1、 胎兒窘迫 Fetal distress 教學(xué)目的掌握概念。熟悉分類、臨床表現(xiàn)、診斷及處理。了解病因及病理生理。教學(xué)時數(shù)：1/2學(xué)時 胎 兒 窘 迫定義 (definition)分類 (classification)原因 (etiology)病生理（Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn)及診斷 (Clinical manifestation and diagnosis)處理（management)一、定義 (definition)胎兒在宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及胎兒健康和生命的綜合癥狀。主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程中發(fā)生率： 2.7%38.5%重要性圍產(chǎn)兒死亡的首要因素；兒童智力低下的主要原因先天性疾

2、病遺傳咨詢中60為智力低下智力低下中90為產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后缺氧10為遺傳因素重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4智力異常二、分類 (classification)急性胎兒窘迫：常發(fā)生在分娩期慢性胎兒窘迫：常發(fā)生在妊娠晚期 可延續(xù)至分娩期并加重三、病因 (etiology)母體供氧胎盤轉(zhuǎn)運氧胎兒運送 及利用氧四、病理生理（Pathophysiology )CO2呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚胺 皮質(zhì)醇分泌BP、心率 迷走N 心率O2血O2再次交感N興奮心率變O2晚期無氧糖哮解丙酮酸、乳酸代謝性酸中毒羊水混有胎便五、臨床表現(xiàn)及診斷 (Clinical manifes

3、tation and diagnosis) 主要臨床表現(xiàn)： 胎動減少或消失 胎心率異常 羊水糞染（一）急性胎兒窘迫 主要發(fā)生于分娩期。 多因臍帶因素 宮縮過強 胎盤早剝 產(chǎn)婦血壓低 胎心率變化: 初期160bpm 危險120bpm 胎心監(jiān)護： 晚期減速 變異減速六、處理(management)急性胎兒窘迫： 1.積極尋找原因并予以處理 2.持續(xù)吸氧：10Lmin 3.盡快終止妊娠 （1）宮口開全： BpD達(dá)坐骨棘下，盡快陰道助產(chǎn) （2）宮口未開全：剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)適應(yīng)證 胎心率加速120bpm或180bpm，伴羊水胎糞污染度 羊水胎糞污染度，伴羊水過少 胎兒電子監(jiān)護：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速

4、和變異減速 胎兒頭皮血pH7.20 出現(xiàn)上述情況之一者，立即剖宮產(chǎn)慢性胎兒窘迫： 1、一般處理：左側(cè)臥位，定時吸氧，積極治療 合并癥。 2、終止妊娠：情況難以改善，接近足月，胎兒可存活，剖宮產(chǎn)。 3、期待療法：未足月，盡量保守治療以延長孕周。爭取胎兒成熟后終止妊娠 處 理小 結(jié) 定義 (definition) 分類 (classification) 原因 (etiology) 病生理（Pathophysiology ) 臨床表現(xiàn)及診斷 (Clinical manifestation and diagnosis) 處理（management)思考題胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)及診斷。 胎膜早破 Prema

5、ture Rupture of Memberane(PROM) 教學(xué)目的掌握定義。熟悉臨床表現(xiàn)、輔助檢查。了解病因及對母兒的影響。處理和預(yù)防。教學(xué)時數(shù)：1/2學(xué)時概述胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)；足月胎膜早破(PROM of term)：發(fā)生在妊娠滿37周后，占分娩總數(shù)的10%；足月前胎膜早破（preterm PROM, PPROM）：發(fā)生在妊娠不滿37周者，發(fā)生率為2.03.5%；胎膜早破的妊娠結(jié)局與破膜時孕周有關(guān)。孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。病因1生殖道病原微生物上行性感染 胎膜早破患者，羊水細(xì)菌

6、培養(yǎng)28%50%呈陽性，其微生物與宮頸內(nèi)口分泌物培養(yǎng)結(jié)果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一；其機制可能是微生物附著于胎膜，趨化中性粒細(xì)胞，浸潤于胎膜中的中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎膜抗張能力下降而致胎膜早破。病因2羊膜腔壓力增高 雙胎妊娠、羊水過多等使羊膜腔內(nèi)壓力增高，加上胎膜局部缺陷，如彈性降低、膠原減少，增加的壓力作用于薄弱的胎膜處，引起胎膜早破。3胎膜受力不均 胎位異常、頭盆不稱等可使胎兒先露部不能與骨盆入口銜接，盆腔空虛致使前羊水囊所受壓力不均，引起胎膜早破。病因4部分營養(yǎng)素缺乏 胎膜早破者常發(fā)現(xiàn)母血維生素C濃度降低，母、

7、臍血清中銅元素降低； 機制：膠原是維持羊膜韌性的主要因素。維生素C能降低膠原酶及其活性，銅元素缺乏能抑制膠原纖維與彈性硬蛋白的成熟。病因5宮頸內(nèi)口松弛 宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊易于楔入，使該處羊水囊受壓不均，加之此處胎膜最接近陰道，缺乏宮頸粘液保護，常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。臨床表現(xiàn) 90%患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆；肛門檢查上推胎兒先露部時，見液體從陰道流出，有時可見到流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色；如并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液有臭味，并伴發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛等急性感染表現(xiàn)；隱匿性羊膜腔感染時，無明顯發(fā)熱，常出現(xiàn)母兒心率增快；患者在流液后，常

8、很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴張。 診斷 （4）超聲檢查：羊水量減少可協(xié)助診斷 （5）羊膜鏡檢查： 可以直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊即可診斷胎膜早破。 （6）羊膜腔感染檢測：羊水細(xì)菌培養(yǎng) 羊水涂片檢查 血CRP、ESR等1對母體影響 （1）感染：破膜后，陰道病原微生物上行性感染更容易、更迅速；感染的程度和破膜時間有關(guān),如破膜超過24小時，可使感染率增加510倍;除造成孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時感染外，胎膜早破還是產(chǎn)褥感染的常見原因。隨著胎膜早破潛伏期（指破膜到產(chǎn)程開始的間隔時間）延長，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率增高，且原來無明顯臨床癥狀的隱匿性絨毛膜羊膜炎常變成顯性。1對母體影響 （2）胎盤早剝足月前胎膜早破可引起胎盤早

9、剝，確切機制尚不清楚,可能與羊水減少有關(guān)；據(jù)報道最大羊水池深度1cm，胎盤早剝發(fā)生率為12.3%；而最大池深度2cm，其發(fā)生率僅為3.5%。2對胎兒影響 （1）早產(chǎn)兒：30%40%早產(chǎn)與胎膜早破有關(guān)。早產(chǎn)兒圍 生兒死亡率增加。 （2）感 染：常引起胎兒及新生兒感染，表現(xiàn)為肺炎、敗 血癥、顱內(nèi)感染。 （3）臍帶脫垂或受壓：胎先露未銜接者破膜后臍帶脫垂 的危險增加；因破膜繼發(fā)性羊水 減少，使臍帶受壓可致胎兒窘迫。2對胎兒影響 （4）胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合征：妊娠28周前胎膜早破保守治療的患者中，新生兒尸解發(fā)現(xiàn)，肺/體重比值減小、肺泡數(shù)目減少；活體X線攝片顯示小而充氣良好的肺、鐘型胸、橫膈上抬到

10、第7肋間；胎肺發(fā)育不良常引起氣胸、持續(xù)肺高壓，預(yù)后不良；破膜時孕齡越小、引發(fā)羊水過少越早，胎肺發(fā)育不良的發(fā)生率越高；如破膜潛伏期長于4周，羊水過少程度重，可出現(xiàn)明顯胎兒宮內(nèi)受壓，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等。治療觀察1224小時，80%患者可自然臨產(chǎn);臨產(chǎn)后觀察體溫、心率、宮縮、羊水流出量、性狀及氣味;必要時B型超聲檢查了解羊水量，胎兒電子監(jiān)護進行宮縮應(yīng)激試驗，了解胎兒宮內(nèi)情況；羊水減少，CST示頻繁變異減速，應(yīng)考慮羊膜腔輸液；變異減速改善，產(chǎn)程進展順利，則等待自然分娩，否則，行剖宮產(chǎn)術(shù)；若未臨產(chǎn)，但發(fā)現(xiàn)有明顯羊膜腔感染體征，應(yīng)立即使用抗生素，并終止妊娠；如檢查正常，破膜后12小時，給予抗生

11、素預(yù)防感染，破膜24小時仍未臨產(chǎn)且無頭盆不稱，宜引產(chǎn)。 胎膜早破的治療難點，一方面要延長孕周減少新生兒因不成熟而產(chǎn)生的疾病與死亡；另一方面隨著破膜后時間延長，上行性感染不可避免或原有的感染加重，發(fā)生嚴(yán)重感染并發(fā)癥的危險性增加，同樣可造成母兒預(yù)后不良。 2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 密切觀察孕婦體溫、心率、宮縮、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白等變化，以便及早發(fā)現(xiàn)患者的明顯感染體征，及時治療。避免不必要的肛門及陰道檢查。2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 應(yīng)用抗生素： 足月前胎膜早破應(yīng)用抗生素，能降低胎兒及新生兒肺炎、敗血癥及顱內(nèi)出血的發(fā)生率；亦能大幅度減少絨毛膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生

12、。尤其對羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性或陰道分泌物培養(yǎng)B族鏈球菌陽性者，效果最好。2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 應(yīng)用抗生素： B族鏈球菌感染用青霉素；支原體或衣原體感染，選擇紅霉素或羅紅霉素;感染的微生物不明確，可選用FDA分類為B類的廣譜抗生素，常用-內(nèi)酰胺類抗生素?？砷g斷給藥，如開始給氨芐西林或頭孢菌素類靜脈滴注，48小時后改為口服。若破膜后長時間不臨產(chǎn)，且無明顯臨床感染征象，則停用抗生素，進入產(chǎn)程時繼續(xù)用藥?？股剡x用2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 宮縮抑制劑應(yīng)用 對無繼續(xù)妊娠禁忌證的患者，可考慮應(yīng)用宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)。如無明顯宮縮，可口服利托君；有宮縮者，靜脈給藥，待宮縮消失后，口

13、服維持用藥。 2足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 糾正羊水過少 若孕周小,羊水明顯減少者,可行羊膜腔輸液補充羊水，以幫助胎肺發(fā)育；若產(chǎn)程中出現(xiàn)CST頻繁變異減速,羊膜腔輸液可緩解臍帶受壓。2.足月前胎膜早破治療 （1）期待治療： 腎上腺糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟 妊娠35周前的胎膜早破，予倍他米松12mg靜脈滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg靜脈滴注，每日1次，共2次。 2足月前胎膜早破治療 （2）終止妊娠 一旦胎肺成熟或發(fā)現(xiàn)明顯臨床感染征象，在抗感染同時，應(yīng)立即終止妊娠。對胎位異?；?qū)m頸不成熟，縮宮素引產(chǎn)不易成功者，應(yīng)根據(jù)胎兒出生后存活的可能性，考慮剖宮產(chǎn)或更換引產(chǎn)方法。預(yù)防妊娠期盡早治療下生殖道感染 及時治療滴蟲陰道炎、淋病奈氏菌感染、宮頸沙眼衣原體感染、細(xì)菌性陰道病等；注意營養(yǎng)平衡 適量補充銅元素或維生素C；避免腹壓突然增加 特別對先露部高浮、子宮膨脹過度者，應(yīng)予以足夠休息，避免腹壓突然增加； 治療宮頸內(nèi)口松弛 可于妊娠1416周行宮頸環(huán)扎術(shù)?！拘〗Y(jié)】 臨產(chǎn)前，胎膜破裂為胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致；絕大多數(shù)患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆；檢查可見陰道排液，有時可見流出液中有胎脂或胎糞污染；并發(fā)明顯羊膜