiǎn)中外側(cè)入口位于橈骨頭、肱骨外側(cè)髁和尺骨鷹嘴三者圍成的三角區(qū)中央28外側(cè)入路外側(cè)入口毗鄰神經(jīng)，因此可能是最危險(xiǎn)的中外側(cè)入口位于橈外側(cè)入路橈神經(jīng)從后向前走行，約距肱骨外上髁近端10cm時(shí)穿過(guò)外側(cè)肌間隔與橈側(cè)副動(dòng)脈伴行，向遠(yuǎn)端走行于肱二頭肌和肱橈肌之間，于前外側(cè)關(guān)節(jié)囊的淺表分為淺支和骨間后神經(jīng)，進(jìn)入旋后肌 29外側(cè)入路橈神經(jīng)從后向前走行，約距肱骨外上髁近端10cm時(shí)穿過(guò)前外側(cè)入路前外側(cè)入口該入口位于外上髁遠(yuǎn)側(cè)3cm、向前1cm，以注射針向前刺入橈側(cè)腕短伸肌和前外側(cè)關(guān)

7、節(jié)囊進(jìn)入肘關(guān)節(jié)中心。若已有內(nèi)側(cè)入口，亦可應(yīng)用“內(nèi)外”技術(shù)建立前外側(cè)入口 前外側(cè)入口觀察肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)面視野較佳，包括橈骨頭內(nèi)側(cè)面、冠狀突、滑車(chē)和冠狀窩。當(dāng)內(nèi)側(cè)入口為觀察口時(shí)，前外側(cè)入口作為工作通路亦較佳 30前外側(cè)入路前外側(cè)入口該入口位于外上髁遠(yuǎn)側(cè)3cm、向前1c前外側(cè)入路冠狀突冠狀突前外側(cè)關(guān)節(jié)囊肱骨滑車(chē)橈骨頭31前外側(cè)入路冠狀突冠狀突前外側(cè)關(guān)節(jié)囊肱骨滑車(chē)橈骨頭33注意要點(diǎn)接近橈神經(jīng)，當(dāng)肘關(guān)節(jié)膨脹并屈曲90度時(shí)，兩者相距4.9-9.1mm。此外，解剖研究發(fā)現(xiàn)該入口位于前臂后側(cè)皮神經(jīng)周?chē)?mm區(qū)域內(nèi)。因此，一般多主張開(kāi)口點(diǎn)應(yīng)更加靠近端 32注意要點(diǎn)接近橈神經(jīng)，當(dāng)肘關(guān)節(jié)膨脹并屈曲90度時(shí)，兩者相距4

8、尺神經(jīng)為前方的內(nèi)側(cè)肌間隔保護(hù)。正中神經(jīng)、肱動(dòng)脈和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)是危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)。與外側(cè)入路一樣，越近端入路越安全內(nèi)側(cè)入路33尺神經(jīng)為前方的內(nèi)側(cè)肌間隔保護(hù)。內(nèi)側(cè)入路35內(nèi)側(cè)入路前內(nèi)側(cè)入口前內(nèi)側(cè)入口位于內(nèi)上髁遠(yuǎn)端2cm、前方2cm。對(duì)準(zhǔn)關(guān)節(jié)中心經(jīng)屈肌和旋前圓肌起點(diǎn)以及肱肌，在內(nèi)側(cè)副韌帶前方進(jìn)入肘關(guān)節(jié)。前內(nèi)側(cè)入口可看見(jiàn)完整的肘關(guān)節(jié)前間室并且可用于內(nèi)側(cè)溝的工作入口。此入口的主要危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)有前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，距開(kāi)口點(diǎn)平均約1mm；正中神經(jīng)亦位于入口近端，距開(kāi)口點(diǎn)平均7-14mm。針頭插入時(shí)位于肱骨的前側(cè)皮質(zhì)和肱肌的深面，則能夠保護(hù)正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。由于入口點(diǎn)及入路位于內(nèi)上髁前方，若開(kāi)口正確且無(wú)尺神經(jīng)移位或半脫位，

9、則尺神經(jīng)受損的危險(xiǎn)較小近前內(nèi)側(cè)入口此入口位于內(nèi)上髁近端2cm，恰好位于內(nèi)側(cè)肌間隔前方，距前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)約6mm。觸及內(nèi)側(cè)肌間隔，于其前方對(duì)準(zhǔn)橈骨頭，避開(kāi)尺神經(jīng)（尺神經(jīng)位于肌間隔后方3-4mm）建立入口。此入口前方有肱肌保護(hù)正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈，距正中神經(jīng)約22mm。與前內(nèi)側(cè)入口垂直指向正中神經(jīng)不一樣，上前內(nèi)側(cè)入口更朝向遠(yuǎn)端，與正中神經(jīng)平行 34內(nèi)側(cè)入路前內(nèi)側(cè)入口前內(nèi)側(cè)入口位于內(nèi)上髁遠(yuǎn)端2cm、前方2前內(nèi)側(cè)入路與正中神經(jīng)/尺神經(jīng)距離（屈曲90度位） 近端前內(nèi)側(cè)入路與正中神經(jīng)/尺神經(jīng)距離（屈曲90度） 近端前內(nèi)側(cè)入路與正中神經(jīng)/尺神經(jīng)距離（伸直位） 35前內(nèi)側(cè)入路與正中神經(jīng)/尺神經(jīng)距離（屈曲90度位）

10、 近端前內(nèi)側(cè)淺層的危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)有前臂后側(cè)皮神經(jīng)，后內(nèi)側(cè)是尺神經(jīng)因尺神經(jīng)僅由關(guān)節(jié)囊和內(nèi)側(cè)副韌帶后束同關(guān)節(jié)腔相隔。當(dāng)建立此入口時(shí)則可能發(fā)生尺神經(jīng)損傷后側(cè)入路36淺層的危險(xiǎn)結(jié)構(gòu)有前臂后側(cè)皮神經(jīng)，后內(nèi)側(cè)是尺神經(jīng)后側(cè)入路38上后外側(cè)入口此入口開(kāi)口點(diǎn)沿三頭肌腱外側(cè)緣，位于尺骨鷹嘴近端3cm下后外側(cè)入口沿三頭肌腱外側(cè)緣，從尺骨鷹嘴近端3cm的標(biāo)準(zhǔn)近側(cè)點(diǎn)至遠(yuǎn)端直外側(cè)“軟點(diǎn)”，在此間任意點(diǎn)，皆可進(jìn)入肘關(guān)節(jié)的后外側(cè)后側(cè)入路中外側(cè)入口也稱為直外側(cè)入口或軟點(diǎn)入口，中外側(cè)入口位于橈骨頭、肱骨外上髁和尺骨鷹嘴圍成的三角區(qū)中央，經(jīng)肘肌、關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)腔直后側(cè)入口直后側(cè)入口位于后正中線，尺骨鷹嘴近端3cm。以針頭朝向尺骨鷹嘴窩，

11、經(jīng)三頭肌腱和后側(cè)關(guān)節(jié)囊，可見(jiàn)到整個(gè)后間室37上后外側(cè)入口此入口開(kāi)口點(diǎn)沿三頭肌腱外側(cè)緣，位于尺骨鷹嘴近適應(yīng)證與禁忌證禁忌證：關(guān)節(jié)囊纖維攣縮關(guān)節(jié)強(qiáng)直過(guò)度異位骨化反射性交感神經(jīng)萎縮軟組織損害既往尺神經(jīng)移位創(chuàng)傷后畸形先天性發(fā)育不良適應(yīng)證：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜切除退行性關(guān)節(jié)疾?。ㄝp、中度）攣縮，關(guān)節(jié)纖維強(qiáng)直色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎肱骨外上髁炎感染性、化膿性關(guān)節(jié)炎38適應(yīng)證與禁忌證禁忌證：適應(yīng)證：40基本步驟切開(kāi)定點(diǎn)處皮膚，然后通過(guò)針刀鏡切入平刀縱行逐層切開(kāi)皮下筋膜、肌層和關(guān)節(jié)囊退出平刀，用鈍性剝離器沿原通路進(jìn)行擴(kuò)口和疏通，擴(kuò)大手術(shù)通路和關(guān)節(jié)囊切口擴(kuò)張入路后，退出鈍性剝離器，沿該通路置入針刀鏡合體套管，抵達(dá)關(guān)節(jié)面

12、后，拔出套管芯，置入針刀合體光鏡，連接灌洗液入路通道，注入灌洗液按順序探查肱橈關(guān)節(jié)間隙、冠狀突窩、上尺橈關(guān)節(jié)間隙和鷹嘴窩。在鏡下對(duì)粘連攣縮的滑膜、關(guān)節(jié)囊和肌腱進(jìn)行松解，清除影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅、游離體、增生滑膜等因素最后，用灌洗液進(jìn)行持續(xù)關(guān)節(jié)灌洗，清除異物 39基本步驟切開(kāi)定點(diǎn)處皮膚，然后通過(guò)針刀鏡切入平刀縱行逐層切開(kāi)皮術(shù)后處理繃帶加壓包扎紅腫明顯可冰敷鎮(zhèn)痛早期活動(dòng)，術(shù)后加強(qiáng)肩、肘及腕的活動(dòng)度和力量鍛煉，持續(xù)4-6周40術(shù)后處理繃帶加壓包扎42并發(fā)癥神經(jīng)血管損傷筋膜間室綜合征感染、血腫形成反射性交感神經(jīng)萎縮軟骨損傷滑膜竇道41并發(fā)癥神經(jīng)血管損傷43技術(shù)難點(diǎn) 避免神經(jīng)血管并發(fā)癥的發(fā)生如有顯著的骨骼畸形