1、處方書寫規(guī)范廣州市天河區(qū)新塘醫(yī)院醫(yī)務部目的此次培訓根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機構管理條例、麻醉藥品和精神藥品管理條例等有關法律、法規(guī)，目的是規(guī)范處方管理，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。定義處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。原則醫(yī)師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。 處方藥應當憑醫(yī)師處方銷售、調劑和使用。 重點1. 必須是由取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師開具的處方方可調劑； 2. 處

2、方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單； 3. 處方藥應當憑醫(yī)師處方進行銷售、調劑和使用。處方類型醫(yī)療處方的類型可分為普通處方、急癥處方、兒科處方、麻醉藥品、第一類精神藥品處方、第二類精神藥品處方和病室處方。費別 自費 公費 保險 其他 急 診 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分 費別 自費 公費 保險 其他 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日

3、有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分 費別 自費 公費 保險 其他 兒 科 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分 醫(yī)療證編號 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機構名稱醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 工作單位 R 當 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調配 核對 發(fā)藥 藥費: 元 角 分 處方書寫規(guī)則（一）處方記載的患

4、者一般項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。（三）處方字跡應當清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。（四）處方一律用規(guī)范的中文藥品通用名或英文名稱書寫。醫(yī)療、預防、保健機構或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（五）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。（六）西藥、中成藥，中藥飲片要分別開具處方。西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。處方書寫規(guī)則（七）中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、

5、臣、佐、使”的順序排列；煎劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上角，并加括號，如布包，先煎，后下等；對飲片的產地、炮制有特殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。（八）藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用，應當注明原因并再次簽名，以表明并非寫錯.否則藥品調配人員有權拒絕調配。（九）為便于藥學專業(yè)技術人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊情況外必須注明臨床診斷。（十）開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢。處方書寫規(guī)則（十一）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml

6、）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。劑量小數(shù)點必須標準，小數(shù)點前如無整數(shù)，必須加零，如0.3.（十二）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；中藥飲片以劑為單位。（十三）為保證安全用藥，必須寫明劑型。一種藥品名稱和劑型的中外文不得混用。處方正文書寫格式Rp（請?。盒蛱?劑型藥物通用名全名 藥品規(guī)格數(shù)量 用法：使用方式 使用劑量 給藥次數(shù)輸液處方Rp（請?。┬蛱?劑型藥物全名 藥品規(guī)格數(shù)（總）量Sig.(用法) 使用方式 使用劑量 滴速 給藥次數(shù)注意事項處方藥物必須按

7、照輸液、肌注、口服、外用的順序進行開具。急診應使用急診處方，如使用普通處方則須在右上角注明“急”字。遵循抗生素分級管理使用規(guī)定，必須合理使用抗生素。抗生素使用醫(yī)師必須注明“皮試”或者“續(xù)用”，未注明的處方藥劑科有權退回，凡做皮試的藥物操作護士需要注明皮試結果并簽名，陽性者還需注明藥物批號。每張?zhí)幏皆瓌t上只能開具一種抗生素，非必要時杜絕三種抗生素聯(lián)用。處方的調劑1.從事處方調劑的人員必須取得藥學專業(yè)技術職稱任職資格。2.藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構取得處方調劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應當在本機構留樣備查。3.負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導的人員應具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格；藥

8、士只可從事處方調配工作。4.藥師應當憑借醫(yī)師處方調劑處方藥品，非經醫(yī)師處方不得調劑。5.藥師應當認真逐項檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認處方的合法性。審方審核內容包括：1.規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結果判定。2.處方用藥與臨床診斷的相符性。3.劑量、用法的正確性。4.選用劑型與給藥途徑的合理性。5.是否有重復給藥現(xiàn)象。6.是否有潛在的臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。7.其他用藥不適宜的情況。審方藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時，或抗菌藥物有越級處方時，應當告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及

9、時告知處方醫(yī)師，并應當記錄，按照有關規(guī)定報告。不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；不規(guī)范處方（九）處方修改未簽名并注明

10、修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方（一）適應證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型

11、或給藥途徑不適宜的；（四）無正當理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。超常處方1.無適應證用藥；2.無正當理由開具高價藥的；3.無正當理由超說明書用藥的；4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。本院舉例本院舉例本院舉例本院舉例本院舉例本院舉例抗生素分級管理為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，預防和糾正不合理應用抗菌藥現(xiàn)象，根據(jù)國家抗生素使用指導原則將抗生素分三級管理：分級原則1、非限制使用處方醫(yī)師開具。2、限制使用主治以上醫(yī)師

12、開具。3、特殊使用副主任醫(yī)師以上開具。抗生素分級管理分級管理辦法1、非限制使用的抗菌藥物：指經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。如青霉素、氯霉素、先鋒5號等；2、限制性使用的抗菌藥物：是相對于非限制抗菌藥物來說的。在療效、安全、對細菌耐藥性影響等方面存在一定的局限性，藥品價格也相對較高，這類抗菌藥物應控制使用。如三代的頭孢類抗生素。3、特殊性使用的抗菌藥物：是指不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護，以免細菌過快產生耐藥性而導致嚴重后果的；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；價格昂貴的藥品。抗生素分級管理以下為特殊使用的抗菌藥物：（1）第四代頭孢菌